Пневмоторакс: причины, симптомы и неотложная помощь. Спонтанный пневмоторакс Клиническая картина и типовое течение

1. Спонтанный пневмоторакс: первичный и вторичный.
2. Травматический.
3. Ятрогенный.
4. Катамениальный (менструальный).
Некоторые авторы относят ятрогенный пневмоторакс к травматическому, а травматический и катамениальный - ко вторичному. Первичным называют пневмоторакс, при котором в анамнезе отсутствуют указания на наличие каких-либо заболеваний, осложняющихся пневмотораксом. Причем у молодых людей соответствующего хабитуса при видеоторакоскопии в 76-100% случаев выявляется буллезная болезнь .
По стороне поражения пневмоторакс подразделяют на одно- и двусторонний.
По степени коллапса легкого: Ι степени (в пределах плаща легкого), ΙΙ степени (в пределах ствола) и ΙΙΙ степени (в пределах ядра легкого) (рис. 1-3 [Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. М.: Медицина. 1976. 287 с.]).
Клинически пневмоторакс проявляется:
- внезапными болями в грудной клетке;
- остро возникающей одышкой;
- сухим непродуктивным кашлем.
Очевидно, что при травматическом пневмотораксе добавляется клиника собственно травмы, что облегчает диагностику, так же как и наличие в предшествующем появлению жалоб периоде таких лечебных и диагностических манипуляций, как катетеризация подключичной вены, проведение искусственной вентиляции легких и т. д. При катамениальном пневмотораксе сбор анамнеза позволяет выявить связь пневмоторакса у женщины с менструальным циклом.

При внешнем осмотре и физикальном обследовании могут выявляться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, увеличение ее объема, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания, резкое ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на больной стороне. Могут наблюдаться тахикардия, гипотония, признаки гипоксемии . Следует отметить, что тяжесть состояния пациента при спонтанном пневмотораксе определяется не только степенью коллапса легкого и степенью смещения органов средостения в здоровую сторону, но и первопричиной развития вторичного спонтанного пневмоторакса. Это могут быть:
- патология дыхательных путей;
- инфекционные заболевания;
- интерстициальные заболевания;
- заболевания соединительной ткани;
- злокачественные новообразования;
- семейный спонтанный пневмоторакс;
- грудной эндометриоз .
У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) тяжесть течения пневмоторакса определяется не столько коллапсом легкого, сколько хроническим воспалительным процессом и эмфиземой легких. Даже небольшой коллапс легкого у этой группы пациентов приводит к значительному ухудшению состояния, что значимо при определении лечебной тактики .
У пациентов со спонтанным пневмотораксом течение чаще благоприятное, с развитием быстрой адаптации к этому состоянию . В связи с этим нельзя не отметить, что в значительном количестве случаев такие пациенты непозволительно долгое время лечатся амбулаторно от «межреберной невралгии», «миозита», «заболеваний сердца» и т. д. Необходимо как можно раньше выполнить рентгенографию грудной клетки и поставить правильный диагноз .

Рентгенография грудной клетки была и остается ведущим методом диагностики пневмоторакса. В настоящее время выполнение компьютерной томографии грудной клетки высокоинформативно, что позволяет выявить или заподозрить причину развития осложнения и определить тактику лечения. С 1979 г. начинает все более активно использоваться торакоскопия - как в диагностических целях, так и в лечебных . Дифференциальная диагностика при пневмотораксе проводится с кистозной трансформацией легкого, крупнобуллезной эмфиземой легкого, диафрагмальной грыжей .

Тактика лечения при спонтанном пневмотораксе претерпела значительные изменения за последние 30 лет. В конце 1980-х гг. коллективы авторов писали: «До последнего времени как в отечественной, так и в зарубежной литературе отмечалось, что в этиологии спонтанного пневмоторакса господствующую роль играет туберкулез легких, чем и объяснялась пассивная тактика лечения» . В настоящее время все больше работ посвящены максимально активной хирургической тактике при спонтанном пневмотораксе . Выбор лечебной тактики в настоящее время зависит и от таких новых показателей, как возможность прогнозирования рецидива, например с использованием формулы, предложенной коллективом авторов во главе с проф. П.К. Яблонским (рассматривается тип патологии, выявленный при диагностической торакоскопии, пол, возраст пациента, индекс массы тела, стаж курения, рентгенологические признаки пневмоторакса при поступлении) .
В литературе представлены разнообразные методики лечения пневмоторакса:
- выжидательная тактика;
- плевральные пункции (единичная и повторные);
- трансторакальное микродренирование;
- дренирование по Бюлау;
- дренирование с активной аспирацией;
- дренирование с использованием плевродеза;
- видеоассистированная торакальная хирургия;
- торакотомия.
В основе аспирации при спонтанном пневмотораксе лежит прочно утвердившееся в торакальной хирургии положение о том, что раннее удаление воздуха из плевральной полости и полное расправление легкого являются наиболее эффективным средством устранения острых кардиопульмональных расстройств и надежной мерой профилактики возможных плевропульмональных осложнений. Показания как к дренированию плевральной полости при пневмотораксе, так и к оперативному лечению весьма разнообразны. Среди показаний к дренированию рассматривают:
- отсутствие эффекта от пункции (однократной или множественных);
- рецидивный спонтанный пневмоторакс;
- пневмогемоторакс.
Следует учитывать, что, по данным литературы, частота рецидива после пункционного лечения пневмоторакса составляет от 20 до 50% . Это естественно, учитывая вышеназванную частоту выявления булл при торакоскопии у пациентов с так называемым первичным спонтанным пневмотораксом.
Наиболее известными показаниями к оперативному лечению можно считать:
- рецидивирующий пневмоторакс;
- сохраняющийся сброс воздуха более 7 дней;
- активную аспирацию без тенденции к реэкспансии легкого;
- перенесенный пневмоторакс с противоположной стороны;
- двусторонний пневмоторакс;
- наличие профессионального риска;
- проживание в отдаленных местах, где нет возможности оказания срочной медицинской помощи;
- гигантскую буллу;
- сопутствующий гемоторакс;
- первый эпизод пневмоторакса у пациента с одним легким;
- желание пациента.
A. Wakabayashi в 1993 г. определил следующие показания: рецидивирующий в течение 6 мес. спонтанный пневмоторакс; невозможность устранения пневмоторакса постоянной активной аспирацией через плевральный дренаж; буллезная эмфизема легких с наличием гигантских булл, вызывающих компрессию легочной ткани с нарушением дыхательной функции легких (рис. 4) .
Еще в 1979 г. торакоскопия использовалась для коагуляции булл, плевролегочного дефекта, мест надрыва висцеральной плевры, а также пережигания спаек, расправления легкого под контролем торакоскопа. В 1989 г. торакоскопия рекомендовалась всем пациентам со спонтанным неспецифическим пневмотораксом, а в качестве операции выбора была предложена экономная резекция буллезного участка легочной ткани с применением сшивающих аппаратов УТЛ-70 и УТЛ-100 с дополнительной плевризацией линии шва. В настоящее время все более широко используется атипичная резекция буллезно-измененных участков легкого с плеврэктомией, плевродезом (лекарственным, термическим, механическим). При открытом доступе частота рецидива составляет 2%, при видеоторакоскопии - 3-4% .

У пациентов с ХОБЛ тактика лечения предполагает экстренное дренирование плевральной полости; при отсутствии противопоказаний - оперативное лечение; при невозможности оперативного лечения - длительное дренирование плевральной полости, дополненное проведением плевродеза. Каждый новый эпизод пневмоторакса у таких пациентов увеличивает летальность в 4 раза .
Ранее рассматривавшиеся противопоказания к хирургическому лечению, такие как малый объем пневмоторакса, пожилой возраст пациента, первое проявление болезни, успешность лечения другими методами, отсутствие буллезной обусловленности, как видно, уже неактуальны.

Литература
1. Прищепо М.И., Мазурин В.С., Ахметов М.М. Синдром пневмоторакса. М., 2012.
2. Henry M., Arnold T., Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax// Thorax. 2003. Vol. 58 (Suppl. 2). P. 39-52.
3. Пичуров А.А., Оржешковский О.В., Николаев Г.В., Двораковская И.В., Петрунькин А.М., Яблонский П.К. Особенности лечебной тактики у больных с ХОБЛ // Вестник хирургии им. Грекова. 2010. № 6. Т. 169.
4. Долина О.А., Смоляр В.А., Кукушкин Н.В. и др. Некоторые негазообменные функции легких при неспецифическом спонтанном пневмотораксе // Грудная хирургия. 1982. № 3. С. 55-57.
5. Натрошвили Г.С. Вопросы патофизиологии и лечения спонтанного неспецифического пневмоторакса: Дис. …канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1976.
6. Бабичев С.И., Брюнин В.Г., Плаксин Л.Н. Современные аспекты диагностики и лечения спонтанного неспецифического пневмоторакса: Мат-лы науч.-практ. конф. «Неотложные состояния». М., 1989.
7. Эйзингер В.К. Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса. М., 1991.
8. Вишневский А.А., Волков Г.М., Николаидзе Г.Д. Лечение спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе легких // Хирургия. 1988. № 10.
9. Каландадзе З.Ф., Берианидзе Л.В. Эпидемиология, диагностика, клиника и лечение туберкулеза. Тбилиси, 1980.
10. Ferguson L.S., Imrie S.V., Hatchinson S. // Brit. J. Surg. 1981. Vol. 68. № 3. P. 214-216.
11. Мищенков В.В. Лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе// Вестник Смоленской медицинской академии. 2001. № 1.
12. Шулутко А.М., Ясногородский О.О., Качикин А.С., Талдыкин М.В., Талдыкин И.М., Гандыбина Е.Г., Винарская В.А., Катанэ Ю.А. Изменение тактики лечения нетравматического пневмоторакса на основе применения малоинвазивных операций и термических инструментов.
13. Яблонский П.К., Атюков М.А., Пищик В.Г., Буляница А.П. Выбор лечебной тактики и возможности прогнозирования рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса // Медицина XXI век. 2005. № 1. С. 38-44.
14. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей // СПб.: ЭЛБИ, 2004.
15. Clark T.A. // Amer.J.Surg. 1972. Vol. 124. P. 1149-1154.
16. Riordan S. // Brit.med.J. 1984. Vol. 289. № 1. P. 79-81.
17. Sharpe L.K. // Chest. 1980. Vol. 78. № 3. P. 264-272.
18. Singh S.V. // Scand.J.thorac.cardiovasc.Surg. 1982. Vol. 16. № 1. P. 75-80.
19. Wakabayashi A. // Ann.thorac.surg. 1993. Vol. 56. № 3. P. 708-712.
20. Crisci R., Coloni G.F. // Eur.J.cardiothorac.Surg. 1996. Vol. 10. № 7. P. 556-560 // Ф.Г. Назыров, Э.С., Исламбеков, Д.А. Исмаилов, Г.Л. Пахомов. Хирургическое лечение больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом. Анналы хирургии. 2000. № 2.

Пневмотораксом называют проникновение воздуха в полость плевры, из-за чего возникает частичный (неполный) или абсолютный коллапс легкого, герметичность которого нарушилась. Патология бывает одно- или двухсторонней, травматичной этиологии или спонтанно возникающая. Причины болезни разные.При чистом пневмотораксе происходит скопление только воздуха. Если имеет место кровяной экссудат, то развивается особая форма патологического состояния, именуемая гемопневмотораксом. При наличии гноя возникает состояние пиопневмоторакса. Для диагностики наиболее информативным методом является рентгенограмма, на которой будут четко видны изменения. Лечение требуется немедленное. Своевременное оказание первичной помощи снижает риск гибели.

Причинные факторы болезни

В зависимости от причин возникновения пневмотораксов, типа повреждений и течения заболевания принято подразделять болезнь на несколько разновидностей.

Наиболее распространенная классификация:

Закрытый пневмоторакс – плевральная полость не сообщается с внешней средой, количество проникшего внутрь воздуха стабильное, не зависит от респираторных актов
Открытый пневмоторакс – имеется связь полости с окружающим пространством, в результате чего воздух «гуляет» (входит/выходит)
Клапанный пневмоторакс – присутствует прогрессирующее нарастание объема газов, поскольку в момент выдоха связь висцеральной полости с внешней средой уменьшается из-за смещения близлежащих тканей, образуется своеобразный клапан, закрывающий дефект и препятствующий эвакуации воздуха наружу
Спонтанный (внезапный, самопроизвольный) пневмоторакс является следствием неожиданного, не сопряженного с травмой или врачебной манипуляцией, скопления газов в висцеральной плевре
Напряженный пневмоторакс напоминает закрытый, от которого отличается более высоким показателем давления газов в плевральной сумке, выраженном в смещении анатомических структур средостенья.

Различают клапанный пневмоторакс двух основных типов в зависимости от локализации клапана. Классификация имеет в виду пневмоторакс внутренний (клапан размещается в самом легком, плевра сообщается с наружной средой посредством бронхиальных веток) и клапанный пневмоторакс наружный (клапан находится в ранении).

Самопроизвольно эти типы патологии прекращают работать, когда на пике вдоха в плевральной полости давление достигает показателей давления среды. При этом внутри плевры такое давление может на выходе превышать атмосферное – возникает напряженный пневмоторакс, который считается следствием клапанного.

Способствуют развитию спонтанного (неожиданного) пневмоторакса следующие патологии – причины:

Буллезное поражение легочной ткани
Обструкция легкого, муковисцидоз, астма
Туберкулез, пневмоцистное воспаление дыхательного органа (пневмония)
Склероз туберозный
Легочной фиброз
Гранулематоз Вегенера, саркоидоз
Ревматоидный артрит, спондилит
Онкология грудной клетки
Эндометриоз грудной
Системный склероз.

Спонтанный (внезапный) пневмоторакс возникает чаще на фоне чрезмерного натуживания, непосильной физической активности. Наблюдается резкий скачок внутрилегочного давления, что создает благоприятные условия для развития болезни. Спонтанный первичный пневмоторакс бывает у категории пациентов, у которых ранее не фиксировались легочные патологии. Более подвержены заболеванию высокие худощавые люди молодого возраста. Патологический процесс легкого оказывается следствием активного табакокурения, наследственной предрасположенности. Развивается патология или в состоянии спокойствия, или при физической перегрузке. Вероятные причины данной проблемы – перелеты на высоте, водные прыжки.

Спонтанный вторичный пневмоторакс замечается у пациентов, страдающих легочными патологиями. Возникает при заражении Pneumocystis jiroveci, дефектах легочной паренхимы. Диагностируется чаще у пожилых людей.

Травматический пневмоторакс – еще одна разновидность патологии. Ему предшествуют закрытые травмы грудной полости (разрыв легких из-за травмы, разрушение тканей легкого костными отломками ребер), проникающие раны. Такое ранение может быть огнестрельным, колотым или резаным.

Причины ятрогенного пневмоторакса, который является результатом различных диагностическо-лечебных процедур на легких, таковы:

Пунктирование полости плевры
Установка венозных катетеров
Эндоскопия, биопсии плевральной ткани, проводимая через бронхи
Травма, полученная при легочном вентилировании.

Ранее применялся специфический метод терапии кавернозного легочного туберкулеза – «лечебный» пневмоторакс. Под плевру при этом преднамеренно вводился воздух, чтобы произошло спадание легкого.

Симптоматическая картина

Глубина выраженности признаков напрямую зависит от степени легочного коллапса, сдавления анатомических структур средостенья, тяжести коллабирования легкого, компенсаторной способностью организма. Пострадавшего может беспокоить незначительная одышка во время бега или быстрой ходьбы.

Если объем газов, накопленных в легочном пространстве, большой, то проявляется заболевание сильной грудной болью, серьезной респираторной недостаточностью, нарушениями работы сердца.

В стандартном виде недуг относят к неотложным критическим состояниям, требующим немедленной медицинской коррекции.
Классические признаки пневмоторакса:

Если открытая форма недуга развилась, наблюдается прохождение воздуха и выделение пенистой субстанции сквозь раневую поверхность, находящуюся на грудной клетке. При незначительном объеме свободных газообразных веществ может наблюдаться латентные, вялотекущие симптомы, болевой синдром при этом неинтенсивный. Травматическому пневмотораксу свойственно проявляться распространением в пространство между мышц и под кожу воздуха, потому возникают симптомы эмфиземы подкожной – «хруст», определяемый при пальпации, увеличение размеров мягких тканей. Напряженный пневмоторакс характеризуется вздутостью грудной клетки.

Диагностирование болезни

Для подтверждения/исключения патологии наиболее информативным способом является рентгенография ОГК. Снимок помогает обнаружить отсутствие легочной ткани в пространстве между коллабированным целым органом, его долей и плеврой париетальной. Делается процедура в момент вдоха, желательно при вертикальном расположении тела пациента.

Объемный пневмоторакс характеризуется таким изменением на рентгене, как смещение органов, расположенных в средостенной области, трахеи. Размеры пневмоторакса измеряются процентами объема части грудной клетки, которую заполонил воздух. Этот показатель также помогает оценить рентген.

Данные, которые предоставляет рентгенограмма, подтверждаются торакоскопией.

С целью обнаружения синдрома легочной компрессии, осуществляют пунктирование плевральной полости. При пневмотораксе газы поступают под давлением. В ситуациях, когда фистула в легком подверглась герметизации, воздух эвакуируется с затруднением, легкое может расправляться. Гемопневмоторакс и гемоторакс демонстрируют такие симптомы, какие бывают при негнойном воспалении плевры.

Рентгенограмма помогает при дифференциации повреждений. Плевральная пункция предполагает дальнейшее изучение полученных образцов жидкости в лаборатории.

Принимаются во внимание при постановке первичного диагноза жалобы пациента, а также факты:

Осмотра (явные симптомы – определяется цианоз, побледнение дермы и слизистых и др.)
Перкуссии или «простукивания» (слышен коробочный звук, низкий, громкий)
Аускультации или «прослушивания» (слабость дыхания на стороне повреждения, в тяжелых ситуациях наблюдают эффект «немого» легкого).

Лабораторное исследование не имеет при пневмотораксах информативного, автономного значения. Его проводят для оценки последующих осложнений, общего состояния организма.

Лечебные мероприятия

Герметичная повязка

Требуется при самопроизвольном пневмотораксе неотложное доврачебное лечение, поскольку любое промедление чревато опасными последствиями, вплоть до летального исхода. Первая помощь при пневмотораксе может быть оказана даже человеком без медицинского образования. Необходимо:

Попытаться успокоить пострадавшего
Обеспечить в помещение поступление кислорода
Немедленно вызвать карету скорой
Наложить герметичную повязку (используют чистый полиэтилен, целлофан, вату, марлю) – если есть место открытому пневмотораксу.

Быстрое оказание помощи сохраняет жизнь больному.

Квалифицированным лечением пневмотораксов занимаются торакальные хирурги, показана неотложная госпитализация.

До того как будет проведена рентгенограмма, необходимо делать оксигенацию. Это поможет ускорить плевральную реабсорбцию воздуха, ослабить симптомы.

Лечение зависит от типа болезни (ее помогает определить рентген). Выжидательное консервативное лечение допускается при минимальных, строго ограниченных пневмотораксах: пострадавшему обеспечивают абсолютный покой, обезболивают.

На рентгене видно накопление прозрачного газа. Дренируют с непринужденной аспирацией полость плевры при значительных воздушных накоплениях. Процедура предполагает такой алгоритм проведения:

Оказание анестезии
Придание пациенту сидячего положения
Выбор места для дренирования (как правило, это 2-е межреберье спереди или та зона, под которой предполагается наличие наибольших газовых скоплений)
Введение специальной мелкокалиберной иглы в выбранную точку с послойной пропиткой тканей новокаиновым р-м 0,5 в количестве 20 мл
Надсечение кожи
Внедрение троакара, состоящего из заостренного стержня и тубуса, в полость плевры
Установка дренажной системы и подключение ап-та Боброва.

Изначально допускается непринужденная аспирация, в случае ее неэффективности нужно делать активную. С этой целью присоединяется установленный механизм к вакуумному аспиратору.

Травматический пневмоторакс и его симптомы устраняются путем немедленного оперативного вмешательства под общей анестезией. Лечение предполагает такой алгоритм мер:

Ушивание имеющегося дефекта тканей
Неотложная остановка легочной геморрагии
Поэтапное ушивание ранения
Дренирование полости плевры.

При внезапном рецидивирующем пневмотораксе следует делать торакоскопию – с целью выявления причинного фактора патологии. В грудной клетке делают прокол, сквозь который осматривают полость. Наличие булл является показанием к эндоскопической операции. Хирургическое внедрение показано в случаях отсутствия желаемого результата после того, как проводилось консервативное лечение.

Это важно

В случаях возникновения болезни важную роль играет своевременное оказание качественной помощи – как на доврачебном этапе, так и в стационаре. От этого будет зависеть исход заболевания, дальнейшее лечение и вероятность развития осложнений, которые может давать закрытый пневмоторакс или другие его разновидности:

Экссудативный плеврит
Эмпиема
Ригидность легкого
Анемия и др.

Людям, у которых имеется в анамнезе клапанный пневмоторакс, другие его разновидности и оперативное вмешательство по этому поводу, нужно избегать прыжков с парашютом, дайвинга, воздушных перелетов на протяжении не менее двух недель – с целью профилактики возникновения рецидива.

Хотя специфических методов профилактики при пневмотораксе нет, значительно снижает вероятность его развития своевременно проводимое лечение разнообразных легочных патологий, отказ от табакокурения. Рекомендуется чаще бывать на свежем воздухе, выполнять респираторную гимнастику.

– патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость. Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается остро возникающей болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, акроцианозом, подкожной эмфиземой, стремлением пациента принять вынужденное положение. С целью первичной диагностики спонтанного пневмоторакса проводится рентгенография легких и диагностическая плевральная пункция; для установления причин заболевания требуется углубленное обследование (КТ, МРТ, торакоскопия). Лечение спонтанного пневмоторакса включает дренирование плевральной полости с активной или пассивной эвакуацией воздуха, видеоторакоскопические или открытые вмешательства (плевродез, удаление булл, резекцию легкого, пульмонэктомию и др.)

Под спонтанным пневмотораксом в пульмонологии понимают идиопатический, самопроизвольный пневмоторакс, не связанный с травмой или ятрогенными лечебно-диагностическими вмешательствами. Спонтанный пневмоторакс статистически чаще развивается у мужчин и преобладает среди лиц трудоспособного возраста (20-40 лет), что предопределяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы. Если при травматическом и ятрогенном пневмотораксе четко прослеживается причинно-следственная связь между заболеванием и внешним воздействием (травмой грудной клетки, пункцией плевральной полости, катетеризацией центральных вен, торакоцентезом, биопсией плевры, баротравмой и др.), то в случае спонтанного пневмоторакса такая обусловленность отсутствует. Поэтому выбор адекватной диагностической и лечебной тактики является предметом повышенного внимания пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров.

Классификация спонтанного пневмоторакса

По этиологическому принципу различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. О первичном спонтанном пневмотораксе говорят при отсутствии данных за клинически значимую легочную патологию. Возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса происходит на фоне сопутствующих легочных заболеваний.

В зависимости от степени коллабирования легкого выделяют частичный (малый, средний) и тотальный спонтанный пневмоторакс. При малом спонтанном пневмотораксе происходит спадение легкого на 1/3 от первоначального объема, при среднем – на 1/2, при тотальном – более чем на половину.

По степени компенсации дыхательных и гемодинамических расстройств, сопровождающих спонтанный пневмоторакс, определены три фазы патологических изменений: фаза стойкой компенсации, фаза неустойчивой компенсации и фаза декомпенсации (недостаточной компенсации). Фаза стойкой компенсации наблюдается при спонтанном пневмотораксе малого и среднего объема; она характеризуется отсутствием признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, ЖЕЛ и МВЛ снижены до 75% от нормы. Фазе неустойчивой компенсации соответствует коллабирование легкого более чем на 1/2 объема, развитие тахикардии и одышки при физической нагрузке, значительное уменьшение показателей внешнего дыхания. Фаза декомпенсации проявляется одышкой в покое, выраженной тахикардией, микроциркуляторными нарушениями, гипоксемией, уменьшением значений ФВД на 2/3 и более от нормальных значений.

Причины спонтанного пневмоторакса

Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц, не имеющих клинически диагностированной патологии легких. Однако при проведении диагностической видеоторакоскопии или торакотомии у данного контингента больных в 75-100% случаев выявляются субплеврально расположенные эмфизематозные буллы. Отмечена взаимосвязь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональным типом пациентов: заболевание чаще возникает у худых высоких молодых людей. Курение увеличивает риски развития спонтанного пневмоторакса до 20 раз.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может развиваться на фоне широкого круга заболеваний легких (ХОБЛ, муковисцидоза, бронхиальной астмы), инфекций дыхательных путей (пневмоцистной пневмонии, абсцедирующей пневмонии, туберкулеза), интерстициальных болезней легких (саркоидоза Бека, пневмосклероза, лимфангиолейомиоматоза, гранулематоза Вегенера), системных болезней (ревматоидного артрита, склеродермии, синдрома Марфана, болезни Бехтерева, дерматомиозита и полимиозита), злокачественных новообразований (саркомы, рака легких). В случае прорыва в плевральную полость абсцесса легкого развивается пиопневмоторакс.

К относительно редким формам спонтанного пневмоторакса относят менструальный и неонатальный пневмоторакс. Менструальный пневмоторакс этиологически связан с грудным эндометриозом и развивается у молодых женщин в первые двое суток от начала менструации. Вероятность рецидива менструального пневмоторакса, даже на фоне консервативной терапии эндометриоза, составляет около 50%, поэтому сразу после установления диагноза с целью предотвращения повторных эпизодов спонтанного пневмоторакса может выполняться плевродез.

Неонатальный пневмоторакс – спонтанный пневмоторакс новорожденных встречается у 1-2% детей, в 2 раза чаще у мальчиков. Патология может быть связана с проблемами расправления легкого, респираторным дистресс-синдромом, разрывом ткани легкого при проведении ИВЛ, пороками развития легких (кистами, буллами).

Патогенез спонтанного пневмоторакса

Степень выраженности структурных изменений зависит от времени, прошедшего с момента возникновения спонтанного пневмоторакса, наличия исходных патологических нарушений в легком и висцеральной плевре, динамики воспалительного процесса в плевральной полости.

При спонтанном пневмотораксе имеет место патологическое легочно-плевральное сообщение, обусловливающее попадание и скопление воздуха в плевральной полости; частичный или полный коллапс легкого; смещение и флотация средостения.

Воспалительная реакция развивается в полости плевры через 4-6 часов после эпизода спонтанного пневмоторакса. Она характеризуется гиперемией, инъекцией сосудов плевры, образованием незначительного количества серозного экссудата. В течение 2-5 суток нарастает отечность плевры, особенно на участках ее контакта с проникшим воздухом, увеличивается количество выпота, происходит выпадение фибрина на поверхность плевры. Прогрессирование воспалительного процесса сопровождается разрастанием грануляций, фиброзной трансформацией выпавшего фибрина. Спавшееся легкое фиксируется в поджатом состоянии и становится неспособным к расправлению. В случае присоединения гемоторакса или инфекции со временем развивается эмпиема плевры; возможно образование бронхоплеврального свища, поддерживающего течение хронической эмпиемы плевры.

Симптомы спонтанного пневмоторакса

По характеру клинической симптоматики различают типичный вариант спонтанного пневмоторакса и латентный (стертый) вариант. Типичная клиника спонтанного пневмоторакса может сопровождаться умеренными или бурными проявлениями.

В большинстве случаев первичный спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, среди полного здоровья. Уже в первые минуты заболевания отмечаются острые колющие или сжимающие боли в соответствующей половине груди, остро возникшая одышка. Выраженность боли варьирует от слабо интенсивной до очень сильной. Усиление болей происходит при попытке глубокого вдоха, кашле. Болевые ощущения распространяются на шею, плечо, руку, область живота или поясницы. В течение 24 часов болевой синдром уменьшается или полностью исчезает, даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс не разрешается. Ощущения дыхательного дискомфорта и нехватки воздуха возникают только при физической нагрузке.

При бурных клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса болевой приступ и одышка выражены крайне резко. Могут возникать кратковременные обморочные состояния, бледность кожи, акроцианоз, тахикардия, чувство страха и тревоги. Пациенты щадят себя: ограничивают движения, принимают положение полусидя или лежа на больном боку. Нередко развивается и прогрессирующе нарастает подкожная эмфизема, крепитация в области шеи, верхних конечностей, туловища.

У пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, виду ограниченности резервов сердечно-сосудистой системы, заболевание протекает тяжелее. К осложненным вариантам течения спонтанного пневмоторакса относится развитие напряженного пневмоторакса, гемоторакса, реактивного плеврита, одномоментного двустороннего коллапса легких. Скопление и длительное нахождение инфицированной мокроты в коллабированном легком приводит к развитию вторичных бронхоэктазов, повторных эпизодов аспирационной пневмонии в здоровом легком, абсцессов. Осложнения спонтанного пневмоторакса развиваются в 4-5% случаев, однако они могут представлять угрозу для жизни пациентов.

Диагностика спонтанного пневмоторакса

Осмотр грудной клетки выявляет сглаженность рельефа межреберий, ограничение дыхательной экскурсии на стороне спонтанного пневмоторакса, подкожную эмфизему, набухание и расширение вен шеи. На стороне коллабированного легкого отмечается ослабление голосового дрожания, тимпанит при перкуссии, при аускультации — отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов.

Первостепенное значение в диагностике отводится лучевым методам: рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки, которые позволяют оценить количество воздуха в плевральной полости и степень спадения легкого в зависимости от распространенности спонтанного пневмоторакса. Контрольные рентгеновские исследования проводятся после любых лечебных манипуляций (пункции или дренирования плевральной полости) и позволяют оценить их эффективность. В дальнейшем с помощью КТ высокого разрешения или МРТ легких устанавливается причина спонтанного пневмоторакса.

Высокоинформативным методом, используемым в диагностике спонтанного пневмоторакса, является торакоскопия. В процессе исследования удается выявить субплевральные буллы, опухолевые или туберкулезные изменения на плевре, осуществить биопсию материала для морфологического исследования.

Спонтанный пневмоторакс латентного или стертого течения необходимо дифференцировать от гигантской бронхолегочной кисты и диафрагмальной грыжи. В последнем случае дифдиагностике помогает рентгенография пищевода.

Лечение спонтанного пневмоторакса

Лечение спонтанного пневмоторакса требует как можно более ранней эвакуации скопившегося в полости плевры воздуха и достижения расправления легкого. Общепринятым стандартом является переход от диагностической тактики к лечебной. Таким образом, получение в процессе торакоцентеза воздуха является показанием к дренированию плевральной полости. Плевральный дренаж устанавливается во II межреберье по среднеключичной линии, после чего присоединяется к активной аспирации.

Улучшение проходимости бронхов и эвакуация вязкой мокроты облегчают задачу расправления легкого. С этой целью проводятся лечебные бронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж, трахеальная аспирация), ингаляции с муколитиками и бронхолитиками, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.

Если в течение 4-5 суток не наступает расправления легкого, переходят к хирургической тактике. Она может заключаться в торакоскопической диатермокоагуляции булл и спаек, ликвидации бронхоплевральных свищей, осуществлении химического плевродеза. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, в зависимости от его причин и также состояния легочной ткани, может быть показана атипичная краевая резекция легкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия.

Прогноз при спонтанном пневмотораксе

При первичном спонтанном пневмотораксе прогноз благоприятный. Обычно удается достичь расправления легкого минимально инвазивными способами. При вторичном спонтанном пневмотораксе рецидивы заболевания развиваются у 20-50% пациентов, что диктует необходимость устранения первопричины и избрания более активной лечебной тактики. Пациенты, перенесшие спонтанный пневмоторакс, должны находиться под наблюдением торакального хирурга или пульмонолога.

Общие сведения

(греч. pnéuma -воздух, thorax - грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой , степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

гемопневмоторакс (при попадании крови в плевральную полость)
эмпиема плевры (пиопневмоторакс)
ригидное легкое (не расправляющееся в результате образования шварт – соединительнотканных тяжей)
острая дыхательная недостаточность

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
снижение артериального давления, тахикардия , смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Прогноз и профилактика пневмоторакса

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.

Пневмоторакс – это заболевание, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости, что приводит к наступлению полного или частичного коллапса лёгкого, сдавлению сосудов средостения, опущению диафрагмы, за которыми следует нарушение функций кровообращения и дыхания. Заболевание может возникать спонтанно или развиваться на фоне проведения медицинских процедур, имеющихся травм или заболеваний легких.

Виды пневмоторакса

По способу поступления и движения газа в плевральной полости различают:

Закрытый пневмоторакс: характеризуется поступлением воздуха из бронха непосредственно в плевральную полость при вдохе. Имеет самое легкое течение, но может провоцировать инфицирование при наличии воспалительных процессов в бронхах;
Открытый пневмоторакс: характеризуется наличием повреждения в стенке грудной клетки, сквозь который полость плевры сообщается с внешней средой. Вместе с вдохом воздух поступает в плевральную полость и высвобождается при выдохе посредством дефекта висцеральной плевры. При открытом пневмотораксе давление в плевральной полости сравнивается с атмосферным, что вызывает коллапс лёгкого и исключение его из дыхания;
Напряженный «клапанный» пневмоторакс: происходит формирование клапанной структуры, которая пропускает воздух в плевральную полость при вдохе и препятствует его выходу в окружающую среду при выдохе. Вместе с этим объем воздуха в полости плевры постепенно увеличивается. Клапанному пневмотораксу присущи: положительное давление внутри плевры, раздражение ее нервных окончаний, стойкое смещение органов средостения.

Также выделяют менструальный и травматический, первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс.

Причины пневмоторакса

В большинстве случаев причинами пневмоторакса являются:

ятрогенные нарушения (вследствие плевральной пункции, акупунктуры звездчатого ганглия, попытке катетеризации подключичной вены);
травмы грудной клетки вследствие ее ранения или разрыва;
нарушения герметичности легких;
разрыв кист при буллезной эмфиземе;
несостоятельность культи после резекции;
надрыв при спаечном плевродезе;
повреждение или отрыв бронха;
спонтанный разрыв пищевода;
пиопневмоторакс (скопление гноя, атмосферного воздуха и газа в плевральной полости);
туберкулез;
некротизирующая пневмония;
муковисцидоз;
бронхиальная астма;
заболевания легких;
болезни соединительной ткани.

Симптомы пневмоторакса

Выраженность проявлений заболевания зависит от причины пневмоторакса и степени сдавления лёгкого.

Развитие спонтанного пневмоторакса, как правило, острое и может возникать после физического усилия, приступа кашля или вовсе без причины. Первым признаком спонтанного пневмоторакса является колющая боль на стороне легкого, которая иррадиирует в руку, за грудину и шею. При малейшем движении, дыхании или кашле боль может усиливаться.

Спонтанный пневмоторакс сопровождается одышкой, побледнением лица (вплоть до синюшного оттенка), сухим кашлем.

Возможно также развитие медиастинальной или подкожной эмфиземы, которая провоцирует выход воздуха в подкожную клетчатку шеи, лица, средостения или грудной клетки.

Также симптомами пневмоторакса могут быть: ассиметричные движения грудной клетки, затрудненное дыхание, характерных звук присасывающего воздуха из груди, набухание шейных вен, артериальная гипотензия, слабый, но быстрый пульс.

Диагностика пневмоторакса

Для диагностики заболевания проводятся специальные инструментальные исследования, к которым относятся:

рентгенография органов грудной клетки (для выявления пневмоторакса и определения степени коллапса легкого);
пункция плевральной полости (для обнаружения герметизации и синдрома компрессии легкого);
торакоскопия (для обозначения причины развития болезни).

При осмотре пациента могут быть выявлены такие характерные признаки пневмоторакса, как:

снижение артериального давления, смещение границы сердца в здоровую сторону, тахикардия;
расширение грудной клетки и промежутков между ребрами, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
холодный пот, цианоз, одышка.

При диагностике пациент, как правило, занимает вынужденное полусидячее или сидячее положение, что также является симптомом пневмоторакса.

Лечение пневмоторакса

При пневмотораксе пациенту необходимо оказать неотложную медицинскую помощь.

Первая помощь при пневмотораксе заключается в том, что больного нужно успокоить, обеспечить ему доступ достаточного количества кислорода и немедленно вызвать врача.

В случае открытого пневмоторакса оказание первой помощи заключается в наложении окклюзионной повязки, которая герметично закроет поражение в стенке грудной клетки. Подобную повязку для оказания первой помощи при пневмотораксе можно изготовить из полиэтилена или целлофана, а также толстого ватно-марлевого слоя.

При клапанном пневмотораксе первая помощь заключается в проведении срочной плевральной пункции для удаления свободного воздуха, расправления легкого, а также правильного устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь при пневмотораксе

Для оказания медицинской помощи при пневмотораксе пациента госпитализируют в хирургический стационар, по возможности – в пульмонологию. Больному проводят пункцию плевральной полости, эвакуируют свободный газ и восстанавливают в полости плевры отрицательное давление.

Для пациентов с закрытым пневмотораксом помощь заключается в аспирации воздуха через пункционную систему с соблюдением асептики в условиях малой операционной. При оказании помощи при пневмотораксе плевральную пункцию проводят на стороне повреждения по среднеключичной линии во втором межреберье.

При открытом пневмотораксе лечение начинается с ушивания дефекта и перекрытия поступления воздуха в плевральную полость. После того, как открытый пневмоторакс переводят в закрытый, проводят мероприятия по его устранению.

Важной частью лечения пневмоторакса является адекватное проведение обезболивания.

Для предотвращения рецидивов заболевания делают плевродез (искусственно созданный плеврит) нитратом серебра, тальком, раствором глюкозы и прочими склерозирующими средствами, которые обладают свойством искусственно вызывать спаечный процесс в полости плевры.

В случае возникновения рецидива спонтанного пневмоторакса на фоне буллезной эмфиземы назначают хирургическое лечение.