Mis on GCS-i suukaudse manustamise oht. Glükokortikosteroidid: kui on ette nähtud, võtmise reeglid

Kasutatakse neeruhaiguste raviks erinevad rühmad ravimid. Üks neist on glükokortikosteroidid. Ravimitel on kehale mitmekülgne toime. Neid kasutatakse sageli hädaabivahendina tüsistuste ja haiguste ägenemise korral.

Glükokortikosteroidid (GCS) on neerupealiste koore poolt toodetud hormoonide üldine nimetus. Sellesse rühma kuuluvad glükokortikoidid (kortisoon, hüdrokortisoon) ja mineralokortikoidid (aldosteroon). Tänapäeval kasutatakse raviks aktiivselt sünteetilisi kortikosteroide. Kuid siiani uuritakse nende ohutust ja tõhusust kehale, paljud kasutamise aspektid on üsna vastuolulised.

Klassifikatsioon ja vabastamise vorm

Glükokortikosteroide toodab neerupealiste koor kesknärvisüsteemi ja hüpofüüsi mõjul. Reguleerib hormoonide sünteesi – hüpotalamust. GCS-i puudumisega hüdrokortisooni tasemes veres ja stressirohketes olukordades (trauma, infektsioon) sünteesib see kortikoliberiini, mis stimuleerib ACG vabanemist hüpofüüsist. Selle hormooni toimel toodetakse neerupealiste koores glükokortikosteroide.

GCS on põletikuvastase toimega, reguleerib süsivesikute, lipiidide, valkude ainevahetust, kontrollib neerufunktsiooni, organismi reaktsiooni stressiolukordadele. Meditsiinipraktikas kasutatakse looduslikke hormoone ja nende sünteetilisi analooge.

Kuidas ravimid GCS-i hakati kasutama eelmise sajandi keskel. Sünteetilistel hormoonidel on samad omadused kui looduslikel. Nad pärsivad põletikulist protsessi, kuid ei mõjuta nakkustekitajaid. Niipea, kui kortikosteroidid lakkavad töötamast, võib infektsioon taastuda.

Glükokortikosteroidid annavad ühelt poolt võimsa terapeutilise toime, võimaldavad teil lühikese aja jooksul saavutada positiivse tulemuse. Teisest küljest on nende kasutamine täis palju kõrvaltoimed erinevatest süsteemidest ja organitest.

Hormoonid põhjustavad stressi, mis viib nõrgenemiseni immuunsussüsteem, kuna seda pakutakse tavaliselt rahulikus olekus. Lisaks pärsivad sünteetilised kortikosteroidid looduslike kortikosteroidide tööd, mis võib põhjustada neerupealiste funktsiooni halvenemist. Sellepärast kortikosteroidide võtmist peab arst rangelt reguleerima ja neid tuleks määrata ainult teiste ravimite ebaefektiivsuse korral.

Glükokortikosteroide toodetakse järgmistes vormides:

tabletid;
süstelahused;
aerosoolid;
salvid, kreemid.

Näidustused ja vastunäidustused

GCS-i tegevus on väga mitmekesine:

põletikuvastane;
allergiavastane;
immunomoduleeriv.

Põletikulise protsessi peatamiseks kasutatakse ravimeid paljude haiguste korral:

reuma;
verehaigused;
süsteemne erütematoosluupus;
bronhiaalastma;
kopsupõletik;
dermatiit;
neuroloogilised haigused;
allergiad ja paljud teised.

Kortikosteroide võib kasutada selliste neerupatoloogiate korral:

neeru kasvaja;
neerupealiste koore kaasasündinud düsfunktsioon;
luupus;
nefrootiline sündroom.

Vastunäidustused:

individuaalne sallimatus;
tuulerõuged;
vaktsineerimine elusvaktsiiniga;
rasked infektsioonid.

Hormoonid määratakse väga hoolikalt järgmiste haiguste korral:

diabeet;
hüpertensioon;
maohaavand;
südamepuudulikkus;
tromboos;
glaukoom ja katarakt;
tuberkuloos;
vaimsed häired.

Mineralokortikoide ei tohi võtta maksa- ja hüpertensiooni, diabeedi ja kaaliumipuuduse korral vereplasmas.

Märkusena! GCS võib põhjustada paljusid kõrvalmõjud erinevates kehapiirkondades. Nõrgalt aktiivsed ja mõõdukalt aktiivsed hormoonid lühiajalise kasutamise korral põhjustavad reeglina harva tõsiseid tüsistusi. Soovimatute tagajärgede tekke riski vähendamiseks on vaja õigeaegselt reageerida mis tahes muutustele kehas ja kohandada ravimite annust.

Kasutamine neeruhaiguste korral

GCS-i kasutamise kohta konkreetseid soovitusi ei ole. Need ei ole spetsiifilised ravimeetodid. Erandiks on neerupealiste puudulikkus, mille puhul glükokortikoidid täidavad asendusravi funktsiooni. Enne kuseteede haiguste hormonaalsete ravimite väljakirjutamist peab arst kaaluma plusse ja miinuseid.

Iga patsiendi jaoks valitakse soovitud efekti saavutamiseks annus empiiriliselt. Aeg-ajalt vaadatakse see üle, lähtudes sümptomite muutustest ja kõrvaltoimete kujunemisest. 1 annus GCS-i on tervisele ohutu. Ja 1-nädalane vastunäidustusteta vastuvõtukuur praktiliselt ei kahjusta keha. Vastupidi, kui kahtlustatakse rasket neerupealiste puudulikkust, võib ühekordne intramuskulaarne kortikosteroidide süst päästa patsiendi elu.

Tuleb meeles pidada, et hormonaalsete ravimite järsk katkestamine võib põhjustada iatrogeenset neerupealiste puudulikkust. Kui eeldatakse kortikosteroidide pikaajalist kasutamist neeruhaiguste korral, valige minimaalne annus piisav positiivse dünaamika saavutamiseks. Kuid pikad kursused on reeglina ette nähtud, kui haigus ohustab otseselt patsiendi elu.

Neeruhaiguse ravi kortikosteroididega võib olla:

intensiivne- kasutatakse eluohtlike seisundite korral, manustatakse intravenoosselt.
piirav- pikaajaliste krooniliste haiguste korral eelistatakse tablette, mida tuleb võtta pikka aega. Kasutatakse katkendliku vastuvõtu skeemi.
vahelduv- kasutage lühitoimelist ja keskmise toimeajaga GCS-i üks kord hommikul, üks kord iga 2 päeva järel.
Katkendlik- võtke kursusi 3-4 päeva, seejärel tehke paus 4 päeva.
Pulssteraapia- hädaolukorras vähemalt 1 g kortikosteroidide ühekordne süst veeni.

Neeruhaiguste ravi hormonaalsed ravimid Osteoporoosi ennetamiseks tuleks manustada D-vitamiini ja kaltsiumi. GCS-i mõju vähendamiseks maole on soovitatav kasutada Almageli, Phosphalugeli.

Glükokortikosteroidide kasutamise osas neeruhaiguste korral on spetsialistide seas palju lahkarvamusi. kerge vorm on tavaliselt alluv kortikosteroidravile, ravimid on haiguse esmavaliku ained. Esimesel nädalal manustatakse patsientidele prednisolooni annuses 1-2 mg / kg. 6-8 nädala jooksul vähendatakse järk-järgult võetud ravimi kogust. Mõned arstid soovitavad ravimit võtta ülepäeviti.

Sageli tekivad pärast glükokortikosteroidide kaotamist retsidiivid. Selliseid patsiente peetakse kortikosteroidide suhtes resistentseks ja neid ravitakse teiste immunosupressiivsete ravimitega (asatiopriin). Luupusnefriit on ravitav ka hormonaalsete ravimitega. Membraansete hormoonidega määratakse (prednisoloon 120 mg) 2-2,5 kuud ülepäeviti, järgmise 1-2 kuu jooksul annust järk-järgult vähendades.

Vaadake neerupatoloogiate odavate loendit ja omadusi.

Lehel on kirjeldatud ravimi Nolicin'i kasutamise juhiseid tsüstiidi jaoks.

Lugege, mida ultraheli näitab Põis meestel ja kuidas uuringuks valmistuda.

Narkootikumide ärajätmise reeglid

Kui hormoone võetakse pikka aega, tuleb need järk-järgult tühistada. Ravimid pärsivad neerupealiste koore tööd, kui katkestate järsult vastuvõtu, ähvardab see patsienti neerupealiste puudulikkusega.

GCS-i annuse vähendamiseks ei ole selgelt kehtestatud skeemi. Kõik sõltub ravikuuri kestusest ja ravimi aktiivsusest. Lühikese ravi korral võib GCS-i tarbimist vähendada 2,5 ml võrra iga 3-4 päeva järel (näiteks prednisoloon). Kui ravi on pikem, tuleb annust vähendada aeglasemalt - 2,5 mg iga 7-20 päeva järel.

Vähendage annust ettevaatlikult alla 10 mg - 1,25 mg iga 3-7 päeva järel. Kui GCS määrati algselt suurtes annustes, võib vähendamist teha intensiivsemalt (5-10 mg 3 päeva jooksul). Kui saavutatakse annus 30% algannusest, vähendatakse seejärel 1,25 mg võrra iga 2-3 nädala järel. Seega on võimalik saavutada ravimi säilituskogus piisavalt pikaks ajaks.

Glükokortikosteroidide loetelu

GCS jaguneb nende toime kestuse järgi mitmesse rühma.

Lühike tegevus:

kortisoon;
hüdrokortisoon;
Mazipredoon;
Solu Cortef;
Flutikasoon;
Tsüklesoniid.

Keskmine kestus:

Prednisoloon;
Prednisool;
Aceponaat;
Medopred.

Kauakestev:

Deksametasoon (Dexamed, Megadexan);
beetametasoon (Celeston);
Triamtsinoloon (Kenalog, Berlicort, Triacort).

Glükokortikosteroidide maksumus võib varieeruda sõltuvalt tootjast, vabastamisvormist ja apteegiketi hinnapoliitikast.

Kõige tavalisemate ravimite keskmine maksumus:

Prednisoloon - 100 tükki tablette 5 mg 103 rubla, 3 ampulli 1 ml (30 mg) 48 rubla;
Deksametasoon - 1 ml lahus 25 ampulli 130-180 rubla, 0,5 mg tabletid 10 tk 45 rubla;
Hüdrokortisoon - ampullid 2 ml 2,5% 10 tükki 148 rubla;
Metipred - tabletid 4 mg 30 tükki 175-190 rubla;
Diprospan - 1 ampull 1 ml 217 rubla.

Glükokortikosteroidid on hormoonid, mida sünteesivad neerupealised. Need on jaotunud meie keha kõigis kudedes ja täidavad mitmeid funktsioone. Mõnede haiguste, sealhulgas neeruhaiguste korral kasutatakse sünteetilisi ja looduslikke kortikosteroide põletiku ja muude probleemide vastu võitlemiseks. Kuid ravil glükokortikosteroididega on kaks külge. Nende kasutamine võib põhjustada palju ebameeldivaid tagajärgi. Seetõttu peaks arst seda rangelt reguleerima.

Video - ülevaade ja tagasiside glükokortikosteroidide kasutamise omaduste ja ravimite kasutamise kõrvaltoimete vältimiseks:

Süsteemsed glükokortikoidid

Süsteemsed glükokortikoidid jagunevad mitmeks rühmaks:
■ Päritolu:
- looduslik (hüdrokortisoon);
- sünteetilised: (prednisoloon, metüülprednisoloon, triamtsinoloon, deksametasoon, beetametasoon).
■ Toime kestuse järgi:
- lühiajalise (hüdrokortisoon), keskmise kestusega (prednisoloon, metüülprednisoloon) ja pikaajalise (triamtsinoloon, deksametasoon, beetametasoon) toimega preparaadid.

Farmakokineetika

Suukaudsel manustamisel imenduvad glükokortikoidid seedetraktist hästi. Maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 1,5 tunni pärast.

Glükokortikoidid seonduvad plasmavalkudega:
a) α1-globuliiniga (transkortiin), moodustades sellega komplekse, mis ei tungi kudedesse, vaid loovad nende hormoonide depoo;
b) albumiinidega, moodustades nendega komplekse, mis tungivad kudedesse. Bioloogiliselt aktiivsed on ainult vabad glükokortikoidid.
Need erituvad kiiresti plasmast, tungivad kergesti läbi histohematogeensete barjääride, sealhulgas vere-aju, platsenta ja rinnapiima, akumuleerudes kudedesse, kus nad jäävad aktiivseks palju kauem. 25-35% vabadest glükokortikoididest ladestuvad erütrotsüütide ja leukotsüütide poolt. Kui hüdrokortisoon seondub transkortiiniga 80-85%, albumiiniga - 10%, siis sünteetilised glükokortikoidid seonduvad valkudega 60-70%, s.o. nende vaba fraktsioon, mis tungib hästi kudedesse, on palju suurem. Rakkudesse tungivate glükokortikoidide hulka mõjutab ka nende võime seonduda spetsiifiliste rakusiseste retseptoritega.

Glükokortikoidid läbivad biotransformatsiooni maksas, osaliselt neerudes ja teistes kudedes, peamiselt konjugatsiooni teel glükuroniidi või sulfaadiga. Need erituvad sapiga ja uriiniga glomerulaarfiltratsiooni teel ning reabsorbeeritakse 80-90% tuubulitest. 20% annusest eritub neerude kaudu muutumatul kujul. Väike osa (keskmiselt 0,025%) intravenoosselt manustatud prednisolooni annusest eritub rinnapiima. Samal ajal toimub glükokortikoidi kontsentratsiooni langus rinnapiimas kiiremini kui vereseerumis. Hüdrokortisooni plasma poolväärtusaeg (T1/2) on 60-90 minutit, prednisooni, prednisolooni ja metüülprednisolooni - 180-200 minutit, triamtsinolooni ja fluorokortolooni - 210 minutit, deksametasooni, beetametasooni ja parametasooni - 190-3 minutit. See tähendab, et sünteetiliste glükokortikoidide, eriti fluoritud glükokortikoidide eliminatsioon on aeglasem ja neil on suurem pärssiv toime neerupealiste koorele. Hüdrokortisooni poolväärtusaeg kudedest on 8-12 tundi, prednisoonil, prednisoloonil ja metüülprednisoloonil - 12-36 tundi, triamtsinoloonil ja fluorokortoloonil - 24-48 tundi, deksametasoonil ja beetametasoonil - 36-54 tundi (kuni 72 tundi).

Glükokortikoidravimid (GCS) hõivavad erilise koha mitte ainult allergoloogias ja pulmonoloogias, vaid ka meditsiinis üldiselt. GCS-i irratsionaalne määramine võib põhjustada palju kõrvaltoimeid ja oluliselt muuta patsiendi kvaliteeti ja elustiili. Sellistel juhtudel ületab kortikosteroidide määramisest tulenevate komplikatsioonide risk oluliselt haiguse enda tõsidust. Seevastu hirm hormoonravimite ees, mis ei esine mitte ainult patsientidel, vaid ka ebakompetentsetel meditsiinitöötajatel, on selle probleemi teine äärmus, mis nõuab arstide täiendkoolitust ja eritööd glükokortikoidravi vajavate patsientide kontingendi seas. Seega on GCS-ravi põhiprintsiip minimaalsete annuste kasutamisel maksimaalse efekti saavutamine; tuleb meeles pidada, et ebapiisavate annuste kasutamine pikendab ravi kestust ja suurendab seega kõrvaltoimete tõenäosust.

Klassifikatsioon. Kortikosteroidid liigitatakse lühikese, keskmise ja pika toimeajaga ravimiteks, olenevalt ACTH supressiooni kestusest pärast ühekordse annuse võtmist (tabel 2).

Tabel 2. GCS klassifikatsioon toime kestuse järgi

Narkootikum	Samaväärne annust	GCS	Mineraal kortikoidi aktiivsus
Lühike tegevus:
Kortisool (hüdrokortisoon)
Kortisoon
Prednisoon
Keskmine toime kestus
Prednisoloon
Metüülprednisoloon
Triamtsinoloon
Pikanäitlemine
Beklametasoon
Deksametasoon

Rohkem kui 40 aastat on turul laialdaselt kasutatud kõrge paikse toimega glükokortikoidipreparaate. Loodud uus inhalatsiooniravi kortikosteroidide klass peab vastama järgmistele nõuetele: ühelt poolt olema kõrge afiinsus glükokortikoidi retseptorite suhtes ja teiselt poolt äärmiselt madal biosaadavus, mida saab vähendada kortikosteroidide lipofiilsuse ja vastavalt ka imendumisastme vähendamisega. Järgnevalt on toodud GCS-i klassifikatsioon kasutusviisi järgi, näidates ära vabastamisvormid, kaubanimetused ja annustamisrežiimid (tabel 3).

Tabel 3 . GCS klassifikatsioon manustamisviisi järgi

Narkootikum	Kaubanimed		Vabastamise vorm
GCS suukaudseks kasutamiseks
beetametasoon	Celeston		Tab.0.005 nr 30
Deksametasoon	Dexazon Dexamed Fortecortin Deksametasoon		Tab.0.005 № 20 Tab.0.005 nr 10 ja nr 100 Tabel 0,005 nr 20 ja nr 100, tab. 0, 0015 nr 20 ja nr 100, 100 ml eliksiir viaalis (5 ml = 500 mcg) Tab. 0,005 nr 100 Tabel 0,005 nr 20, 0,0015 nr 50 ja 0,004 nr 50 ja 100 Tab.0.005 nr 20 ja nr 1000
Metüülprednisoloon	Metipred		Tabel 0,004 nr 30 ja nr 100, tab. 0,016 nr 50, tab. 0,032 nr 20 ja tab 0,100 nr 20 Tabel 0,004 nr 30 ja 100, vahekaart 0,016 nr 30
Prednisoloon	Prednisoloon Decortin N Medopred Prednisool		Tab.0.005 nr 20, nr 30, nr 100, nr 1000 Tabel 0,005 nr 50 ja nr 100, vaheleht 0,020 nr 10, nr 50, nr 100, vaheleht 0,05 nr 10 ja nr 50 Tab.0.005 nr 20 ja nr 100 Tab.0.005 №100
Prednisoon	Apo-prednisoon		Tab 0,005 ja 0,05 nr 100 ja nr 1000
Triamtsinoloon	Polcortolon Triamtsinoloon Berlikort Kenacort		T ab.0.004 nr 20 Tabel 0,002 ja 0,004 nr 50, 100, 500 ja 1000 Tab.0.004 № 25 Tab.0.004 № 100 Tab.0.004 № 50 Tab.0.004 № 100
GCS süstimiseks
beetametasoon	Celeston		1 ml 0,004, nr 10 ampulli 1 ml
Deksametasoon	Dexaven Deksabene Dexazon Dexamed Deksametasoon Fortecortin mono		1 ml 0,004, nr 10 ampulli 1 ja 2 ml 1 ml-s 0,004, viaalis 1 ml 1 ml 0,004, nr 3 ampulli 1 ml ja 2 ml 1 ml 0,004, nr 25 ampulli 1 ml 2 ml 0,008, nr 10 ampulli 2 ml 1 ml 0,004, nr 5 ampulli 1 ml 1 ml 0,004, nr 10 ampulli 1 ml 1 ml 0,004, nr 100 ampulli 1 ml 1 ml 0,004, nr 3 ampulli 1 ml ja 2 ml, 1 ml-s 0,008, nr 1 ampull 5 ml
Hüdrokortisoon	Hüdrokortisoon solu-cortef Sopolkort N		Suspensioon viaalides, 1 viaalis 5 ml (125 mg)* Lüofiliseeritud pulber viaalides, 1 viaal 2 ml (100 mg) Süstelahus, 1 ml ampull (25 mg) ja 2 ml (50 mg)
Prednisoloon	Metipred Solu-medrol		Süstesuspensioon, 1 ml ampull (40 mg) Lüofiliseeritud pulber viaalides, ühes viaalis 40, 125, 250, 500 või 1000 mg Kuiv aine lahustiga 250 mg ampullides nr 1 või nr 3, # 1 1000 mg
Prednisoloon	Medopred Prednisool Prednisoloon hafslund nycomed Prednisoloon prednisoloonatsetaat Prednisolooni hemisuktsinaat Solyu-decortin N		1 ml 0,020, nr 10 ampulli 2 ml 1 ml 0,030, nr 3 ampulli 1 ml 1 ml 0,025, nr 3 ampulli 1 ml 1 ml 0,030, nr 3 ampulli 1 ml 1 ml 0,025, nr 10 või nr 100 ampulli 1 ml 5 ml 0,025, nr 10 lüofiliseeritud pulber 5 ml ampullides 1 ampullis 0,010, 0,025, 0,050 või 0,250, nr 1 või 3 ampulli
Triamtsinoloon	Triam-denk 40 süstimiseks Triamtsinoloon		1 ml 0,010 või 0,040 viaalides 1 ml 0,040, nr 100 suspensioon ampullides 1 ml 0,010 või 0,040, suspensioon ampullides
Depoo - vorm: Triamtsinoloon	Triamtsinoloonatsetoniid		1 ml 0,040, nr 5 1 ml ampullides 1 ml 0,010, 0,040 või 0,080, suspensioon ampullides
Depoo vorm: Metüülprednisoloonatsetaat	Depoo medrol Metüülprednizoloonatsetaat		1 ml 0,040, 1, 2 või 5 ml pudelid 1 ml 0,040, nr 10 ampulli, 1 ml suspensiooni ampullis
Depoovormi ja kiiretoimelise vormi kombinatsioon
beetametasoon	Diprospan Flosteron		1 ml-s 0,002 fosfaatdinitraati ja 0,005 dipropionaati, nr 1 või 5 1 ml ampulli Koostis sarnaneb diprospaniga
GCS sissehingamiseks
Beklametasoon	Aldecin beclason Beclomet-Easyhaler Bekodisk Beclocort Beclofort Pliebecourt		Ühes annuses 50, 100 või 250 mikrogrammi, aerosoolis 200 annust 1 annuses 200 mcg, Easyhaleris 200 annust Ühes annuses 100 mcg või 200 mcg, dishaler'is 120 annust Ühes annuses 50 mcg, aerosoolis 200 annust 1 annuses 50 mcg (lesta), aerosoolis 200 doosi ja 250 mcg (forte), aerosool 200 doosi Ühes annuses 250 mikrogrammi, aerosoolis 80 või 200 annust Ühes annuses 50 mcg, aerosoolis 200 annust
Budesoniid	Benacort Pulmicort Budesoniid		Ühes annuses 200 mcg, inhalaatoris "Cyclohaler" 100 või 200 annust Ühes annuses 50 mcg, aerosoolis 200 doosi ja 1 annuses 200 mcg, aerosoolis 100 annust Sarnaselt pulmicortiga
Flutikasoon	Fliksotiid		Ühes annuses 125 või 250 mcg, aerosoolis 60 või 120 mcg; inhalatsioonipulber rotadiskides: blisterpakendid 4 x 15, ühes annuses 50, 100, 250 või 500 mcg
Triatsinoloon	Azmakort		Ühes annuses 100 mcg, aerosoolis 240 annust
GCS intranasaalseks kasutamiseks
beklometasoon	Aldecin Peekonaas	Sama (vt eespool) aerosool nina huulikuga Ühes annuses 50 mcg, pihustatud vesi 200 doosi jaoks intranasaalseks kasutamiseks Ühes annuses 50 mikrogrammi, aerosoolis 50 annust
Flunisoliid	Sintaris	Ühes annuses 25 mcg, aerosoolis 200 annust
Flutikasoon	Fliksonaas	Ühes annuses 50 mcg, vesilahuses intranasaalseks kasutamiseks 120 annust
Mometasoon	Nasonex	Ühes annuses 50 mcg, aerosoolis 120 annust
GCS lokaalseks kasutamiseks oftalmoloogias
	Prenatsiid	Silmatilgad 10 ml viaalis (1 ml = 2,5 mg), silmasalv 10,0 (1,0 = 2,5 mg)
Deksametasoon	Deksametasoon	Silmatilgad 10 ja 15 ml viaalis (1 ml = 1 mg), silmasuspensioon 10 ml viaalis (1 ml = 1 mg)
Hüdrokortisoon	Hüdrokortisoon	Silmasalv tuubis 3,0 (1,0 = 0,005)
Prednisoloon	Prednisoloon	Silma suspensioon 10 ml pudelis (1 ml = 0,005)
Kombineeritud ravimid: Deksametasooni, framütsetiini ja gramitsidiiniga Deksametasooni ja neomütsiiniga	Sofradex Dexon
GCS kohalikuks kasutamiseks hambaravis
Triamtsinoloon	Kenalog orabase	Pasta paikseks kasutamiseks hambaravis (1,0 = 0,001)
GCS kohalikuks kasutamiseks günekoloogias
Kombineeritud ravimid: Prednisolooniga	Terzhinan	6 ja 10 tükki vaginaalsed tabletid, mis sisaldavad prednisolooni 0,005, ternidasooli 0,2, neomütsiini 0,1, nüstatiini 100 000 ühikut
GCS kasutamiseks proktoloogias
Kombineeritud ravimid: Prednisolooniga Hüdrokortisooniga	Aurobin Posteriseeritud forte Proktosedüül	Salv 20, tuubides (1,0 = prednisoloon 0,002, lidokaiin 0,02, d-pantetool 0,02, triklosaan 0,001) Rektaalsed ravimküünlad nr 10, (1,0 = 0,005) Salv 10,0 ja 15,0 tuubis (1,0 = 5,58 mg), rektaalsed kapslid nr 20, 1 kapslis 2,79 mg
GCS välispidiseks kasutamiseks
beetametasoon	Betnovate Diproleen Celestoderm -B	Kreem ja salv 15,0 tuubides (1,0 = 0,001) Kreem ja salv 15,0 ja 30,0 kumbki tuubides (1,0 = 0,0005) Kreem ja salv 15,0 ja 30,0 kumbki tuubides (1,0 = 0,001)
Betametasoon + Gentamütsiin	Diprogent	Salv ja kreem 15,0 ja 30,0 kumbki tuubides (1,0 = 0,0005)
Betametasoon + klotrimasool	Lotriderm	Salv ja kreem 15,0 ja 30,0 tuubidesse (1,0 = 0,0005, klotrimasool 0,01)
Betametasoon + Atsetüülsalitsüülhape	Diprosalik	Salv 15,0 ja 30,0 tuubides (1,0 = 0,0005, salitsüülhape 0,03); Lotion 30 ml viaalis (1 ml = 0,0005, salitsüülhape 0,02)
Budesoniid		Salv ja kreem 15,0 tuubides (1,0 = 0,00025)
Klobetasool	Dermovate	Kreem ja salv 25,0 tuubides (1,0 = 0,0005)
Flutikasoon	oodake	Salv 15,0 tuubidesse (1,0 = 0,0005) ja kreem 15,0 tuubidesse (1,0 = 0,005)
Hüdrokortisoon	Laticort	Salv 14,0 tuubides (1,0 = 0,01) Salv, kreem või losjoon, igaüks 15 ml (1,0 = 0,001) Salv, kreem või lipokreem 0,1% 30,0 tuubides (1,0 = 0,001), losjoon 0,1% 30 ml igaüks (1 ml = 0,001)
Hüdrokortisoon + natamütsiin + Neomütsiin	Pimafukort	Salv ja kreem 15,0 tuubides (1,0 = 0,010), losjoon 20 ml viaalis (1,0 = 0,010)
Mazipredoon	Deperzolon	Emulsioonsalv 10,0 tuubides (1,0 = 0,0025)
Mazipredoon + Mikonasool	Mycozolon	Salv 15,0 tuubides (1,0 = 0,0025, mikonasool 0,02)
Metüülprednisoloon	Advantan
Mometasoon		Salv, kreem 15,0 tk tuubides ja kreem 20 ml (1,0 = 0,001)
Prednikarbat	Dermatol	Salv ja kreem 10,0 tuubides (1,0 = 0,0025)
Prednisoloon + Clioquinol	Dermozolon	Salv 5,0 tuubides (1,0 = 0,005 ja kliokinool 0,03)
Triamtsinoloon	Triakort Fluorokort	Salv 10,0 tuubides (1,0 = 0,00025 ja 1,0 = 0,001) Salv 15,0 tuubides (1,0 = 0,001)

GCS-i toimemehhanism: Rakendamise ärakiri põletikuvastane toime GCS on äärmiselt keeruline. Praegu arvatakse, et GCS-i toime juhtiv lüli rakule on nende mõju geneetilise aparaadi aktiivsusele. Erinevad kortikosteroidide klassid seonduvad erineval määral spetsiifiliste retseptoritega, mis paiknevad tsütoplasmaatilisel või tsütosoolmembraanil. Näiteks kortisool (endogeensed kortikosteroidid, väljendunud mineralokortikoidi aktiivsusega) seondub valdavalt tsütoplasma membraaniretseptoritega ja deksametasoon (sünteetilised kortikosteroidid, mida iseloomustab minimaalne mineralokortikoidne aktiivsus) seondub suuremal määral tsütosoolsete retseptoritega. Pärast GCS-i aktiivset (kortisooni puhul) või passiivset (näites deksametasooniga) tungimist rakku toimub GCS-i, retseptori ja kandevalgu moodustatud kompleksis struktuurne ümberkorraldus, mis võimaldab sellel interakteeruda tuuma DNA teatud osadega. Viimane põhjustab RNA sünteesi suurenemist, mis on peamine etapp GCS-i bioloogiliste mõjude rakendamisel sihtorganite rakkudes. Kortikosteroidide põletikuvastase toime mehhanismi määravaks teguriks on nende võime stimuleerida teatud (lipomoduliin) valkude sünteesi ja pärssida teiste (kollageen) valkude sünteesi rakkudes. Lipomoduliin blokeerib fosfolipaasi A2 rakumembraanid vastutab fosfolipiididega seotud arahhidoonhappe vabanemise eest. Vastavalt sellele stimuleeritakse ka aktiivsete põletikuvastaste lipiidide-prostaglandiinide, leukotrieenide ja tromboksaanide moodustumist arahhidoonhappest. Leukotrieen B4 inhibeerimine vähendab leukotsüütide kemotaksist ning leukotrieenid C4 ja D4 vähendavad silelihaste kontraktiilset võimet, veresoonte läbilaskvust ja lima sekretsiooni. hingamisteed. Lisaks pärsivad kortikosteroidid mõnede tsütokiinide moodustumist, mis on seotud bronhiaalastma põletikuliste reaktsioonidega. Samuti on GCS-i põletikuvastase toime üheks komponendiks lüsosomaalsete membraanide stabiliseerumine, mis vähendab kapillaaride endoteeli läbilaskvust, parandab mikrotsirkulatsiooni ning vähendab leukotsüütide ja nuumrakkude eksudatsiooni.

GCS-i allergiavastane toime on multifaktoriaalne ja hõlmab: 1) võimet vähendada ringlevate basofiilide arvu, mis viib vahetute allergiliste reaktsioonide vahendajate vabanemise vähenemiseni; 2) allergiliste reaktsioonide vahendajate sünteesi ja sekretsiooni otsene pärssimine vahetu tüüp rakusisese cAMP suurenemise ja cGMP vähenemise tõttu; 3) allergia vahendajate interaktsiooni vähenemine efektorrakkudega.

Praegu ei ole glükokortikoidide šokivastase toime mehhanisme täielikult dešifreeritud. Kuid endogeensete glükokortikoidide kontsentratsiooni järsk tõus plasmas on tõestatud erinevate etioloogiate šokkide korral, keha resistentsuse märkimisväärne vähenemine šokkogeensete tegurite suhtes, kui hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteem on alla surutud. Samuti on ilmne, et praktika on kinnitanud kortikosteroidide kõrget efektiivsust šokkide korral. Arvatakse, et kortikosteroidid taastavad adrenergiliste retseptorite tundlikkuse katehhoolamiinide suhtes, mis ühelt poolt vahendab kortikosteroidide bronhodilateerivat toimet ja süsteemse hemodünaamika säilitamist ning teiselt poolt kõrvaltoimete teket: tahhükardia, arteriaalne hüpertensioon, C.N.S.

GCS mõju ainevahetusele. Süsivesikute ainevahetus. Insuliini antagonismi tõttu suureneb glükoneogenees ja kudedes glükoosi kasutamine väheneb, mille tagajärjeks on hüperglükeemia ja glükosuuria. Valkude ainevahetus. Stimuleeritakse anaboolseid protsesse maksas ja kataboolseid protsesse teistes kudedes ning globuliinide sisaldus vereplasmas väheneb. lipiidide metabolism. Stimuleerib lipolüüsi, suurendab kõrgemate ainete sünteesi rasvhapped ja triglütseriidid, rasv jaotub ümber ülekaalukalt ladestumisega õlavöötmesse, näole, kõhule, registreeritakse hüperkolesteroleemia. Vee-elektrolüütide vahetus. Mineralokortikoidi aktiivsuse tõttu püsivad kehas naatriumi- ja veeioonid ning kaaliumi eritumine suureneb. Kortikosteroidide antagonism D-vitamiini suhtes põhjustab Ca 2+ leostumist luudest ja selle eritumise suurenemist neerude kaudu.

GCS muud mõjud. GCS pärsib fibroblastide kasvu ja kollageeni sünteesi, põhjustab rakkude retikuloendoteliaalse kliirensi vähenemist antikehadega, vähendab immunoglobuliinide taset, mõjutamata spetsiifiliste antikehade tootmist. Kõrgetes kontsentratsioonides stabiliseerivad kortikosteroidid lüsosoomimembraane, suurendavad hemoglobiini ja perifeerse vere erütrotsüütide arvu.

Farmakokineetika. Süsteemseks kasutamiseks mõeldud GCS lahustuvad vees halvasti, hästi rasvades. Väikesed muutused keemilises struktuuris võivad põhjustada märkimisväärset muutust imendumisastmes ja toime kestuses. Plasmas seondub 90% kortisoolist pöörduvalt kahte tüüpi valkudega - globuliini (glükoproteiini) ja albumiiniga. Globuliinidel on kõrge afiinsus, kuid madal seondumisvõime, samas kui albumiinidel on vastupidi madal afiinsus, kuid kõrge seondumisvõime. Kortikosteroidide metabolism toimub mitmel viisil: peamine on maksas, teine ekstrahepaatilistes kudedes ja isegi neerudes. Mikrosomaalsed maksaensüümid metaboliseerivad GCS-i inaktiivseteks ühenditeks, mis seejärel erituvad neerude kaudu. Hüpertüreoidismi korral suureneb ainevahetus maksas ja seda kutsuvad esile fenobarbitaal ja efedriin. Hüpotüreoidism, tsirroos, samaaegne ravi erütromütsiini või oleandomütsiiniga põhjustavad kortikosteroidide hepaatilise kliirensi vähenemist. Hepatotsellulaarse puudulikkusega ja madala seerumi albumiinisisaldusega patsientidel ringleb plasmas oluliselt rohkem seondumata prednisolooni. T 1/2 ja konkreetse GCS-ravimi füsioloogilise toime kestuse vahel ei ole korrelatsiooni. GCS-i erinev aktiivsus määratakse plasmavalkudega seondumise erineva astmega. Seega on suurem osa kortisoolist seotud olekus, samas kui metüülprednisoloonist 3% ja deksametasoonist alla 0,1%. Suurima aktiivsusega on fluoritud ühendid (metasoonid). Beklometasoon sisaldab halogeenina kloori ja on eriti näidustatud paikseks endobronhiaalseks kasutamiseks. Just esterdamine võimaldas saada vähendatud imendumisega preparaate paikseks kasutamiseks dermatoloogias (fluotsinoloonpivalaat). Suktsinaadid ehk atsetoniidid on vees lahustuvad ja neid kasutatakse süstepreparaatidena (prednisoloonsuktsinaat, triamtsinoloonatsetoniid).

Toimivuskriteeriumid suukaudseks kasutamiseks prednisoloon sama mis kromoglükaadi puhul.

Turvalisuse kriteeriumid süsteemse kasutamisega glükokortikosteroidid järgnev:

1) 1 nakkushaiguse, sealhulgas tuberkuloosi puudumine immuunvastuse allasurumise tõttu;

2) osteoporoosi puudumine, sh postmenopausis naistel, luumurdude ohu tõttu;

3) Piisavalt aktiivse elustiili järgimine ja osteomüeliidi puudumine aseptilise luunekroosi ohu tõttu;

4) glükeemilise profiili kontroll ja suhkurtõve välistamine ketoatsidoosi, hüperosmolaarse kooma kujul esinevate tüsistuste võimaluse tõttu;

5) Vaimse seisundi arvestamine "steroidse" psühhoosi tekkimise võimaluse tõttu;

6) taseme juhtimine vererõhk ning vee ja elektrolüütide tasakaal naatriumi ja vee peetuse tõttu;

7) anamneesis peptiliste haavandite puudumine, samuti seedetrakti limaskesta paranemiskiiruse rikkumisest tingitud seedetrakti verejooksu oht;

8) Glaukoomi puudumine glaukoomikriiside provokatsiooni võimaluse tõttu;

9) Pindmiste haavade, värskete operatsioonijärgsete armide, fibroplaasia supressioonist tingitud põletusvigastuste puudumine;

10) Puberteediea puudumine kasvu peatumise tõttu ja raseduse välistamine võimaliku teratogeense toime tõttu.

Suulise ravi omadused rakendusiGKS .

Valides eelistatakse keskmise toimeajaga kiiretoimelisi ravimeid, millel on 100% suukaudne biosaadavus ja vähemal määral pärsivad hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi. Optimaalse efekti saavutamiseks pika ravikuuri alguses koos patsiendi seisundi järkjärgulise halvenemisega või raske rünnaku kiireks leevendamiseks võib määrata lühikese kuuri (3-10 päeva). Raske bronhiaalastma raviks võib osutuda vajalikuks pikaajaline ravi kortikosteroididega vastavalt ühele järgmistest skeemidest:

 Pidev ahel (kasutatakse kõige sagedamini), 2/3-ga päevane annus määrata hommikul ja 1/3 - pärastlõunal. Happelise-peteetilise faktori suurenenud agressiivsuse ohu tõttu seedetrakti limaskesta paranemiskiiruse vähenemise tingimustes on soovitatav GCS välja kirjutada pärast sööki, mõnel juhul antisekretoorsete ravimite ja ainete varjus, mis parandavad seedetrakti limaskesta reparatiivseid protsesse. Siiski ei ole soovitatav manustada kombinatsiooni antatsiididega, kuna viimased vähendavad GCS-i imendumist 46–60%.

 Vahelduv režiim hõlmab ravimi kahekordse säilitusannuse võtmist üks kord hommikul ülepäeviti. See meetod võib märkimisväärselt vähendada kõrvaltoimete riski, säilitades samal ajal valitud annuse efektiivsuse.

 Katkendlik skeem hõlmab GCS-i kasutamist lühikeste 3-4-päevaste kuuridena, nende vahel 4-päevaste intervallidega.

Näidustuste olemasolul on ette nähtud kahenädalane GCS-i proovikuur, mis põhineb prednisoloonil 20–100 mg (tavaliselt 40 mg). Edasine ravi nende ravimitega viiakse läbi ainult siis, kui 3 nädala pärast tehtud kordusuuringul ilmnes välise hingamise funktsiooni oluline paranemine: FEV 1 tõus vähemalt 15% ja FVC tõus 20%. Seejärel vähendatakse annust miinimumini, eelistatakse vahelduvat raviskeemi. Minimaalne efektiivne annus valitakse, vähendades algannust järjestikku 1 mg võrra iga 4-6 päeva järel, jälgides patsienti hoolikalt. Prednisolooni säilitusannus on tavaliselt 5-10 mg, alla 5 mg annused on enamikul juhtudel ebaefektiivsed. Süsteemne ravi kortikosteroididega põhjustab 16% juhtudest kõrvaltoimete ja tüsistuste tekkimist. Pärast kortikosteroidide kasutamise lõpetamist taastub neerupealiste koore funktsioon järk-järgult, 16-20 nädala jooksul. Võimaluse korral asendage süsteemsed kortikosteroidid sissehingamise vormid.

Toimivuskriteeriumid kasutada inhaleeritavad kortikosteroidid sama mis teistes bronhiaalastma põdevate patsientide baasravi vahendites.

Turvalisuse kriteeriumid taotlemisel inhaleeritavad kortikosteroidid järgnev:

1) ravimi kasutuselevõtt minimaalses efektiivses annuses vahetükkide või turbuhalaatorite kaudu, jälgides pidevalt suu limaskesta seisundit orofarüngeaalse kandidoosi tekke võimaluse tõttu; harvadel juhtudel - seenevastaste ainete profülaktiline manustamine;

2) kutsealaste piirangute puudumine, mis on seotud häälekäheduse ohuga (võimalik, et kõri lihaste lokaalse steroidse müopaatia tõttu, mis kaob pärast ravimi ärajätmist); sarnast kõrvaltoimet registreeritakse harvemini pulbriliste inhalatsioonivormide puhul;

3) Köha ja limaskesta ärrituse puudumine (peamiselt aerosooli moodustavate lisandite tõttu).

Inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamise tingimused ja üksikute ravimite omadused.

Beklometasooni (bekotiidi) inhaleeritav annus 400 mikrogrammi võrdub ligikaudu 5 mg suukaudse prednisolooniga. Prednisolooni efektiivse säilitusannusega 15 mg saab patsiente täielikult üle viia inhaleeritavate kortikosteroididega ravile. Samal ajal hakatakse prednisolooni annust vähendama mitte varem kui nädal pärast inhaleeritavate ravimite lisamist. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi funktsiooni pärssimine ilmneb beklometasooni sissehingamisel annuses, mis ületab 1500 mikrogrammi päevas. Kui patsiendi seisund halveneb inhaleeritavate kortikosteroidide säilitusannuse taustal, tuleb annust suurendada. Maksimaalne võimalik annus on 1500 mcg / kg, kui sel juhul terapeutilist toimet ei ole, on vaja lisada suukaudseid kortikosteroide.

Beclofort on suure annusega beklametasooni ravim (200 mikrogrammi annuse kohta).

Flunisoliid (ingakort), erinevalt beklometasoonist, on alates manustamise hetkest bioloogiliselt aktiivses vormis ja seetõttu avaldub see kohe sihtorganis. Beklometasooni efektiivsuse ja talutavuse võrdlevates uuringutes annuses 100 mikrogrammi 4 korda päevas ja flunisoliidi annuses 500 mikrogrammi kaks korda päevas, oli viimane oluliselt tõhusam. Flunisoliid on varustatud spetsiaalse vahetükiga, mis tagab enamiku väikeste osakeste sissehingamise tõttu ravimi "sügavama" tungimise bronhidesse. Samal ajal väheneb orofarüngeaalsete tüsistuste esinemissagedus, väheneb kibedus suus ja köha, limaskesta ärritus ja hääle kähedus. Lisaks võimaldab vahetüki olemasolu kasutada doseeritud aerosoole lastel, eakatel ja patsientidel, kellel on raskusi ravimi sissehingamise ja sissehingamise protsessi koordineerimisega.

Triamtsinoloonatsetoniid (Azmacort) on USA-s kõige sagedamini kasutatav ravim. Piisavalt lai kasutatud annuste vahemik (600 mcg kuni 1600 mcg 3-4 annusena) võimaldab seda ravimit kasutada kõige raskema astmaga patsientidel.

Budesoniid kuulub pikaajalise toimega ravimite hulka ja on beklometasooniga võrreldes 1,6-3 korda aktiivsem põletikuvastase toimega. Huvitav on see, et ravim on saadaval kahes ravimvormis inhaleerimiseks. Esimene neist on traditsiooniline mõõdetud annusega inhalaator, mis sisaldab 50 ja 200 mikrogrammi budesoniidi hingeõhu kohta. Teine vorm on turbuhaler, spetsiaalne inhalatsiooniseade, mis tagab ravimi manustamise pulbri kujul. Tänu turbuhaleri originaalsele disainile loodud õhuvool haarab kinni ravimipulbri väikseimad osakesed, mis parandab oluliselt budesoniidi tungimist väikesekaliibrilistesse bronhidesse.

Flutikasoonpropionaat (fliksotiid) inhaleeritavad kortikosteroidid, millel on suurem põletikuvastane toime, väljendunud afiinsus glükokortikoidi retseptorite suhtes, süsteemsete kõrvaltoimete vähem ilming. Ravimi farmakokineetika tunnused kajastuvad kõrges läviannuses - 1800-2000 mcg, ainult selle ületamisel võivad tekkida süsteemsed kõrvalreaktsioonid.

Seega on inhaleeritavad kortikosteroidid üks tõhusamaid vahendeid bronhiaalastmaga patsientide raviks. Nende kasutamine toob kaasa bronhiaalastma sümptomite ja ägenemiste vähenemise, funktsionaalsete kopsuparameetrite paranemise, bronhide hüperreaktiivsuse vähenemise ja bronhodilataatorite võtmise vajaduse vähenemise. lühike tegevus, samuti bronhiaalastma põdevate patsientide elukvaliteedi parandamine.

Tabel 4 Hinnangulised ekvivalentdoosid (µg) sissehingamisel

Tsiteerimiseks: Princely N.P. Glükokortikosteroidid bronhiaalastma ravis // RMJ. 2002. nr 5. S. 245

FUV RSMU pulmonoloogia osakond

IN Viimastel aastatel on ravis tehtud märkimisväärseid edusamme bronhiaalastma (BA). Ilmselt on see tingitud astma määratlusest kui kroonilisest hingamisteede põletikulisest haigusest ja sellest tulenevalt inhaleeritavate ravimite laialdasest kasutamisest. glükokortikosteroidid (GCS) kui põhilised põletikuvastased ravimid. Vaatamata tehtud edusammudele ei saa haiguse kulgu kontrolli alla saada siiski rahuldavaks. Nii näiteks ärkab peaaegu iga kolmas astmahaige öösel vähemalt kord kuus haiguse sümptomite tõttu. Enam kui pooltel patsientidest on kehalise aktiivsuse piirangud, üle kolmandiku on sunnitud koolist puuduma või töölt puuduma. Rohkem kui 40% patsientidest on sunnitud taotlema erakorraline abi haiguse ägenemise tõttu. Selle olukorra põhjused on mitmekesised ning selles mängib olulist rolli arsti vähene teadlikkus BA patogeneesist ja vastavalt sellele ka vale ravitaktika valik.

Astma määratlus ja klassifikatsioon

Bronhiaalastma - krooniline haigus hingamisteed, milles osalevad paljud rakud: nuumrakud, eosinofiilid ja T-lümfotsüüdid. Tundlikel inimestel põhjustab see põletik korduvaid vilistava hingamise episoode, õhupuudust ja raskustunnet. rind ja köha, eriti öösel ja/või varahommikul. Nende sümptomitega kaasneb laialt levinud, kuid varieeruv bronhipuu obstruktsioon, mis on vähemalt osaliselt pöörduv, spontaanselt või ravi mõjul. Põletik põhjustab ka hingamisteede reaktsiooni suurenemist erinevatele stiimulitele (hüperreaktiivsus).

Määratluse põhisätteid tuleks käsitleda järgmiselt:

1. BA on krooniline püsiv hingamisteede põletikuline haigus, olenemata kulgemise raskusastmest.

2. Põletikuline protsess põhjustab bronhide hüperreaktiivsust, obstruktsiooni ja hingamisteede sümptomeid.

3. Hingamisteede obstruktsioon on pöörduv, vähemalt osaliselt.

4. Atoopia – geneetiline eelsoodumus klassi E immunoglobuliinide tekkeks (ei pruugi alati esineda).

Bronhiaalastma võib klassifitseerida etioloogia, kulgemise raskuse ja bronhiaalastma tunnuste alusel.

Praegu aga bronhiaalastma Esiteks tuleks see klassifitseerida raskusastme järgi, kuna just see peegeldab hingamisteede põletikulise protsessi raskust ja määrab põletikuvastase ravi taktika.

Raskusaste määratakse järgmiste näitajatega:

Öiste sümptomite arv nädalas.
Päevaste sümptomite arv päevas ja nädalas.
Lühitoimeliste b 2 -agonistide mitmekülgsus.
Füüsilise aktiivsuse ja unehäirete raskusaste.
Väljahingamise tippvoolu (PEF) väärtused ja selle protsent õige või parima väärtusega.
PSV päevane kõikumine.
Ravi kogus.

BA kulgemisel on 5 raskusastet: kerge vahelduv; kerge püsiv; mõõdukas püsiv; raske püsiv; raske ja püsiv steroididest sõltuv (tabel 1).

Katkendliku voolu BA: astma sümptomid harvem kui kord nädalas; lühikesed ägenemised (mitu tundi kuni mitu päeva). Öised sümptomid 2 korda kuus või harvem; asümptomaatiline ja normaalne kopsufunktsioon ägenemiste vahel: väljahingamise tippvool (PEF) > 80% prognoositud ja PEF kõikumine alla 20%.

kerge püsiv astma. Sümptomid 1 kord nädalas või sagedamini, kuid vähem kui 1 kord päevas. Haiguse ägenemine võib häirida aktiivsust ja und. Öised sümptomid ilmnevad sagedamini kui 2 korda kuus. PSV üle 80% maksetähtajast; PSV kõikumised 20-30%.

mõõdukas astma. igapäevased sümptomid. Ägenemised häirivad aktiivsust ja und. Öised sümptomid ilmnevad rohkem kui kord nädalas. B 2 lühitoimeliste agonistide päevane tarbimine. PSV 60-80% tasumata summast. PSV kõikumised üle 30%.

Raske BA: püsivad sümptomid, sagedased ägenemised, sagedased öised sümptomid, füüsiline aktiivsus, mis piirdub astma ilmingutega. PSV alla 60% maksetähtajast; kõikumised üle 30%.

Tuleb märkida, et astma raskusastme määramine nende näitajate järgi on võimalik ainult enne ravi alustamist. Kui patsient saab juba vajalikku ravi, tuleb arvestada ka selle mahtu. Seega, kui patsiendil on kliinilise pildi järgi kerge püsiv astma, kuid samal ajal ta saab uimastiravi mis vastab raskele püsivale astmale, siis diagnoositakse sellel patsiendil raske astma.

Raske BA, steroididest sõltuv: sõltumata kliiniline pilt patsiendil, kes saab pikaajalist ravi süsteemsete kortikosteroididega, tuleb arvata, et tal on raske astma.

Inhaleeritavad kortikosteroidid

Soovitatav järkjärguline lähenemine astmaravile sõltuvalt selle kulgemise raskusastmest (tabel 1). Kõik astma raviks kasutatavad ravimid jagunevad kahte põhirühma: põletikulise protsessi pikaajaliseks kontrolliks ja leevendamiseks mõeldud ravimid. ägedad sümptomid astma. Põletikulise protsessi pikaajalise kontrolli all hoidmise ravi aluseks on inhaleeritavad glükokortikosteroidid (IGCS), mida tuleks kasutada teisest etapist (kerge püsiv kulg) kuni viiendani (raske steroidsõltuv ravikuur). Seetõttu peetakse praegu ICS-i esmavaliku vahenditeks AD raviks. Mida raskem on astma, seda suuremaid ICS-i annuseid tuleks kasutada. Mitmed uuringud on näidanud, et patsiendid, kes alustasid ICS-ravi 2 aasta jooksul pärast haiguse algust, saavutasid märkimisväärset kasu astma sümptomite kontrolli parandamisel võrreldes nendega, kes alustasid ICS-ravi rohkem kui 5 aastat pärast haiguse algust.

Toimemehhanismid ja farmakokineetika

IGCS on võimeline seonduma tsütoplasmas spetsiifiliste retseptoritega, neid aktiveerima ja moodustama nendega kompleksi, mis seejärel dimeriseerub ja liigub raku tuuma, kus seondub DNA-ga ning interakteerub võtmeensüümide, retseptorite ja muude kompleksvalkude transkriptsioonimehhanismidega. See toob kaasa farmakoloogilise ja terapeutilise toime avaldumise.

ICS-i põletikuvastast toimet seostatakse nende inhibeeriva toimega põletikulistele rakkudele ja nende vahendajatele, sealhulgas tsütokiinide tootmisele, arahhidoonhappe metabolismi ning leukotrieenide ja prostaglandiinide sünteesi häirimisega ning põletikuliste rakkude migratsiooni ja aktivatsiooni vältimisega. ICS suurendab põletikuvastaste valkude (lipokortiin-1) sünteesi, suurendab apoptoosi ja vähendab eosinofiilide arvu, inhibeerides interleukiin-5. Seega viivad inhaleeritavad kortikosteroidid rakumembraanide stabiliseerumiseni, vähendavad veresoonte läbilaskvust, parandavad b-retseptorite funktsiooni nii uute sünteesimise kui ka nende tundlikkuse suurendamise kaudu ning stimuleerivad epiteelirakke.

ICS erineb süsteemsetest glükokortikosteroididest oma farmakoloogilised omadused: lipofiilsus, kiire inaktiveerumine, lühike plasma poolväärtusaeg. Oluline on arvestada, et ICS-i ravi on lokaalne (paikne), mis annab väljendunud põletikuvastase toime otse bronhipuus minimaalsete süsteemsete ilmingutega. Hingamisteedesse manustatud ICS-i kogus sõltub ravimi nimiannusest, inhalaatori tüübist, propellendi olemasolust või puudumisest ja inhalatsioonitehnikast. Kuni 80% patsientidest on raskusi doseeritud aerosoolide kasutamisega.

Ravimi selektiivsuse ja kudedes peetumisaja avaldumise kõige olulisem omadus on lipofiilsus. Lipofiilsuse tõttu kogunevad ICS-id hingamisteedesse, nende vabanemine kudedest aeglustub ja nende afiinsus glükokortikoidi retseptori suhtes suureneb. Väga lipofiilsed inhaleeritavad kortikosteroidid haaratakse kiiremini ja paremini bronhide luumenist ning säilivad pikka aega hingamisteede kudedes. IGCS erineb süsteemsetest ravimitest oma paikse (kohaliku) toime poolest. Seetõttu on kasutu välja kirjutada süsteemsete kortikosteroidide (hüdrokortisoon, prednisoloon ja deksametasoon) inhalatsioonid: neil ravimitel on olenemata kasutusviisist ainult süsteemne toime.

Arvukad randomiseeritud platseebokontrolliga uuringud astmahaigetega on näidanud kõigi ICS-i annuste efektiivsust võrreldes platseeboga.

Süsteemne biosaadavus koosneb suukaudsest ja sissehingamisest. 20–40% ravimi sissehingatud annusest siseneb hingamisteedesse (see väärtus varieerub oluliselt sõltuvalt manustamisviisist ja patsiendi sissehingamise tehnikast). Kopsu biosaadavus sõltub ravimi protsendist kopsudes, kandja olemasolust või puudumisest (parimateks indikaatoriteks on inhalaatorid, mis ei sisalda freooni) ja ravimi imendumisest hingamisteedes. 60–80% sissehingatavast annusest ladestub suu-neelusse ja neelatakse alla, seejärel toimub täielik või osaline metabolism seedetrakti ja maksa. Suukaudne kättesaadavus sõltub imendumisest seedetraktis ja "esimese läbimise" efekti raskusastmest läbi maksa, mille tõttu juba inaktiivsed metaboliidid sisenevad süsteemsesse vereringesse (välja arvatud beklometasoon-17-monopropionaat, beklometasoondipropionaadi aktiivne metaboliit). ICS-i annustel kuni 1000 mcg/päevas (flutikasooni puhul kuni 500 mcg/päevas) on väike süsteemne toime.

Kõigil IGCS-idel on paast süsteemne kliirens võrreldav maksa verevooluga. See on üks teguritest, mis vähendab ICS-i süsteemset toimet.

Kõige sagedamini kasutatavate ravimite omadused

ICS-i hulka kuuluvad beklometasoondipropionaat, budesoniid, flutikasoonpropionaat, flunisoliid, triamtsinoloonatsetoniid, mometasoonfuroaat. Need on saadaval doseeritud aerosoolide, pulberinhalaatorite ja nebulisaatori kaudu inhaleerimiseks mõeldud lahustena (budesoniid).

beklometasoondipropionaat . Rakendatud aastal kliiniline praktika enam kui 20 aastat ja on endiselt üks tõhusamaid ja sagedamini kasutatavaid ravimeid. Ravimi kasutamine rasedatel on lubatud. Saadaval mõõdetud annusega aerosoolinhalaatorina (Becotide 50 mcg, Becloforte 250 mcg, Aldecin 50 mcg, Beclocort 50 ja 250 mcg, Beclomet 50 ja 250 mcg/annus), hingeõhuga aktiveeritud (andBreeclathing m20cg/annuse inhalaator) ), pulbrid 2. inhalaator (Bekodisk 100 ja 250 mcg/annus inhalaator Diskhaler; mitmeannuseline inhalaator Easyhaler, Beclomet 200 mcg/annus). Becotid ja Becloforte inhalaatorite jaoks toodetakse spetsiaalseid vahetükke - Volumatic (suuremahuline klapivaheklapp täiskasvanutele) ja Babyhaler (väikese mahuga 2-klapiline vahetükk silikoonist näomaskiga väikelastele).

Budesoniid . Kaasaegne väga aktiivne ravim. Kasutatakse mõõdetud annusega aerosoolinhalaatorina (Budesonide-mite 50 mcg/annus; Budesonide-forte 200 mcg/annus), pulberinhalaatorina (Pulmicort Turbuhaler 200 mcg/annus; Benacort Cyclohaler 200 mcg/annuse kohta; suspensioonina 200 mcg/doos ja nebulizerit 0,0 mg/5 ml/doos) annus). Pulmicort Turbuhaler on ainus annustamisvorm IGCS ilma kandjata. Doseeritud inhalaatorite Budesonide Mite ja Budesonide Forte jaoks valmistatakse vahetükk. Budesoniid on koostisosa kombineeritud ravim Symbicort.

Budesoniidil on kõige soodsam terapeutiline indeks tänu kõrgele afiinsusele glükokortikoidi retseptorite suhtes ja kiirenenud metabolismile pärast süsteemset imendumist kopsudes ja sooltes. Budesoniid on ainus ICS, mille ühekordne kasutamine on tõestatud. Budesoniidi kord päevas kasutamise efektiivsust tagav tegur on budesoniidi peetus hingamisteedes rakusisese depoo kujul, mis on tingitud pöörduvast esterdamisest (rasvhappeestrite moodustumine). Vaba budesoniidi kontsentratsiooni vähenemisega rakus aktiveeruvad rakusisesed lipaasid ja estritest vabanev budesoniid seondub uuesti retseptoriga. See mehhanism ei ole iseloomulik teistele GCS-idele ja võimaldab pikendada põletikuvastast toimet. Mitmed uuringud on näidanud, et rakusisene säilitamine võib olla ravimi aktiivsuse seisukohalt olulisem kui retseptori afiinsus.

Hiljutised uuringud ravimi Pulmicort Turbuhaler kohta on näidanud, et see ei mõjuta lastel pikaajalisel kasutamisel lõplikku kasvu, luu mineraliseerumist, ei põhjusta angiopaatiat ega katarakti. Pulmicorti soovitatakse kasutada ka rasedatel: on leitud, et selle kasutamine ei põhjusta loote anomaaliate arvu suurenemist. Pulmicort Turbuhaler on esimene ja ainus FDA poolt heaks kiidetud IGCS ravimid Ameerika Ühendriikides) on raseduse ajal välja kirjutatud ravimite reitingus omistatud kategooria "B". Sellesse kategooriasse kuuluvad ravimid, mida on raseduse ajal ohutu võtta. Ülejäänud ICS on klassifitseeritud C-kategooria alla (raseduse ajal ei soovitata).

flutikasoonpropionaat . Seni kõige aktiivsem ravim. Sellel on minimaalne suukaudne biosaadavus (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

See on saadaval mõõdetud annusega aerosoolinhalaatorina (Flixotide 50, 125 ja 250 mcg / annus) ja pulberinhalaatorina (Flixotide Diskhaler - rotadiskid 50, 100, 250 ja 500 mcg / annus; Flixotide annus 50 mcg / 2 mcg / annus). Aerosoolinhalaatorite jaoks toodetakse spetsiaalseid vahetükke - Volumatic (suuremahuline klapivaheklapp täiskasvanutele) ja Babyhaler (väikese mahuga 2-klapiline vahetükk silikoonist näomaskiga väikelastele). Flutikasoon on kombineeritud ravimi Seretide Multidisk lahutamatu osa.

Flunisoliid . Madala glükokortikoidi aktiivsusega ravim. Siseturul esindab seda Ingacorti kaubamärk (mõõdetud annusega inhalaator 250 mcg / annus, vahetükiga). Vaatamata suurtele terapeutilistele annustele ei ole sellel praktiliselt mingit süsteemset toimet, kuna juba esimesel maksa läbimisel muudetakse 95% inaktiivseks aineks. Praegu kasutatakse seda kliinilises praktikas harva.

Triamtsinoloonatsetoniid . Madala hormonaalse aktiivsusega ravim. Doseeritud inhalaator 100 mcg/annus. Kaubamärk Azmakort, pole Venemaa turul esindatud.

mometasoonfuroaat . Kõrge glükokortikoidse aktiivsusega ravim. Venemaa turul on see saadaval ainult Nasonexi ninasprei kujul.

Kliinilised uuringud, milles võrreldi ICS-i tõhusust sümptomite paranemise ja hingamisfunktsiooni näitajate osas, näitavad, et:

Budesoniid ja beklometasoondipropionaat aerosoolinhalaatorites samades annustes praktiliselt ei erine efektiivsuse poolest.
Flutikasoonpropionaat annab sama efekti kui beklometasooni või budesoniidi kahekordne annus mõõdetud annusega aerosoolis.
Turbuhaleri kaudu manustatud budesoniidil on sama toime kui budesoniidi annuse kahekordistamisel mõõdetud annusega aerosoolis.

Soovimatud mõjud

Kaasaegsed inhaleeritavad kortikosteroidid on kõrge terapeutilise indeksiga ravimid, millel on kõrge ohutusprofiil isegi pikaajalisel kasutamisel. Määrake süsteemsed ja lokaalsed kõrvaltoimed. Süsteemsed kõrvaltoimed võivad muutuda kliiniliselt oluliseks ainult suurte annuste kasutamisel. Need sõltuvad ravimite afiinsusest retseptori suhtes, lipofiilsusest, jaotusmahust, poolväärtusajast, biosaadavusest ja muudest teguritest. Süsteemsete kõrvaltoimete risk kõigi praegu saadaolevate inhaleeritavate kortikosteroidide puhul on korrelatsioonis soovitud toimega hingamisteedes. ICS-i kasutamine keskmistes terapeutilistes annustes vähendab süsteemsete toimete riski.

ICS-i peamised kõrvaltoimed on seotud nende manustamisviisiga ja piirduvad suuõõne kandidoosi, häälekäheduse, limaskesta ärrituse ja köhaga. Nende nähtuste vältimiseks on vajalik õige sissehingamise tehnika ja IGCS individuaalne valik.

Kombineeritud ravimid

Hoolimata asjaolust, et inhaleeritavad kortikosteroidid on astmaravi põhialuseks, ei võimalda need alati täielikult kontrollida bronhipuu põletikulist protsessi ja vastavalt ka astma ilminguid. Sellega seoses tekkis vajadus nõudmisel või regulaarselt välja kirjutada lühitoimelisi b2-agoniste. Seega on tungiv vajadus uue ravimiklassi järele, mis oleks vaba lühitoimelistele b 2 -agonistidele omastest puudustest ning millel oleks tõestatud pikaajaline kaitsev ja põletikuvastane toime hingamisteedele.

Loodud ja praegu laialdaselt kasutatavad pikatoimelised b 2 -agonistid, mida farmaatsiaturul esindavad kaks ravimit: formoteroolfumaraat ja salmeteroolksinafoaat. Kaasaegsetes astmaravi juhendites soovitatakse lisada ebapiisava astma kontrolli all hoidvaid pikatoimelisi b 2 -agoniste monoteraapiana inhaleeritavate kortikosteroididega (alates teisest etapist). Mitmed uuringud on näidanud, et inhaleeritava kortikosteroidi kombinatsioon pikatoimelise b2-agonistiga on efektiivsem kui inhaleeritavate kortikosteroidide annuse kahekordistamine ning see parandab oluliselt kopsufunktsiooni ja aitab paremini kontrollida astma sümptomeid. Samuti on näidatud, et see vähendab kombineeritud ravi saavate patsientide ägenemiste arvu ja parandab oluliselt elukvaliteeti. Seega peegeldab inhaleeritavaid kortikosteroide ja pikatoimelist b2-agonisti sisaldavate kombineeritud preparaatide ilmumine AD-ravi vaadete arengut.

Kombineeritud ravi peamine eelis on ravi efektiivsuse suurenemine inhaleeritavate kortikosteroidide väiksemate annuste kasutamisel. Lisaks hõlbustab kahe ravimi kombinatsioon ühes inhalaatoris patsiendil arsti ettekirjutuste järgimist ja parandab potentsiaalselt ravisoostumust.

Seretide Multidisk . Koostisosad on salmeteroolksinafoaat ja flutikasoonpropionaat. Tagab kõrgetasemelise kontrolli astma sümptomite üle. Seda kasutatakse ainult põhiteraapiana, seda saab määrata alates teisest etapist. Ravim on saadaval erinevates annustes: 50/100, 50/250, 50/500 mcg salmeterooli / flutikasooni ühes annuses. Multidisc on madala takistusega inhalatsiooniseade, mis võimaldab seda kasutada vähenenud sissehingamissagedusega patsientidel.

Symbicort Turbuhaler . Koostisosad on budesoniid ja formoteroolfumaraat. Seda pakutakse Venemaa turul annuses 160 / 4,5 mikrogrammi 1 annuse kohta (ravimite annused on näidatud väljundannusena). Symbicorti oluline omadus on võimalus seda kasutada nii baasteraapias (põletikulise protsessi kontrolli all hoidmiseks) kui ka astma sümptomite koheseks leevendamiseks. See on peamiselt tingitud formoterooli omadustest (kiire toime algus) ja budesoniidi võimest 24 tunni jooksul aktiivselt toimida bronhipuu limaskestal.

Symbicort võimaldab individuaalset paindlikku doseerimist (1-4 inhalatsiooniannust päevas). Symbicorti võib kasutada alates 2. etapist, kuid see on eriti näidustatud patsientidele, kellel on ebastabiilne astma, mida iseloomustavad äkilised rasked hingamisraskused.

Süsteemne GCS

Süsteemseid kortikosteroide kasutatakse peamiselt astma ägenemiste leevendamiseks. Suukaudsed kortikosteroidid on kõige tõhusamad. Intravenoosseid kortikosteroide manustatakse astma ägenemise korral, kui soovitav on intravenoosne juurdepääs, või malabsorptsiooni korral seedetraktist, kasutades suuri annuseid (kuni 1 g prednisolooni, metüülprednisolooni ja hüdrokortisooni). Kortikosteroidid viivad kliiniliselt olulise paranemiseni 4 tundi pärast nende manustamist.

Astma ägenemise korral on näidustatud lühike suukaudsete kortikosteroidide kuur (7-14 päeva) ja need algavad suurte annustega (30-60 mg prednisolooni). Hiljutised publikatsioonid soovitavad mitteeluohtlike ägenemiste korral kasutada järgmist lühiajalist süsteemsete kortikosteroidide kuuri: 6 tabletti prednisolooni hommikul (30 mg) 10 päeva jooksul, millele järgneb ravi katkestamine. Kuigi süsteemsete kortikosteroidide raviskeemid võivad olla erinevad, on põhiprintsiibid nende määramine suurtes annustes kiire toime saavutamiseks ja sellele järgnev kiire tühistamine. Tuleb meeles pidada, et niipea, kui patsient on valmis inhaleeritavaid kortikosteroide saama, tuleb need talle järk-järgult välja kirjutada.

Süsteemseid glükokortikoide tuleb määrata, kui:

Mõõduka või raske ägenemine.
Lühitoimeliste inhaleeritavate b 2 -agonistide määramine ravi alguses ei toonud kaasa paranemist.
Ägenemine arenes hoolimata asjaolust, et patsient oli pikaajalisel ravil suukaudsete kortikosteroididega.
Varasemate ägenemiste kontrolli all hoidmiseks oli vaja suukaudseid kortikosteroide.
Glükokortikoidide kursusi viidi läbi 3 või enam korda aastas.
Patsient on ventilaatoril.
Varem esines eluohtlikke ägenemisi.

Astma ägenemiste leevendamiseks ja astma säilitusravi läbiviimiseks ei ole soovitav kasutada süsteemsete steroidide pikaajalisi vorme.

Raske astma pikaajaliseks raviks tuleb süsteemseid kortikosteroide (metüülprednisoloon, prednisoloon, triamtsinoloon, beetametasoon) manustada väikseimas efektiivses annuses. Pikaajalise ravi korral põhjustab vahelduv manustamisrežiim ja hommikune manustamine (et vähendada kortisooli sekretsiooni ööpäevasele rütmile mõju) kõige vähem kõrvaltoimeid. Tuleb rõhutada, et kõigil süsteemsete steroidide määramise juhtudel tuleb patsiendile määrata inhaleeritavate kortikosteroidide suured annused. Suukaudsetest kortikosteroididest eelistatakse neid, millel on minimaalne mineralokortikoidne aktiivsus, suhteliselt lühike poolväärtusaeg ja piiratud toime vöötlihastele (prednisoloon, metüülprednisoloon).

Steroidisõltuvus

Erilist tähelepanu tuleb pöörata patsientidele, kes on sunnitud pidevalt võtma süsteemseid kortikosteroide. Steroidsõltuvuse tekkeks astma ja muude bronhide obstruktsiooniga kaasnevate haigustega patsientidel on mitu võimalust:

Nõusoleku puudumine (koostoime) arsti ja patsiendi vahel.
Inhaleeritavate kortikosteroidide määramata jätmine patsientidele. Paljud arstid usuvad, et süsteemseid steroide saavatele patsientidele ei ole vaja inhaleeritavaid kortikosteroide välja kirjutada. Kui astmahaige saab süsteemseid steroide, tuleb teda käsitleda kui raske astmaga patsienti, kellel on otsesed näidustused inhaleeritavate kortikosteroidide suurte annuste määramiseks.
Süsteemsete haigustega (sealhulgas kopsuvaskuliit, nt Churg-Straussi sündroom) patsientidel võib bronhiaalobstruktsiooni pidada astmaks. Süsteemsete steroidide ärajätmisega neil patsientidel võivad kaasneda süsteemse haiguse rasked ilmingud.
5% juhtudest tekib steroidresistentsus, mida iseloomustab steroidiretseptorite resistentsus steroidravimitele. Praegu eristatakse kahte alarühma: tõelise steroidiresistentsusega patsiendid (II tüüp), kellel ei esine süsteemsete kortikosteroidide suurte annuste pikaajalisel kasutamisel kõrvaltoimeid, ja omandatud resistentsusega patsiendid (I tüüp) - kellel on süsteemsete kortikosteroidide kõrvaltoimed. Viimases alarühmas saab suure tõenäosusega resistentsust ületada kortikosteroidide annuse suurendamise ja aditiivse toimega ravimite määramisega.

Vajalik on välja töötada diagnostilised programmid patsientidele, kes saavad piisavat ravi, on tundlikud kortikosteroidide suhtes, kellel on kõrge ravisoostumus, kuid kõigest sellest hoolimata kogevad astma sümptomeid. Need patsiendid on teraapia ja patofüsioloogia seisukohalt kõige "arusaamatud". Neid tuleks hoolikalt eristada, et välistada muud haigused, mis jäljendavad AD kliinilist pilti. Kirjandus:

1. Bronhiaalastma. Globaalne strateegia: riikliku südame-, kopsu-, vereinstituudi ja Maailma Terviseorganisatsiooni ühisaruanne. Pulmonoloogia, 1996.

2. Bronhiaalastma. Juhised arstidele Venemaal (vormelsüsteem). "Pulmonoloogia", Lisa-99.

3. Juhtivad suundumused bronhiaalastma diagnoosimisel ja ravil. EPR-2 ekspertrühma aruande kokkuvõte. Riiklik Terviseinstituut. Riiklik südame-, kopsu- ja vereinstituut. NIH väljaanne-97. Tõlge toim. Prof. Tsoi A.N., M, Grant, 1998.

4. Ilyina N.I. inhaleeritavad glükokortikoidid. Asthma.ru. Allergilised ja hingamisteede haigused. 0*2001 (pilootväljaanne).

5. Ogorodova L.M. Süsteemid ravimite sissehingamiseks hingamisteedesse. Pulmonology, 1999; №1, 84-87

6. Valemsüsteem: bronhiaalastma ravi. Astma. ru,0. 2001, 6-9

7. Chuchalin A.G. Bronhiaalastma. Moskva, 1997.

8. Tsoi A.N. Inhaleeritavad glükokortikoidid: efektiivsus ja ohutus. RMJ 2001; 9:182-185

9. Tsoi A.N. Inhaleeritavate glükokortikoidide võrdlev farmakokineetika. Allergoloogia 1999; 3:25-33

10. Agertoft L., Pedersen S. Inhaleeritava budesoniidi pikaajalise ravi mõju astmahaigete laste pikkusele täiskasvanueas. N Ingl J Med 2000; 343:1064-9

11. Ankerst J., Persson G., Weibull E. Budesoniidi/formoterooli suurt annust ühes inhalaatoris talusid astmahaiged hästi. Eur Respir J 2000; 16 (lisa 31): 33s+plakat

12 Barnes P.J. Inhaleeritavad glükokortikoidid astma raviks. N. Ingl. Med. 1995; 332:868-75

13 Beklometasoondipropionaat ja budesoniid. Läbi vaadatud kliinilised tõendid. Respir Med 1998; 92 (lisa B)

14. Briti juhised astmaravi kohta. Thorax, 1997; 52 (lisa 1) 1-20.

15. Burney PGJ. Aktuaalsed küsimused astma epidemioloogias, Holgate ST et al, Asthma: Physiology. Immunoloogia ja ravi. London, Academic Press, 1993, lk 3-25.

16 Crisholm S et al. Budesoniid üks kord päevas kerge astma korral. Respir Med 1998; 421-5

17. Kips JC, O/Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O/Byrne PM. Pikaajaline uuring väikeses annuses budesoniidi ja formoterooli põletikuvastase toime kohta astma korral suures annuses budesoniidiga võrreldes. Am Respir Crit Care Med 2000; 161:996-1001

18. McFadden ER, Casale TB, Edwards TB jt. Budesoniidi manustamine üks kord päevas Turbuhaleri abil stabiilse astmaga isikutele. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:46-52

19. Miller-Larsson A., Mattsson H., Hjertberg E., Dahlback M., Tunek A., Brattsand R. Budesoniidi pöörduv rasvhapete konjugatsioon: uudne mehhanism, mis suurendab paikselt manustatud steroidi retentsiooni hingamisteede kudedes. Drug Metab Dispos 1998; 26:623-30

20. Miller-Larsson A. et al. Pikaajaline hingamisteede aktiivsus ja budesoniidi paranenud selektiivsus, mis võib olla tingitud esterdamisest. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1455-1461

21. Pauwels RA et al. Inhaleeritava formoterooli ja budesoniidi mõju astma ägenemisele. N Engl J Med 1997; 337:1405-11

22. Pedersen S, O/Byrne P. Inhaleeritavate kortikosteroidide efektiivsuse ja ohutuse võrdlus astma korral. Allergia 1997; 52 (lisa 39): 1-34.

23. Woolcock A. et al. Salmeterooli inhaleeritavatele steroididele lisamise võrdlus inhaleeritavate steroidide annuse kahekordistamisega. Am J. Respir Crit Care Med, 1996, 153, 1481-8.

Iga organi ja kehasüsteemi korrektseks, hästi koordineeritud tööks on vajalik säilitada normaalne hormoonide tase. Neerupealised on paaris endokriinsed näärmed. See on endokriinse regulatsioonisüsteemi komponent, mis kontrollib kõiki inimkehas toimuvaid protsesse. Neerupealiste põhiülesanne on hormoonide, mida nimetatakse kortikosteroidideks, tootmine. Nad toetavad immuunjõude, kaitsevad organismi kahjulike välistegurite eest, pärsivad põletikke, reguleerivad ainevahetust ja muid olulisi füsioloogilisi protsesse. Sõltuvalt teostatavatest funktsioonidest eristatakse glükokortikosteroidhormoone (glükokortikoidid) ja mineralokortikoidhormoone. Glükokortikosteroidide rolli avastas esmakordselt reumatoloog F. Hench 1948. aastal. Ta märkas, et reumatoidartriiti põdeval naisel vähenes raseduse ajal liigesesündroomi raskus märkimisväärselt. See tõi kaasa neerupealiste koore poolt toodetud glükokortikosteroidide analoogide loomise ja nende laialdase kasutamise kliinilises meditsiinis.

Mis on glükokortikosteroidid

Mis on glükokortikosteroidid? - Kõik rühma kuuluvad ravimid - steroidid, omavad teatud bioloogilist aktiivsust. Need jagunevad loodusliku (kortisoon, hüdrokortisoon) ja sünteetilise päritoluga aineteks (looduslike hormoonide sünteesitud analoogid, kõige aktiivsema loodusliku hormooni hüdrokortisooni derivaadid, sealhulgas fluoritud). Kunstlikult loodud ained toimivad tugevamalt, neid kasutatakse väiksemates annustes, ei mõjuta mineraalide ainevahetust. Nende kasutamine ei põhjusta suurt kõrvaltoimete riski. Kliiniliselt kõige olulisem Glükokortikosteroidide klassifikatsioon- vastavalt ravitoime kestusele. Nende parameetrite järgi eristatakse ravimeid:

Lühitoimeline – bioloogilise poolestusajaga 8-12 tundi. Need on põhilised vahendid nahapatoloogiate, põletikuliste ja allergiliste ilmingute raviks, neid kasutatakse tavaliselt välispidiselt, sel juhul mõjutavad need kõige vähem vee-soola tasakaalu. Tablette ja süste kasutatakse peamiselt hormoonasendusravina, nende loomuliku tootmise vähenemise või lõpetamisega.
Keskmise toime kestusega - poolväärtusajaga 18-36 tundi. Kliinilises praktikas enim kasutatud ravimite rühm. Toime tugevuse poolest on need 5 korda paremad kui lühitoimelised glükokortikosteroidid, andes neile mineralokortikoidi aktiivsuses järele, põhjustades vähem organismile kahjulikke mõjusid.
Pikaajaline - toimeainega ravimid, mille kontsentratsioon plasmas väheneb poole võrra 36-54 tunni jooksul.Selliste ravimite põletikuvastane toime on 6-7 korda tugevam kui prednisoloonil, need ei mõjuta mineraalide ainevahetuse protsesse. Nende kasutamisel tekivad sageli mitmesugused kõrvalreaktsioonid. Ei soovita pikaajaliseks kasutamiseks.

Kuidas glükokortikosteroidid toimivad

Glükokortikosteroidide ulatuslik ja mitmetahuline toime tuleneb toimeaine molekuli võimest tungida läbi membraani rakku ja toimida geneetilisele aparatuurile ribonukleiinhappe transkriptsiooni ja töötlemise tasemel. Seondudes sihtrakkude sees paiknevate tsütoplasmaatiliste retseptoritega moodustavad nad aktiivse kompleksi, mis tungib läbi raku tuuma ja mõjutab aktivaatorvalkude sünteesi, mis on looduslikud geeniregulaatorid. Koostoimes tuumafaktoritega muudavad glükokortikosteroidid immuunvastust, vähendavad otseselt ja kaudselt põletiku teket soodustavate ainete - prostaglandiinide, põletiku väga aktiivsete lipiidsete vahendajate leukotrieenide, membraani fosfolipiidide vahendajate PAF (trombotsüütide agregatsioonifaktor) - teket. Täielik mõjumehhanism pole veel täielikult mõistetav.

Genoomiefektide kujunemiseks kulub pool tundi kuni mitu tundi. Suuremate annuste korral ilmnevad mittegenoomilised või retseptorite poolt vahendatud toimed. Glükokortikosteroidide toime sel juhul ilmneb see 1-2 minuti jooksul pärast pealekandmist. Võimalus kiiresti, mõne sekundi jooksul toimida sihtrakkude membraanidele, muutes nende füüsikalisi ja keemilisi omadusi ning vähendades allergiliste ja põletikuliste vahendajate vabanemist, võimaldab koheselt leevendada patsiendi seisundit ja päästa tema elu. Glükokortikosteroidide võtmise peamised tagajärjed on järgmised:

põletikuvastane toime - pärsib igasuguse iseloomu ja arenguastmega põletikunähtusi, vähendab rakumembraani läbilaskvust põletikuliste vahendajate jaoks, immuunrakkude migratsiooni põletikukoldesse;
anti-šokk, anti-stress - tõsta vererõhku, stimuleerida suure hulga vererakkude tootmist, mis võimaldab teil toime tulla šokiseisundiga, kiiresti verekaotust täiendada;
immunoreguleeriv toime - väikestes annustes suurendavad nad veidi immuunsust, suurtes kontsentratsioonides pärsivad immuunsüsteemi funktsioone mitu korda, mis põhjustab glükokortikosteroidide kasutamist kudede ja elundite siirdamisel - luuüdi, neerud, kiirituse, pahaloomuliste kasvajate keemiaravi, autoimmuunhaiguste ravi ajal;
mõjutavad ainevahetust – aeglustavad naatriumi, vee, kloori eritumist organismist, suurendavad kaaliumi ja kaltsiumi väljauhtumist luudest ning pärsivad selle imendumist. Need tõstavad glükoosi taset, halvendavad suhkru töötlemist, häirivad valkude, lipiidide ainevahetust, jaotavad ümber nahaaluse rasvkoe – suurendavad selle mahtu näol, kaelal, rinnal ja vähendavad jäsemetes. Aidata kaasa lihaste atroofiale, venitusarmide ilmnemisele nahal, haavade hilinenud armistumisele, hemorraagiatele, osteoporoosi tekkele;
allergiavastane toime - pärsib allergia kliinilisi ilminguid;
anesteesia - vähendada valu tugevust, parandada liigeste funktsionaalsust;
palavikku alandav, tursevastane toime - palavikuseisundi kõrvaldamine, tursete vähendamine või täielik eemaldamine, sh. limaskestad;
adaptogeenne - suurendab organismi vastupanuvõimet füüsiliste, keemiliste, bioloogiliste tegurite kahjulikele mõjudele;
hõlbustada südame ja veresoonte tööd - vähendada kapillaaride läbilaskvust, toniseerida, tugevdada veresoonte seinu, normaliseerida südamelihase kontraktiilset funktsiooni;
mõjutada endokriinsüsteemi - vähendada suguhormoonide tootmist, pärssida aju erinevate osade ja neerupealiste vahelist ühendust, suhelda teiste hormoonidega, vähendada kudede tundlikkust nende suhtes;
hemodünaamiline, hematoloogiline toime - muudab suuresti verepilti, põhjustab lümfotsüütide, leukotsüütide rakkude defitsiiti, stimuleerib trombotsüütide, erütrotsüütide tootmist.

Näidustused kasutamiseks

Lai valik farmakoloogilisi toimeid muudab glükokortikosteroidid peaaegu universaalseteks ravimiteks. Lisaks sõltumatutele raviomadustele on neil võime tugevdada teiste ravimite toimet. See võimaldab neid kasutada raskete, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, keerulist ravi vajavate lülisamba- ja liigeste haiguste ravis. Seega on ravi glükokortikosteroididega näidustatud järgmiste patoloogiate korral:

üksikute väikeste ja suurte liigeste põletik, millega kaasneb tugev turse, tugev valu, veresoontest vabaneva põletikulise vedeliku kiire kogunemine kudedesse ja liigeseõõnde, mis on täis liigesekõhre kiiret hävimist;
liigeste, kõõluste ja teiste elundite sidekoe kahjustused, mis on põhjustatud autoimmuun- või reumaatiliste haigustega - süsteemne erütematoosluupus, sklerodermia, Sjögreni sündroom, Stilli sündroom, polymyalgia rheumatica, dermatomüosiit, vaskuliit;
mitteinfektsioossed liigesemuutused - deformeeriv artroos, reumatoidartriit;
põletikulised protsessid sünoviaal-, liigesekotis, seljaajus ja membraanides;
lülisamba vigastused, operatsioonijärgne periood;
aksiaalse luustiku, perifeersete liigeste kahjustus Bechterewi tõve korral.

Väljaspool reumatoloogiat glükokortikosteroidravi määratud paljudes teistes kliinilise meditsiini valdkondades. Näidustused kohtumiseks on:

hingamispuudulikkus - interstitsiaalne kopsupõletik, bronhiaalastma, astmaatiline seisund, KOK;
eksudatiivne enteropaatia, tsöliaakia, seedetrakti põletikulised haigused - Crohni tõbi, haavandiline koliit;
neerufunktsiooni häired, viiruslik, krooniline hepatiit, maksatsirroos, glomerulaarnefriit, neerupealiste puudulikkus;
nahahaigused - dermatiit, psoriaas, ekseem, neurogeen-allergilist tüüpi haigused;
närvisüsteemi patoloogiad, nägemisnärvi neuriit, sarvkesta, sidekesta, vikerkesta, silmamuna tsiliaarse keha mitteinfektsioosne põletik, silma skleriit, uveiit;
äge ja krooniline kõrvapõletik, nina limaskesta, väliskõrva ekseem;
hematoloogilised patoloogiad, kilpnäärme türotoksikoos, siirdamise äratõukereaktsioon, müokardi kahjustus;
allergilised reaktsioonid, onkoloogilised protsessid, traumaatiline šokk.

Sisseastumisreeglid

Annustamine ja režiim sõltuvad manustamisviisist. Päevast annust ei soovitata jagada 3 annuseks, GC-d on eelistatav võtta hommikul või hommiku- ja õhtutundidel. Iga haiguse jaoks on ette nähtud konkreetne ravimi vorm. Neid on mitu:

Tabletid glükokortikosteroidid - kasutatakse süsteemsete haiguste, krooniliste patoloogiate korral. See on peamine rakendus. Sõltuvalt haiguse aktiivsuse astmest on ette nähtud ühekordne vastuvõtt või kuur, mis ei kesta kauem kui kuu. Päevane annus määratakse patsiendi kehakaalu alusel ja on tavaliselt 1 mg / kg. Tabletid imenduvad kiiresti ja peaaegu täielikult. Seda tuleks võtta toidust eraldi, sest. see aeglustab imendumist.
Ravimite süstitavad vormid - kõige tõhusam manustamisviis, erinevad toime maksimaalse kestuse poolest. Saadaval estrite kujul, lahus intraartikulaarseks, intramuskulaarseks süstimiseks ja intravenoosseks infusiooniks. Need ei hakka kohe toimima – toime avaldub mõne tunni pärast ja vees halvasti lahustuvate suspensioonide puhul 1-2 päeva pärast maksimaalselt 4-8. Mõju kestab kuni 1 kuu. Vees lahustuvad glükokortikosteroidid toimivad kiiresti, kuid lühiajaliselt. Neid harjutatakse hädaolukordades, šokiseisundites, rasketes allergiavormides – süstitakse intravenoosselt või lihasesse. Kõige sagedamini kasutatakse intraartikulaarseid süste, kuna. toimivad lokaalselt, teisi süsteeme palju mõjutamata. Nad teevad süsti üks kord, siis nädala jooksul määravad nad keha reaktsiooni hormoonile, soodsa prognoosiga - teine annus.
Inhaleeritavad ravimid - on ette nähtud hingamisteede haiguste korral. Hormoonid toimetatakse kahjustatud elundisse nebulisaatori abil, need ei imendu verre, ei toimi süsteemselt. Toime on aeglane – ilmneb 7 päeva pärast, saavutades maksimumi 6 nädala pärast.
Paikselt – kasutatakse nahaallergiate, dermatiidi, nahaaluste põletike raviks. Neid kantakse nahale otse kahjustatud piirkonda - kohalikud preparaadid on saadaval salvide, losjoonide, geelide, kreemide kujul. Toimeaine süsteemne imendumine selle manustamisviisiga on 5%. Losjoonid on mugavad peanahale kandmiseks, salvid on rasvasemad - need on valitud kuivale nahale, kreemid imenduvad kiiresti, neid soovitatakse mähkmelööbe korral. Tuleb meeles pidada, et dermatoloogias kasutatavatel võimsamatel glükokortikosteroididel on vähem kõrvaltoimeid kui nõrgematel ravimitel.

Suurema raviefekti saavutamiseks raskete, progresseeruvate põletikuliste protsesside, ägedate ägenemiste korral kombineeritakse süstid liigesesse lühendatud tabletikuuriga.

Valulike sümptomite kiireks eemaldamiseks ägenemise ajal kasutatakse ka pulssravi - suurte ravimiannuste kiiret infusiooni 0,5–1 tunni jooksul. Süsteemsed haigused nõuavad sageli pikaajalist mitmeaastast ravi.

Kasutamise vastunäidustused

Ühekordse annusega on kehtestatud ainus piirang - individuaalne talumatus selle seeria ravimite suhtes. Pikaajaline vastuvõtt ei ole kõigile lubatud. Kui on vaja neid tugevatoimelisi aineid kasutada, tuleb välistada järgmiste seisundite esinemine:

diabeet, raske rasvumine, neuroendokriinsed häired;
nakkuslik veremürgitus, hüübimishäired, sagedane ninaverejooks;
tuberkuloos, immuunpuudulikkus, süüfilis, mädased infektsioonid, mükoosid;
progresseeruv luude osteoporoos, nakkuslik artriit, luumurrud, liigeseoperatsioonid;
vaimsed häired, hüpertensioon, trombemboolia;
seedetrakti haigused, raske neerupuudulikkus, erosiivsed ja haavandilised kahjustused;
suurenenud silmasisene rõhk, sarvkesta haigused;
lapse kandmise periood, rinnaga toitmine 8 nädala jooksul enne ja 2 nädalat pärast vaktsineerimist.

Kõrvalmõjud

Hormonaalse tasakaalu muutmine toob kaasa mitmeid soovimatuid tagajärgi. Need avalduvad erineval määral ja erineval kujul, nii et ravimit määrab ainult kvalifitseeritud arst ja erandjuhtudel. Glükokortikosteroidid võivad põhjustada järgmisi kõrvaltoimeid:

neuromuskulaarsed haigused, osteoporoos, luumurrud, luunekroos;
naha õhenemine, kiilaspäisus, armistumise aeglustumine, akne;
vaimsed häired, depressioon, unetus;
häälekähedus, nägemishäired, silmakae, silmamuna nihkumine;
ateroskleroos, kõrge vererõhk, südamepuudulikkus;
neerupealiste puudulikkus, endokriinsüsteemi talitlushäired, ainevahetus, kõrge glükoosisisaldus;
seedimise, reproduktiivsüsteemi funktsioonide rikkumine, verejooks, soor;
suurenenud turse, kõhuvalu, köha, düspepsia.

Tavaliselt määratud ravimid

Lühitoimeliste ravimite rühmast on sageli ette nähtud:

salv glükokortikosteroididega Hüdrokortisoon 1%, 10g - 28 rubla, silmasalv 0,5%, 5g - 56, Venemaa; Laticort 0,1%, 15g - 147 rubla, Poola; Locoid 0,1%, 30g - 290 rubla, Itaalia;
süstesuspensioon Hüdrokortisoon-Richter, 5 ml pudel - 230 rubla, Ungari;
emulsioon Locoid Krelo 0,1%, 30g - 315 rubla, Itaalia;
tabletid Cortef 0,01, 100 tk. - 415 rubla, Kanada; Kortisoon 0,025, 80 tk. - 900, Venemaa;
lüofiliseeritud pulber IV jaoks, IM Solu-Cortef 0,1, 100 mg - 94 rubla, Belgia.

Kõige populaarsemad on keskmise kestusega glükokortikosteroidide rühma esindajad:

tabletid Medrol 0,032, 20 tk. - 660 rubla, Itaalia; Metipred 0,004, 30 tk. – 204, Soome; Prednisoloon 0,05 100 tk. - 70, Venemaa; Kenalog 0,004, 50 tk. – 374, Sloveenia; Polcortolon 0,004, 50 tk. – 393, Poola;
lüofilisaat IV jaoks, IM Solu-Medrol 1,0, 15,6 ml - 473 rubla, Belgia;
lahus intravenoosseks, intramuskulaarseks süstimiseks Prednisoloon Bufus 0,03, 10 ampulli - 162 rubla, Venemaa; Medopred 0,03, 10 ampulli - 153, Küpros; Prednisool 3%, 3 amprit. – 33, India;
silmatilgad Maxidex 0,1%, 5 ml - 310, Belgia; Oftan-Dexamethasone 0,001, 5 ml - 220, Soome; Deksametasoon 0,1%, 10 ml - 120, Rumeenia;
süstelahus Deksametasoon 0,004, 10 amp. - 76, Venemaa; 25 amprit. – 160, India; Deksametasooni viaal 0,004, 25 amprit. - 116, Hiina.

Ohutusmeetmed, ravimite koostoimed

Glükokortikosteroidid on võimas raviaine, neid vajavaid patsiente soovitatakse ravida haiglas. See on pidev meditsiiniline kontroll, võimalus kiiresti võtta kõik vajalikud uuringud (labor, ultraheli, EKG), jälgida keha reaktsiooni, vajadusel kohandada raviskeemi. Oluline on arvestada võõrutussündroomi olemasolu, mis nõuab Addisoni kriisi vältimiseks annuse järkjärgulist vähendamist. samaaegne kasutamine teiste ravimitega. Glükokortikosteroidravi ajal tuleb järgida teatud ohutusmeetmeid:

Võtke minimaalne annus, ärge ületage arsti poolt määratud ööpäevast annust ja manustamissagedust.
Sõltuvuse vältimiseks ärge lubage HA kasutamisega põhjendamatult pikka ravi.
Enne intraartikulaarset manustamist on vaja eemaldada liigeseõõnde kogunenud eksudaat, et vältida ravimi sattumist liigeseõõnde ja lihaskoesse.
Intraartikulaarseid ja intravenoosseid süste teeb spetsialist erilise steriilsuse tingimustes, järgige piirangut - mitte rohkem kui 3-4 süsti ühes liigeses aasta jooksul.
Ärge lubage koosmanustamist ühegi teise ravimiga ilma eelnevalt arstiga nõu pidamata.

Nende lihtsate reeglite järgimine võimaldab teil toime tulla raske põletikulise protsessi, kroonilise patoloogia, allergiate, progresseeruva liigesehaigusega ilma tõsiste kõrvaltoimete ohuta. Iseravimine ja kirjaoskamatult valitud annus võivad põhjustada mitmesuguseid tüsistusi – hormonaalset ebaõnnestumist, diabeeti või osteoporoosi.