Внутрибрюшное кровотечение по мкб 10. Кодировка желудочно кишечного кровотечение в мкб
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.
С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.
Обработка и перевод изменений © mkb-10.com
Код по мкб 10 носовое кровотечение; причины
Хотя бы раз в жизни со всеми случается такая неприятность, как носовое кровотечение. Нередко бывает, что у маленьких детей кровь из носа начинает идти «ни с того, ни с сего». Однако причины такого явления все-таки есть, и их довольно много. Если у вашего ребенка кровотечения из носа случаются часто, то это нельзя игнорировать, следует обязательно обратиться к врачу, так как это может свидетельствовать о развитии серьезного и опасного заболевания.
Кровотечение носовое, код по МКБ 10
Носовое кровотечение у ребенка может быть двух типов:
- Кровотечение из передних отделов носоглотки (поврежден сосуд, расположенный в носовой перегородке).
- Кровотечение из задних отделов носа (бывает при травме, высоком артериальном давлении, на фоне появления некоторых серьезных недугов).
В зимнее время кровь из носа ребенка может случаться чаще, чем в теплое время года. Обычно у детей кровь идет из передних отделов носа и только из одной ноздри. Ее достаточно просто остановить. Если же речь идет о повреждении сосуда, расположенного в задних отделах носа, то кровь идет сразу из обеих ноздрей и остановить ее сложно. В любом случае, задача родителей – скорее остановить кровотечение.
Носовое кровотечение, код по МКБ 10 которого R04.0, может появиться по нескольким причинам, подробнее их мы рассмотрим ниже.
Носовое кровотечение у детей: какие основные причины
Одной из основных причин данного недуга является повреждение сосудов слизистой оболочки полости носа, которое происходит в результате следующего:
- Травмы носа: внешних (ушиб, перелом), внутренних (повреждения пальцем, ногтем, карандашом, мелким предметом, попавшим в нос).
- Воспаление слизистой носа (синусит, аденоидит, ринит).
- Сухость участков слизистой оболочки носа.
- Операции в области носа и различные врачебные мероприятия.
- Полипы, опухоли, туберкулезные язвы в носу.
- Истончение слизистой из-за нарушения ее питания (искривление носовой перегородки, атрофический ринит).
- Повышение артериального давления.
- Высокая температура тела.
- Дефицит витамина C, K, кальция
- Солнечный или тепловой удар.
- Грипп и другие инфекционные заболевания.
- Заболевания печени, гепатита.
- Резкие перепады атмосферного давления и чрезмерные физические нагрузки.
- Гормональные перестройки в подростковом возрасте.
- Пыль, табачный дым, шерсть животных.
- Слишком сухой или жаркий воздух в помещении, где постоянно находится ребенок.
- Сильный стресс.
- Нарушение кровообращения, свертываемости крови.
- Травма внутренних органов.
Если кровотечения случаются часто, обратитесь к врачу, который назначит необходимые анализы и специальные исследования для определения наличия или отсутствия у ребенка заболеваний.
Игнорирование проблемы кровотечений: чем опасно
Если кровотечения случаются периодически, то они могут стать причиной истощения организма и даже формирования анемии, при которой страдает иммунитет (снижается устойчивость к возбудителям болезни, а также к негативным и постоянно меняющимся условиям окружающей среды). При кислородном голодании могут появиться необратимые изменения в функциях и структуре различных органов человека.
Потеря большого количества крови может привести к тяжелым последствиям и даже к летальному исходу. При остром кровотечении быстро ухудшается самочувствие человека и он может потерять сознание, если кровь невозможно остановить, то это может привести к смерти. Очень важно знать, как действовать, чтобы быстро остановить кровотечение у ребенка, чтобы избежать неприятных последствий.
Помощь при носовом кровотечении: алгоритм
При носовом кровотечении у ребенка действуйте следующим образом:
- Усадите ребенка – спина должна быть прямая, корпус лишь немного наклонен вперед, голова чуть-чуть опущена.
- Сдавить пальцами крылья носа малыша (то есть, сожмите нос).
- Удерживайте ребенка в такой позе в течение 10 минут. Держите нос зажатым, не подсматривайте, чтобы проверить, идет кровь или уже нет. Старайтесь продержаться в такой позе ровно 10 минут.
- К переносице желательно приложить холод, например, кубики льда. Можно дать ребенку поесть или попить что-то холодное (мороженое, холодный сок через трубочку).
Ни в коем случае нельзя делать следующее:
- Не запрокидывайте голову ребенка назад, так как в этом случае кровь будет стекать по задней стенке носоглотки, и малыш может захлебнуться при большом количестве крови.
- Не пихайте в нос ребенку вату, тампоны или что-то другое в качестве «затычки». Кровь засохнет, и когда вы будете вынимать тампон, кровотечение начнется снова.
- Не давайте ребенку лежать, так как при сильном кровотечении и рвоте малыш может захлебнуться.
- Не давайте ребенку разговаривать или двигаться, так как это может усилить кровотечение.
Когда следует вызвать врача
Иногда справиться с кровотечением самостоятельно не удается, в этом случае следует немедленно показать ребенка врачу.
- Если через 10 минут кровь все еще идет из носа, проделайте процедуру еще раз. Если через 20 минут ситуация не изменилась, то нужно срочно вызвать скорую.
- Вызывать неотложную помощь нужно обязательно, если кровотечение интенсивное и сразу из двух ноздрей.
- Если кровь идет не только из носа, но и из других органов.
При часто повторяющихся кровотечениях (раз в 2-3 дня, раз в неделю, раз в месяц) ребенка также следует показать участковому врачу, так как это может быть симптомом серьезного заболевания.
Аскорутин детям при носовых кровотечениях: дозировка
Аскорутин – это витаминный препарат, содержащий витамины C и P. Данное средство рекомендуют и детям, и взрослым, особенно во время сезонных вспышек инфекционных заболеваний и гриппа. Также оно прекрасно подходит для профилактики во время второго и третьего триместров беременности.
Препарат не только восполняет недостаток витаминов в организме, но и помогает при частых носовых кровотечениях, которые вызваны повышенной ломкостью капилляров. Витамины C и P, входящие в состав лекарства хорошо усваиваются, улучшают плотность и эластичность кровеносных сосудов.
Кроме того, Аскорутин дают детям курсами, чтобы снизить уровень заболеваемости простудными заболеваниями. Для профилактических целей принимают по 1 таблетке по утрам, при простудах – по 2 таблетки 3 раза в сутки (продолжительность лечения – 3-4 недели, длительность приема лекарства зависит от характера заболевания и эффективности проводимого лечения).
Аскорутин назначают детям старше 3 лет, принимать следует только после консультации с врачом, так как у препарата имеются определенные ограничения и противопоказания, а также аллергические реакции и побочные эффекты. Цена на данный препарат доступна всем слоям населения.
Причины носовых кровотечений у детей
Носовые кровотечения у взрослых; причины и лечение
Добавить комментарий Отменить ответ
Использование материалов только при наличии активной ссылки на источник
R04.0 Носовое кровотечение
Что такое Носовое кровотечение -
- первичные,обусловленные местными процессами;
- симптоматические,связанные с общими причинами (наследственные, врожденные или приобретенные нарушения гемостаза и системные заболевания);
- явные и скрытые(кровотечения из задних отделов носа, при которых кровь через хоаны стекает по задней стенке глотки и заглатывается, реже аспирируется).
Что провоцирует Носовое кровотечение:
Частые носовые кровотечения и повышенная кровоточивость слизистой оболочки у детей обусловлены особенностями кровоснабжения, строения слизистой оболочки полости носа, поверхностным расположением сосудов.
Наиболее частым местом (80% случаев) носового кровотечения является сеть мелких кровеносных сосудов в передненижнем хрящевом отделе перегородки носа (точка Киссельбаха), образованная ветвями носонебной артерии, ее анастомозами и мощной венозной сетью расширенных сосудов; все артерии, снабжающие этот участок кровью, переходят здесь в венозную сеть. Частые кровотечения в этой области обусловлены кавернозной тканью со слабо развитой мускулатурой, плотным прикреплением, более тонкой и менее растяжимой в этом отделе слизистой оболочкой.
Общие причины носовых кровотечений обусловлены заболеваниями органов и систем организма:
- инфекционные заболевания с гипертермией и интоксикацией (грипп, корь, скарлатина, дифтерия, тиф и др.);
- болезни системы кроветворения (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы, иммунные гемопатии);
- тяжелая анемия и септические состояния;
- декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени и легких:
- гипо- и авитаминозы;
- болезнь Рандю-Ослера с геморрагическим ангиоматозом и массивными кровотечениями из легкоранимых множественных телеангиэктазий слизистой оболочки полости носа вследствие врожденной неполноценности мезенхимы;
- гипертензия или резкое падение давления;
- общее перегревание;
- физическое напряжение, напряженный кашель;
- долгое пребывание на солнце;
- применение антикоагулянтов, особенно при почечной недостаточности на фоне выраженного нарушения периферического кровообращения;
- перелом основания черепа в передней области черепной ямки (сопровождается сильным носовым кровотечением и ликвореей);
- нарушение менструального цикла у девочек (викарное носовое кровотечение);
- возможность выделения через нос крови при кровотечениях из пищевода, желудка и нижних отделов дыхательных путей.
Среди местных причин имеют значение различные экзо- и эндогенные факторы:
- травмы носа при ударе, падении;
- хирургические вмешательства;
- дурная привычка ковырять в носу;
- инородные тела полости носа (в момент внедрения в слизистую оболочку и в результате длительного их пребывания с раздражением слизистой оболочки и ростом кровоточащих грануляций);
- опухоли, особенно сосудистые доброкачественные (гемангиомы, ангиофибромы, кровоточащий полип носовой перегородки) и злокачественные (рак, саркома);
- острый ринит;
- хронический атрофический ринит;
- искривление перегородки носа;
- дифтерийные и туберкулезные язвы;
- химические, термические, лучевые и электрические ожоги полости носа.
Симптомы Носового кровотечения:
Отмечают геморрагические выделения из одной или обеих половин носа, стекание крови по задней стенке глотки.
Возможна кровавая рвота или примесь крови в мокроте при кашле на фоне общей слабости, падения пульса и артериального давления, обморочного состояния при скрытых кровотечениях.
Интенсивность носового кровотечения бывает различной: от незначительного до профузного, угрожающего жизни ребенка. Дети плохо переносят кровопотерю. Потеря 50 мл крови у новорожденного по последствиям и влиянию на гемодинамику равнозначна потере 1 л крови у взрослого.
Диагностика Носового кровотечения:
При носовом кровотечении диагноз ставится без особых трудностей. Дети очень чувствительны к потере крови, поэтому часто повторяющиеся даже незначительные выделения крови из носа требуют тщательного обследования ребенка и соответствующего лечения.
Лечение Носового кровотечения:
При носовых кровотечениях необходимо оказание неотложной помощи, при этом степень кровопотери оценивается по общему состоянию и 3 критериям: пульсу, артериальному давлению и гематокриту.
Уровень гемоглобина может быть завышен вследствие сгущения крови при массивных кровотечениях.
Кровотечение из переднего отдела перегородки носа останавливается сравнительно легко и просто.
После введения в полость носа ватного тампона чаще с перекисью водорода крыло носа прижимают к перегородке. Предварительно ребенку необходимо придать сидячее положение для предотвращения прилива крови к голове, отсморкать из полости носа геморрагические сгустки, закапать сосудосуживающие капли. На переносицу и лоб накладывают холодные примочки и лед.
При более упорном кровотечении проводят ряд мероприятий: прижигают кровоточащую зону хромовой, трихлоруксусной кислотой, 3-5% раствором нитрата серебра инфильтрируют мягкие ткани носовой перегородки 0,5% раствором новокаина. Хороший эффект дают криодеструкция, ультразвуковая дезинтеграция и гальваноакустика. Прижигание или физическое гемостатическое воздействие на кровоточащий отдел перегородки носа с обеих сторон производят на разных уровнях для предупреждения ее перфорации.
Для остановки кровотечения в полость носа также вводят гемостатическую губку, тампоны с 1% раствором феракрила, эпсилон-аминокапроновой кислоты, консервированный амнион, сухой тромбин.
Одним из эффективных методов является отслойка слизистой оболочки и надхрящницы в области кровоточащего участка с целью запустевания сосудов и рубцевания.
Одновременно принимают меры общего воздействия, назначают средства, повышающие свертываемость крови: дают хлорид кальция и аскорбиновую кислоту внутрь, вводят викасол внутримышечно, хлорид кальция, глюконат кальция, гемофобин, эпсилон-аминокапроновую кислоту внутривенно. В тяжелых случаях производится переливание крови, тромбоцитной массы, гемодеза, реополиглюкина. Экстракты печени применяют в виде гепатокрина или камполона (2,0 мл 1 раз внутримышечно). Экстракт селезенки также повышает свертываемость крови и увеличивает число тромбоцитов.
Значительно большую опасность для здоровья и даже жизни больного представляют кровотечения из средних и задних отделов полости носа, из ветвей этмоидальной и носонебной артерии и вены. В этой ситуации при безуспешности перечисленных общих и местных методов гемостаза производят тампонаду носа (переднюю или заднюю).
Передняя тампонада носа производится при кровотечении из передних отделов носа. Стерильный марлевый тампон, пропитанный гемостатическим составом, укладывают слоями снизу вверх на всем протяжении полости носа между носовыми раковинами и перегородкой носа. Тампон удаляют черезч после пропитывания его изотоническим раствором хлорида натрия или 3% раствором перекиси водорода, чтобы уменьшить травму слизистой оболочки полости носа и избежать повторного кровотечения. Тампон, оставленный в носу на более длительный срок, может привести к развитию синусита или отита. При необходимости оставления тампона в полости носа на более продолжительное время его нужно пропитать раствором антибиотика или повторить переднюю тампонаду с введением нового стерильного тампона.
При сильном кровотечении из задних отделов носа и носоглотки производится задняя тампонада носа. Подготавливают марлевый тампон с тремя нитями соответственно размеру носоглотки, равный примерно двум ногтевым фалангам большого пальца руки ребенка. Марлевый тампон вводят в носоглотку через полость рта. Предварительно в носоглотку по нижнему носовому ходу проводят тонкий эластический катетер. Когда конец катетера выходит в ротовую часть глотки, его захватывают корнцангом или зажимом Кохера, выводят через рот и двумя толстыми шелковыми нитями фиксируют к нему носоглоточный тампон. Затем катетер выводят обратно через нос, при помощи указательного пальца проводят за мягкое небо тампон и плотно фиксируют его в хоане.
Выходящий изо рта конец нити фиксируют липким пластырем к щеке.
Задняя тампонада носа сочетается с передней, над тампонами укрепляют марлевый валик, над которым связывают две нити, чтобы носоглоточный тампонне опустился книзу в ротоглотку. Тампон не следует оставлять в носоглотке болеесут в связи с опасностью распространения инфекции через слуховую трубу в среднее ухо с развитием отита, а также через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку. Из носоглотки тампон удаляют с помощью конца нити, выходящей в полость рта, после удаления переднего тампона.
Следует иметь в виду, что спонтанные носовые кровотечения у больных с гипертонической болезнью относятся к гиперкоагуляционным, обусловленным коагулопатией потребления из-за повышения антикоагуляционной активности крови и лизиса рыхлых сгустков, снижения резистентности сосудов, нарушения функции тромбоцитов, образования комплексных соединений гепарина. В связи с этим при остановке у них носовых кровотечений в комплексной терапии используют гипокоагуляционные средства под контролем тромбо-эластограммы (антикоагулянты непрямого действия - дикумарин, нитрофарсин, фенил ин).
При повторных упорных кровотечениях из решетчатых артерий для их остановки используют также коагуляцию ветвей решетчатой артерии со стороны глазницы после отслойки надкостницы ее медиальной стенки.
При безуспешности общих и местных гемостатических мероприятий при интенсивных, угрожающих жизни кровотечениях производят перевязку наружных сонных артерий.
Носовое кровотечение: симптомы и причины возникновения
Носовое кровотечение – это выделение крови из углубления носа через ноздри. Встречается больше, чем у половины населения, частые носовые кровотечения обычно возникают в период до 10-ти лет и старше 50-ти. И встречаются у мужского пола, в сравнении с женским, намного чаще. Иногда кровь выделяется не наружу, а в полость рта, а затем попадает в желудок. Чаще возникает ночью.
Носовое кровотечение - причины
С носовым кровотечением, в течение жизни, сталкивался практически каждый человек. Но не каждый знает, почему оно происходит. По мкб 10 носовому кровотечению присвоен код R04.0. Часто человек не ощущает боль, или дискомфорт. С целью профилактики необходимо установить провоцирующие факторы. Причины, вызывающие носовое кровотечение (эпистаксис), обычно разделяют на местные и общего характера.
К местным провоцирующим факторам относят:
- Травмирование – травмы слизистой оболочки носа, спровоцированные попаданием постороннего предмета, травмы после оперативного вмешательства
- болезни, провоцирующие перенасыщение кровяными выделениями слизистой носа – ринит острой и хронической формы, синуситы, аденоиды
- новообразования – рак, ангиома в углублении носа
- отклонения дистрофического характера в слизистой носа – отклонения перегородки носа от средней линии
Среди общих причин выделяют:
- болезни ССС – порок сердца, атеросклероз
- повышенная температура тела из-за наличия инфекционной болезни острого характера, в результате перегрева или солнечного удара
- наличие патологий, которые вызывают барометрическое давление (его перепады) – синдром, встречающийся в практике летчиков, альпинистов или водолазов
- нарушение гормонального фона (кровоизлияние во время беременности, пубертатного периода)
- изменения свертываемости крови
- нарушение менструального цикла (викарное кровоизлияние из носа)
Симптомы
Установить диагноз помогут основные признаки носового кровотечения – выделение кровяных выделений из ноздрей наружу или через носоглотку в ротовую полость. Если кровоизлияние произошло ночью, во время сна можно проглотить выделения крови. Поэтому в рвотных или каловых массах можно обнаружить кровяные выделения. Если синдром вызван наличием болезни, у пациента диагностируются симптомы спровоцировавшего недуг.
Если у пациента наблюдаются обильные носовые кровотечения, могут возникнуть симптомы анемии (боль в голове, слабость, бледность кожи). Выраженность симптомов зависит от вида кровотечения, объема кровопотери, возраста и половой принадлежности пациента.
Человека могут беспокоить следующие симптомы:
- жалобы на общее недомогание
- шум или звон в ушах
- головная боль и головокружение
- бледные кожные покровы
- сердце бьется чаще
- жажда
У беременных эпистаксис – распространенное явление по причине нехватки витамина К. Если синдром сопровождает боль в голове или головокружение, возможно, он спровоцирован повышением артериального давления. В таком случае нужно незамедлительно обратиться к врачу.
Диагностика
Из-за того, что симптомы ярко выражены, поставить диагноз «носовое кровотечение» не представляет труда. Врачом заполняется история болезни, в которой заболеванию присваивается по мкб 10 код R04.0. История болезни включает в себя жалобы больного, симптомы, данные о пациенте. Из-за того, что эпистаксис могут вызвать различные заболевания, история болезни внимательно изучается врачом, выясняется, почему возник синдром.
Если врач подозревает наличие у пациента болезней крови или сердечно-сосудистой системы, пациенту назначают анализ крови из пальца, коагулограмму, измеряют артериальное давление.
Виды кровотечений
Эпистаксис в зависимости от места возникновения может быть:
Передние носовые кровотечения обычно характеризуются маленькой интенсивностью и не опасны для здоровья человека. Передние носовые кровотечения могут остановиться без постороннего вмешательства (если у человека отсутствуют болезни крови и сосудов) или при использовании самых простых мер оказания первой медицинской помощи.
Заднее носовое кровотечение, наоборот, характеризуется большим объемом кровоизлияния и может навредить здоровью человека. Пациент может жаловаться на головную боль, недомогание. В 5-10 процентах кровь изливается из ветвей крупных кровеносных артерий заднего или же среднего отделов полости носа. Самостоятельно остановить синдром получается в редких случаях. Вот почему требуется своевременное оказание неотложной помощи и использование специальных способов для его прекращения.
Степени кровопотери
В зависимости от того, сколько крови вытекло из полости носа, выделяют несколько степеней:
- Незначительная стадия – выделяется от пары капель до пары миллилитров кровяных выделений. Оно не угрожает здоровью и жизни человека, пациент не ощущает боль или дискомфорт. Симптомы слабо выражены. Единственным негативным последствием может быть испуг или обморок у детей.
- Легкая степень – человек теряет крови не больше 700 мл. Человек может ощущать следующие симптомы – головокружение, бледность кожных покровов, учащение ЧСС.
- Средняя степень – человек теряет кровь от 1000 до 1400 мл. Симптомы носят более выраженный характер – боль в голове, шум в ушах, общее недомогание, жажда.
- Тяжелая стадия – для нее свойственно сильное носовое кровотечение. Величина вытекшей крови больше 20% всей крови, перемещающейся по сосудам. Синдром массивного кровотечения вызывает геморрагический шок. Частые носовые кровотечения повышают риск развития анемии.
Когда необходима помощь
В каких случаях требуется медицинская помощь:
- большая потеря крови
- кровоизлияние спровоцировано травмированием полости носа
- лихорадка и боль в голове
- кровоизлияние долго не прекращается
В первую очередь не поддавайтесь панике. Обнаружив симптомы носового кровотечения, необходимо обеспечить человеку покой, помочь принять положение полусидя, немного закинув голову назад. Если человек находится без сознания, необходимо уложить его на спину, повернув голову вбок и транспортировать в больницу.
Сморкаться категорически запрещено, так как этот процесс не позволяет закупориться поврежденному сосуду сгустками крови и устранению кровоизлияния. На переносицу прикладывают холод (емкость со льдом). Это поможет сузить сосуды и остановить эпистаксис.
Если носовое кровотечение отличается не лишком обильными выделениями, необходимо крылья носа тщательно прижать к перегородке носа и продолжать удерживать 5-10 минут, пока синдром не прекратиться. При сильном кровоизлиянии, если оно не прекращается в течение 10-ти минут, в ноздрю вставляют турунду из ваты, предварительно смочив в 3%-тном растворе перекиси водорода. Если эпистаксис вызвал перегрев, пострадавшего нужно переместить в тень.
Профилактические меры направлены на:
- укрепление стенок кровеносных сосудов
- обеспечение влажности воздуха в помещении
- ежедневный рацион должен включать минералы и витамины
- предупреждение травмирования полости носа
Присоединяйтесь и получите полезную информацию о здоровье и медицине
Носовое кровотечение
Определение и общие сведения [ править ]
Носовое кровотечение (epistaxis) бывает хотя бы раз в жизни у каждого пятого человека. Чаще всего оно встречается у мужчин среднего возраста.
Этиология и патогенез [ править ]
Самые частые причины носового кровотечения - травма, операция (хирургические вмешательства на придаточных пазухах носа, конхотомия, ринопластика, пластика носовой перегородки) и артериальная гипертония. Другие причины - слишком сухой воздух в отапливаемом помещении (приводит к образованию корок и изъязвлению слизистой), перепад атмосферного давления (например, в самолете).
Носовые кровотечения обычно кратковременны, их легко остановить. Тяжелые кровотечения, не поддающиеся лечению простыми методами, встречаются реже. Они могут привести к массивной кровопотере, артериальной гипотонии, сердечно-сосудистым нарушениям.
Клинические проявления [ править ]
Носовое кровотечение: Диагностика [ править ]
Дифференциальный диагноз [ править ]
Носовое кровотечение: Лечение [ править ]
Тяжелое кровотечение может возникнуть на фоне лечения антикоагулянтами (гепарином или варфарином); иногда требуется прервать терапию. Некоторые анальгетики и жаропонижающие средства нарушают функцию тромбоцитов. Аспирин и содержащие аспирин препараты (Алка-Зельтцер, Перкодан, Талвин и др.) подавляют агрегацию тромбоцитов и могут спровоцировать кровотечение.
Болезни крови (лейкоз, анемия, гемофилия, эритремия, лимфома), болезни печени, хроническая почечная недостаточность, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Ослера-Вебера-Рендю) могут сопровождаться тяжелыми носовыми кровотечениями. Для выявления коагулопатий собирают семейный анамнез; определяют время кровотечения, АЧТВ и ПВ; подсчитывают количество и исследуют функцию тромбоцитов. При коагулопатии для остановки носового кровотечения требуется лечение, направленное на нормализацию свертывания крови.
Воспалительные заболевания, инородные тела и новообразования - более редкие причины носового кровотечения. Рецидивирующее кровотечение из одной половины носа в сочетании с затруднением носового дыхания, болью и отеком лица позволяет предположить опухоль носа или придаточной пазухи. Проводят осмотр полости носа и по возможности КТ. При риноскопии пользуются фиброскопом.
Кровотечение может возникнуть в передних (80-90% случаев) или задних отделах полости носа. Для того чтобы выявить кровоточащий участок, необходимы хорошее освещение (налобный осветитель или лобный рефлектор), обзор (носовое зеркало) и отсос (наконечник Фрейзьера). Налобный осветитель позволяет врачу одновременно манипулировать носовым зеркалом и отсосом. Для обезболивания, сужения кровеносных сосудов и подсушивания слизистой в полость носа вводят ватный тампон, смоченный 4% кокаином или смесью 2% тетракаина с адреналином в разведении 1:100 000. Тампон оставляют в полости носа как минимум на 10 мин. Можно также использовать 1% фенилэфрин (распыление в полости носа или тампон). Иногда этого бывает достаточно для остановки кровотечения.
Если больной недавно перенес операцию (пластику носовой перегородки, ринопластику и т. д.), тампонада носа может свести на нет ее результаты. В этом случае нужно немедленно поставить в известность хирурга, оперировавшего больного. Если кровотечение возникло после пластической операции на перегородке, ему скорее всего придется удалять гематому, образовавшуюся между слизисто-надхрящничными лоскутами. При массивной кровопотере тампонада носа необходима.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Кровотечение из передних отделов полости носа
А. При кровотечении из передних отделов полости носа кровь обычно вытекает из одной ноздри. В 90% случаев источник кровотечения - сосудистое сплетение передненижней части носовой перегородки (зона Киссельбаха). Кровотечение может быть венозным или артериальным. При артериальном кровотечении, которое встречается гораздо реже венозного, видна пульсирующая поврежденная артерия.
Б. Во многих случаях для остановки кровотечения достаточно распылить в носовой полости сосудосуживающий препарат (фенилэфрин, оксиметазолин и т. п.). Эти средства особенно полезны при носовых кровотечениях, возникающих после хирургических вмешательств (ринопластики, пластики носовой перегородки).
В. После обработки сосудосуживающим препаратом и местным анестетиком можно локализовать и прижечь кровоточащий участок. Прижигание проводят зондом, на головку которого напаян нитрат серебра. Осторожно обрабатывают кровоточащий участок (диаметром 2-4 мм), стараясь не задеть окружающие ткани и дно носовой полости. Предварительное сужение сосудов слизистой уменьшает выделения из носа и препятствует растеканию прижигающего средства. Биполярная диатермокоагуляция позволяет свести к минимуму повреждение окружающих тканей. Особое внимание уделяют тому, чтобы не повредить край ноздри. Можно использовать лазерную коагуляцию (углекислотный лазер, лазер на жидких красителях с перестраиваемой длиной волны), но этот метод требует специальных навыков.
Г. Если прижигание провести невозможно или оно не оказало эффекта, прибегают к передней тампонаде носа марлевой турундой. Турунду пропитывают мазью с антибиотиком. Можно использовать гемостатические пластинки (например, Surgicel), пропитанные бацитрациновой мазью. Пластинку накладывают на кровоточащий участок и поверх нее послойно укладывают марлевую турунду. Давление на кровоточащий участок должно быть достаточно сильным. Для профилактики синуситов назначают антибиотики (ампициллин, 250 мг 4 раза в сутки внутрь). Тампон удаляют через 1-3 сут. При повторном кровотечении прижигают кровоточащий участок и снова проводят тампонаду.
Кровотечение из задних отделов полости носа
А. При кровотечении из задних отделов полости носа кровь стекает в глотку через хоану и может одновременно вытекать из ноздри. При профузном кровотечении возможно истечение крови из обеих ноздрей, заглатывание крови с последующей кровавой рвотой, попадание крови в дыхательные пути и кровохарканье.
Б. Если после передней тампонады кровь продолжает поступать в глотку, источник кровотечения находится в задних отделах. Чаще всего это клиновидно-небные сосуды (задняя часть перегородки), венозное сплетение Вудраффа (латеральная стенка полости носа на границе нижнего носового и носоглоточного ходов) и решетчатые сосуды (задневерхняя часть перегородки). После операций на носовой перегородке возможно кровотечение из рассеченной кости или перегородки. После эндоскопических операций на придаточных пазухах носа может кровоточить травмированная слизистая носа.
В. Основной метод остановки кровотечения из задних отделов носа - задняя тампонада. Задний тампон закрывает хоану и препятствует продвижению марлевой турунды из передних отделов носа в глотку. Перед тампонадой нужно убедиться в проходимости дыхательных путей. Заднюю тампонаду должен проводить врач, владеющий техникой интубации, поскольку в любой момент может возникнуть непроходимость дыхательных путей.
Г. Классический способ задней тампонады (см. рис. 25.15). Марлевый тампон перевязывают крест-накрест двумя нитями; один конец отрезают, три - оставляют. Обрабатывают слизистую носа и задней стенки глотки местными анестетиками; вводят седативные средства (если гемодинамика и дыхание стабильны). Через нос в ротоглотку вводят катетер. Конец катетера выводят через полость рта наружу и привязывают к нему тампон двумя нитями. Затем катетер протягивают в обратном направлении, а тампон пальцем заводят в носоглотку за мягкое небо и прижимают к хоане. Потом проводят переднюю тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Задний тампон играет роль заслонки, препятствующей попаданию турунды в носоглотку. Выведенные через нос две нити завязывают у входа в нос над марлевым валиком. Оставленная во рту третья нить предназначена для удаления тампона, ее закрепляют лейкопластырем на щеке. Классический способ задней тампонады носа - сложная процедура; ее должен проводить врач, хорошо знакомый с топографической анатомией головы и шеи.
Д. Более простой способ задней тампонады основан на использовании катетера Фоли. Катетер 14 или 16 F с баллончиком 30 мл вводят в носоглотку, заполняют его 10-15 мл физиологического раствора и вытягивают назад до упора (пока баллончик не достигнет хоаны). При необходимости полностью закрыть просвет хоаны добавляют в баллончик физиологический раствор. Затем проводят переднюю тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Раздутый баллончик препятствует попаданию турунды в носоглотку. Катетер Фоли не должен давить на край ноздри, чтобы не вызвать ее некроз.
Е. В приемных отделениях и травматологических пунктах часто используют внутриносовые контурные баллоны Epistat. Приспособление состоит из двух баллонов - заднего, играющего роль заслонки, и переднего, давящего на источник кровотечения. Этот способ достаточно прост, но не так эффективен, как классическая задняя тампонада. Если баллон раздут слишком сильно и оставлен на длительное время, он сдавливает носовую перегородку и может привести к некрозу.
Ж. После проведения задней тампонады носа больного госпитализируют. Назначают седативные средства, антибиотики, ингаляцию кислорода. При полной непроходимости носовых путей дыхание осуществляется только через рот, поэтому возможны гиповентиляция и снижение pO 2 . Внимательно наблюдают за больным: возможны гипоксия, токсический шок, возобновление кровотечения. Контурные баллоны Epistat позволяют дышать через нос благодаря наличию центрального канала, поэтому после остановки кровотечения больного можно отпустить домой под наблюдение лечащего врача.
З. При повторных или непрекращающихся носовых кровотечениях, когда тампонада носа неэффективна, показана перевязка крупного сосуда. При кровотечении из задненижних отделов полости носа перевязывают ветви верхнечелюстной артерии (подход через заднюю стенку верхнечелюстной пазухи). Другой способ - перевязка наружной сонной артерии выше места отхождения верхней щитовидной артерии; он менее эффективен из-за хорошо развитого коллатерального кровообращения. При непрекращающемся кровотечении, источник которого расположен выше средней носовой раковины, делают дугообразный разрез медиальной стенки глазницы и перевязывают переднюю и заднюю решетчатые артерии (наружная этмоидэктомия). Сосуды проходят в верхней части медиальной стенки глазницы в шве между глазничной пластинкой решетчатой кости и лобной костью.
И. При упорном носовом кровотечении, если перевязка сосуда оказалась неэффективной, показана ангиография и эмболизация верхнечелюстной артерии. С помощью ангиографии можно установить причину неэффективности перевязки: наличие коллатерального кровообращения или анастомозов между верхнечелюстной и решетчатой артериями. Эмболизацию можно проводить неоднократно.
Источники (ссылки) [ править ]
1. Kirchner, J. A. Current concepts in otolaryngology: Epistaxis. N. Engl. J. Med. 307:1126, 1982.
2. Milczuk, H. A., et al. Quest for the aberrant vessel. Otolaryngol. Head Neck Surg. 104:489, 1991.
3. Pearson, B. W. Epistaxis: Some observations on conservative management. J. Laryngol. Otol. 8(Suppl.):115, 1983.
4. Randall, D. A., and Freeman, S. B. Management of anterior and posterior epistaxis. Am. Fam. Physician 43:2007, 1991.
5. Shaw, C. B., Wax, M. K., Wetmore, S. J. Epistaxis: A comparison of treatment. Otolaryngol. Head Neck Surg. 109:60, 1993.
6. Wurman, L. H., et al. The management of epistaxis. Am. J. Otolaryngol. 13:193, 1992.
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК, аномальные маточные кровотечения) - регуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции одного из звеньев нейрогуморальной регуляции менструальной функции. Это патологическое кровотечение из половых путей, не связанное с органическими поражениями органов, принимающих участие в менструальном цикле. Следует обратить внимание на относительный характер данного определения, на некоторую условность его. Во-первых, вполне допустима мысль, что органические причины маточных кровотечений не удается выявить существующими методами диагностики, а во-вторых, поражения эндометрия, наблюдающиеся при ДМК, нельзя не признать органическими.
Код по МКБ-10
N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
Причины дисфункциональных маточных кровотечений
Дисфункциональное маточное кровотечение - наиболее общее обозначение патологических маточных кровотечений.
Основная причина - повышенная продукция эстрогенов и снижение выработки прогестерона. Повышенная выработка эстрогенов может приводить к гиперплазии эндометрия. В этом случае эндометрий отторгается неравномерно, что приводит или к профузным, или к длительным кровотечениям. Эндометриальная гиперплазия, особенно атипичная аденоматозная гиперплазия, предрасполагает к развитию рака эндометрия.
У большинства женщин дисфункциональные маточные кровотечения являются ановуляторными. Ановуляция обычно вторичная, например при синдроме поликистозных яичников, или имеет идиопатическое происхождение; иногда причиной ановуляции может быть гипотиреоз. У некоторых женщин дисфункциональные маточные кровотечения могут быть ановуляторными несмотря на нормальные уровни гонадотропина; причины таких кровотечений - идиопатические. Приблизительно у 20 % женщин с эндометриозом наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения неизвестного происхождения.
Симптомы дисфункциональных маточных кровотечений
Кровотечение может наступать чаще, чем типичная менструация (менее чем через 21 день - полименорея). Удлинение самой менструации или усиление кровопотери (>7 дней или >80 мл) называется меноррагией или гиперменореей, появление частых, нерегулярных кровотечений в промежутке между менструациями - метроррагией.
Дисфункциональные маточные кровотечения в зависимости от времени возникновения подразделяются на ювенильные, репродуктивного периода и климактерические. Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть овуляторньши и ановуляторными.
Овуляторные кровотечения характеризуются сохранением двухфазности цикла, однако с нарушением ритмической продукции яичниковых гормонов по типу:
- Укорочение фолликулиновои фазы . Возникают чаше в период полового созревания и климактерический период. В репродуктивный период причиной их могут быть воспалительные заболевания, вторичные эндокринные нарушения, вегетоневроз. При этом интервал междумесячными сокращается до 2-3 нед., месячные проходят по типугиперполименореи.
При исследовании ТФД яичников подъем ректальной температуры (РТ) выше 37° С начинается с 8-10-го дня цикла, цитологические мазки указывают на укорочение 1-й фазы, гистологическое исследование эндометрия дает картину секреторных преобразований его типа недостаточности 2-й фазы.
Терапия в первую очередь направлена на ликвидацию основного заболевания. Симптоматическое лечение - кровоостанавливающая (викасол, дицинон, синтоцинон, препараты кальция, рутин, аскорбиновая кислота). При обильных кровотечениях - оральные контрацептивы (нон-овлон, овидон) по контрацептивной (либо вначале гемостатической - до 3-5 таблеток в сут) схеме - 2-3 цикла.
- Укорочение лютеиновой фазы чаще характеризуется появлением обычно небольших кровянистых выделений до и после месячных.
По ТФД яичников подъем ректальной температуры после овуляции отмечается только на протяжении 2-7 дней; цитологически и гистологически выявляется недостаточность секреторных преобразований эндометрия.
Лечение состоит в назначении препаратов желтого тела - гестагенов (прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утерожестан, норэтистерон, норколут).
- Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела) . Встречается при нарушении функции гипофиза, нередко связано с гиперпролактинемией. Клинически может выражаться в небольшой задержке менструации с последующей гиперполименореей (мено-, менометроррагией).
ТФД: удлинение подъема ректальной температуры после овуляции до 14 и более дней; гистологическое исследование соскоба из матки - недостаточное секреторное преобразование эндометрия, соскоб чаще умеренный.
Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки матки, которое ведет к остановке кровотечения (прерывание настоящего цикла). В дальнейшем - патогенетическая терапия агонистами дофамина (парлодел), гестагенами или оральными контрацептивами.
Ановуляторные кровотечения
Чаще встречаются ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения, характеризующиеся отсутствием овуляции. Цикл при этом однофазный, без образования функционально активного желтого тела, или цикличность отсутствует.
В период полового созревания, лактации и пременопаузы часто возникающие ановуляторные циклы могут не сопровождаться патологическими кровотечениями и не требуют патогенетической терапии.
В зависимости от уровня продуцируемых яичниками эстрогенов различают ановуляторные циклы:
- С недостаточным созреванием фолликула, в дальнейшем подвергающемся обратному развитию (атрезии). Для него характерен удлиненный цикл с последующим необильным длительным кровотечением; часто встречается в ювенильном возрасте.
- Длительная персистенция фолликула (геморрагическая метропатия Шредера). Созревший фолликул не овулирует, продолжая вырабатывать эстрогены в повышенном количестве, желтое тело не образуется.
Заболевание характеризуется часто обильными, длительными кровотечениями до трех месяцев, которым могут предшествовать задержки месячных до 2-3 мес. Встречается чаще у женщин после 30 лет с сопутствующими гиперпластическими процессами органов-мишеней половой системы или в ранней пременопаузе. Сопровождается анемией, гипотонией, нарушениями функции нервной и сердечно-сосудистой систем.
Дифференциальная диагностика: РТ - однофазная, кольпоцитология - сниженное или повышенное эстрогенное влияние, уровень Е 2 в сыворотке крови - разнонаправлен, прогестерон - резко снижен. УЗИ - линейный или резко утолщенный (более 10 мм) неоднородный эндометрий. Гистологическое исследование выявляет соответствие эндометрия началу фолликулиновой фазы цикла или его выраженную пролиферацию без секреторных преобразований. Степень пролиферации эндометрия колеблется от железистой гиперплазии и эндометриальных полипов до атипической гиперплазии (структурной или клеточной). Тяжелая степень клеточной атипии рассматривается как преинвазивный рак эндометрия (клиническая стадия 0). Все больные дисфункциональными маточными кровотечениями в репродуктивном возрасте страдают бесплодием.
Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений
Диагноз дисфункционального маточного кровотечения является диагнозом исключения, его можно подозревать у пациенток с наличием необъяснимого кровотечения из половых путей. Дисфункциональные маточные кровотечения нужно дифференцировать от нарушений, которые вызывают подобные кровотечения: беременность или связанные с беременностью нарушения (например, эктопическая беременность, самопроизвольный аборт), анатомические гинекологические нарушения (например, фиброзные опухоли, рак, полипы), инородные тела во влагалище, воспалительные процессы (например, цервицит) или нарушения в системе гемостаза. Если у пациенток отмечаются овуляторные кровотечения, то должны быть исключены анатомические изменения.
Анамнез и общий осмотр сосредотачивают на том, чтобы обнаружить признаки воспаления и опухоли. Для женщин репродуктивного возраста необходимо выполнение теста на беременность. При наличии профузного кровотечения определяют гематокрит и гемоглобин. Так исследуют уровень ТГГ. С целью выявления анатомических изменений выполняют трансвагинальную ультрасонографию. С целью определения ановуляторного или овуляторного кровотечения необходимо определение уровня прогестерона в сыворотке крови; если уровень прогестерона или равен 3 нг/мл или более (9,75 нмоль/л) в течение лютеиновой фазы, то предполагают, что кровотечение овуляторного характера. С целью исключения гиперплазии или рака эндометрия необходимо выполнить биопсию эндометрия у женщин в возрасте старше 35 лет, при ожирении, при синдроме поликистозных яичников, при наличии овуляторных кровотечений, нерегулярных месячных, которые предполагают наличие хронических ановуляторных кровотечений, при толщине эндометрия более 4 мм, при сомнительных данных УЗИ. У женщин при отсутствии вышеперечисленных ситуаций при толщине эндометрия менее 4 мм, включая пациенток с нерегулярным менструальным циклом, имеющих укорочение периода ановуляции, дальнейшее обследование не требуется. У пациенток с атипичной аденоматозной гиперплазией необходимо выполнение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.
Если у пациенток есть противопоказания к назначению эстрогенов или если после 3 мес терапии оральными контрацептивами не возобновляются нормальные месячные и беременность не желательна, назначают прогестин (например, медроксипрогестерон по 510 мг 1 раз в день внутрь в течение 10-14 дней каждого месяца). Если пациентка желает забеременеть и кровотечение не обильное, с целью индукции овуляции назначают кломифен по 50 мг внутрь с 5го по 9й день менструального цикла.
Если дисфункциональное маточное кровотечение не поддается гормональной терапии, необходимо выполнение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием . Может проводится гистерэктомия или абляции эндометрия.
Удаление эндометрия является альтернативой для пациентов, которые желают, чтобы избежать гистерэктомии или которые не являются кандидатами на серьезной операции.
При наличии атипичной аденоматозной эндометриальной гиперплазии назначают медроксипрогестерона ацетат по 20-40 мг внутрь 1 раз в день в течение 36 мес. Если при повторной внутриматочной биопсии выявляется улучшение состояния эндометрия при гиперплазии, назначают циклический медроксипрогестерона ацетат (по 5-10 мг внутрь 1 раз в день в течение 10-14 дней каждого месяца). Если беременность желательна, можно назначить кломифена цитрат. Если при биопсии выявляется отсутствие эффекта от лечения гиперплазии или отмечается прогрессирование атипичной гиперплазии, необходимо выполнение гистерэктомии. При доброкачественной кистозной или аденоматозной гиперплазии эндометрия необходимо назначение циклического медроксипрогестерона ацетата; биопсию повторяют приблизительно через 3 мес.
O44 Предлежание плаценты
O44.0 Предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения
O44.1 Предлежание плаценты с кровотечением
O45 Преждевременная отслойка плаценты
O45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови
O45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты
O45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточненная
O46 Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках
O46.0 Дородовое кровотечение с нарушением свертываемости
O46.8 Другое дородовое кровотечение
O46.9 Дородовое кровотечение неуточненное
O67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированным в других рубриках
O67.0 Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови
O67.8 Другие кровотечения во время родов
O67.9 Кровотечение во время родов неуточненное
O69.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда
O70 Разрывы промежности при родоразрешении
O71 Другие акушерские травмы
O71.0 Разрыв матки до начала родов
O71.1 Разрыв матки во время родов
O71.2 Послеродовой выворот матки
O71.3 Акушерский разрыв шейки матки
O71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища
O71.7 Акушерская гематома таза
O72 Послеродовое кровотечение
Включено: кровотечение после рождения плода или ребенка
O72.0 Кровотечение в третьем периоде родов
O72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
O72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение
O72.3 Послеродовая(ой) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз
D68.9Коагулопатия
R57.1 Гиповолемический шок
O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения
Группа риска беременных по кровотечению
Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде. В эти группы включаются беременные женщины:
ü с заболеваниями почек, печени, эндокринных желез, кроветворения, сердечно-сосудистой системы и нарушением жирового обмена.
ü в анамнезе которых имели место бесплодие любой этиологии, гипофункция яичников, признаки общего и генитального инфантилизма, нарушение менструальной функции, аборты, осложненные роды, воспалительные заболевания женских половых органов.
Должны проводиться своевременное обследование, консультация смежных специалистов и лечение беременных перечисленных групп риска.
Причины кровотечения во время беременности
I. Кровотечения в первой половине беременности:
1. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца: "ложные менструации", псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.
2. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца: начинающийся выкидыш, прервавшая внематочная беременность, пузырный занос.
II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.
1. Предлежание плаценты.
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Кровотечения могут быть и по таким причинам, как рак шейки матки, травма половых органов, варикозные узлы во влагалище и др., но они встречаются редко.
Предлежание плаценты
Предлежание плаценты – неправильное прикрепление ее в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его и находится ниже предлежащей части плода, т. е. на пути его рождения.
Классификация:
1) центральное предлежание - внутренний зев полностью перекрыт плацентой;
2) боковое предлежание – часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева. Рядом с дольками при влагалищном исследовании определяются шероховатые плодные оболочки;
3) краевое - нижний край плаценты находится у края внутреннего зева, не заходя на него. В пределах зева только плодные оболочки;
4) низкое прикрепление - плацента имплантируется в нижнем сегменте, но ее край не доходит до внутреннего зева на 60–70 мм.
Различают также полное (центральное) и неполное предлежание (боковое, краевое).
Этиология и патогенез предлежания плаценты
Основная причина предлежания - дистрофические изменения слизистой матки.
Предрасполагающие факторы:
1) воспалительные процессы матки, послеродовые септические заболевания;
2) большое число родов, абортов;
3) деформация полости матки, аномалии развития;
4) миома матки;
5) дисфункция яичников и коры надпочечников;
6) инфантилизм;
7) курение;
8) низкая протеолитическая активность плодного яйца.
Патогенез (теории):
1) первичная имплантация в области перешейка;
2) миграция плаценты из тела матки;
3) возникновение из placenta capsularis.
Симптоматология и клиническое течение предлежания плаценты
Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие расположения в области нижнего сегмента в ходе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежащей плаценты в силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, вскрываются интервиллезные пространства. В зависимости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть на протяжении беременности или вовремя родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано - во II триместре; при боковом и краевом (неполном) в III триместре или в родах.
Частота кровотечений возрастает в последние 2 недели беременности, когда в организме женщины происходит сложная и многообразная перестройка, направленная на развитие родового акта. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном.
Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным, не сопровождается болью. Тяжесть состояния женщины в большинстве случаев определяется объемом наружной кровопотери. Иногда первое кровотечение столь интенсивно, что может сопровождаться смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (приводят к анемизации беременной) по исходу могут быть более благоприятными.
Гипоксия плода также один из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от многих факторов, ведущим из которых является площадь отслойки плаценты и ее темп.
При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, недонашиванием, слабостью родовой деятельности нарушением течения послеродового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией.
В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровотечениями.
Восхождению инфекции способствуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые влагалищно. Поэтому септические осложнения при предлежании плаценты возникают в несколько раз чаще по сравнению с беременными, у которых плацента расположена нормально.
Диагностика предлежания плаценты
1. анамнез;
2. объективное исследование (осмотр, акушерские приемы, аускультация и т. д.);
3. влагалищное исследование только для уточнения диагноза, при подготовленной операционной
* при закрытом зеве через своды определяется массивная, мягкая губчатая ткань;
* при раскрытии зева на 3 см. и более прощупывается губчатая ткань вместе с оболочками;
4. осмотр шейки матки в зеркалах для диф. диагностики;
5. УЗИ наиболее объективный и безопасный метод.
Тактика при выявлении предлежания в сроке свыше 24 недель:
ü госпитализация;
ü повторное УЗИ;
ü пролонгирование беременности до 36–37 недель в отделении патологии беременности.
При кровянистых выделениях, удовлетворительном состоянии женщины:
ü строгий постельный режим;
ü спазмолитики;
ü токолитики;
ü инфузионно-трансфузионная терапия;
ü профилактика гипоксии, СДР плода;
ü гемостатическая терапия;
ü vit. Е, С, В1, В6.
Выбор метода родоразрешения зависит от:
1. объема кровопотери;
2. времени возникновения кровотечения;
3. состояния беременности и плода;
4. состояния родовых путей;
5. срока беременности;
6. формы предлежания и положения плода.
Роды через естественные родовые пути возможны при:
1) частичном предлежании;
2) незначительной кровопотере;
3) хорошей родовой деятельности;
4) хорошо прижатой головке;
5) при соответствии размеров.
Показано:
1) вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки > или равном 4 см. (ранняя амниотония), если кровотечение продолжается, значит кесарево сечение;
2) усиление сократительной функции матки внутривенным введением утеротоников;
3) спазмолитики;
4) профилактика гипотонического кровотечения;
5) ручное отделение и выделение последа.
Течение беременности и родов при предлежании плаценты
Лечение беременных с предлежанием плаценты при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерских стационарах. Несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей беременные с предлежанием плаценты ни при каких условиях не подлежат выписке до родов. При выборе способа лечения следует руководствоваться прежде всего силой кровотечения, степенью малокровия больной, общим ее состоянием, видом предлежание плаценты, сроком беременности и состоянием плода.
Если кровотечение незначительное и начинается при недоношенной беременности, а состояние больной удовлетворительное то назначается: строгий постельный режим, препараты миолитического и спазмолитического действия, улучшающие координированный характер сократительной деятельности матки и более плавное постепенное растяжение нижнего ее сегмента; лечение анемии; препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток и обменные процессы.
Для улучшения обменных процессов обязательно использование комплекса витаминов, эссенциале, липостабила. Целесообразно назначение теоникола, курантила, свечей с платифиллином. По показаниям применяется седативная терапия (настой травы пустырника, корень валерианы, седуксен), так же антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин).
Беременным с предлежанием плаценты слабительные противопоказаны. При необходимости назначают очистительную клизму.
Показаниями к кесареву сечению во время беременности являются:
а. повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл.;
б. сочетание небольших кровопотерь с анемией;
в. одномоментная кровопотеря 250 мл. и более и продолжающееся кровотечение.
В этих случаях операция производится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.
Плановое кесарево сечение производят при полном предлежании плаценты на 38 й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения.
Показанием к плановому кесареву сечению может также служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией.
Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты.
Показания при частичном предлежании плаценты для операции кесарево сечение в родах:
1) обильное кровотечение при малых степенях раскрытиях маточного зева;
2) наличие сопутствующей акушерской патологии.
Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – преждевременное отделение ее (до рождения ребенка) от стенки матки.
Этиология.
Предрасполагающие факторы:
1) поздний токсикоз;
2) гипертоническая болезнь;
3) пиелонефрит;
4) субмукозная миома матки;
5) многоводие;
6) многоплодие;
7) аутоиммунные состояния, аллергия;
8) болезни крови;
9) сахарный диабет;
10) перенашивание;
11) гиповитаминозы (vit. Е).
Механические факторы являются разрешающим моментом:
1) психические и физические травмы;
2) короткая пуповина;
3) быстрое излитие околоплодных вод при многоводии;
4) запоздалый или преждевременный разрыв плодного пузыря;
5) быстрое рождение I плода при монохориальной двойне.
Преждевременной отслойке предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения:
а. спазм артериол и капилляров;
б. васкулопатия, повышение проницаемости;
в. повышение вязкости крови со стазом эритроцитов.
Патогенез:
1. Отслойка начинается с геморрагий в decidua basalis;
2. разрушение базальной пластинки децидуальной ткани;
3. образование ретроплацентарной гематомы;
4. отслойка: сдавление, деструкция прилегающей плаценты;
5. нарушение сократительной функции матки, диффузное пропитывание кровью миометрия, брюшины, параметрия (матка Кювелера).
Классификация:
1) частичная отслойка: прогрессирующая, не прогрессирующая
По характеру кровотечения:
1) наружное;
2) внутреннее;
3) смешанное.
Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты
1) кровянистые выделения темного цвета (во время схватки не усиливаются), может и не быть выделений;
2) острая боль в животе (особенности при ретроплацентарной гематоме);
3) клиника внутреннего кровотечения;
4) гипертонус матки, она напряжена, резко болезненна, увеличена, иногда ассиметрична;
5) пальпация плода затруднена;
6) гипоксия плода, сердцебиение выслушивается с трудом;
7) при большой кровопотере (> 1000 мл.) признаки геморрагического шока и ДВС-синдрома.
Диагностика: УЗИ; клиническая картина; анамнез; КТГ.
Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты
При предлежании плаценты
а. нет болевого синдрома;
б. кровотечение наружное, алая кровь;
в. обычная форма и консистенция матки, безболезненная;
г. плод хорошо пальпируется;
д. сердцебиение мало страдает;
ж. состояние больной соответствует объему наружного кровотечения;
з. схватки усиливают кровотечение;
и. нет признаков раздражения брюшины.
Лабораторные исследования у пациенток с кровопотерей:
1) Группа крови, резус-фактор;
2) Общий анализ крови, уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты;
3) Количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время (ПТИ, МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), тромбоэластограмма (электрокоагулограмма), Д-димер, РФМК, время свертывания цельной крови по Ли-Уайт, Сухареву;
4) Кислотно-основное состояние, газы крови и уровень лактата в плазме;
5) Биохимические параметры крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ;
6) Электролиты плазмы: натрий, калий, хлор, кальций, магний;
7) Общий Анализ мочи;
8) При известной врожденной патологии системы гемостаза – определить уровень дефицита соответствующего фактора свертывания (например, фактора Виллебранда).
4. Клинические исследования у пациенток с кровопотерей:
1) Измерение АД сист. и диаст., среднего АД = (АД сист + 2АД диаст)/3 – если показатель менее 70 - дефицит ОЦК. Измерение пульса, частоты дыхания, температуры, центрального венозного давления
2) Вычисление шокового индекса, индекса Альговера (отношение ЧСС к величине систолического АД (N-0.6-0.8)
3) Тест заполнения капилляров – симптом «белого пятна» - основной признак снижения периферического кровотока (восстановление розовой окраски ногтевого ложа более 2 сек. свидетельствует о нарушении микроциркуляции)
4) Аускультация сердечных тонов плода, КТГ (по показаниям)
5) УЗИ, ДПМ фето-плацентарного комплекса (по показаниям)
6) УЗИ органов брюшной полости (по показаниям)
7) Сатурация кислорода
При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке - все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией.
Интервал «принятие решения - родоразрешение» при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин!
Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной
плаценты
Выбор метода родоразрешения и врачебная тактика зависит от:
ü выраженности кровотечения;
ü состояния матери и плода;
ü срока беременности;
ü состояния родовых путей;
ü состояния гемостаза.
При легкой степени отслойки во время беременности:
ü тщательный контроль;
ü полное клиническое обследование;
ü спазмолитики;
ü препараты железа;
ü лечение гипоксии плода;
ü коррекция нарушений гемостаза.
При выраженной клинической картине во время беременности – срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Существует классификация, в соответствии с которой каждому заболеванию присваивается международный код. Так, по МКБ-10 желудочно-кишечное кровотечение получило код К92. Аббревиатура МКБ-10 означает, что классификация всех заболеваний пересматривается десятый раз.
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) являются осложнением различных заболеваний и представляют собой изъявления крови в полость органов ЖКТ. Такая патология является одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации в отделение хирургии. Главным в этом случае является остановка кровотечения, стабилизация состояния больного и предотвращение развития повторений.
Причины развития патологии
Кровотечение может возникнуть в любом отделе пищеварительного тракта: желудке, кишечнике, пищеводе. Заболеваний, которые способны спровоцировать кровотечение в желудочно-кишечном тракте, множество, и поэтому их принято объединять в группы:
- Патологии, связанные непосредственно с поражением органов ЖКТ. Это может быть язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли, дивертикулы.
- Кровотечение, вызванное портальной гипертензией. Сюда относятся заболевания печени – гепатит и цирроз.
- Патологические изменения стенок сосудов, характерные для варикозного расширения вен пищевода, склеродермии, системной красной волчанки, атеросклероза.
- Заболевания крови, такие как гемофилия, лейкоз, анапластическая анемия, тромбоцитемия.
ARVE Ошибка:
Существуют определенные факторы, которые напрямую могут вызвать желудочно-кишечные кровотечения, в частности, это прием лекарственных средств (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, некоторые гормональные препараты). В качестве таких факторов может быть и алкогольная интоксикация, воздействие химикатов, чрезмерное физическое напряжение, сильный стресс.
Виды и симптомы недуга
Классификация желудочно-кишечных кровотечений весьма обширна:
- По характеру течения: острое и хроническое.
- По этиологическому признаку: язвенное и неязвенное.
- По месту локализации: из верхнего или нижнего отдела пищевода.
- По клиническим проявлениям: профузное, торпидное, останавливающееся, продолжающееся.
- По степени тяжести: легкое, среднее и тяжелое.
- По объему кровопотери: незначительное, умеренное, обильное.
- По интенсивности: явное и скрытое.
Симптомы и признаки рассматриваемого заболевания напрямую зависят от типа патологии и степени ее выраженности. В общем виде оно сопровождается резкой слабостью, тошнотой, рвотой, головокружением, бледностью, понижением артериального давления. У больного может выступать холодный пот, урезаться или учащаться сердцебиение.
Если кровотечение слабое, то проявления его будут незначительными. Так, у больного может наблюдаться тахикардия без изменения показателей артериального давления. Хроническое желудочно-кишечное кровотечение тоже не имеет ярко выраженных симптомов. По своему характеру оно напоминает в большей степени железодефицитную анемию. Признаки заключаются в повышенной утомляемости, снижении работоспособности, общей слабости, бледности кожи, частых головокружениях. У больного с хроническим ЖКК часто развивается стоматит и глоссит.
Кровавая рвота и такой же стул являются наиболее яркими признаками начавшегося ЖКК. При этом неизмененный вид крови в рвотных массах говорит о том, что кровотечение возникло в верхних отделах ЖКТ. Если же источником истечения крови является желудок или двенадцатиперстная кишка, то кровь будет иметь цвета кофейной гущи. При профузном типе патологии кровь в рвотной массе будет ярко-красного цвета.
Что касается стула, то при большой кровопотере из нижней части ЖКК кровь будет там в чистом виде. Если же подобный эпизод был неоднократным, то кал будет черный и напоминать деготь. В случае поступления в ЖКТ меньше 100 мл крови возможное изменение цвета стула может быть незамеченным.
Диагностика, лечение и прогноз
При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходимо точно определить, какой отдел поврежден. Для этого больному проводят фиброгастродуоденоскопию и колоноскопию. С помощью этих методов обнаруживаются любые дефекты на слизистой органов ЖКТ и, соответственно, истинный источник кровотечения.
Чтобы правильно поставить диагноз и назначить лечение, нужно суметь оценить тяжесть кровопотери. Также требуется отличить желудочно-кишечное кровотечение от легочного и носоглоточного. Для этого проводят эндоскопию носоглотки и бронхов.
Первостепенные лечебные меры должны быть направлены на остановку кровотечения. В некоторых случаях для этого могут потребоваться хирургические методы воздействия. При 1 и 2 степени тяжести патологии лечение осуществляется с помощью консервативных методов, путем введения специальных лекарственных средств. При 3 и 4 степени, а также при профузном и рецидивирующем кровотечении, которое невозможно остановить медикаментозным способом, проводится операция. Экстренное хирургическое вмешательство требуется и при прободной язве. Применяются различные хирургические методики в зависимости от конкретной ситуации. В большинстве случаев лечение ограничивается консервативными методами.
Во время острого периода важно соблюдать особую диету. Больному не разрешается принимать пищу в течение нескольких дней, до полного прекращения кровотечения. После этого рекомендуется принимать еду в жидком или полужидком виде (пюре и каши, йогурты и кисели, протертые супы). Категорически не допускается прием горячей пищи, только в охлажденном виде.
ARVE Ошибка: id and provider shortcodes attributes are mandatory for old shortcodes. It is recommended to switch to new shortcodes that need only url
Прогноз заболевания зависит от множества факторов, среди них важными являются:
- причины, вызвавшие кровотечение;
- степень кровопотери;
- возраст пациента;
- сопутствующие заболевания.
При отсутствии или несвоевременности оказания квалифицированной помощи высок риск развития осложнений и смерти больного.
Кровотечение из лунки — это капиллярно-паренхиматозное кровотечение, которое происходит чаще после операции удаления зуба.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причиной кровотечения из лунки зуба служит травматизация тканей, разрыв сосудов (зубной артерии, артериол и капилляров периодонта и десны) при проведении операций в челюстно-лицевой области, чаще удаления зубов или их травмы. Через несколько минут возникает свертывание крови в лунке и остановка кровотечения. Однако у некоторых пациентов наблюдают нарушение образования сгустка в лунке, что приводит к продолжительному кровотечению. Чаще это обусловлено значительным повреждением десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лицевой области (травма, бактериальное воспаление), реже — наличием сопутствующих системных заболеваний у пациента (геморрагические диатезы, острый лейкоз, инфекционный гепатит, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.), приёмом ЛС, влияющих на гемостаз и снижающих свертывание крови (НПВС,антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические ЛС, оральные контрацептивы и др.).
При длительном кровотечении ухудшается состояние пациента, появляется слабость,головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз, снижение АД и рефлекторное увеличение ЧСС.
Если пациенту вводили местноанестезирующее ЛС с эпинефрином, который оказывает сосудосуживающее действие, при снижении в тканях его концентрации сосуды расширяются и остановившееся кровотечение может возобновиться, т.е. может возникнуть раннее вторичное кровотечение. Позднее вторичное кровотечение возникает через несколько часов или дней.
КЛАССИФИКАЦИЯ
■ Первичное кровотечение — кровотечение не останавливается самостоятельно после проведённой операции.
■ Вторичное кровотечение — прекратившееся после операции кровотечение развивается снова через некоторое время.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Обычно луночковое кровотечение кратковременное и через 10-20 мин. самостоятельно прекращается. Однако у ряда пациентов с сопутствующей соматической патологией могут развиваться длительные геморрагические осложнения сразу после операции или через некоторое время из-за вымывания или распада тромба.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При определении показаний к госпитализации пациента на догоспитальном этапе необходима дифференциальная диагностика кровотечения из лунки зуба со следующими заболеваниями.
■ Кровотечение при сопутствующих системных заболеваниях (геморрагические диатезы, острый лейкоз, инфекционный гепатит, артериальная гипертензия, сахарный диабет и другие болезни) или после приёма ЛС, влияющих на гемостаз и снижающих свертывание крови (НПВС, антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические ЛС, оральные контрацептивы и другие ЛС), что требует срочной госпитализации и оказания помощи в профильном стационаре.
■ Кровотечение, обусловленное травмой десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта,патологическими процессами в челюстно-лицевой области (травма, воспаление), которое может быть остановлено в домашних условиях или врачом на амбулаторном хирургическом стоматологическом приёме.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Определить АД.
□ При нормальном АД следует наложить стерильный марлевый тампон на область кровотечения.
□ При повышенном АД необходимо принять гипотензивные ЛС.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Каково общее состояние пациента?
■ Чем вызвано кровотечение?
■ Когда возникло кровотечение?
■ Не полоскал ли пациент рот?
■ Не принимал ли больной пищу после оперативного вмешательства?
■ Какое АД у пациента?
■ Как обычно останавливается кровотечение при повреждении тканей (порезах и других травмах) у больного?
■ Нет ли повышения температуры тела или озноба?
■ Как больной пытался остановить кровотечение?
■ Какие у пациента имеются сопутствующие заболевания?
■ Какие Л С принимает пациент?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Внешний осмотр больного.
■ Осмотр полости рта.
■ Определение частоты пульса.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Измерение АД.
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При упорном обильном кровотечении, которое не удаётся остановить в амбулаторных условиях, необходима госпитализация пациента в стационар хирургической стоматологии.При наличии в анамнезе пациента заболевания крови после оказания стоматологической помощи необходима госпитализация в гематологическое отделение.
■ Если кровотечение обусловлено травмой десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лицевой области (травма, воспаление), после остановки кровотечения рекомендовано в течение дня не принимать горячую пищу и питье.
■ Для улучшения свёртывания крови можно назначить этамзилат, кальция хлорид, кальция глюконат, аминокапроновую кислоту, аминометилбензойную кислоту, аскорбиновую кислоту, менадиона натрия бисульфит, аскорутин*. При повышенном АД необходимо провести гипотензивную терапию.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Недостаточно полный сбор анамнеза.
■ Неправильно проведённая дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.
■ Назначение ЛС без учёта соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии.
■ Аминометилбензойную кислоту назначают внутрь в дозе 100-200 мг 3-4 раза в сутки, местно в виде губки.
■ Аскорбиновая кислота показана внутрь в дозе 50-100 мг 1-2 раза в сутки, в/м и в/в по 1—5 мл 5—10% р-ра.
■ Аскорбиновую кислоту + рутозид (аскорутин*) назначают внутрь по 1 таблетке 2—3 раза в сутки.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■ При любом кровотечении необходимо установить его причину. Если кровотечение обусловлено местными причинами, следует промыть лунку раствором перекиси водорода,высушить марлевым тампоном и провести тугую тампонаду марлей, пропитанной кровоостанавливающим ЛС (тромбином и др.) или турундой с йодоформом* или йодинолом*.
■ При позднем вторичном кровотечении лунку промывают раствором антисептического ЛС,высушивают и заполняют турундой с кровоостанавливающим ЛС и антисептиком. Тампонада может замедлить заживление, поэтому тампон не должен длительно находиться в лунке. Для повышения свертывания крови можно назначить этамзилат, кальция хлорид,кальция глюконат, аминокапроновую кислоту, амбен*, аскорбиновую кислоту, менадиона натрия бисульфит, аскорутин. При повышенном АД необходимо провести гипотензивную терапию.
