नैदानिक ​​सिफ़ारिशें: क्रोनिक हृदय विफलता. नैदानिक ​​सिफ़ारिशें: क्रोनिक हृदय विफलता 1.5 थेरेपी, जिसका उपयोग खतरनाक हो सकता है, और क्रोनिक हृदय विफलता II-IV वाले रोगियों के लिए अनुशंसित नहीं है

क्रोनिक हृदय विफलता के लिए संघीय नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों में इस सिंड्रोम के एटियलजि, रोगजनन, क्लिनिक, वर्गीकरण और निदान पर नवीनतम जानकारी शामिल है। गैर-दवा, दवा और के सामान्य (रणनीतिक) सिद्धांत शल्य चिकित्साचिकित्सा के लिए एक विभेदित दृष्टिकोण को ध्यान में रखते हुए। सिफ़ारिशें प्रमुख विशेषज्ञों के अनुभव का सारांश प्रस्तुत करती हैं रूसी संघबाल चिकित्सा कार्डियोलॉजी के क्षेत्र में, वैज्ञानिक और व्यावहारिक डेटा शामिल हैं जो क्रोनिक हृदय विफलता वाले रोगियों के प्रबंधन में आधुनिक दुनिया के रुझानों के अनुरूप हैं।

टॉरसेमाइड: क्रोनिक हृदय विफलता और धमनी उच्च रक्तचाप में नैदानिक ​​​​उपयोग के लिए सिफारिशें

कार्पोव यू.ए.

मूत्रवर्धक सबसे व्यापक रूप से उपयोग किए जाने वाले पदार्थों में से हैं कार्डियोवास्कुलरऔषधियाँ। यह लोकप्रियता उपचार में उनकी उच्च प्रभावकारिता के कारण है धमनीय उच्च रक्तचाप(एएच) और एडेमेटस सिंड्रोम, मुख्य रूप से रोगियों में दीर्घकालिक दिल का कमी(सीएचएफ)। सबसे व्यापक रूप से उपयोग किए जाने वाले थियाजाइड (या थियाजाइड-जैसे) मूत्रवर्धक यूरोप में हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड और संयुक्त राज्य अमेरिका में क्लोर्थालिडोन हैं, जिनका उपयोग 1950 के दशक के उत्तरार्ध से उच्च रक्तचाप के उपचार में किया जाता रहा है। पिछली शताब्दी का, साथ ही इंडैपामाइड, जो हाल के वर्षों में उनके साथ जुड़ गया है। नये के अनुसार सिफारिशोंयूरोपियन सोसाइटी ऑफ हाइपरटेंशन / यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी 2013 मूत्रवर्धक, रेनिन-एंजियोटेंसिन सिस्टम (आरएएस), β-ब्लॉकर्स (बीएबी) और कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स (सीसीबी) को अवरुद्ध करने वाली दवाओं के साथ, उच्च रक्तचाप के इलाज के लिए पहली पंक्ति की दवाएं हैं। .

60 के दशक की शुरुआत में. पिछली सदी में क्लीनिकलअभ्यास में लूप डाइयुरेटिक्स - फ़्यूरोसेमाइड, और फिर एथैक्रिनिक एसिड शामिल था, जिसे क्रिया के अनुप्रयोग के स्थान से अपना नाम मिला - हेनले के लूप के आरोही घुटने के मोटे हिस्से में। हेनले लूप के आरोही घुटने के इस खंड में, फ़िल्टर किए गए सोडियम क्लोराइड का 20 से 30% पुन: अवशोषित हो जाता है, जो थियाजाइड मूत्रवर्धक लेने के बाद 2-3 गुना अधिक है। ये दवाएं व्यापक रूप से उपलब्ध हैं आवेदनएडेमेटस सिंड्रोम के उपचार में विभिन्न रोगविशेष रूप से CHF में. फ़्यूरोसेमाइड और एथैक्रिनिक एसिड थियाज़ाइड मूत्रवर्धक की तुलना में अधिक स्पष्ट मूत्रवर्धक प्रभाव पैदा करते हैं, लेकिन यह प्रभाव अधिक अल्पकालिक होता है। इन लूप मूत्रवर्धकों के परिचय या अंतर्ग्रहण के बाद (एकल खुराक के बाद लगभग 2-6 घंटों के भीतर), मूत्र में सोडियम आयनों का उत्सर्जन काफी बढ़ जाता है, हालांकि, दवाओं के मूत्रवर्धक प्रभाव की समाप्ति के बाद, उत्सर्जन की दर सोडियम आयनों की मात्रा प्रारंभिक स्तर से नीचे के स्तर तक कम हो जाती है। वर्णित "रिबाउंड घटना", स्थितियों में पानी और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन बनाए रखने के लिए कई इंट्रा- और एक्स्ट्रारीनल तंत्रों के कारण अपर्याप्तशरीर में सोडियम क्लोराइड का सेवन, और आरएएस के सक्रियण में योगदान देता है।

सोडियम आयनों का स्पष्ट उत्सर्जन (शॉर्ट-एक्टिंग लूप डाइयुरेटिक्स का मूत्रवर्धक प्रभाव), जो दिन में कई घंटों तक होता है, उनकी मूत्रवर्धक क्रिया के अंत में (यानी, दिन के अधिकांश समय) सोडियम आयनों के महत्वपूर्ण अवधारण द्वारा मुआवजा दिया जाता है। ). "रिबाउंड घटना" इस तथ्य के लिए एक स्पष्टीकरण है कि लूप डाइयुरेटिक्स (फ़्यूरोसेमाइड) आमतौर पर सोडियम आयनों के दैनिक उत्सर्जन में वृद्धि नहीं करते हैं और 1 आर / दिन लेने पर कोई महत्वपूर्ण एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव नहीं होता है। शरीर से अतिरिक्त सोडियम आयनों को निकालने के लिए, लूप डाइयुरेटिक्स को 2-3 रूबल / दिन निर्धारित किया जाना चाहिए। अध्ययनों से पता चला है कि फ़्यूरोसेमाइड और बुमेटेनाइड, एक नियम के रूप में, दिन में एक या दो बार दिया जाता है। पर्याप्त नहींउच्चरक्तचापरोधी औषधि के रूप में प्रभावी। फ़्यूरोसेमाइड 2 आर/दिन लेने पर रक्तचाप में कमी हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड 1 आर/दिन लेने से कम होती है। इन निष्कर्षों ने लूप डाइयुरेटिक्स को आगे बढ़ाया है लघु कार्रवाईउच्च रक्तचाप और उनके रोगियों में व्यापक उपयोग के लिए अनुशंसित नहीं है आवेदनपृष्ठभूमि के मामलों तक सीमित दीर्घकालिकगुर्दे कमी .

80 के दशक में. 20 वीं सदी वी क्लीनिकलअभ्यास, एक नया लूप मूत्रवर्धक दिखाई दिया - टॉरसेमाइड . टॉरसेमाइडइसकी विशेषता उच्च जैवउपलब्धता और लंबे समय तक चलने वाला प्रभाव है, जो दवा के कई अनुकूल फार्माकोडायनामिक गुणों की ओर ले जाता है। फ़्यूरोसेमाइड के विपरीत, एक लघु-अभिनय मूत्रवर्धक, के लिए टॉरसेमाइड"रिबाउंड घटना" विशेषता नहीं है, जो न केवल इसकी कार्रवाई की लंबी अवधि के साथ जुड़ी हुई है, बल्कि इसकी अंतर्निहित एंटील्डोस्टेरोन गतिविधि (झिल्ली पर एल्डोस्टेरोन रिसेप्टर्स की नाकाबंदी) के साथ भी जुड़ी हुई है। उपकला कोशिकाएंवृक्क नलिकाएं) और अधिवृक्क ग्रंथियों में एल्डोस्टेरोन स्राव में कमी (प्रायोगिक डेटा)।

अन्य लूप मूत्रवर्धक की तरह, टॉरसेमाइडहेनले लूप के आरोही अंग के मोटे खंड की आंतरिक सतह पर कार्य करता है, जहां यह Na+/K+/2Cl- परिवहन प्रणाली को रोकता है। दवा ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर, गुर्दे के रक्त प्रवाह या एसिड-बेस संतुलन को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित किए बिना, सोडियम, क्लोरीन और पानी के उत्सर्जन को बढ़ाती है। यह स्थापित किया गया है कि फ़्यूरोसेमाइड अतिरिक्त रूप से नेफ्रॉन के समीपस्थ घुमावदार नलिकाओं को प्रभावित करता है, जहां अधिकांश फॉस्फेट और बाइकार्बोनेट पुन: अवशोषित होते हैं। टॉरसेमाइडसमीपस्थ नलिकाओं को प्रभावित नहीं करता है, फॉस्फेट और बाइकार्बोनेट के साथ-साथ मूत्र में पोटेशियम की कम हानि का कारण बनता है।

मौखिक प्रशासन के बाद टॉरसेमाइड 1 घंटे के बाद अधिकतम एकाग्रता के साथ तेजी से अवशोषित हो जाता है। दवा की जैव उपलब्धता फ़्यूरोसेमाइड (80% बनाम 53%) से अधिक है, और सहवर्ती रोगों की उपस्थिति में और बुजुर्गों और वृद्ध लोगों में यह उच्च बनी हुई है . स्वस्थ व्यक्तियों में टॉरसेमाइड का आधा जीवन 4 घंटे है; यह व्यावहारिक रूप से CHF और के साथ नहीं बदलता है दीर्घकालिकगुर्दे कमी. फ़्यूरोसेमाइड की तुलना में, टॉरसेमाइड का सोडियम और मूत्रवर्धक प्रभाव बाद में होता है और बहुत लंबे समय तक रहता है। अंतःशिरा रूप से प्रशासित होने पर फ़्यूरोसेमाइड की मूत्रवर्धक क्रिया की अवधि औसतन 2-2.5 घंटे और टॉरसेमाइड - लगभग 6 घंटे होती है; जब मौखिक रूप से लिया जाता है, तो फ़्यूरोसेमाइड का प्रभाव लगभग 4-6 घंटे तक रहता है, टॉरसेमाइड - 12 घंटे से अधिक। टॉरसेमाइड को परिसंचरण से हटा दिया जाता है, यकृत में चयापचय किया जाता है (कुल का लगभग 80%), और मूत्र में उत्सर्जित किया जाता है (लगभग) सामान्य किडनी कार्यप्रणाली वाले रोगियों में कुल का 20%)।

हाल ही में क्लीनिकलहमारे देश में अभ्यास, मूल निरंतर-रिलीज़ टॉरसेमाइड दिखाई दिया - ब्रिटोमर। टॉरसेमाइड का लंबा रूप धीरे-धीरे रिलीज प्रदान करता है सक्रिय पदार्थ, दवा की रिहाई के सामान्य रूप की तुलना में, रक्त में दवा की एकाग्रता में उतार-चढ़ाव को कम करना। दवा पदार्थ लंबे समय तक जारी रहता है, इसके कारण, दवा लेने के लगभग 1 घंटे बाद मूत्राधिक्य शुरू हो जाता है, 3-6 घंटे के बाद अधिकतम तक पहुंच जाता है, प्रभाव 8 से 10 घंटे तक रहता है। यह आपको अतिरिक्त प्राप्त करने की अनुमति देता है क्लीनिकलइलाज में फायदा. लंबे समय तक टॉरसेमाइड का निरंतर जारी रहना आवेदनरक्त में पोटेशियम के स्तर में परिवर्तन नहीं होता है, कैल्शियम और मैग्नीशियम, ग्लाइसेमिक और लिपिड प्रोफाइल के स्तर पर कोई उल्लेखनीय प्रभाव नहीं पड़ता है। धीमी गति से रिलीज होने वाली दवा एंटीकोआगुलंट्स (वॉर्फरिन, फेनप्रोकोमोन) के साथ परस्पर क्रिया नहीं करती है। सौहार्दपूर्णग्लाइकोसाइड्स या कार्बनिक नाइट्रेट्स, बीटा-ब्लॉकर्स, एसीई अवरोधक (एसीई अवरोधक), एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स (एआरबी) II, सीसीबी और स्पिरोनोलैक्टोन। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एक साथ आवेदनमूत्रवर्धक, एसीई अवरोधक और विशेष रूप से मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर (एमसीआर) प्रतिपक्षी के साथ, अधिकांश मामलों में इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी के विकास को रोकता है।

दीर्घकालिक दिल काअसफलता

वर्तमान में, मूत्रवर्धक CHF के उपचार में अग्रणी स्थानों में से एक पर कब्जा कर लेता है। इस तथ्य के बावजूद कि सीएचएफ के रोगियों में पूर्वानुमान पर उनके प्रभाव पर कोई डेटा नहीं है, प्रभावशीलता और क्लीनिकलविघटन वाले रोगियों के उपचार के लिए दवाओं के इस वर्ग की आवश्यकता दिल काबिना किसी संदेह के गतिविधि. अन्य सीएचएफ उपचारों के विपरीत, मूत्रवर्धक द्रव प्रतिधारण (परिधीय शोफ, सांस की तकलीफ, फेफड़ों में जमाव) से जुड़े सीएचएफ के लक्षणों में तेजी से कमी लाते हैं। सिस्टोलिक सीएचएफ के लिए उपचार एल्गोरिदम के अनुसार सिफारिशोंमौजूदा एडेमेटस सिंड्रोम वाले सभी रोगियों को, कार्यात्मक वर्ग की परवाह किए बिना, यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी 2012 मूत्रवर्धक निर्धारित किया जाता है। तर्कसंगत आवेदनमूत्रवर्धक नैदानिक ​​लक्षणों में सुधार कर सकता है और अस्पताल में भर्ती होने की संख्या को कम कर सकता है या सीएचएफ के उपचार में छह लक्ष्यों में से दो सबसे महत्वपूर्ण लक्ष्यों को प्राप्त कर सकता है।

केवल मूत्रवर्धक की मदद से सीएचएफ के रोगियों में पानी की स्थिति को पर्याप्त रूप से नियंत्रित किया जा सकता है। नियंत्रण की पर्याप्तता काफी हद तक β-ब्लॉकर्स, एसीई अवरोधक, एआरबी और एमसीआर प्रतिपक्षी के साथ चिकित्सा की सफलता सुनिश्चित करती है। सापेक्ष हाइपोवोल्मिया के मामले में, विकास का जोखिम कम हो जाता है हृदयी निर्गम, हाइपोटेंशन, गुर्दे की कार्यप्रणाली में गिरावट। सीएचएफ के उपचार के लिए, मूत्रवर्धक का उपयोग केवल अन्य दवाओं (बीटा ब्लॉकर्स, आरएएस ब्लॉकर्स, एमकेआर विरोधी) के साथ संयोजन में किया जाना चाहिए। तालिका 1 CHF के उपचार के लिए मूत्रवर्धक और उनकी खुराक प्रस्तुत करती है।

आधुनिक चिकित्साशास्त्र के अनुसार सिफारिशों. अन्य मूत्रवर्धक की तुलना में टॉरसेमाइड के उपयोग के कई अतिरिक्त फायदे हैं। ध्यान देने वाली बात यह है कि फ़्यूरोसेमाइड की तुलना में टॉरसेमाइड की सुरक्षा और सहनशीलता बेहतर है। टॉरसेमाइड पहला लूप मूत्रवर्धक है जो हृदय विफलता की प्रगति और मायोकार्डियम में रोग प्रक्रियाओं के पाठ्यक्रम को प्रभावित करता है। विशेषज्ञ प्रायोगिक और नैदानिक ​​​​अध्ययनों में सिद्ध एंटीआल्डोस्टेरोन और एंटीफाइब्रोटिक प्रभावों पर प्रकाश डालते हैं। बी. लोप्स एट अल द्वारा अध्ययन में। यह दिखाया गया कि फ़्यूरोसेमाइड की तुलना में टॉरसेमाइड कोलेजन के आयतन अंश में कमी लाता है और फाइब्रोसिस के विकास को कम करता है। रूसी अध्ययनों में से एक में, बाएं वेंट्रिकुलर रीमॉडलिंग पर टॉरसेमाइड का प्रभाव और कोलेजन संश्लेषण और गिरावट संकेतकों के अनुपात को सामान्य करने की क्षमता साबित हुई थी।

TORIC अध्ययन में, टॉरसेमाइड ने CHF वाले रोगियों के पूर्वानुमान को बेहतर ढंग से प्रभावित करने की क्षमता प्रदर्शित की। इस अध्ययन में टॉरसेमाइड के साथ 9 महीने के तुलनात्मक उपचार के परिणामों का विश्लेषण किया गया रोज की खुराक CHF वाले रोगियों में 10 मिलीग्राम और फ़्यूरोसेमाइड 40 मिलीग्राम। टॉरसेमाइड से उपचारित रोगियों के समूह में, संचार अपर्याप्तता के कार्यात्मक वर्ग में काफी सुधार हुआ, हृदय संबंधी और समग्र मृत्यु दर में काफी कमी आई। अध्ययन के परिणामों के अनुसार, अमेरिकी विशेषज्ञों ने निष्कर्ष निकाला कि टॉरसेमाइड कंजेस्टिव हृदय विफलता के उपचार में मूत्रवर्धक के बीच पसंद की दवा है। रूसी मल्टीसेंटर अध्ययन DUEL में, फ़्यूरोसेमाइड की तुलना में, टॉरसेमाइड ने तेजी से क्षतिपूर्ति की, अधिक प्रभावी था और चयापचय और इलेक्ट्रोलाइट सहित कम अवांछनीय प्रभाव (फ़्यूरोसेमाइड पर 0.3% बनाम 4.2%) का कारण बना।

हाल ही में आई.वी. ज़िरोव एट अल. सीएचएफ II-III एफसी, एडेमेटस सिंड्रोम और के रोगियों में लंबे समय तक काम करने वाले टॉरसेमाइड और फ़्यूरोसेमाइड की तुलनात्मक प्रभावकारिता निर्धारित करने के लिए एक एकल-केंद्र यादृच्छिक खुला अध्ययन आयोजित किया गया। बढ़ा हुआ स्तरएनटी-प्रोबीएनपी की सांद्रता में कमी की डिग्री पर नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड्स (एनपी)। अध्ययन में 40% से कम एलवी ईएफ के साथ इस्कीमिक एटियोलॉजी के सीएचएफ II-III एफसी वाले 40 रोगियों को शामिल किया गया, जिन्हें लिफाफे में यादृच्छिकरण द्वारा दो समान समूहों में विभाजित किया गया था। पहले समूह को मूत्रवर्धक के रूप में लंबे समय तक काम करने वाला टॉरसेमाइड प्राप्त हुआ (ब्रिटोमर, दवा निर्माता कंपनी"टेकेडा"), दूसरा - फ़्यूरोसेमाइड। एडेमेटस सिंड्रोम की गंभीरता के आधार पर, मानक योजना के अनुसार खुराक अनुमापन किया गया था। उपचार और अनुवर्ती कार्रवाई 3 महीने तक जारी रही। निरंतर रिलीज़ टॉरसेमाइड की औसत खुराक 12.4 मिलीग्राम, फ़्यूरोसेमाइड - 54.2 मिलीग्राम थी। दोनों समूहों में, उपचार के दौरान सहनशीलता में महत्वपूर्ण सुधार देखा गया। शारीरिक गतिविधि, रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार, नैट्रियूरेटिक हार्मोन की एकाग्रता को कम करना। विस्तारित रिलीज टॉरसेमाइड समूह में, जीवन की गुणवत्ता (पी = 0.052) में अधिक महत्वपूर्ण सुधार और एनटी-प्रोबीएनपी (पी) के स्तर में काफी अधिक स्पष्ट कमी की ओर रुझान था।<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.

CHF में टॉरसेमाइड के उपयोग की योजना। सीएचएफ वाले रोगियों में, दवा की सामान्य शुरुआती खुराक 2.5-5 मिलीग्राम 1 आर./दिन है, जिसे यदि आवश्यक हो, तो पर्याप्त मूत्रवर्धक प्रतिक्रिया प्राप्त होने तक 20-40 मिलीग्राम तक बढ़ाया जाता है।

जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, मूत्रवर्धक उच्च रक्तचाप के रोगियों के उपचार में प्रथम-पंक्ति एंटीहाइपरटेंसिव दवाओं के समूह से संबंधित हैं। नए अमेरिकी के अनुसार सिफारिशों. वे सभी रोगियों में बीपी नियंत्रण के लिए पसंद की दवा बने रहते हैं, जब तक कि रोगियों के पास एंटीहाइपरटेंसिव दवाओं के किसी भी वर्ग को अधिमानतः निर्धारित करने के लिए नैदानिक ​​​​स्थितियां या स्थितियां न हों। यह सब मोनो- और विशेष रूप से उच्च रक्तचाप के लिए संयोजन चिकित्सा दोनों में मूत्रवर्धक की महत्वपूर्ण स्थिति को इंगित करता है। एक वर्ग के रूप में मूत्रवर्धक लगभग आदर्श बन गए हैं जब दूसरी दवा की आवश्यकता होती है क्योंकि वे अन्य सभी वर्गों की दवाओं की कार्रवाई को प्रबल करते हैं। हालाँकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि हम मुख्य रूप से थियाजाइड और थियाजाइड-जैसे मूत्रवर्धक (हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड, बेंड्रोफ्लुमेथियाजाइड, क्लोर्थालिडोन, इंडैपामाइड, आदि) के बारे में बात कर रहे हैं। इन मूत्रवर्धकों का अध्ययन बड़े पैमाने पर, दीर्घकालिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों में किया गया है, जो न केवल रक्तचाप को नियंत्रित करने में प्रभावकारिता प्रदर्शित करते हैं, बल्कि जब उनमें से अधिकांश का उपयोग किया जाता है तो हृदय संबंधी जटिलताओं के जोखिम को कम करने में भी प्रभावकारिता प्रदर्शित करते हैं। हाल के वर्षों में कई अध्ययनों में, मूत्रवर्धक की प्रभावशीलता की तुलना दवाओं के नए समूहों - सीसीबी (इनसाइट, स्टॉप-2 अध्ययन), एसीई अवरोधक (सीएपीपीपी, स्टॉप-2), सीसीबी और एसीई अवरोधक (ऑलहैट) की प्रभावशीलता से की गई है। . थियाजाइड मूत्रवर्धक की आलोचना मुख्य रूप से नकारात्मक चयापचय विकारों (लिपिड और कार्बोहाइड्रेट चयापचय) के लिए आती है, जो कि एएससीओटी अध्ययन (जब एटेनोलोल को बीएबी में जोड़ा गया था) में सबसे स्पष्ट रूप से प्रकट हुआ था, साथ ही संभावित इलेक्ट्रोलाइट चयापचय विकारों (हाइपोकैलिमिया) के लिए भी।

यदि उच्च रक्तचाप वाले रोगी में सीरम क्रिएटिनिन 1.5 मिलीग्राम/डीएल या ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर है तो थियाजाइड के बजाय अन्य मूत्रवर्धक (लूप डाइयुरेटिक्स) आमतौर पर निर्धारित किए जाते हैं।<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.

उच्चरक्तचापरोधी प्रभावकारिता

और टॉरसेमाइड की सुरक्षा

टॉरसेमाइड की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने वाले अधिकांश अध्ययन 90 के दशक में आयोजित किए गए थे। 20 वीं सदी 147 उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में 12-सप्ताह के डबल-ब्लाइंड अध्ययन में, 2.5-5 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर टॉरसेमाइड एंटीहाइपरटेन्सिव गतिविधि में प्लेसबो से काफी बेहतर था। टॉरसेमाइड से उपचारित 46-50% रोगियों और प्लेसीबो समूह के 28% रोगियों में डायस्टोलिक रक्तचाप सामान्य हो गया। दवा की तुलना विभिन्न थियाजाइड और थियाजाइड जैसे मूत्रवर्धक के साथ की गई थी, जिसमें विभिन्न संयोजन चिकित्सा आहार भी शामिल थे। एक अध्ययन के अनुसार, 2.5 से 5 मिलीग्राम की दैनिक खुराक पर टॉरसेमाइड के नैट्रियूरेटिक, मूत्रवर्धक और एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव 25 मिलीग्राम हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड, 25 मिलीग्राम क्लोर्थालिडोन और 2.5 मिलीग्राम इंडैपामाइड प्रति दिन के प्रभाव के बराबर होते हैं और फ़्यूरोसेमाइड के प्रभाव को पार कर जाते हैं। 40 मिलीग्राम 2 आर / दिन की खुराक पर निर्धारित। टॉरसेमाइड ने सीरम में पोटेशियम की सांद्रता को हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड और अन्य थियाजाइड मूत्रवर्धक की तुलना में बहुत कम हद तक कम कर दिया, और व्यावहारिक रूप से कार्बोहाइड्रेट और लिपिड चयापचय में गड़बड़ी नहीं हुई।

एक अन्य प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन में 8 सप्ताह के लिए प्लेसबो की तुलना में प्रति दिन 2.5 मिलीग्राम टॉरसेमाइड और 25 मिलीग्राम क्लोर्थालिडोन दिया गया। उपचार से सिस्टोलिक और डायस्टोलिक रक्तचाप में समान कमी आई। सीरम में पोटेशियम, मैग्नीशियम, यूरिक एसिड, ग्लूकोज और कोलेस्ट्रॉल की सांद्रता पर टॉरसेमाइड का कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ा। इस अध्ययन में, क्लोर्थालिडोन समूह में रक्त में पोटेशियम के स्तर में उल्लेखनीय कमी और यूरिक एसिड, ग्लूकोज और कोलेस्ट्रॉल के स्तर में उल्लेखनीय वृद्धि देखी गई।

12-सप्ताह के यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड अध्ययन में ग्रेड 1 और ग्रेड 2 बीपी वृद्धि वाले 66 उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में टॉरसेमाइड 2.5 मिलीग्राम और इंडैपामाइड 2.5 मिलीग्राम के प्रभावों की तुलना की गई। यदि डीबीपी 4 सप्ताह के बाद 100 मिमी एचजी से ऊपर रहता है तो खुराक दोगुनी कर दी गई। कला। दोनों मूत्रवर्धकों के कारण डीबीपी में समान और महत्वपूर्ण कमी आई, जिसमें अधिकतम कमी 8-12 सप्ताह के बाद देखी गई। थेरेपी शुरू होने के बाद. टॉरसेमाइड से उपचारित 32 रोगियों में से 9 (28%) और इंडैपामाइड से उपचारित 32 रोगियों में से 10 (29%) में मूत्रवर्धक खुराक को दोगुना करने की आवश्यकता थी। डीबीपी कम हो गया<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .

टॉरसेमाइड की प्रभावशीलता का दीर्घकालिक अवलोकन भी किया गया। 24-सप्ताह के यादृच्छिक अध्ययन में, टॉरसेमाइड 2.5 मिलीग्राम और हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड 25 मिलीग्राम के प्रभावों का अध्ययन 50 मिलीग्राम ट्रायमटेरिन के साथ संयोजन में किया गया, 10 सप्ताह के बाद खुराक दोगुनी कर दी गई। उच्च रक्तचाप वाले 81 रोगियों में डीबीपी में अपर्याप्त कमी के साथ। दोनों समूहों में, रक्तचाप में समान और महत्वपूर्ण कमी प्राप्त की गई, हालांकि मूत्रवर्धक संयोजन का एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव कुछ हद तक अधिक स्पष्ट था। इसी अवधि के एक अन्य अध्ययन में 143 उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में समान डिजाइन के साथ इसी तरह के परिणाम प्रदर्शित किए गए। टॉरसेमाइड की समान एंटीहाइपरटेंसिव प्रभावकारिता और ट्रायमटेरिन (या एमिलोराइड) के साथ हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड के संयोजन के साथ, दोनों प्रकार की चिकित्सा से रक्त सीरम में इलेक्ट्रोलाइट्स की एकाग्रता, या कार्बोहाइड्रेट और लिपिड चयापचय के संकेतकों में महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं हुआ।

ओ.एन. के काम में तकाचेव एट अल. रजोनिवृत्ति के बाद की अवधि में अनियंत्रित उच्च रक्तचाप वाली महिलाओं में इलेक्ट्रोलाइट संतुलन, कार्बोहाइड्रेट, लिपिड और प्यूरीन चयापचय पर 10 मिलीग्राम एनालाप्रिल और 12-25 मिलीग्राम हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड के साथ संयोजन में टॉरसेमाइड 5-10 मिलीग्राम के प्रभाव का अध्ययन किया गया। 24 सप्ताह के बाद पोटेशियम और मैग्नीशियम के स्तर में उल्लेखनीय कमी देखी गई। हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड के साथ थेरेपी क्रमशः 11 और 24% (पृ<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.

इसलिए, 5 मिलीग्राम / दिन तक की खुराक पर टॉरसेमाइड, जो उच्च रक्तचाप के उपचार में उपयोग किया जाता है, थियाजाइड मूत्रवर्धक (हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड, क्लोर्थालिडोन और इंडैपामाइड) के लिए एंटीहाइपरटेंसिव प्रभावकारिता में तुलनीय है, लेकिन हाइपोकैलिमिया का कारण बहुत कम होता है। अन्य लूप और थियाजाइड मूत्रवर्धक के विपरीत, टॉरसेमाइड के साथ दीर्घकालिक उपचार के लिए इलेक्ट्रोलाइट्स, यूरिक एसिड, ग्लूकोज और कोलेस्ट्रॉल की सामग्री की निगरानी की आवश्यकता नहीं होती है। इस प्रकार, कम खुराक में टॉरसेमाइड एक प्रभावी एंटीहाइपरटेंसिव दवा है, जिसे जब 1 आर./दिन लिया जाता है, तो पूरे दिन रक्तचाप में लंबे समय तक और समान कमी आती है। अन्य सभी लूप और थियाजाइड मूत्रवर्धक के विपरीत, टॉरसेमाइड शायद ही कभी हाइपोकैलिमिया का कारण बनता है और प्यूरीन, कार्बोहाइड्रेट और लिपिड चयापचय पर बहुत कम प्रभाव डालता है। टॉरसेमाइड से इलाज करते समय, जैव रासायनिक मापदंडों की बार-बार प्रयोगशाला निगरानी की आवश्यकता कम होती है, जिससे उच्च रक्तचाप के इलाज की कुल लागत कम हो जाती है।

पारंपरिक टॉरसेमाइड और दवा के विस्तारित-रिलीज़ रूप के नैदानिक ​​प्रभावों की तुलना से पता चला कि बाद वाले का डीबीपी को कम करने पर कोई कम प्रभाव नहीं पड़ा, और दोनों दवाओं के लिए एसबीपी में कमी की डिग्री भी समान थी।

उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए टॉरसेमाइड के उपयोग की योजना। दवा की सिफारिश 5 मिलीग्राम 1 आर./दिन की प्रारंभिक खुराक पर की जाती है। यदि लक्ष्य बी.पी. (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с सिफारिशोंडॉक्टर खुराक को दिन में एक बार 10 मिलीग्राम तक बढ़ा सकते हैं या किसी अन्य समूह की उच्चरक्तचापरोधी दवा को उपचार में शामिल कर सकते हैं, अधिमानतः दवाओं के समूह से जो आरएएस (एसीई अवरोधक या एआरबी), या सीसीबी को अवरुद्ध करते हैं। लंबे समय तक रिलीज़ होने वाली गोलियाँ दिन में एक बार मौखिक रूप से दी जाती हैं, आमतौर पर सुबह में, भोजन की परवाह किए बिना।

उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में अध्ययन में, लंबे समय तक काम करने वाले टॉरसेमाइड ने 12 सप्ताह के बाद पोटेशियम के स्तर को थोड़ा कम कर दिया। इलाज। दवा का यूरिया, क्रिएटिनिन और यूरिक एसिड जैसे जैव रासायनिक मापदंडों पर वस्तुतः कोई प्रभाव नहीं पड़ा और प्लेसीबो समूह में गाउट की घटना समान थी। दीर्घकालिक अध्ययनों में, पूरे वर्ष 5 और 20 मिलीग्राम की खुराक पर लंबे समय तक काम करने वाले टॉरसेमाइड की नियुक्ति से बेसलाइन मूल्यों की तुलना में रक्त लिपिड स्तर में महत्वपूर्ण बदलाव नहीं हुए।

निष्कर्ष

टॉरसेमाइड एक लूप मूत्रवर्धक है, जिसे CHF और उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के लिए अनुशंसित किया जाता है। सीएचएफ के रोगियों के उपचार में, दवा मूत्रवर्धक प्रभाव में फ्यूरोसेमाइड से कमतर नहीं है, इसके अतिरिक्त इसमें एंटील्डोस्टेरोन और एंटीफाइब्रोटिक प्रभाव भी हैं। गंभीर हृदय विफलता वाले रोगियों में गुर्दे की शिथिलता और फ़्यूरोसेमाइड के अवशोषण में गिरावट के मामले में दवा का सफलतापूर्वक उपयोग किया जा सकता है। उच्च रक्तचाप के साथ, 4 सप्ताह के लिए 5-10 मिलीग्राम की खुराक पर प्रति दिन 1 पी का उपयोग करने पर टॉरसेमाइड रक्तचाप को कम कर देता है; यदि आवश्यक हो, तो इसका उपयोग आरएएस को अवरुद्ध करने वाली दवाओं के साथ संयोजन में किया जा सकता है। रजोनिवृत्ति के बाद की अवधि में उच्च रक्तचाप से पीड़ित महिलाओं के उपचार में एसीई अवरोधक के संयोजन की प्रभावशीलता का प्रमाण है। टॉरसेमाइड के साथ थेरेपी अच्छी तरह से सहन की जाती है और शायद ही कभी चयापचय और इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी होती है।

साहित्य

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इंटरनेशनल फेडरेशन ऑफ क्लिनिकल केमिस्ट्री में:

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के जैव रासायनिक मार्करों को निर्धारित करने की विश्लेषणात्मक समस्याएं

“इस दस्तावेज़ का अनुवाद नेशनल एकेडमी ऑफ़ क्लिनिकल बायोकैमिस्ट्री, वाशिंगटन, डीसी, यूएसए की अनुमति से किया गया है।

एनएसीबी अनुवाद की सटीकता के लिए ज़िम्मेदार नहीं है। प्रस्तुत विचार लेखकों के हैं और जरूरी नहीं कि एनएसीबी के भी हों।'' कॉपीराइट © 2008 अमेरिकन एसोसिएशन फॉर क्लिनिकल केमिस्ट्री और टेरा मेडिका

डब्ल्यू. जी. विल्सन टैंग, गैरी एस. फ्रांसिस, डेविड ए. मॉरो, एल. क्रिस्टीन न्यूबी, क्रिस्टोफर पी. कैनन, रॉबर्ट एल. जेस, एलन एच. बी. वू6, एलन बी. स्टोरो, रॉबर्ट जी. क्रिस्टेंसन

एनएकेबी समिति के सदस्य

अध्यक्ष. रॉबर्ट जी क्रिस्टेंसन

फ्रेड एस. एप्पल, क्रिस्टोफर पी. कैनन और गैरी फ्रांसिस, रॉबर्ट एल. जेस, डेविड ए. मॉरो, एल. क्रिस्टीन न्यूबी, इयान रावकिल्ड, एलन बी. स्टॉरो, डब्ल्यू. जी. विल्सन टैंग, एलन एच. बी. वू

उद्योग के साथ समिति के सभी सदस्यों के संबंध http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/LMPG/OnlineGuide/PublishedGuidelines/ACSHeart/heartpdf.htm पर देखे जा सकते हैं। इस प्रकाशन की सामग्री लेखकों और समिति के सदस्यों के विचार व्यक्त करती है और नेशनल एकेडमी ऑफ क्लिनिकल बायोकैमिस्ट्री (एनएसीबी) की आधिकारिक स्थिति का प्रतिनिधित्व नहीं करती है। नेशनल एकेडमी ऑफ क्लिनिकल बायोकैमिस्ट्री अमेरिकन एसोसिएशन ऑफ क्लिनिकल केमिस्ट्री की एक अकादमी है।

ए. हृदय विफलता में मार्करों का निर्धारण करने के लिए शर्तें।

बी. शब्दों की पृष्ठभूमि और परिभाषा।

बी. मस्तिष्क-प्रकार नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड (एनपीएमटी) और मस्तिष्क-प्रकार नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड (प्रो-एनपीएमटी) के एमिनो-टर्मिनल अग्रदूत का रूपांतरण और पता लगाना।

द्वितीय. प्रयोगशाला मार्करों का उपयोग

हृदय विफलता के प्रारंभिक मूल्यांकन के लिए

ए. हृदय विफलता का निदान.

1. तीव्र विघटित हृदय विफलता के निदान में एनपीएमटी या प्रो-एनपीएमटी।

तृतीय. हृदय की शिथिलता की जांच में प्रयोगशाला मार्करों का उपयोग

A. दिल की विफलता और हृदय संबंधी शिथिलता की जांच में एनपीएमटी या प्रो-एनपीएमटी।

बी. हृदय संबंधी शिथिलता की जांच के लिए दृष्टिकोण।

चतुर्थ. हृदय विफलता के उपचार की निगरानी में प्रयोगशाला मार्करों का उपयोग

ए. एनपीएमटी या प्रो-एनपीएमटी के निर्धारण के परिणामों के नियंत्रण में चिकित्सीय निगरानी।

साहित्य

I. हृदय विफलता के प्रयोगशाला मार्करों के निर्धारण में विश्लेषणात्मक समस्याओं का सामान्य अवलोकन

ए. हृदय विफलता में प्रयोगशाला मार्करों के निर्धारण के लिए शर्तें

पिछले दशक में, हृदय विफलता के निदान और उपचार के लिए कई प्रयोगशाला मार्करों और दृष्टिकोणों की परिभाषा में क्रांति आई है। चिकित्सा समुदाय को उम्मीद है कि वर्तमान में उपलब्ध कार्डियक मार्करों की समझ में महत्वपूर्ण प्रगति से हृदय विफलता के विकल्पों की पहचान और इन स्थितियों के लिए उपचार के वैयक्तिकरण और बहुत कुछ में सुधार होगा। हालाँकि, अधिकांश नई निदान विधियों की तरह, प्रमुख परीक्षणों के आशाजनक परिणामों के बावजूद, नैदानिक ​​​​सेटिंग में कई समस्याएं हैं।

इस दिशानिर्देश में चर्चा की गई सामग्री वयस्क रोगियों (18 वर्ष से अधिक आयु) के लिए उपचार संकेतों सहित हृदय विफलता का पता लगाने, जोखिम स्तरीकरण और प्रबंधन के संबंध में एनपीएमटी, प्रो-एनपीएमटी और कार्डियक ट्रोपोनिन की परिभाषा से संबंधित है। संलग्न दस्तावेज़ के साथ " हृदय की चोट के मार्करों के मानकीकरण के लिए नेशनल एकेडमी ऑफ क्लिनिकल बायोकैमिस्ट्री और इंटरनेशनल फेडरेशन ऑफ क्लिनिकल केमिस्ट्री कमेटी के व्यावहारिक दिशानिर्देश: जैव रासायनिक हृदय विफलता के निर्धारण में विश्लेषणात्मक समस्याएं "इन सिफ़ारिशों का उद्देश्य चिकित्सकों और प्रयोगशाला कर्मियों द्वारा इन अध्ययनों के परिणामों का उचित उपयोग करना है। समिति का मानना ​​है कि चिकित्सकों और प्रयोगशाला कर्मचारियों के बीच इन दिशानिर्देशों के प्रसार से उनकी आपसी समझ में सुधार होना चाहिए और अंततः, रोगी की देखभाल और हृदय विफलता के परिणामों में सुधार होना चाहिए। हालाँकि ऐसी स्थिति में विशिष्ट होना कठिन है, मार्गदर्शिका एक संक्षिप्त मार्गदर्शिका के रूप में अभिप्रेत है जो विशिष्ट स्थितियों में उपयोगी हो सकती है। समिति का मानना ​​है कि नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड्स के निर्धारण के बारे में ज्ञान का अधिग्रहण और प्रसार ऐसे परीक्षणों के परिणामों के अनुप्रयोग के लिए एक बड़ी चुनौती है। इस कारण से, इन सिफारिशों को व्यापक रूप से प्रसारित करने की योजना है। समिति का मानना ​​है कि इससे उपयोगकर्ताओं को एनपीएमटी और प्रो-बीटीएनपी परिभाषाओं के फायदे और नुकसान के बारे में शिक्षित करने में मदद मिलेगी। उदाहरण के लिए, लागत के संदर्भ में, एनपीएमटी या प्रो-बीटीएनपी विश्लेषण की प्रत्यक्ष लागत लगभग यूएस$50 (2007 विनिमय दरों पर) है। इस बात के सबूत हैं, हालांकि कुछ हद तक विरोधाभासी हैं कि एनपीएमटी परिभाषा का उपयोग आम तौर पर रोगी के जोखिम को बढ़ाए बिना दिल की विफलता के इलाज की लागत को कम कर देता है। सिफारिशें विकसित करते समय समिति द्वारा लागतों को ध्यान में रखा गया था, लेकिन दिल की विफलता के इलाज की कुल लागत की तुलना में इसे मध्यम माना गया था, और यह दृश्य प्रलेखित है।

इस बात पर जोर देना महत्वपूर्ण है कि विश्लेषण के परिणामों का मूल्य इस तथ्य में निहित है कि वे रोग के पाठ्यक्रम के बारे में नैदानिक ​​​​टिप्पणियों के पूरक हैं। इस प्रकार, जैव रासायनिक मार्करों (जैसे एनपीएमटी या प्रो-एनपीएमटी) की परिभाषा अपने आप में महत्वपूर्ण नहीं है और सहवर्ती कारकों को ध्यान में रखते हुए व्यापक नैदानिक ​​​​संदर्भ में इसका उपयोग और व्याख्या की जानी चाहिए। जब सही ढंग से उपयोग किया जाता है, तो परीक्षण के स्वास्थ्य लाभ एनपीएमटी और प्रो-एनपीएमटी स्तरों पर जानकारी प्राप्त करने से जुड़े दुष्प्रभावों और जोखिमों से कहीं अधिक होते हैं। हृदय विफलता के जनसंख्या-आधारित अध्ययन के संबंध में कार्डियक ट्रोपोनिन परिणामों के उपयोग पर भी चर्चा की गई है, मुख्य रूप से जोखिम स्तरीकरण में उनकी भूमिका के संबंध में।

बी. पृष्ठभूमि और शर्तों की परिभाषा

हृदय विफलता एक जटिल नैदानिक ​​​​सिंड्रोम है जो हृदय में किसी भी संरचनात्मक या कार्यात्मक विकार के परिणामस्वरूप हो सकता है जिसके परिणामस्वरूप निलय की रक्त भरने या रक्त को बाहर निकालने की क्षमता क्षीण हो जाती है। इस समस्या का महत्व, जो अमेरिका की 2-3% आबादी को प्रभावित करती है, इससे जुड़ी लागतों के साथ-साथ लगातार बढ़ रही है। कुछ लेखकों के अनुसार, ऐसे केवल 50% रोगी ही 4 वर्ष से अधिक जीवित रहते हैं। हृदय विफलता की व्यापकता में वृद्धि जनसंख्या की उम्र बढ़ने के साथ-साथ मायोकार्डियल रोधगलन से बचे लोगों की संख्या में उल्लेखनीय वृद्धि का परिणाम है। सबसे रूढ़िवादी अनुमानों के अनुसार, हृदय विफलता के 50% मामले इस्केमिक मूल के होते हैं, 75% मामलों में मुख्य एटियलॉजिकल कारक उच्च रक्तचाप है। यूरोप और अमेरिका में दिल की विफलता से जुड़ी लागत 100 अरब डॉलर होने का अनुमान है, जिसमें 70% लागत अमेरिका में अस्पताल में भर्ती होने की है।

बिस्तर पर दिल की विफलता का निदान नैदानिक ​​​​संकेतों और लक्षणों पर आधारित है, न कि किसी परीक्षण के परिणाम पर। हालाँकि, एक सामान्य चिकित्सक द्वारा गलती से हृदय विफलता के अलावा कोई अन्य निदान किए जाने के बाद रोगियों का एक बड़ा हिस्सा हृदय रोग विशेषज्ञ के पास जाता है। इस संबंध में, हृदय विफलता में बायोमार्कर की परिभाषा के तीन महत्वपूर्ण लक्ष्य हैं: 1) हृदय विफलता के संभावित (और संभवतः प्रतिवर्ती) कारणों को स्पष्ट करना; 2) हृदय विफलता सिंड्रोम की उपस्थिति या अनुपस्थिति की पुष्टि करने के लिए; और 3) हृदय विफलता की गंभीरता और इसके बढ़ने के जोखिम का आकलन करने के लिए।

पिछले दस वर्षों में, यह दिखाया गया है कि नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड्स, विशेष रूप से एनपीएमटी और इसके एमिनो-टर्मिनल प्रोपेप्टाइड, प्रो-एनपीएमटी, हृदय विफलता के निदान की पुष्टि या खंडन करने के साथ-साथ विलंबित जोखिम का निर्धारण करने में अत्यधिक जानकारीपूर्ण हैं। इसके अलावा, साहित्य में कई नए हृदय, सूजन और चयापचय बायोमार्कर का उल्लेख किया जाना शुरू हो गया है, जैसे नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड प्रकार सी, एंडोटिलिन -1, सी-रिएक्टिव प्रोटीन, कार्डियक ट्रोपोनिन, एपेलिन, मायोट्रोफिन, यूरोटेंसिन- II, एड्रेनोमेडुलिन, और प्रोएड्रेनोमेडुलिन मध्य टुकड़ा, कार्डियोट्रोपिन -1, यूरोकोर्टिन, घुलनशील एसटी2 रिसेप्टर, मायेलोपरोक्सीडेज (एमपीओ), कोपेप्टिन, विकास विभेदन कारक -15 (जीडीएफ-15), लिम्फोसाइटिक जी प्रोटीन-युग्मित रिसेप्टर किनेसेस (जीआरके -2), गैलेक्टिन -3, मध्य टुकड़ा, और नैट्रियूरेटिक प्रोपेप्टाइड प्रकार ए और कई अन्य के अन्य परिसंचारी रूप। उनका नैदानिक ​​महत्व स्थापित और पुष्टि किया जाना बाकी है (तालिका 3.1)।

तालिका 3.1. हृदय विफलता के नैदानिक ​​निदान, उपचार और जोखिम स्तरीकरण के लिए कुछ प्रयोगशाला मार्कर ज्ञात हैं या वर्तमान में उनका अध्ययन किया जा रहा है

मानक प्रयोगशाला मार्कर

3,1,1 क्रोनिक हृदय विफलता वाले रोगियों के उपचार के मुख्य उद्देश्य।

सीएचएफ वाले प्रत्येक रोगी के उपचार में, न केवल सीएचएफ (सांस की तकलीफ, सूजन, आदि) के लक्षणों को खत्म करना महत्वपूर्ण है, बल्कि अस्पताल में भर्ती होने की संख्या में कमी और पूर्वानुमान में सुधार भी महत्वपूर्ण है। मृत्यु दर में कमी और अस्पताल में भर्ती होने की संख्या चिकित्सीय हस्तक्षेपों की प्रभावशीलता के मुख्य मानदंड हैं। एक नियम के रूप में, यह एलवी रीमॉडलिंग के प्रत्यावर्तन और नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड्स (एनयूपी) की सांद्रता में कमी के साथ है।
किसी भी रोगी के लिए, यह भी बेहद महत्वपूर्ण है कि चल रहे उपचार से उसे बीमारी के लक्षणों को खत्म करने, जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने और उसकी कार्यक्षमता में वृद्धि करने की अनुमति मिलती है, हालांकि, हमेशा रोगी के पूर्वानुमान में सुधार नहीं होता है। सीएचएफ के साथ. हालाँकि, आधुनिक प्रभावी फार्माकोथेरेपी की पहचान सभी निर्दिष्ट उपचार लक्ष्यों की उपलब्धि है।

3,1,2 रोगसूचक हृदय विफलता और कम बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश वाले सभी रोगियों के लिए थेरेपी की सिफारिश की जाती है।

रोगसूचक हृदय विफलता (एफसी II-IV) और कम एलवी इजेक्शन वाले सभी रोगियों के इलाज के लिए एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक (एसीई अवरोधक), बीटा-ब्लॉकर्स (बीटा-ब्लॉकर्स) और एल्डोस्टेरोन विरोधी (मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी, एमसीआर) की सिफारिश की जाती है। अंश।

दो बड़े यादृच्छिक परीक्षण (आम सहमति और एसओएलवीडी-उपचार शाखा), साथ ही छोटे अध्ययनों के मेटा-विश्लेषण ने दृढ़ता से साबित किया कि एसीई अवरोधक जीवित रहने में वृद्धि करते हैं, अस्पताल में भर्ती होने की संख्या कम करते हैं, सीएचएफ वाले मरीजों में एफसी और जीवन की गुणवत्ता में सुधार करते हैं, भले ही रोग की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की गंभीरता के बारे में। तीन अन्य बड़े यादृच्छिक परीक्षणों (SAVE, AIRE, TRACE) के परिणामों ने तीव्र रोधगलन (AMI) के बाद LV सिस्टोलिक डिसफंक्शन/CHF लक्षणों वाले रोगियों में ACE अवरोधकों की अतिरिक्त प्रभावकारिता और मृत्यु दर को कम किया। बदले में, एटलस अध्ययन से पता चला कि एसीई अवरोधकों की उच्च खुराक वाले रोगियों के उपचार में कम खुराक वाली चिकित्सा पर लाभ होता है और सीएचएफ वाले रोगियों में दीर्घकालिक उपयोग के साथ मृत्यु/अस्पताल में भर्ती होने का जोखिम कम हो जाता है। इसके अलावा, एसओएलवीडी-प्रोफिलैक्टिक परीक्षण से पता चला है कि एसीई अवरोधक स्पर्शोन्मुख एलवी डिसफंक्शन वाले रोगियों में सीएचएफ लक्षणों की शुरुआत में देरी कर सकते हैं या रोक सकते हैं।
एचएफ और मृत्यु के कारण अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम को कम करने के लिए रोगसूचक हृदय विफलता और कम एलवी इजेक्शन अंश वाले सभी रोगियों में β-ब्लॉकर्स के अलावा एसीई अवरोधकों की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर A)।
हृदय विफलता के लक्षणों के विकास को रोकने के लिए स्पर्शोन्मुख एलवी सिस्टोलिक डिसफंक्शन और मायोकार्डियल रोधगलन के इतिहास वाले रोगियों में एसीई अवरोधकों की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर A)।
हृदय विफलता के लक्षणों के विकास को रोकने के लिए मायोकार्डियल रोधगलन के इतिहास के बिना स्पर्शोन्मुख एलवी सिस्टोलिक डिसफंक्शन वाले रोगियों में एसीई अवरोधकों की सिफारिश की जाती है।

रूस में, निम्नलिखित एसीई अवरोधक उपयोग के लिए पंजीकृत हैं: ज़ोफेनोप्रिल, कैप्टोप्रिल**, क्विनाप्रिल, लिसिनोप्रिल**, पेरिंडोप्रिल**, रामिप्रिल, स्पाइराप्रिल, ट्रैंडोलैप्रिल, फ़ोसिनोप्रिल, सिलाज़ाप्रिल, एनालाप्रिल**।
एसीई अवरोधकों के उपयोग के लिए अनुशंसित, जिनके पास सीएचएफ के लिए सबसे महत्वपूर्ण साक्ष्य आधार है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर A)।
टिप्पणियाँ।तालिका 9 एसीई अवरोधकों की खुराक दिखाती है जिनका सीएचएफ में सबसे महत्वपूर्ण साक्ष्य आधार है।
तालिका 9अनुशंसित दवाएं और खुराक.
CHF-HFrEF वाले रोगियों में ACE अवरोधकों के उपयोग के व्यावहारिक पहलुओं का वर्णन परिशिष्ट D1 में किया गया है।
कई बड़े यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) के परिणामों ने स्पष्ट रूप से साबित कर दिया है कि मानक चिकित्सा में जोड़े जाने पर बीटा-ब्लॉकर्स जीवित रहने में वृद्धि करते हैं, अस्पताल में भर्ती होने की संख्या कम करते हैं, CHF के कार्यात्मक वर्ग और जीवन की गुणवत्ता में सुधार करते हैं। (मूत्रवर्धक, डिगॉक्सिन ** और एसीई अवरोधक) स्थिर हल्के से मध्यम सीएचएफ वाले रोगियों के साथ-साथ गंभीर सीएचएफ वाले रोगियों में। वरिष्ठ अध्ययन में, जो उपरोक्त अध्ययनों से डिज़ाइन में काफी भिन्न था (बुजुर्ग मरीज़, उनमें से कुछ संरक्षित बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक फ़ंक्शन, लंबी अनुवर्ती अवधि के साथ), नेबिवोलोल का प्रभाव पिछले प्रोटोकॉल की तुलना में कुछ हद तक कम स्पष्ट था, हालांकि यह उनकी सीधे तुलना करना असंभव है. एक अन्य बड़े क्लिनिकल परीक्षण, COMET, ने CHF (दवा के निरंतर रिलीज के साथ लंबे समय तक काम करने वाले मेटोप्रोलोल सक्सिनेट**) वाले रोगियों में मृत्यु के जोखिम को कम करने में शॉर्ट-एक्टिंग मेटोप्रोलोल टार्ट्रेट** की तुलना में कार्वेडिलोल** का महत्वपूर्ण लाभ दिखाया। मेरिट-एचएफ अध्ययन में उपयोग किया गया)।
एचएफ और मृत्यु के कारण अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम को कम करने के लिए स्थिर रोगसूचक हृदय विफलता और कम एलवी इजेक्शन अंश वाले सभी रोगियों में एसीई अवरोधकों के अलावा बीटा-ब्लॉकर्स की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर A)।
टिप्पणियाँ।आज, यह आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि एसीई अवरोधक और β-ब्लॉकर्स, उनकी क्रिया के तंत्र के कारण, एक-दूसरे के प्रभावों के पूरक हैं, और दवाओं के इन समूहों के साथ सीएचएफ और कम एलवी ईएफ वाले रोगियों में जितनी जल्दी हो सके चिकित्सा शुरू होनी चाहिए। एसीई अवरोधकों के सकारात्मक प्रभावों को लागू करते हुए, β-ब्लॉकर्स का एलवी रीमॉडलिंग और एलवी ईएफ पर अधिक स्पष्ट प्रभाव पड़ता है। β-ABs में एंटी-इस्केमिक प्रभाव भी होता है, जो अचानक मृत्यु के जोखिम को कम करने में अधिक प्रभावी होता है, और उनके उपयोग से किसी भी कारण से CHF वाले रोगियों में मृत्यु दर में तेजी से कमी आती है।
मृत्यु के जोखिम को कम करने और हृदय विफलता के लक्षणों के विकास को रोकने के लिए मायोकार्डियल रोधगलन और एलवी सिस्टोलिक डिसफंक्शन की उपस्थिति के बाद रोगियों के लिए β-ब्लॉकर्स की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश स्तर I (साक्ष्य का स्तर बी)।
विघटन के लक्षणों (द्रव ठहराव के संकेतों का संरक्षण, गले की नस में बढ़ा हुआ दबाव, जलोदर, परिधीय शोफ) की उपस्थिति में β-AB की नियुक्ति की अनुशंसा नहीं की जाती है। यदि विघटन के लक्षणों की शुरुआत से पहले ही β-ब्लॉकर्स निर्धारित किए गए हैं, तो यदि आवश्यक हो, तो कम खुराक पर निरंतर चिकित्सा की सिफारिश की जाती है।
आईआईए सिफ़ारिशों की ताकत (साक्ष्य ए का स्तर)।
टिप्पणियाँ।गंभीर हाइपोपरफ्यूज़न के लक्षणों की उपस्थिति में, β-AB थेरेपी को पूरी तरह से रद्द करना संभव है, इसके बाद अस्पताल से छुट्टी मिलने से पहले स्थिति स्थिर होने पर इसे अनिवार्य रूप से फिर से शुरू किया जाता है।
सीएचएफ के लिए अनुशंसित बीटा-ब्लॉकर्स और उनकी खुराक तालिका 10 में प्रस्तुत की गई हैं।
तालिका 10औषधियाँ और खुराक.
CHF-HFrEF वाले रोगियों में बीटा-ब्लॉकर्स के उपयोग के व्यावहारिक पहलुओं का वर्णन परिशिष्ट D2 में किया गया है।
RALES अध्ययन से पता चला है कि मानक चिकित्सा (ACE अवरोधक, β-ABs, मूत्रवर्धक, डिगॉक्सिन **) के अलावा स्पिरोनोलैक्टोन ** का उपयोग अस्पताल में भर्ती होने की संख्या को कम करता है और CHF (III-IV FC) वाले रोगियों की नैदानिक ​​​​स्थिति में सुधार करता है। 2010 में एम्फेसिस-एचएफ अध्ययन के परिणामों ने स्पष्ट रूप से दिखाया कि सीएचएफ II और उससे ऊपर के किसी भी उत्पत्ति वाले रोगियों की मानक चिकित्सा में इप्लेरोनोन को शामिल करने से अस्पताल में भर्ती होने की संख्या कम हो जाती है, सीएचएफ के कारण समग्र मृत्यु दर और मृत्यु दर कम हो जाती है। पहले, इन नैदानिक ​​​​परीक्षणों के डेटा की पुष्टि सीएचएफ और एलवी सिस्टोलिक डिसफंक्शन के विकास से जटिल एएमआई वाले रोगियों में ईपीएचएसयूएस अध्ययन (एप्लेरेनोन) के परिणामों से की गई थी।
एचएफ II-IV एफसी और एलवी ईएफ ≤ 35% वाले सभी रोगियों के लिए एएमसीआर की सिफारिश की जाती है, जिनमें एचएफ के कारण अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु के जोखिम को कम करने के लिए एसीई अवरोधक और बीटा-ब्लॉकर्स के साथ इलाज के बावजूद दिल की विफलता के लक्षण हैं।
सिफ़ारिश शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर A) .
टिप्पणियाँ।जब एसीआर का उपयोग एसीई इनहिबिटर / एआरबी और बीटा-ब्लॉकर्स के साथ संयोजन में किया जाता है, तो सबसे खतरनाक गंभीर हाइपरकेलेमिया ≥ 6.0 mmol / l का विकास होता है, जो हर रोज होता है क्लिनिक के जरिए डॉक्टर की प्रैक्टिसपिछले अध्ययनों की तुलना में बहुत अधिक बार।
एएमसीआर को आंतरिक रोगी उपचार के दौरान और बाह्य रोगी आधार पर प्रशासित किया जाना चाहिए, यदि पहले निर्धारित नहीं किया गया हो।
अनुशंसित खुराक:
प्रारंभिक खुराक लक्ष्य खुराक.
स्पिरोनोलैक्टोन** 25 मिलीग्राम एक बार 25-50 मिलीग्राम एक बार।
इप्लेरेनोन 25 मिलीग्राम एक बार 50 मिलीग्राम एक बार।
CHF-HFrEF वाले रोगियों में AMCR के उपयोग के व्यावहारिक पहलुओं का वर्णन परिशिष्ट D3 में किया गया है।

3,1,3 रोगसूचक हृदय विफलता और कम बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश वाले रोगियों के कुछ समूहों के लिए थेरेपी की सिफारिश की जाती है।

अन्य उपचारों के विपरीत, CHF वाले रोगियों में रुग्णता और मृत्यु दर पर मूत्रवर्धक के प्रभाव का दीर्घकालिक अध्ययनों में अध्ययन नहीं किया गया है। हालांकि, मूत्रवर्धक का उपयोग द्रव प्रतिधारण (परिधीय शोफ, सांस की तकलीफ, फुफ्फुसीय भीड़) से जुड़े लक्षणों से राहत देता है, जो एलवी ईएफ की परवाह किए बिना सीएचएफ वाले रोगियों में उनके उपयोग को उचित ठहराता है।
एचएफ लक्षणों में सुधार करने और द्रव प्रतिधारण के लक्षण वाले रोगियों में शारीरिक गतिविधि बढ़ाने के लिए मूत्रवर्धक की सिफारिश की जाती है।

द्रव प्रतिधारण के लक्षणों वाले रोगियों में एचएफ के लिए अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम को कम करने के लिए मूत्रवर्धक की सिफारिश की जाती है।

टिप्पणियाँ।अन्य CHF उपचारों के विपरीत, मूत्रवर्धक CHF लक्षणों में तेजी से सुधार लाते हैं।
केवल मूत्रवर्धक ही CHF वाले रोगियों में पानी की स्थिति को पर्याप्त रूप से नियंत्रित करने में सक्षम हैं। नियंत्रण की पर्याप्तता (रोगी का इष्टतम "सूखा" वजन - यूवोलेमिक अवस्था) काफी हद तक β-ब्लॉकर्स, एसीई इनहिबिटर/एआरबी और एएमसीआर के साथ चिकित्सा की सफलता/असफलता सुनिश्चित करती है। रिलेटिव हाइपोवोल्मिया के मामले में, कार्डियक आउटपुट में कमी, हाइपोटेंशन और किडनी के कार्य में गिरावट का जोखिम काफी बढ़ जाता है।
मूत्रवर्धक की इष्टतम खुराक सबसे कम खुराक मानी जाती है जो रोगी को यूवोलेमिया आदि की स्थिति में बनाए रखती है; जब मूत्रवर्धक का दैनिक सेवन संतुलित मूत्राधिक्य और स्थिर शरीर का वजन प्रदान करता है।
सीएचएफ वाले रोगियों में, मूत्रवर्धक का उपयोग केवल β-ब्लॉकर्स, एसीई अवरोधक/एआरबी और एमसीआर के संयोजन में किया जाना चाहिए।
CHF के उपचार के लिए अनुशंसित मूत्रवर्धक तालिका 11 में प्रस्तुत किए गए हैं।
तालिका 11सीएचएफ के रोगियों के उपचार में मूत्रवर्धक की खुराक का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है।

मूत्रवधक	प्रारंभिक खुराक		सामान्य दैनिक खुराक
पाश मूत्रल
फ़्यूरोसेमाइड**	20-40 मि.ग्रा		40-240 मि.ग्रा
टॉरसेमाइड	5-10 मि.ग्रा		10-20 मि.ग्रा
बुमेटेनाइड *	0.5-1 मि.ग्रा		1-5 मि.ग्रा
एथैक्रिनिक एसिड	25-50 मि.ग्रा		50-250 मि.ग्रा
थियाजाइड मूत्रवर्धक
बेंड्रोफ्लुमेथियाजाइड*	2.5 मि.ग्रा		2.5-10 मि.ग्रा
हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड**	12.5-25 मि.ग्रा		12.5-100 मि.ग्रा
मेटोलाज़ोन*	2.5 मि.ग्रा		2.5-10 मि.ग्रा
इंडैपामाइड**	2.5 मि.ग्रा		2.5-5 मि.ग्रा
पोटेशियम बनाए रखने वाले मूत्रवर्धक
	+ एसीई अवरोधक/एआरबी	- एसीई अवरोधक/एआरबी	+ एसीई अवरोधक/एआरबी	- एसीई अवरोधक/एआरबी
एमिलोराइड*	2.5 मि.ग्रा	5 मि.ग्रा	5-10 मि.ग्रा	10-20 मि.ग्रा
ट्रायमटेरिन ^	25 मिलीग्राम	50 मि.ग्रा	100 मि.ग्रा	200 मिग्रा

ध्यान दें: * - दवा पंजीकृत नहीं है और रूसी संघ में इसका उपयोग नहीं किया जाता है; ^ - केवल हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड 12.5 मिलीग्राम के संयोजन में उपयोग किया जाता है।
CHF-HFrEF वाले रोगियों में मूत्रवर्धक के उपयोग के व्यावहारिक पहलुओं का वर्णन परिशिष्ट D4 में किया गया है।
चिकित्सीय एजेंटों का एक नया वर्ग जो एक साथ आरएएएस की गतिविधि और नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड सिस्टम (एनयूपी) की गतिविधि दोनों को प्रभावित करता है। इस वर्ग की पहली दवा LCZ696 थी, जिसमें वाल्सार्टन (एक एंजियोटेंसिन रिसेप्टर अवरोधक) और सैक्यूबिट्रिल (नेप्रिल्सिन का एक अवरोधक) के अणुओं से युक्त 2 सबयूनिट को संयोजित करना संभव था। तदनुसार, एंजियोटेंसिन रिसेप्टर्स की नाकाबंदी आरएएस की गतिविधि को कम कर देती है, और नेप्रिल्सिन के निषेध से एनयूपी और ब्रैडीकाइनिन के क्षरण में मंदी आ जाती है। कार्रवाई के इस दोहरे तंत्र के परिणामस्वरूप, प्रणालीगत वाहिकासंकीर्णन कम हो जाता है, हृदय और रक्त वाहिकाओं की फाइब्रोसिस और हाइपरट्रॉफी कम हो जाती है, डाययूरेसिस और नैट्रियूरेसिस बढ़ जाती है, और मैलाडैप्टिव एलवी रीमॉडलिंग के विकास के खिलाफ वासोडिलेटरी प्रभाव प्रबल होता है।
आज तक, एक बड़ा यादृच्छिक परीक्षण (PARADIGM-HF) हुआ है, जिसमें रोगसूचक HF (FC II-IV) और कम LVEF वाले बाह्य रोगियों में रुग्णता और मृत्यु दर पर सैक्यूबिट्रिल/वालसार्टन बनाम ACE अवरोधक एनालाप्रिल** के दीर्घकालिक प्रभावों का मूल्यांकन किया गया है। ≤ 40% (अध्ययन में इसे ≤35% तक सही किया गया) जिन्होंने वर्ष के दौरान दिल की विफलता के कारण एनयूपी सांद्रता और अस्पताल में भर्ती कराया था। अध्ययन में शामिल करने के लिए एक महत्वपूर्ण मानदंड रन-इन अवधि थी, जिसमें अध्ययन दवाओं की आवश्यक खुराक (एनालाप्रिल ** 10 मिलीग्राम 2 बार / दिन, एलसीजेड 696 200 मिलीग्राम 2 बार / दिन) को सहन करने की रोगियों की क्षमता का परीक्षण किया गया था। अध्ययन को जल्दी रोक दिया गया (मतलब फॉलो-अप 27 महीने) और एचएफ (अध्ययन का प्राथमिक समापन बिंदु) के कारण सीवी से मृत्यु/अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम में कमी सैक्यूबिट्रिल/वालसार्टन (97/103 मिलीग्राम प्रतिदिन दो बार) समूह में 20% थी। .दिन) की तुलना एनालाप्रिल** (10 मिलीग्राम 2 बार/दिन) से की गई, जिसने कम एलवीईएफ के साथ दिल की विफलता वाले रोगियों के इलाज के लिए दवाओं के इस समूह को वर्तमान सिफारिशों में शामिल करने की अनुमति दी।
एचएफ अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु के जोखिम को कम करने के लिए एसीई अवरोधकों, बीटा-ब्लॉकर्स और एसीई अवरोधकों के साथ इष्टतम उपचार के बावजूद कम एलवीईएफ और एचएफ के लगातार लक्षणों वाले बाह्य रोगियों में एसीई अवरोधक के स्थान पर वाल्सार्टन + सैक्यूबिट्रिल की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश स्तर I (साक्ष्य का स्तर बी)।
टिप्पणियाँ। PARADIGM-HF अध्ययन में एनालाप्रिल** पर सैक्यूबिट्रिल/वलसार्टन की श्रेष्ठता के बावजूद, दवाओं के नए वर्ग की सुरक्षा प्रोफ़ाइल के बारे में सवाल बने हुए हैं, जो नैदानिक ​​​​अभ्यास में उनके उपयोग के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण हैं। सबसे महत्वपूर्ण में से एक उपचार की शुरुआत में हाइपोटेंशन का जोखिम है, विशेष रूप से 75 वर्ष से अधिक उम्र के बुजुर्ग रोगियों में (सैक्यूबिट्रिल/वालसार्टन समूह में 18% हाइपोटेंशन बनाम एनालाप्रिल समूह में 12%**), हालांकि ऐसा नहीं हुआ अनुसंधान में वृद्धि होगी। एंजियोएडेमा का विकास दुर्लभ था (क्रमशः 0.4% और 0.2%), जो आंशिक रूप से लीड-इन अवधि की उपस्थिति के कारण हो सकता है। साथ ही, बीटा-एमिलॉइड के क्षरण पर वाल्सार्टन + सैक्यूबिट्रिल के प्रभाव का मुद्दा पूरी तरह से हल नहीं हुआ है, जिसके लिए लंबी अवधि में सुरक्षा की निरंतर निगरानी और मूल्यांकन की आवश्यकता होती है।
वाल्सार्टन + सैक्यूबिट्रिल की अनुशंसित शुरुआती खुराक दिन में दो बार 49/51 मिलीग्राम है, जबकि लक्ष्य खुराक दिन में दो बार 97/103 मिलीग्राम है।
आज तक, सीएचएफ और कम एलवीईएफ ≤ 40% वाले रोगियों में एआरबी के उपयोग की सिफारिश केवल एसीई अवरोधकों (चार्म-अल्टरनेटिव, वैल-हेएफटी और वैलिएंट) के प्रति असहिष्णुता के मामले में की जाती है।
सिफ़ारिश स्तर I (साक्ष्य का स्तर बी)।
एसीई अवरोधकों और β-ब्लॉकर्स के साथ उपचार के बावजूद एचएफ (एफसी II-IV) के लक्षणों वाले रोगियों में एआरबी की सिफारिश नहीं की जाती है।

टिप्पणियाँ।इस मामले में, एसीई अवरोधकों और β-ब्लॉकर्स के अलावा, एमकेआर प्रतिपक्षी इप्लेरेनोन या स्पिरोनोलैक्टोन को जोड़ने की सिफारिश की जाती है। यह प्रिस्क्राइबिंग पैटर्न एम्फेसिस-एचएफ क्लिनिकल परीक्षण के परिणामों से प्रेरित है, जिसने वैल-हेएफटी और चार्म-एडेड परीक्षणों के साथ-साथ एआरबी के समान प्रभाव की तुलना में इप्लेरेनोन के साथ रुग्णता/मृत्यु दर में बहुत अधिक कमी का प्रदर्शन किया है। RALES और EMPHASIS-HF प्रोटोकॉल। , जिसमें दोनों AMPR, ARBs (ACE अवरोधकों और β-ABs के "शीर्ष पर" ARBs को शामिल करने वाले अध्ययन) के विपरीत, CHF वाले रोगियों में किसी भी कारण से मृत्यु दर को कम करने में सक्षम थे। एआरबी का अतिरिक्त नुस्खा केवल तभी संभव है जब सीएचएफ वाले रोगी में किसी कारण से एमसीआर के प्रति असहिष्णुता हो, और दिल की विफलता के लक्षण एसीई अवरोधकों और β-ब्लॉकर्स के साथ चयनित थेरेपी की पृष्ठभूमि पर बने रहें, जिसके लिए बाद में सख्त नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला की आवश्यकता होगी निगरानी.
एचएफ के लक्षणों वाले उन रोगियों में एचएफ अस्पताल में भर्ती होने और सीवी से मृत्यु के जोखिम को कम करने के लिए एआरबी की सिफारिश की जाती है जो एसीई अवरोधकों को सहन करने में असमर्थ हैं (मरीजों को बीटा-ब्लॉकर्स और एमसीआर भी लेना चाहिए)।
सिफ़ारिश स्तर I (साक्ष्य का स्तर बी)।
टिप्पणियाँ।एसीई अवरोधकों के "असहिष्णुता" के तहत समझा जाना चाहिए - व्यक्तिगत असहिष्णुता (एलर्जी) की उपस्थिति, एंजियोएडेमा का विकास, खांसी। बिगड़ा हुआ गुर्दे का कार्य, एसीई अवरोधकों के उपचार में हाइपरकेलेमिया और हाइपोटेंशन का विकास "असहिष्णुता" की अवधारणा में शामिल नहीं है और सीएचएफ वाले रोगियों में उसी आवृत्ति के साथ देखा जा सकता है जैसे एसीई अवरोधक और एआरबी का उपयोग करते समय।
रोगसूचक एचएफ वाले चयनित रोगियों में एआरबी की सिफारिश की जाती है जो बीटा-ब्लॉकर्स ले रहे हैं और जो एएमसीआर को सहन करने में असमर्थ हैं।
सिफ़ारिश की ताकत IIb (साक्ष्य का स्तर C)।
आरएएएस की "ट्रिपल" नाकाबंदी (एसीई अवरोधक + एमकेआर प्रतिपक्षी + एआरबी का संयोजन) को हाइपरकेलेमिया, गुर्दे की कार्यप्रणाली में गिरावट और हाइपोटेंशन के विकास के उच्च जोखिम के कारण सीएचएफ वाले रोगियों में उपयोग के लिए अनुशंसित नहीं किया जाता है।

सीएचएफ वाले रोगियों में उपयोग के लिए अनुशंसित एआरबी तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 12.
तालिका 12एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स:
CHF-HFrEF वाले रोगियों में ARBs के उपयोग के व्यावहारिक पहलुओं को परिशिष्ट D5 में उल्लिखित किया गया है।
इवाब्रैडिन** के उपयोग की सिफारिश केवल साइनस लय, ईएफ ≤ 35%, सीएचएफ II-IV एफसी के लक्षण और हृदय गति ≥ 70 1 मिनट वाले रोगियों के लिए की जाती है। , जो आवश्यक रूप से β-AB, ACE अवरोधक / ARBs और MCR प्रतिपक्षी की अनुशंसित (या अधिकतम सहनशील) खुराक के साथ चयनित थेरेपी पर हैं।
सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर B)।
टिप्पणियाँ।इवाब्रैडिन** की क्रिया का तंत्र हृदय के इनोट्रोपिक कार्य पर किसी भी प्रभाव के बिना साइनस नोड के इफ-चैनलों में आयन वर्तमान के चयनात्मक निषेध के कारण हृदय गति को कम करना है। दवा केवल साइनस लय वाले रोगियों में काम करती है। यह दिखाया गया कि साइनस लय वाले रोगियों में, ईएफ ≤ 35%, सीएचएफ II-IV एफसी के लक्षण और हृदय गति ≥ 70 1 मिनट में। β-ब्लॉकर्स, एसीई अवरोधक/एआरबी और एमसीआर प्रतिपक्षी की अनुशंसित (या अधिकतम सहनशील) खुराक के साथ उपचार के बावजूद, उपचार में इवाब्रैडिन** जोड़ने से सीएचएफ के कारण अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु दर की संख्या कम हो जाती है। इसके अलावा, β-AB के प्रति असहिष्णुता के मामले में, रोगियों की एक ही श्रेणी में, मानक चिकित्सा में इवाब्रैडिन ** का उपयोग CHF के कारण अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम को कम कर देता है।
रोगसूचक एचएफ और एलवीईएफ ≤35%, साइनस लय, आराम दिल की दर ≥ 70 बीट्स/मिनट, एसीई इनहिबिटर (एआरबी) और एएमसीआर के साथ इलाज करने में असमर्थ रोगियों में एचएफ अस्पताल में भर्ती होने और सीवी मृत्यु दर के जोखिम को कम करने के लिए इवाब्रैडिन** की सिफारिश की जाती है। बीटा-ब्लॉकर्स को सहन करना या उनके प्रति मतभेद रखना 120]।
सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर C)।
टिप्पणियाँ।इवाब्रैडिन** की अनुशंसित प्रारंभिक खुराक दिन में 5 मिलीग्राम x 2 बार है, इसके बाद 2 सप्ताह के बाद इसे बढ़ाकर 7.5 मिलीग्राम x दिन में 2 बार किया जाता है। बुजुर्ग रोगियों में, इसकी कमी की दिशा में आइवाब्रैडिन ** की खुराक का समायोजन संभव हो सकता है।
आज तक, CHF वाले रोगियों में कार्डियक ग्लाइकोसाइड्स (सीजी) का उपयोग सीमित है। मौजूदा दवाओं में से, डिगॉक्सिन** की सिफारिश की जाती है, सीएचएफ में अन्य सीजी (उदाहरण के लिए, डिजिटॉक्सिन**) की प्रभावकारिता और सुरक्षा का पर्याप्त अध्ययन नहीं किया गया है। सीएचएफ रोगियों को डिगॉक्सिन** का प्रशासन उनके पूर्वानुमान में सुधार नहीं करता है, लेकिन सीएचएफ के कारण अस्पताल में भर्ती होने की संख्या कम कर देता है, सीएचएफ के लक्षणों और जीवन की गुणवत्ता में सुधार करता है [121-126]। कुछ मामलों में डिगॉक्सिन** का उपयोग केवल β-ब्लॉकर्स, एसीई अवरोधक / एआरबी, एमसीआर प्रतिपक्षी और मूत्रवर्धक के साथ चिकित्सा को पूरक कर सकता है।
एसीई इनहिबिटर, बीटा-ब्लॉकर्स के साथ उपचार के बावजूद एचएफ के लगातार लक्षणों वाले साइनस लय में एचएफ II-IV एफसी और कम एलवी ईएफ ≤ 40% (डीआईजी अध्ययन, मेटा-विश्लेषण डेटा) वाले मरीजों के इलाज के लिए डिगॉक्सिन** की सिफारिश की जाती है। और एएमसीआर सीएच और किसी भी कारण से अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम को कम करने के लिए।

टिप्पणियाँ।ऐसे रोगियों में, इसकी नियुक्ति के लिए एक संतुलित दृष्टिकोण अपनाना आवश्यक है, और यदि रोगी को गंभीर हृदय विफलता III-IVFC, कम LV EF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
सीएचएफ के लक्षणों और टैचीफॉर्म एट्रियल फाइब्रिलेशन (एएफ) की उपस्थिति वाले रोगियों में हृदय गति को नियंत्रित करने के लिए डिगॉक्सिन ** का उपयोग (अध्याय 3,1,7 देखें)।
एचएफ II-IV एफसी, एलवी ईएफ ≤ 40% वाले चयनित रोगियों में ओमेगा-3 पीयूएफए एस्टर के उपयोग की सिफारिश की जाती है, जो जोखिम को कम करने के लिए β-ब्लॉकर्स, एसीई अवरोधक / एआरबी, एमसीआर प्रतिपक्षी और मूत्रवर्धक के साथ मानक चिकित्सा पर हैं। हृदय संबंधी कारणों से मृत्यु और अस्पताल में भर्ती होना।
सिफ़ारिश की ताकत आईआईबी (साक्ष्य का स्तर बी)।
टिप्पणियाँ।सीएचएफ के लिए साक्ष्य आधार महत्वपूर्ण नहीं है। ओमेगा-3 पॉलीअनसैचुरेटेड फैटी एसिड (पीयूएफए) तैयारियों का एक छोटा सा अतिरिक्त प्रभाव सीएचएफ II-IV एफसी, एलवी ईएफ ≤ 40% वाले रोगियों में हृदय संबंधी (सीवी) कारणों से मृत्यु और अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम को कम करने के लिए दिखाया गया है, जो चालू हैं जीआईएसएसआई-एचएफ अध्ययन में β-ब्लॉकर्स, एसीई अवरोधक/एआरबी, एमसीआर प्रतिपक्षी और मूत्रवर्धक के साथ मानक चिकित्सा। CHF के कारण अस्पताल में भर्ती होने पर कोई प्रभाव नहीं पड़ा। मायोकार्डियल रोधगलन के बाद रोगियों में GISSI-Prevenzione प्रोटोकॉल के परिणामों से प्रभाव की पुष्टि की गई, लेकिन OMEGA क्लिनिकल परीक्षण के आंकड़ों से नहीं।
साक्ष्य आधार की कमी के कारण, वर्तमान में सीएचएफ वाले रोगियों के इलाज के लिए परिधीय वैसोडिलेटर का संकेत नहीं दिया गया है। एक अपवाद नाइट्रेट और हाइड्रालज़ीन का संयोजन है, जो रोग का निदान सुधार सकता है, लेकिन केवल अफ्रीकी अमेरिकियों में (V-HeFT-I, V-HeFT-II और A-HeFT का अध्ययन)।
एलवी ईएफ ≤35% या एलवीईएफ ≤45% के साथ अफ्रीकी अमेरिकी रोगियों में एलवी और एफसी III-IV एचएफ की उपस्थिति में सीएचएफ के कारण मृत्यु और अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम को कम करने के लिए हाइड्रैलाज़िन और आइसोसोरबाइड डिनिट्रेट के साथ थेरेपी की सिफारिश की जाती है, इसके बावजूद। एसीई अवरोधक, बीटा-ब्लॉकर्स, और एएमसीआर।
सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर B)।
कम एलवीईएफ वाले रोगसूचक एचएफ रोगियों में मृत्यु के जोखिम को कम करने के लिए दुर्लभ मामलों में हाइड्रैलाज़िन और आइसोसोरबाइड डिनिट्रेट के साथ थेरेपी की सिफारिश की जाती है, जो एसीई अवरोधक या एआरबी को सहन करने में असमर्थ हैं (या विपरीत संकेत हैं)।
सिफ़ारिश की ताकत आईआईबी (साक्ष्य का स्तर बी)।

3,1,4 दिल की विफलता और बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश में कमी वाले रोगसूचक रोगियों में थेरेपी की सिफारिश नहीं की जाती है (लाभकारी साबित नहीं होती है)।

CHF वाले रोगियों के लिए स्टेटिन थेरेपी की अनुशंसा नहीं की जाती है।

टिप्पणियाँ। CHF वाले रोगियों में स्टैटिन के उपयोग का लाभ सिद्ध नहीं हुआ है। कोरोना और जीआईएसएसआई-एचएफ अध्ययन, जिसमें इस्केमिक और गैर-इस्केमिक एटियोलॉजी के सीएचएफ II-IV एफसी वाले मरीज़, एलवी ईएफ ≤ 40% के साथ, जो β-ब्लॉकर्स, एसीई अवरोधक / एआरबी और के साथ मानक चिकित्सा पर थे एमसीआर विरोधियों ने पूर्वानुमान पर रोसुवास्टेटिन के अतिरिक्त प्रभाव को प्रकट नहीं किया। साथ ही, CHF वाले रोगियों में रोसुवास्टेटिन के साथ उपचार अपेक्षाकृत सुरक्षित था। इसलिए, यदि सीएचएफ के लक्षण विकसित होने से पहले कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगी को स्टेटिन उपचार निर्धारित किया गया था, तो स्टेटिन थेरेपी जारी रखी जा सकती है।
CHF और साइनस लय वाले रोगियों में अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स के उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है।

टिप्पणियाँ। WARCEF अध्ययन के परिणामों के अनुसार, एएफ वाले रोगियों के विपरीत, अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग प्लेसबो और एस्पिरिन की तुलना में साइनस लय वाले सीएचएफ रोगियों की रोगनिरोधी क्षमता और रुग्णता को प्रभावित नहीं करता है।
सीएचएफ वाले रोगियों के किसी भी समूह के उपचार के लिए प्रत्यक्ष रेनिन अवरोधक (एसीई अवरोधक / एआरबी, β-ब्लॉकर्स और एमसीआर प्रतिपक्षी के लिए एक अतिरिक्त चिकित्सा के रूप में) की सिफारिश नहीं की जाती है।
सिफ़ारिश का स्तर III (साक्ष्य का स्तर बी)।
टिप्पणियाँ।एलिसिरिन के साथ पूर्ण किए गए अध्ययन के परिणाम (अंतरिक्ष यात्री - सीएचएफ के विघटन के बाद रोगी, उच्च जोखिम; ऊंचाई - मधुमेह मेलिटस वाले रोगी, समय से पहले रुक गए) रोगियों के पूर्वानुमान और अस्पताल में भर्ती पर प्रत्यक्ष रेनिन अवरोधकों के अतिरिक्त सकारात्मक प्रभाव की अनुपस्थिति का संकेत देते हैं सीएचएफ के साथ, साथ ही हाइपोटेंशन, हाइपरकेलेमिया और बिगड़ा गुर्दे समारोह के विकास के जोखिम में वृद्धि, विशेष रूप से मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में।

3,1,5 थेरेपी, जिसका उपयोग खतरनाक हो सकता है, और II-IV कार्यात्मक वर्ग की पुरानी हृदय विफलता और कम बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश वाले रोगियों के लिए अनुशंसित नहीं है।

थियाजोलिडाइनायड्स (CHF वाले रोगियों के लिए ग्लिटाज़ोन की सिफारिश नहीं की जाती है), क्योंकि वे द्रव प्रतिधारण का कारण बनते हैं, और इसलिए विघटन के विकास के जोखिम को बढ़ाते हैं।
सिफ़ारिश की ताकत III (साक्ष्य का स्तर ए)।
नकारात्मक इनोट्रोपिक प्रभाव की उपस्थिति के कारण अधिकांश बीएमसीसी (डिलिथियाजेम, वेरापामिल**, लघु-अभिनय डायहाइड्रोपाइरीडीन) को हृदय विफलता में उपयोग के लिए अनुशंसित नहीं किया जाता है, जो सीएचएफ के रोगियों में विघटन के विकास में योगदान देता है।
सिफ़ारिश का स्तर III (साक्ष्य का स्तर सी)।
टिप्पणियाँ।अपवाद फेलोडिपाइन और एम्लोडिपाइन ** हैं, जो CHF (PRAISE I और II अध्ययन; V-HeFT III) वाले रोगियों के पूर्वानुमान को प्रभावित नहीं करते हैं।
CHF के लिए NSAIDs और COX-2 अवरोधकों के उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है, क्योंकि NSAIDs और COX-2 अवरोधक सोडियम और द्रव प्रतिधारण को उत्तेजित करते हैं, जिससे CHF वाले रोगियों में विघटन का खतरा बढ़ जाता है।
सिफ़ारिश का स्तर III (साक्ष्य का स्तर बी)।
किसी भी संयोजन में "ट्रिपल" आरएएएस नाकाबंदी: एसीई अवरोधक + एएमसीआर + एआरबी (या प्रत्यक्ष रेनिन अवरोधक) हाइपरकेलेमिया के उच्च जोखिम, गुर्दे की कार्यप्रणाली में गिरावट और हाइपोटेंशन के कारण सीएचएफ वाले रोगियों के उपचार में अनुशंसित नहीं है।
सिफ़ारिश का स्तर III (साक्ष्य का स्तर सी)।
सीएचएफ वाले रोगियों में क्लास I एंटीरियथमिक्स की सिफारिश नहीं की जाती है, क्योंकि वे एलवी सिस्टोलिक डिसफंक्शन वाले रोगियों में अचानक मृत्यु का खतरा बढ़ाते हैं।
सिफ़ारिश की ताकत III (साक्ष्य का स्तर ए)।

3,1,6 क्रोनिक हृदय विफलता और वेंट्रिकुलर अतालता वाले रोगियों के उपचार की विशेषताएं।

वेंट्रिकुलर अतालता को भड़काने वाले कारकों के सुधार की सिफारिश की जाती है (इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी का सुधार, वेंट्रिकुलर अतालता को भड़काने वाली दवाओं की वापसी, इस्केमिया के कारण होने वाले वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया के लिए पुनरोद्धार)।

सीएचएफ-एचएफआरईएफ वाले रोगियों के लिए एसीई इनहिबिटर (या एआरबी), बीटा-ब्लॉकर्स, एमसीआर और वाल्सार्टन + सैक्यूबिट्रिल की खुराक अनुकूलन की सिफारिश की जाती है।

CHF-HFrEF वाले रोगियों के एक निश्चित समूह के लिए ICD (प्रत्यारोपण योग्य कार्डियोवर्टर डिफाइब्रिलेटर) या CRT-D (कार्डियक रीसिंक्रनाइज़ेशन थेरेपी - डिफाइब्रिलेटर) के प्रत्यारोपण की सिफारिश की जाती है (अध्याय 6 देखें)।
सिफ़ारिश की ताकत I (साक्ष्य का स्तर A)।
आईसीडी वाले रोगियों में (या जिनमें आईसीडी प्रत्यारोपण संभव नहीं है) वीए के आवर्ती एपिसोड के उपचार पर निर्णय लेने के लिए, कई संभावित विकल्पों पर विचार करने की सिफारिश की जाती है, जिसमें जोखिम कारकों में सुधार, सीएचएफ थेरेपी का अनुकूलन, एमियोडेरोन शामिल हैं। **, कैथेटर एब्लेशन और सीआरटी (कार्डियक रीसिंक्रनाइज़ेशन थेरेपी)।
सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर C)।
सुरक्षा कारणों (सीएचएफ का विघटन, प्रोएरिथमिक प्रभाव या मृत्यु) के कारण सीएचएफ और स्पर्शोन्मुख वीए वाले रोगियों में एंटीरैडमिक दवाओं के नियमित उपयोग की सिफारिश नहीं की जाती है।
सिफ़ारिश की ताकत III (साक्ष्य का स्तर ए)।
वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया की रोकथाम के लिए सिस्टोलिक हृदय विफलता वाले रोगियों में क्लास IA, IC एंटीरैडमिक दवाओं और ड्रोनडेरोन के उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है।
सिफ़ारिश की ताकत III (साक्ष्य का स्तर ए)।
टिप्पणियाँ।अमियोडेरोन** (आमतौर पर बीटा-ब्लॉकर्स के साथ संयोजन में) का उपयोग रोगसूचक वीए को रोकने के लिए किया जा सकता है, लेकिन यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि ऐसी थेरेपी का पूर्वानुमान पर विपरीत प्रभाव पड़ सकता है, खासकर सीएचएफ-एचएफआरईएफ वाले गंभीर रोगियों में।

3,1,7 क्रोनिक हृदय विफलता और अलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों के उपचार की विशेषताएं।

एलवी ईएफ के बावजूद, सीएचएफ और एट्रियल फाइब्रिलेशन (एएफ) वाले सभी रोगियों को, विशेष रूप से एएफ या पैरॉक्सिस्मल एएफ के नए पंजीकृत प्रकरण के मामले में, यह करना चाहिए:
संभावित सुधार योग्य कारणों (हाइपो- या हाइपरथायरायडिज्म, इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी, अनियंत्रित उच्च रक्तचाप, विकृतियां) की पहचान करें मित्राल वाल्व) और उत्तेजक कारक (सर्जरी, श्वसन पथ संक्रमण, अस्थमा / क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज, तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया, शराब का दुरुपयोग), जो रोगी प्रबंधन की मुख्य रणनीति निर्धारित करते हैं;
स्ट्रोक के जोखिम और थक्कारोधी चिकित्सा की आवश्यकता का आकलन करें;
वेंट्रिकुलर संकुचन की आवृत्ति और उनके नियंत्रण की आवश्यकता का आकलन करें;
AF और CHF के लक्षणों का मूल्यांकन करें।
अधिक विस्तृत जानकारी के लिए, कृपया एएफ वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए दिशानिर्देश देखें।
एसीई इनहिबिटर, एआरबी, बीटा-ब्लॉकर्स और एमसीआर प्रतिपक्षी के साथ वर्तमान थेरेपी आइवाब्रैडिन** के विपरीत, एएफ की घटनाओं को कम कर सकती है। सीआरटी का एएफ की घटनाओं पर कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ता है।
अमियोडेरोन** एएफ की घटनाओं को कम करता है, इसका उपयोग फार्माकोलॉजिकल कार्डियोवर्जन के लिए किया जाता है, अधिकांश रोगियों में कार्डियोवर्जन के बाद साइनस लय बनाए रखता है, और बीटा-ब्लॉकर थेरेपी की विफलता के मामले में पैरॉक्सिस्मल एएफ वाले रोगियों में लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए इसका उपयोग किया जा सकता है।
तीव्र या पुरानी स्थिति में उच्च वेंट्रिकुलर दर के साथ क्रोनिक हृदय विफलता और एट्रियल फाइब्रिलेशन वाले रोगियों के प्रारंभिक उपचार के लिए सिफारिशें।
यदि एएफ के परिणामस्वरूप हेमोडायनामिक अस्थिरता हो गई है तो रोगी की नैदानिक ​​​​स्थिति में सुधार करने के लिए आपातकालीन विद्युत कार्डियोवर्जन की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
चतुर्थ श्रेणी सीएचएफ वाले रोगियों के लिए, एएचएफ के उपचार के अलावा, अधिकांश रोगियों में वेंट्रिकुलर दर (वीआर) को कम करने के लिए अमियोडेरोन** या डिगॉक्सिन** के अंतःशिरा बोलस प्रशासन की सिफारिश की जाती है।

एचएफ एफसी I-III एफसी वाले रोगियों के लिए, बीटा-ब्लॉकर्स का मौखिक प्रशासन सुरक्षित है और हृदय गति को नियंत्रित करने के लिए चिकित्सा की पहली पंक्ति के रूप में अनुशंसित है, बशर्ते कि रोगी यूवोलेमिया की स्थिति में हो।
सिफ़ारिश की ताकत I (साक्ष्य का स्तर A)।
सीएचएफ I-III एफसी श्रेणी के रोगियों के लिए डिगॉक्सिन ** की सिफारिश की जाती है, यदि बीटा-ब्लॉकर्स के उपयोग के बावजूद, उच्च हृदय गति हो, या ऐसे मामले में जब बीटा-ब्लॉकर्स की नियुक्ति संभव या विपरीत न हो।
सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर B)।
दर नियंत्रण और उन रोगियों में लक्षणों के सुधार के लिए चयनित मामलों में एवी नोड के कैथेटर एब्लेशन की सिफारिश की जाती है जो लय नियंत्रण या दर के लिए गहन फार्माकोलॉजिकल थेरेपी का जवाब नहीं देते हैं या प्रतिक्रिया नहीं देते हैं, यह देखते हुए कि ये रोगी पेसमेकर पर निर्भर हो जाते हैं।

CHF वाले रोगियों में हृदय गति को नियंत्रित करने के लिए ड्रोनडेरोन से उपचार की अनुशंसा नहीं की जाती है। सिफ़ारिश की ताकत III (साक्ष्य का स्तर ए)।
रोगी के लक्षणों/नैदानिक ​​स्थिति में सुधार के लिए इष्टतम चिकित्सा उपचार और पर्याप्त दर नियंत्रण के बावजूद CHF के लगातार लक्षणों वाले रोगियों में एमियोडेरोन** के साथ इलेक्ट्रिकल कार्डियोवर्जन या मेडिकल कार्डियोवर्जन की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश की ताकत IIb (साक्ष्य का स्तर B)।
इष्टतम चिकित्सा उपचार और लक्षणों/नैदानिक ​​स्थिति में सुधार के लिए पर्याप्त दर नियंत्रण के बावजूद लगातार लक्षण और/या सीएचएफ के संकेत वाले रोगियों में साइनस लय को बहाल करने और लक्षणों में सुधार करने के लिए एएफ के रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश की ताकत IIb (साक्ष्य का स्तर B)।
साइनस लय को बनाए रखने के लिए सफल विद्युत कार्डियोवर्जन से पहले (और बाद में) अमियोडेरोन** की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश की ताकत IIb (साक्ष्य का स्तर B)।
लय नियंत्रण के लिए ड्रोनडेरोन की सिफारिश नहीं की जाती है क्योंकि इससे एफसी III-IV वाले रोगियों में हृदय संबंधी अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु का खतरा बढ़ जाता है।
सिफ़ारिश की ताकत III (साक्ष्य का स्तर ए)।
सीएचएफ वाले रोगियों के लिए कक्षा I एंटीरैडमिक दवाओं की सिफारिश नहीं की जाती है, क्योंकि वे मृत्यु के जोखिम को बढ़ाती हैं।
सिफ़ारिश की ताकत III (साक्ष्य का स्तर ए)।

3,1,8 हृदय विफलता वाले रोगियों में थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम और उपचार की विशेषताएं।

सीएचएफ वाले रोगी की जांच में थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं (टीईओ) के विकास के संभावित स्रोतों और जोखिम कारकों की पहचान करने के उपाय शामिल होने चाहिए। किडनी के कार्य (क्रिएटिनिन क्लीयरेंस या ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर) का आकलन करना भी अनिवार्य है, जिसका उल्लंघन व्यवहार्यता अध्ययन के लिए एक अतिरिक्त जोखिम कारक है और कई एंटीथ्रॉम्बोटिक दवाओं के खुराक समायोजन की आवश्यकता होती है।
तीव्र एचएफ या गंभीर विघटित सीएचएफ (एफसी III या IV) के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के लिए शिरापरक टीईसी की रोकथाम की सिफारिश की जाती है, और यदि सीएचएफ को अतिरिक्त जोखिम कारकों (तालिका 13 देखें) के साथ जोड़ा जाता है, जिन्हें अन्य संकेतों के लिए एंटीकोआगुलंट नहीं मिलते हैं।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर A)।
टिप्पणियाँ।मतभेदों की अनुपस्थिति में, पसंद के साधनों में एंटीकोआगुलंट्स का उपचर्म प्रशासन शामिल है - अनफ्रैक्शनेटेड हेपरिन (5000 आईयू 2-3 बार / दिन; एपीटीटी नियंत्रण की आवश्यकता नहीं है), एनोक्सापैरिन (40 मिलीग्राम 1 बार / दिन)।
शिरापरक टीईसी की दवा प्रोफिलैक्सिस की अवधि 6 से 21 दिनों तक होनी चाहिए (पूर्ण मोटर गतिविधि की बहाली तक या डिस्चार्ज होने तक, जो भी पहले हो)। रक्तस्राव वाले रोगियों में भारी जोखिमरक्तस्राव या एंटीकोआगुलंट्स के उपयोग के लिए अन्य मतभेद, शिरापरक टीईसी (संपीड़न निटवेअर या निचले छोरों के आंतरायिक वायवीय संपीड़न) की रोकथाम के लिए यांत्रिक तरीकों का उपयोग किया जाना चाहिए। जिन रोगियों में शिरापरक टीईसी के लक्षण नहीं हैं, उनमें गहरी शिरा घनास्त्रता (निचले छोरों और अन्य की नसों की संपीड़न अल्ट्रासोनोग्राफी) के निदान के लिए वस्तुनिष्ठ तरीकों के व्यापक उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है।
तालिका 13अस्पताल में भर्ती गैर-सर्जिकल रोगियों में शिरापरक व्यवहार्यता अध्ययन की रोकथाम के लिए जोखिम मूल्यांकन और संकेतों का निर्धारण - यदि स्कोर ≥4 है तो प्रोफिलैक्सिस उचित है।

जोखिम कारक	अंक
सक्रिय कैंसर (मेटास्टेस और/या कीमोथेरेपी या रेडियोथेरेपी)< 6 месяцев назад)	3
शिरापरक व्यवहार्यता अध्ययन का इतिहास (सतही शिरा घनास्त्रता के अपवाद के साथ)	3
रोगी की सीमाओं के कारण या चिकित्सक के निर्देशानुसार सीमित गतिशीलता (शौचालय के उपयोग के साथ बिस्तर पर ≥3 दिन का आराम)।	3
ज्ञात थ्रोम्बोफिलिया (एंटीथ्रोम्बिन, प्रोटीन सी या एस, फैक्टर वी लीडेन, प्रोथ्रोम्बिन जी20210ए उत्परिवर्तन, एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम में दोष)	3
चोट और/या सर्जरी 1 महीने पहले	2
उम्र ≥70 वर्ष	1
हृदय और/या श्वसन विफलता	1
मायोकार्डियल रोधगलन या इस्केमिक स्ट्रोक	1
तीव्र संक्रमण और/या आमवाती रोग	1
मोटापा (बीएमआई ≥30 किग्रा/एम2)	1
हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी या मौखिक गर्भ निरोधकों का निरंतर उपयोग	1

बीएमआई-बॉडी मास इंडेक्स।
हृदय वाल्व कृत्रिम अंग.
सीएचएफ वाले रोगी में एक यांत्रिक हृदय वाल्व कृत्रिम अंग की उपस्थिति में, मोनोथेरेपी के रूप में या एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की कम खुराक के संयोजन में, अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (आईएनआर) के नियंत्रण में विटामिन के प्रतिपक्षी का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। ** (75-100 मिलीग्राम/दिन) अनिश्चित काल तक (जीवन भर के लिए)।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर A)।
टिप्पणियाँ।लक्ष्य INR कृत्रिम अंग के प्रकार, उसकी स्थिति, व्यवहार्यता अध्ययन के लिए अतिरिक्त जोखिम कारकों की उपस्थिति और एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड के एक साथ उपयोग पर निर्भर करता है। कम एलवी ईएफ वाले रोगियों में जैविक हृदय वाल्व कृत्रिम अंग की उपस्थिति में आईएनआर के नियंत्रण में विटामिन के प्रतिपक्षी के अनिश्चित काल (आजीवन) उपयोग का भी संकेत दिया गया है।
नए मौखिक एंटीकोआगुलंट्स (एपिक्सबैन, रिवरोक्साबैन**, डाबीगाट्रान**, एडोक्सेबैन (दवा पंजीकृत नहीं है और रूसी संघ में इसका उपयोग नहीं किया जाता है)) के उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है।

हृदय दोष.
हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण माइट्रल वाल्व रोग और बाएं आलिंद में थ्रोम्बस की उपस्थिति, पिछले धमनी व्यवहार्यता अध्ययन या एट्रियल फाइब्रिलेशन वाले मरीजों को अनिश्चित काल तक (जीवन के लिए) 2-3 रुपये के लक्ष्य के साथ विटामिन के प्रतिपक्षी प्राप्त करने की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर A)।
टिप्पणियाँ।बाएं आलिंद (55 मिमी) के व्यास में स्पष्ट वृद्धि के साथ एक समान दृष्टिकोण का उपयोग किया जा सकता है।
दिल की अनियमित धड़कन।
आमवाती वाल्वुलर हृदय रोग (विशेष रूप से माइट्रल स्टेनोसिस) के साथ आलिंद फिब्रिलेशन वाले मरीजों को अनिश्चित काल (जीवन के लिए) 2-3 रुपये के लक्ष्य के साथ विटामिन के प्रतिपक्षी प्राप्त करने की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर A)।
कम से कम मध्यम माइट्रल वाल्व स्टेनोसिस वाले रोगियों में नए मौखिक एंटीकोआगुलंट्स (एपिक्सबैन, रिवरोक्साबैन **, डाबीगेट्रान **, एडोक्सेबैन (दवा पंजीकृत नहीं है और रूसी संघ में उपयोग नहीं किया जाता है)) के उपयोग की सिफारिश नहीं की जाती है।
सिफ़ारिश की ताकत II I (साक्ष्य का स्तर बी)।
थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं के जोखिम और रक्तस्रावी जटिलताओं के विकास के जोखिम को निर्धारित करने के लिए, क्रमशः CHA2DS2-VASc और HAS-BLED स्केल का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर B)।
टिप्पणियाँ।गैर-वाल्वुलर अलिंद फ़िब्रिलेशन में स्ट्रोक की रोकथाम और धमनी व्यवहार्यता अध्ययन की आवश्यकता CHA2DS2-VASc पैमाने पर अंकों के योग से निर्धारित होती है।
स्केल सी एच ए 2 डीएस 2।वीएएससी - कंजेस्टिव हृदय विफलता (पुरानी हृदय विफलता), उच्च रक्तचाप (धमनी उच्च रक्तचाप), आयु (उम्र - 75 वर्ष से अधिक), मधुमेह मेलेटस (मधुमेह मेलेटस), स्ट्रोक (स्ट्रोक / टीआईए / प्रणालीगत एम्बोलिज्म का इतिहास), संवहनी रोग (संवहनी रोग) रोग ), आयु (उम्र 65-74), लिंग श्रेणी - (महिला)।
पैमाना है. BLED - उच्च रक्तचाप (धमनी उच्च रक्तचाप), असामान्य गुर्दे-यकृत कार्य (बिगड़ा हुआ गुर्दा और / या यकृत कार्य), स्ट्रोक (पिछला स्ट्रोक), रक्तस्राव इतिहास या पूर्वसूचना (रक्तस्राव या पूर्वसूचना का इतिहास), लैबाइल अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (लेबल आईएनआर स्तर) , बुजुर्ग (65 वर्ष) (65 वर्ष से अधिक आयु), नशीली दवाएं या शराब सहवर्ती रूप से (कुछ दवाओं या शराब का उपयोग)।
थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम के लिए मौखिक एंटीकोआगुलंट्स के साथ थेरेपी की सिफारिश एएफ के पैरॉक्सिस्मल या लगातार/स्थायी रूप वाले सभी रोगियों के लिए की जाती है, जिनके पास CHA2DS2-VASc पैमाने पर 2 या अधिक अंक हैं, विरोधाभासों की अनुपस्थिति में और चयनित रोगी प्रबंधन की परवाह किए बिना। रणनीति (दर नियंत्रण और लय नियंत्रण)।
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य का स्तर A)।
टिप्पणियाँ।उसी समय, किसी विशेष रोगी की विशेषताओं, उपलब्धता के आधार पर, लक्ष्य INR के साथ विटामिन K प्रतिपक्षी का चयन किया जा सकता है, और गैर-वाल्वुलर अलिंद फ़िब्रिलेशन के मामले में, गंभीर गुर्दे की विफलता और अन्य मतभेदों की अनुपस्थिति, नए मौखिक एंटीकोआगुलंट्स - एपिक्सबैन 5 मिलीग्राम की खुराक पर दिन में 2 बार (यदि तीन कारकों में से कम से कम दो उपलब्ध हों - आयु 80 ≥ वर्ष, शरीर का वजन ≤ 60 किग्रा, क्रिएटिनिन ≥ 133 μmol / l, क्रिएटिनिन क्लीयरेंस 15-29 मिली / मिनट - खुराक को दिन में 2 बार 2.5 मिलीग्राम तक कम किया जाना चाहिए); डाबीगेट्रान इटेक्सिलेट** [199] 110 या 150 मिलीग्राम की खुराक पर दिन में 2 बार (क्रिएटिनिन क्लीयरेंस 30-49 मिली/मिनट के लिए सावधानी के साथ, 30 मिली/मिनट से कम क्रिएटिनिन क्लीयरेंस के लिए अनुशंसित), उम्र ≥80 वर्ष, मध्यम कमी गुर्दे के कार्य (सीसी 30-50 मिली/मिनट) में, पी-ग्लाइकोप्रोटीन अवरोधकों का एक साथ उपयोग, या इतिहास में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव का संकेत रक्तस्राव के जोखिम को बढ़ा सकता है, इसलिए, इनमें से एक या अधिक जोखिम कारकों वाले रोगियों में, चिकित्सक के विवेक पर, दैनिक खुराक में प्रति दिन 2 बार 110 मिलीग्राम तक की कमी हो सकती है; रिवेरोक्साबैन** [200] 20 मिलीग्राम की खुराक पर दिन में एक बार (क्रिएटिनिन क्लीयरेंस के साथ)< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
सीएचएफ और गैर-वाल्वुलर एएफ वाले रोगियों में, जिनके पास सीएचए2डीएस2-वीएएससी स्केल के आधार पर एंटीकोआगुलेंट थेरेपी के संकेत हैं, स्ट्रोक, रक्तस्रावी इंट्राक्रैनील जटिलताओं और मृत्यु के कम जोखिम के कारण, नए मौखिक एंटीकोआगुलंट्स निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है, लेकिन वारफारिन नहीं। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के विकास के उच्च जोखिम के बावजूद।
सिफ़ारिश की ताकत I Ia (साक्ष्य का स्तर B)।

3,1,9 क्रोनिक हृदय विफलता और सहरुग्णता वाले रोगियों का प्रबंधन।

सीएचएफ वाले रोगी में सहरुग्णता की उपस्थिति उसके प्रबंधन की विशेषताओं को प्रभावित कर सकती है। ऐसा कई कारणों से है. सबसे पहले, सीएचएफ वाले रोगी में अन्य अंगों को नुकसान की उपस्थिति एक महत्वपूर्ण प्रतिकूल पूर्वानुमान कारक हो सकती है। दूसरे, आवश्यक दवा चिकित्सा CHF या सहवर्ती बीमारियों के पाठ्यक्रम पर प्रतिकूल प्रभाव डाल सकती है। अंत में, दवाओं के कई समूहों को एक साथ लेने पर, दवाओं के बीच गंभीर दवा अंतःक्रिया का पता लगाया जा सकता है। एक गंभीर तर्क यह तथ्य भी है कि अक्सर यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों में सीएचएफ और अन्य अंगों और प्रणालियों के रोगों के संयोजन का विशेष रूप से अध्ययन नहीं किया जाता है। इससे ऐसे रोगियों के प्रबंधन पर साक्ष्य-आधारित जानकारी की कमी हो जाती है, और अक्सर उपचार एल्गोरिदम केवल इस मुद्दे पर विशेषज्ञों की राय पर आधारित होते हैं। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि रोगियों के ऐसे समूहों के प्रबंधन के लिए, नीचे वर्णित विशेष स्थितियों को छोड़कर, निदान और उपचार के सभी सामान्य दृष्टिकोण लागू किए जाते हैं।
धमनी का उच्च रक्तचाप।
धमनी उच्च रक्तचाप वर्तमान में CHF के मुख्य एटियलॉजिकल कारकों में से एक है। यह साबित हो चुका है कि एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी सीएचएफ के परिणामों और लक्षणों में काफी सुधार करती है।
एसीई इनहिबिटर (असहिष्णु होने पर एआरबी), बीटा-ब्लॉकर्स, या एएमसीआर (या एक संयोजन) को क्रमशः पहली, दूसरी और तीसरी पंक्ति के बीपी-कम करने वाले एजेंटों के रूप में अनुशंसित किया जाता है, क्योंकि कम एलवीईएफ (कम करने वाले) वाले रोगियों में उनकी सिद्ध प्रभावकारिता होती है। मृत्यु और अस्पताल में भर्ती होने का जोखिम)। सीएच के कारण)।
सिफ़ारिश की ताकत I (साक्ष्य का स्तर A)।
टिप्पणियाँ।यह थेरेपी संरक्षित एलवीईएफ वाले सीएचएफ रोगियों के लिए भी सुरक्षित है।
थियाजाइड मूत्रवर्धक (या लूप मूत्रवर्धक, यदि रोगी पहले से ही थियाजाइड मूत्रवर्धक ले रहा है) को एसीई इनहिबिटर (एसीई अवरोधक के बजाय एआरबी, लेकिन एक साथ नहीं!), बीटा-ब्लॉकर्स और एएमसीआर की अपर्याप्त एंटीहाइपरटेंसिव प्रभावकारिता के साथ रोगियों में एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी को बढ़ाने की सिफारिश की जाती है। CHF.
अनुशंसा शक्ति स्तर I (साक्ष्य स्तर C)।
सीएचएफ वाले रोगियों में एसीई इनहिबिटर (एसीई इनहिबिटर के बजाय एआरबी, लेकिन एक साथ नहीं!), बीटा-ब्लॉकर्स, एएमसीआर और मूत्रवर्धक की अपर्याप्त एंटीहाइपरटेन्सिव प्रभावकारिता के साथ एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी को बढ़ाने के लिए एम्लोडिपाइन ** की नियुक्ति की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश की ताकत I (साक्ष्य का स्तर A)।
सीएचएफ वाले रोगियों में एसीई इनहिबिटर (एसीई इनहिबिटर के बजाय एआरबी, लेकिन एक साथ नहीं!), बीटा-ब्लॉकर्स, एएमसीआर और मूत्रवर्धक के उपयोग की अपर्याप्त एंटीहाइपरटेंसिव प्रभावकारिता के साथ एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी को बढ़ाने के लिए फेलोडिपाइन की नियुक्ति की सिफारिश की जाती है।
सिफ़ारिश की ताकत IIa (साक्ष्य का स्तर B)।
अधिकांश बीएमसी (डिलिथियाजेम, वेरापामिल**, लघु-अभिनय डायहाइड्रोपाइरीडीन) सीएचएफ वाले रोगियों के लिए अनुशंसित नहीं हैं।
सिफ़ारिश का स्तर III (साक्ष्य का स्तर सी)।
टिप्पणियाँ।बीएमकेके में नकारात्मक इनोट्रोपिक प्रभाव होता है, जो सीएचएफ विघटन के विकास में योगदान देता है।
CHF वाले रोगियों के लिए मोक्सोनिडाइन की अनुशंसा नहीं की जाती है।
सिफ़ारिश का स्तर III (साक्ष्य का स्तर बी)।

नया पेपर यूरोपियन हार्ट जर्नल और यूरोपियन जर्नल ऑफ़ हार्ट फ़ेल्योर में प्रकाशित किया गया है, और यूरोपियन हार्ट फ़ेल्योर कांग्रेस 2016 और एक्यूट हार्ट फ़ेल्योर पर तीसरी विश्व कांग्रेस में प्रस्तुत किया गया है।

विकसित देशों में लगभग 1-2% वयस्क आबादी को हृदय विफलता है।

उत्तरार्द्ध के संबंध में, दस्तावेज़ के लेखकों का कहना है कि यह कई पारंपरिक एंटीडायबिटिक दवाओं की पृष्ठभूमि के खिलाफ एक बड़ा कदम है, जो हृदय विफलता के बिगड़ने के बढ़ते जोखिम से जुड़े हैं। इसके विपरीत, यह SGLT2 अवरोधक उच्च जोखिम वाले रोगियों में हृदय विफलता के कारण अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम को कम कर देता है, हालांकि निष्पक्षता में, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि अभी तक पहले से ही हृदय विफलता के निदान वाले रोगियों में SGLT2 अवरोधकों की जांच करने वाला कोई अध्ययन नहीं हुआ है।

प्रोफ़ेसर पोनिकोव्स्की ने प्रेस विज्ञप्ति को निम्नलिखित निष्कर्ष के साथ समाप्त किया: “हृदय विफलता एक रोकथाम योग्य और उपचार योग्य बीमारी बनती जा रही है।

प्रतिलिपि

3 परिभाषा एचएफ एक नैदानिक ​​​​सिंड्रोम है जो हृदय की संरचनात्मक और/या कार्यात्मक असामान्यता के कारण होता है जिसके परिणामस्वरूप कार्डियक आउटपुट कम हो जाता है और/या आराम के समय या व्यायाम के दौरान इंट्राकार्डियक दबाव बढ़ जाता है, जो विशिष्ट लक्षणों (डिस्पेनिया, परिधीय शोफ और थकान) द्वारा विशेषता है। विशिष्ट लक्षणों के साथ (गले की नस में बढ़ा हुआ दबाव, फेफड़ों की धड़कन, परिधीय शोफ)।

4 मानदंड वर्गीकरण एचएफ का प्रकार कम ईएफ के साथ 1 लक्षण और संकेत मध्यम रूप से कम ईएफ के साथ लक्षण और संकेत संरक्षित ईएफ के साथ लक्षण और संकेत 2 एलवीईएफ<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP >35 पीजी/एमएल; एनटीप्रोबीएनपी>125 पीजी/एमएल 2. कम से कम एक अतिरिक्त मानदंड: ए. महत्वपूर्ण संरचनात्मक विकृति विज्ञान (एलवीएच और/या डीएलपी) बी. डायस्टोलिक डिसफंक्शन 1. बीएनपी > 35 पीजी/एमएल; एनटीप्रोबीएनपी>125 पीजी/एमएल 2. कम से कम एक अतिरिक्त मानदंड: ए. महत्वपूर्ण संरचनात्मक विकृति विज्ञान (एलवीएच और/या डीएलपी) बी. डायस्टोलिक शिथिलता

लक्षण विकसित होने से पहले एचएफ के विकास या प्रगति को रोकने के लिए 5 सिफारिशें एचएफ के विकास को रोकने या विलंबित करने और जीवन प्रत्याशा बढ़ाने के लिए उच्च रक्तचाप के ग्रेड स्तर के उपचार की सिफारिशें सीएचडी या उच्च जोखिम के लिए स्टैटिन, सिस्टोलिक डिसफंक्शन की उपस्थिति की परवाह किए बिना विकास को रोकने या विलंबित करने के लिए एचएफ का और जीवन प्रत्याशा में वृद्धि धूम्रपान बंद करना और शराब का सेवन कम करना I C अन्य जोखिम कारकों (मोटापा, डिस्ग्लाइसीमिया) का सुधार IIa C I I A A एचएफ को रोकने या विलंबित करने और जीवन को लम्बा करने के लिए टाइप II DM में एम्पाग्लिफ्लोज़िन पर विचार किया जाना चाहिए IIa B

6 मधुमेह और दिल की विफलता दिल की विफलता: उपसमूह विश्लेषण ज़िनमैन बी, एट अल न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन सितंबर 2015, डीओआई: /एनईजेमोआ

7 सीकेडी या सीएचएफ एक दुष्चक्र की ओर ले जाता है जिसमें दोनों अंग शामिल होते हैं 1 परिसंचारी रक्त की मात्रा में वृद्धि कार्डियक आउटपुट में वृद्धि प्रतिपूरक तंत्र का सक्रियण परिधीय प्रतिरोध में वृद्धि रक्तचाप में वृद्धि नैट्रियूरेसिस में कमी सीकेडी नाइट्रिक ऑक्साइड और परमाणु ऑक्सीजन का असंतुलन सक्रियण सहानुभूति तंत्रिका तंत्र RAAS सूजन दिल की विफलता 1 बोंगार्टज़ एट अल का सक्रियण। यूरो हार्ट जे 2005;26:11. हृदय संबंधी घाव

8 अंतर्निहित हृदय विफलता के साथ या बिना हृदय विफलता के रोगियों में हृदय विफलता या सीवी मृत्यु के लिए अस्पताल में भर्ती हृदय विफलता के लिए अस्पताल में भर्ती रोगी या सीवीडी से मृत्यु (%) आरआर 0.63 (95% सीआई 0.51, 0.78) 7, 1 4.5 आरआर 0.72 (95% सीआई 0.50, 1.04) 20.1 प्लेसिबो 16.2 एम्पाग्लिफ्लोज़िन 0 बेसलाइन हृदय विफलता के बिना रोगी, बेसलाइन हृदय विफलता वाले रोगी कॉक्स रिग्रेशन विश्लेषण। एसएस, कार्डियोवैस्कुलर; आरआर, जोखिम अनुपात; सीआई, आत्मविश्वास अंतराल। ज़िनमैन बी, एट अल न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ़ मेडिसिन सितंबर 2015, डीओआई: /एनईजेएमओए

9 हृदय विफलता या सीवी मृत्यु के लिए अस्पताल में भर्ती: उपसमूह विश्लेषण घटना/विश्लेषित एम्पाग्लिफ्लोज़िन प्लेसबो आरआर (95% सीआई) वाले रोगी एचएफ या सीवी मृत्यु के लिए अस्पताल में भर्ती सभी रोगी 265/ /2333 0.66 (0.55, 0.79 ) बेसलाइन एचएफ: संख्या 190/ /2089 0.63 (0.51, 0.78) बेसलाइन एचएफ: हां 75/462 49/244 0.72 (0.50, 1.04) एचएफ के कारण अस्पताल में भर्ती सभी मरीज 126/ /2333 0.65 (0.50, 0.85) बेसलाइन एचएफ: संख्या 78/ /2089 0.59 (0.43, 0.82) बेसलाइन एचएफ: हां 48/462 30/244 0.75 (0.48, 1.19) सीवी मृत्यु सभी मरीज 172/ /2333 0.62 (0.49, 0.77) बेसलाइन एचएफ: कोई नहीं 134/ /2089 0.60 (0.47, 0.77) बेसलाइन एचएफ: हां 38/462 27/244 0.71 (0.43, 1.16) कुल मृत्यु सभी मरीज 269/ /2333 0.68 (0.57, 0.82) प्रारंभिक एचएफ: संख्या 213/ /2089 0, 66 (0.54, 0.81) बेसलाइन एचएफ: हां 56/462 35 /244 0.79 (0.52, 1.20) कॉक्स प्रतिगमन विश्लेषण। एचएफ, हृदय विफलता; एसएस, कार्डियोवैस्कुलर; आरआर, जोखिम अनुपात; सीआई, आत्मविश्वास अंतराल। ज़िनमैन बी, एट अल न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन सितंबर 2015, डीओआई: /एनईजेमोआ एम्पाग्लिफ्लोज़िन एहसान प्लेसबो 0.25 0.50 1.00 2.00 4.00

10 घटनाओं वाले मरीज (%) 10 सीवी मृत्यु 38% जोखिम में कमी आरआर 0.62 (95% सीआई 0.49, 0.77) पी< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102

11 घटनाओं वाले मरीज़ (%) 11 दिल की विफलता के लिए अस्पताल में भर्ती - 35% जोखिम में कमी आरआर 0.65 (95% सीआई 0.50, 0.85) पी = (48 महीनों में) प्लेसबो 35% पी = -2 दिन महीने आरआर, जोखिम अनुपात ज़िनमैन बी, एट अल न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन सितंबर 2015, डीओआई: /एनईजेएमओए

12 आवृत्ति (%) एम्पाग्लिफ्लोज़िन के साथ सीवी परिणामों में महत्वपूर्ण सुधार आरआर: 0.86 (0.74-0.99) आरआर: 0.68 (0.57-0.82) आरआर: 0.62 (0.49-0.99) 0.77) आरआर: 0.65 (0.50-0.85) आरआर: 0.66 ( 0.55-0.79) -1.6% (पी<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa

13 जार्डिन्स के नए संकेत उच्च सीवी जोखिम वाले टाइप 2 मधुमेह वाले मरीजों में मानक सीवी थेरेपी के संयोजन में संकेत दिए गए हैं: सीवी मृत्यु दर को कम करके सभी कारण मृत्यु दर; हृदय संबंधी मृत्यु या हृदय गति रुकने के कारण अस्पताल में भर्ती होना। उच्च हृदय जोखिम को निम्नलिखित बीमारियों और/या स्थितियों में से कम से कम एक की उपस्थिति के रूप में परिभाषित किया गया है: कोरोनरी धमनी रोग (मायोकार्डियल रोधगलन का इतिहास, कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग, एक कोरोनरी वाहिका को नुकसान के साथ इस्कीमिक हृदय रोग, क्षति के साथ इस्कीमिक हृदय रोग) कई कोरोनरी वाहिकाओं के लिए); इस्केमिक या रक्तस्रावी स्ट्रोक का इतिहास; परिधीय धमनी रोग (लक्षणों के साथ या बिना)। औषधीय उत्पाद के चिकित्सीय उपयोग के लिए जार्डिन्स निर्देश पंजीकरण प्रमाणपत्र: एल.पी

हृदय रोगों की रोकथाम के लिए 14 यूरोपीय सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी दिशानिर्देश, 2016 "इस समूह में अन्य दवाओं के अध्ययन से डेटा के अभाव में, एम्पाग्लिफ्लोज़िन से प्राप्त परिणामों को एक वर्ग प्रभाव नहीं माना जा सकता है" (सीवी घटनाओं के संबंध में)।

तीव्र और पुरानी हृदय विफलता के निदान और उपचार के लिए 15 यूरोपीय सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी दिशानिर्देश, 2016 "मधुमेह मेलिटस" खंड में, एसजीएलटी 2 अवरोधक और इस वर्ग के एकमात्र सदस्य, एम्पाग्लिफ्लोज़िन का पहली बार उल्लेख किया गया है। "टाइप 2 मधुमेह और हृदय रोग के रोगियों में एसजीएलटी2 अवरोधक का शीघ्र उपयोग" की सिफारिश की जाती है (सिफारिश ग्रेड IIa और साक्ष्य का स्तर B)

लक्षण विकसित होने से पहले एचएफ के विकास या प्रगति को रोकने के लिए 16 सिफारिशें स्पर्शोन्मुख प्रणाली में सिफारिशें वर्ग एसीई अवरोधक स्तर। दिल की विफलता के विकास को रोकने या विलंबित करने और स्पर्शोन्मुख प्रणाली के साथ एसीई अवरोधकों की जीवन प्रत्याशा बढ़ाने के लिए मायोकार्डियल रोधगलन के बाद एलवी डिसफंक्शन। सीएचआर में एचएफ एसीई अवरोधकों के विकास को रोकने या विलंब करने के लिए एमआई के इतिहास के बिना एलवी डिसफंक्शन। सिस्ट के बिना आईएचडी. स्पर्शोन्मुख प्रणाली में हृदय विफलता β-ब्लॉकर्स के विकास को रोकने या विलंबित करने के लिए एलवी डिसफंक्शन। एमआई आई बी आई आई आई आई ए ए बी ए आईसीडी के बाद स्पर्शोन्मुख प्रणाली के साथ एलवी डिसफंक्शन। एलवी डिसफंक्शन (ईएफ)<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B

कंजेशन के लक्षणों और लक्षणों से राहत के लिए 17 मूत्रवर्धक, ओएमटी के बावजूद ईएफ के लिए आईसीडी थेरेपी, कम ईएफ के साथ वीएफ/वीटी सीएचएफ, एसीई इनहिबिटर और β-ब्लॉकर्स के साथ उपचार, लक्षणों की निरंतरता और ईएफ 35% हां, एसीई इनहिबिटर/एआरबी में एएमपी नो प्रतिरोध जोड़ें। लक्षणों की निरंतरता और ईएफ 35% हां क्यूआरएस 130 एमएस के साथ साइनस लय नहीं एचआर 70 बीपीएम के साथ साइनस लय नहीं एसीई अवरोधक के बजाय मस्तिष्क पुनः सिंक्रनाइज़ेशन थेरेपी इवाब्रैडिन हां डिगॉक्सिन या जी+नाइट्रेट, सर्जरी लक्षणों की निरंतरता नहीं कोई अतिरिक्त उपचार नहीं। मूत्रवर्धक की खुराक में कमी?

18 एफसी II-IV और कम ईएफ इफ-चैनल अवरोधकों के लिए सहायक उपचार इवाब्रैडिन को रोगसूचक एचएफ के लिए एचआर पर 35% के ईएफ और β-ब्लॉकर्स के साथ उपचार के बावजूद 70 बीपीएम के एचआर के साथ विचार किया जाना चाहिए और ओएमटी इवाब्रैडिन को लक्षणों के लिए विचार किया जाना चाहिए। एचएफ ईएफ के साथ 35% एचआर के साथ और एचआर 70/मिनट असहिष्णुता या अन्य थेरेपी आईआईए आईआईए बी बी के अलावा β-ब्लॉकर्स के लिए मतभेद के साथ

19 एफसी II-IV और कम ईएफ एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स के लिए सहायक उपचार, ओएमटी आईबी के बावजूद लक्षण बने रहने पर एसीई अवरोधकों को बदलने के लिए नेप्रेलिसिन सैक्यूबिट्रिल/वलसार्टन

रीसिंक्रनाइज़ेशन थेरेपी के लिए 20 सिफ़ारिशें सिफ़ारिशें ग्रेड पीसीटी स्तर पीबीएलबीबीबी और क्यूआरएस अवधि के साथ रोगसूचक साइनस एचएफ के लिए संकेत दिया गया है, ईएफ पर 150 एमएस से अधिक है। ईएफ 35 पर पीबीएलबीबी के साक्ष्य के बिना 150 एमएस से अधिक लक्षणात्मक साइनस एचएफ और क्यूआरएस अवधि के लिए 35% पीसीटी पर विचार किया जाना चाहिए। पीबीएलबीबी के साथ साइनस लय में एचएफ के लक्षणों के लिए % पीसीटी का संकेत दिया गया है और ईएफ पर क्यूआरएस अवधि एमएस है। ईएफ पर पीबीएलबीबी के संकेतों के बिना साइनस लय और क्यूआरएस अवधि में एचएफ के लक्षणों के लिए 35% पीसीटी पर विचार किया जा सकता है। 35% I IIa I IIb A B B B

पुन:सिंक्रनाइज़ेशन थेरेपी के लिए 21 सिफ़ारिशें कक्षा पीसीटी स्तर को एफसी III-IV सीएचएफ में एएफ और क्यूआरएस अवधि के साथ ईएफ 35% पीसीटी के साथ एफसी III-IV सीएचएफ में माना जाना चाहिए, प्रत्यारोपित उपकरणों और लंबे आरवी उत्तेजना समय वाले रोगियों में विचार किया जा सकता है। स्थिर CHF वाले रोगियों को छोड़कर। 130 एमएस आईआईए आईआईबी III बी बी ए से कम क्यूआरएस अवधि के लिए पीसीटी को प्रतिबंधित किया गया है

22 एससीडी सिफ़ारिशों की रोकथाम सीएचएफ II-III एफसी, ईएफ में प्राथमिक रोकथाम के लिए 1 वर्ष के भीतर अनुकूल पूर्वानुमान के साथ माध्यमिक रोकथाम के लिए क्लास एसीडी स्तर, 3 महीने के बावजूद 35%। 1 वर्ष के भीतर अनुकूल पूर्वानुमान के साथ ओएमटी, एमआई III सी के बाद पहले 40 दिनों में आईसीडी का उल्लंघन किया जाता है, एफसी IV सीएचएफ (एनवाईएचए) III बी वाले रोगियों में आईसीडी का उल्लंघन किया जाता है, आईसीडी को एससीडी के उच्च जोखिम पर या उसके दौरान छोटी अवधि के लिए माना जा सकता है। सर्जरी से पहले प्रारंभिक चरण I I IIb A A/B C

23 संरक्षित या मामूली रूप से कम ईएफ वाले रोगियों का उपचार, सिफारिशें ग्रेड स्तर, रोगियों का मूल्यांकन और संबंधित हृदय और अन्य विकृति का उपचार। बुजुर्गों के लिए नेबिवलोल? लक्षणों और संकेतों I I C B से राहत के लिए भीड़ की उपस्थिति में मूत्रवर्धक

24 आपका ध्यान देने के लिए धन्यवाद!

GBOU VPO "RNIMU उन्हें। एन.आई. रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के पिरोगोव, पॉलीक्लिनिक थेरेपी विभाग, चिकित्सा संकाय, प्रमुख। विभाग प्रो. आई.आई. चुकाएवा 2016 निदान के लिए यूरोपीय कार्डियोलॉजी सोसायटी (ईएससी) की सिफारिशें

ब्लॉक "एथेरोस्क्लेरोसिस, उच्च रक्तचाप, एमएस" पाठ 4: उच्च रक्तचाप के निदान और उपचार के लिए राष्ट्रीय दिशानिर्देश 2010: चौथे संशोधन की विशेषताएं www.infarkt.ru/d/ 38025/d/gb_nac_rekomendacii-2010.pdf वी.डी. शुरीगिना

मध्यम जीर्ण हृदय विफलता और एनजाइना वाले रोगियों के उपचार में पंपन यू.एन. बेलेंकोव, ओ.यू. नारुसोव "वायुमंडल। कार्डियोलॉजी" 3, 2002, पृष्ठ 35-38 अमेरिकी और यूरोपीय से डेटा

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कोरोनरी धमनियों पर पीसीआई के चिकित्सकों की एक्स नेशनल कांग्रेस इतिहास और आधुनिक सिफारिशें एल एल क्लाइकोव मॉस्को 2014 पृष्ठभूमि 1977 एंड्रियास ग्रुएंत्ज़िग 1986 उलरिच सिगवर्ट पृष्ठभूमि पद्धति

क्या आईएचडी और सीएचएफ में हृदय गति एक साधारण जोखिम कारक या पूर्वानुमानित संकेतक है? फोमिन आई.वी. * निज़नी नोवगोरोड स्टेट मेडिकल अकादमी, निज़नी नोवगोरोड क्लिनिकल और महामारी विज्ञान

क्रॉनिक हार्ट फेलियर (सीएचएफ) (एटियोलॉजी, पैथोजेनेसिस, क्लिनिक, डायग्नोस्टिक्स) एसोसिएट प्रोफेसर एस.एन. कोलोमिएट्स हृदय की विफलता हृदय संवहनी तीव्र हृदय (दाएं वेंट्रिकुलर, बाएं वेंट्रिकुलर)

हर साल 31 मई को विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) विश्व तंबाकू निषेध दिवस मनाता है, जिसमें तंबाकू के उपयोग से जुड़े स्वास्थ्य जोखिमों की ओर ध्यान आकर्षित किया जाता है और इसे प्रभावी बनाने का आह्वान किया जाता है।

इरकुत्स्क 2016 शहर की कार्डियोलॉजी सेवा के विकास के लिए रूसी सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी कार्यक्रम की इरकुत्स्क शाखा, संचार प्रणाली (सीवीडी) के रोग प्रारंभिक के लगभग आधे (48%) के लिए जिम्मेदार हैं।

स्थायी अलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों में बीटा-एड्रेनोब्लॉकर्स के साथ थेरेपी के दौरान वेंट्रिकुलर आवृत्ति और उनके नियंत्रण की कक्षा की ऑर्थोस्टेटिक प्रतिक्रियाएं फोमिच खार्किव राष्ट्रीय

एसीएस डॉ. मेड से बचे मरीजों में दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी की इष्टतम अवधि क्या है। है। क्लिनिकल कार्डियोलॉजी की येवेलोव प्रयोगशाला, संघीय राज्य बजटीय विज्ञान संस्थान, रूस की संघीय चिकित्सा और जैविक एजेंसी के भौतिक और रासायनिक चिकित्सा अनुसंधान संस्थान, सितंबर

रशियन नेशनल कांग्रेस ऑफ कार्डियोलॉजी कज़ान, सितंबर 25, 2014 आईएचडी सुमिन ए.एन. के रोगियों में धमनी कठोरता और कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के परिणामों के बीच संबंध। परिसर के अनुसंधान संस्थान

कार्डियोवास्कुलर जोखिम और क्रोनिक किडनी रोग: कार्डियो-नेफ्रोप्रोटेक्शन के लिए रणनीतियाँ अंतःविषय सिफारिशों की समीक्षा कोबालावा झन्ना डेविडोव्ना 12 नवंबर 2014 2008 किडनी कार्यात्मक स्थिति

संघीय राज्य बजटीय संस्थान उत्तर-पश्चिमी संघीय चिकित्सा अनुसंधान केंद्र का नाम वी.ए. के नाम पर रखा गया। पुनरुद्धार विकास के रुझान

खार्किव राष्ट्रीय विश्वविद्यालय। वी.एन. कराज़िन चिकित्सा संकाय, आंतरिक चिकित्सा विभाग, धमनी उच्च रक्तचाप और एक प्रत्यारोपित पेसमेकर वाले रोगियों में औषधि चिकित्सा की विशेषताएं

यूडीसी 616.12-008.46 बीबीके 51.1(2)2 रोगियों में पॉलीक्लिनिक चरण में खांटी-मानसीस्क ऑटोनॉमस ऑक्रग-युगरा चिकित्सीय और नैदानिक ​​​​उपायों के चिकित्सा संगठनों के डॉक्टरों के लिए दिशानिर्देश

रोगनिरोधी परीक्षा से लेकर औषधालय अवलोकन तक एस.ए. बोइटसोव। स्टेट रिसर्च सेंटर फॉर प्रिवेंटिव मेडिसिन, मॉस्को रूस, अमेरिका, फ्रांस और जर्मनी में मृत्यु दर 17 15 15.3

बुजुर्गों और वृद्धावस्था में धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार की विशेषताएं रूसी विज्ञान अकादमी के शिक्षाविद मार्टीनोव ए.आई. अंतरक्षेत्रीय वैज्ञानिक और व्यावहारिक सम्मेलन आरएनएमओटी, 29 मई 2014, सरांस्क सिस्टोलिचस्को।) तालिका

लिपिड चयापचय विकारों का निदान और सुधार: नया क्या है? ई. एन. ज़ावोडचिकोवा, एन. वी. राकोवा

स्थिर कोरोनरी धमनी रोग बुलाखोवा ई. यू., कोरेनोवा ओ. यू. यू बुज़ू "केकेडी" (ओम्स्क) राष्ट्रीय नैदानिक ​​दिशानिर्देश

वास्तविक बाह्य रोगी अभ्यास में हृदय रोगों वाले रोगियों में डिस्लिपिडेमिया का निदान और उपचार (REQUAZA रजिस्ट्री के अनुसार) लुक्यानोव एम.एम. निवारक चिकित्सा के लिए राज्य अनुसंधान केंद्र

जोखिम स्तरीकरण और उपचार टारलोव्स्काया ई.आई. हॉस्पिटल थेरेपी विभाग के प्रोफेसर, केएसएमए एक्यूट एमआई वीटी और वीएफ अक्सर बीमारी के पहले 6-12 घंटों में विकसित होते हैं। उनकी संभावना एमआई के आकार पर निर्भर नहीं है। ये

3. उच्च रक्तचाप वाले रोगी में जोखिम का आकलन जोखिम की अवधारणा की परिभाषा जोखिम एक निश्चित घटना के घटित होने की संभावना की डिग्री है। सापेक्ष और पूर्ण जोखिम के बीच अंतर करें। कार्डियोलॉजी में सापेक्ष जोखिम हो सकता है

धारा 9: चिकित्सा विज्ञान झांगेलोवा शोल्पन बोलाटोवना चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, एसोसिएट प्रोफेसर, आंतरिक रोग विभाग 2 के प्रोफेसर, अलमुखमबेटोवा रौज़ा कादिरोव्ना पीएच.डी., एसोसिएट प्रोफेसर, आंतरिक रोग विभाग 2 के प्रोफेसर, झांगेलोवा

अपने दिल की मदद करो! (हृदय जोखिम कारक और उनके सुधार के तरीके) प्रत्येक रोगी की अपने जोखिम कारकों के बारे में जागरूकता न केवल रोग का निदान निर्धारित करने के लिए आवश्यक है

एफ.आई. बेल्यालोव इरकुत्स्क में हृदय मृत्यु दर की समस्या प्रति 100,000 जनसंख्या पर कुल मृत्यु दर 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 1551 1580 1522 1515 1373 1350 1438 14 80 1150

सर्वेक्षण मानचित्र अध्ययन शीर्षक: हृदय विफलता प्रबंधन अनुकूलन कार्यक्रम: पूर्व से एक दृश्य समावेशन मानदंड: 18 से 85 वर्ष की आयु के दोनों लिंग विघटित लक्षणों के साथ

क्रोनिक किडनी रोग प्रोफेसर खमितोव आर.एफ. आंतरिक चिकित्सा विभाग के प्रमुख 2 केएसएमयू सीकेडी 2 ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) के निदान के लिए एल्गोरिदम क्रिएटिनिन क्लीयरेंस (सीसी) एक संकेतक है जो अनुमति देता है

तालिका 1 थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं जोखिम मूल्यांकन स्केल सीएचएडीएस * आलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों में जोखिम कारक अंक कंजेस्टिव हृदय विफलता 1 धमनी उच्च रक्तचाप 1 आयु 75 वर्ष

पीसीआई आईजी के बाद रोगियों की तर्कसंगत फार्माकोथेरेपी चिकित्सकों की IX राष्ट्रीय कांग्रेस गोर्डीव सिटी क्लिनिकल अस्पताल 15 आईएम। ओ.एम. फिलाटोव RNIMU उन्हें। एन.आई. पिरोगोवा मॉस्को, 2014 ईएससी सिफारिशें - 2014 ईएससी सिफारिशें -

पुरानी हृदय विफलता का निदान और उपचार (तीव्र और पुरानी हृदय विफलता के निदान और उपचार के लिए यूरोपीय सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी की सिफारिशों के अनुसार 2016)

^ वी.एन. लरीना, आई.आई. चुकाएव

पॉलीक्लिनिक थेरेपी विभाग, चिकित्सा संकाय, पिरोगोव रूसी राष्ट्रीय अनुसंधान चिकित्सा विश्वविद्यालय, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, मॉस्को

यह लेख तीव्र और पुरानी हृदय विफलता के निदान और उपचार के लिए यूरोपीय सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी की 2016 की सिफारिशों के आधार पर पुरानी हृदय विफलता के निदान और उपचार के मुद्दों के लिए समर्पित है।

कीवर्ड: क्रोनिक हृदय विफलता, बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश, सिस्टोलिक डिसफंक्शन, डायस्टोलिक डिसफंक्शन, बीएनपी, एनटी-प्रोबीएनपी।

सबसे महत्वपूर्ण चिकित्सा समस्याओं में, हृदय विफलता (एचएफ) अपने उच्च प्रसार और खराब पूर्वानुमान के कारण अग्रणी भूमिका निभाती है। क्रोनिक एचएफ (सीएचएफ) विकसित देशों की 2% (1-3%) आबादी में पाया जाता है, जो 70 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों में 10% या उससे अधिक तक पहुंचता है। 65 वर्ष से अधिक उम्र का हर छठा रोगी जो परिश्रम के दौरान सांस की तकलीफ के लिए प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से मदद मांगता है, उसका एचएफ का निदान नहीं हो पाता है, ज्यादातर बाएं वेंट्रिकल (एलवी) के संरक्षित इजेक्शन अंश (ईएफ) के साथ होता है। एचएफ सिंड्रोम की तुलना हिमशैल से की जा सकती है। हिमशैल का दृश्य भाग एचएफ के पहचाने गए मामले हैं: इनमें से अधिकांश रोगियों को सामान्य चिकित्सकों और हृदय रोग विशेषज्ञों द्वारा बाह्य रोगी के आधार पर देखा और इलाज किया जाता है। हिमशैल का एक बड़ा अदृश्य हिस्सा एचएफ के अनिर्धारित मामले हैं, इनमें से अधिकांश रोगियों में स्पर्शोन्मुख एलवी डिसफंक्शन है।

बहु-विषयक अस्पताल के चिकित्सीय विभाग में भर्ती हर तीसरा मरीज नोट करता है

संपर्क जानकारी: लारिना वेरा निकोलायेवना, [ईमेल सुरक्षित]

विभिन्न कार्यात्मक वर्गों के ज़िया सीएचएफ। बड़ी संख्या में मामलों में, अस्पताल में भर्ती उपचार के कम पालन, अनियंत्रित धमनी उच्च रक्तचाप (एएच), चालन और हृदय ताल की गड़बड़ी, फुफ्फुसीय संक्रमण आदि के कारण एचएफ की प्रगति के कारण होता है। सीएचएफ वाले रोगियों में, 5 साल की जीवित रहने की दर लगभग 50% है, और 10 साल की जीवित रहने की दर लगभग 10% है। सीएचएफ के लिए पहली बार अस्पताल में भर्ती होने के 5 साल के भीतर 70% रोगियों की मृत्यु हो जाती है, और एलवी डिसफंक्शन की उपस्थिति अचानक मृत्यु के बढ़ते जोखिम से जुड़ी होती है।

आज तक, महामारी विज्ञान और रोगजनन, चिकित्सा और शल्य चिकित्सा उपचार और एचएफ की रोकथाम के अध्ययन में कुछ प्रगति के बावजूद, कई मुद्दे बने हुए हैं जिनके लिए बहुपक्षीय विश्लेषण की आवश्यकता है। इस संबंध में, विशेषज्ञों के एक समूह द्वारा प्रस्तावित तीव्र एचएफ और सीएचएफ के निदान और उपचार के लिए ईएससी (यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी - यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी) और एचएफए (हार्ट फेल्योर एसोसिएशन - हार्ट फेल्योर एसोसिएशन) की सिफारिशों का अद्यतन संस्करण मई 2016 में, यह अत्यधिक व्यावहारिक रुचि का है...

वर्ग परिभाषा कथन का उपयोग किया जाना है

मैं साक्ष्य और/या सामान्य सहमति कि कोई विशेष उपचार या प्रक्रिया उपयोगी, प्रभावी, लाभकारी है अनुशंसित/संकेतित (निर्धारित किया जाना चाहिए)

II किसी विशेष उपचार या प्रक्रिया के लाभ/प्रभावशीलता के बारे में परस्पर विरोधी साक्ष्य और/या असहमति

IIa अधिकांश साक्ष्य/राय लाभ/प्रभावशीलता का सुझाव देते हैं, लेकिन अधिक शोध की आवश्यकता है उपयोग पर विचार करना चाहिए (उचित उपयोग करें)

आईआईबी साक्ष्य/राय लाभ/प्रभावशीलता पर उतना मजबूत नहीं है। प्रिस्क्राइब करने की व्यवहार्यता को स्पष्ट करने के लिए अतिरिक्त अध्ययन की आवश्यकता है। उपयोग पर विचार किया जा सकता है (निर्धारित किया जा सकता है)

III साक्ष्य और/या सामान्य सहमति कि कोई विशेष उपचार या प्रक्रिया सहायक या प्रभावी नहीं है, और कुछ मामलों में हानिकारक हो सकती है अनुशंसित नहीं (निर्धारित नहीं किया जाना चाहिए)

तालिका 2. आत्मविश्वास का स्तर

आत्मविश्वास स्तर डेटा स्रोत

बहुकेंद्रीय यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों या मेटा-विश्लेषणों से प्राप्त डेटा

बी एकल यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों या कई बड़े गैर-यादृच्छिक परीक्षणों से प्राप्त डेटा

सी विशेषज्ञों की सामान्य राय और/या छोटे अध्ययन, पूर्वव्यापी अध्ययन, रजिस्टर डेटा

नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश साक्ष्य के मानक उन्नयन (तालिका 1, 2) के आधार पर एचएफ के एटियलजि, वर्गीकरण, निदान, उपचार और रोकथाम से संबंधित वर्तमान मुद्दों को दर्शाते हैं, जो चिकित्सकों और अन्य स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों को प्रबंधन के लिए सही रणनीति चुनने में मदद करेंगे। एचएफ वाले मरीज़।

1) शब्द "एचएफ एलवीईएफ में मामूली कमी के साथ" पेश किया गया था (40-49%);

3) गैर-तीव्र एचएफ के निदान के लिए एक एल्गोरिदम प्रस्तुत किया गया है;

4) एक एल्गोरिदम विकसित किया गया है जो कंजेशन/हाइपोपरफ्यूजन की उपस्थिति/अनुपस्थिति के आधार पर तीव्र एचएफ के निदान और उपचार को जोड़ता है;

5) एचएफ की प्रगति की रोकथाम और रोगियों के जीवन को लम्बा करने पर डेटा को संशोधित किया गया है;

6) नेप्रिल्सिन अवरोधक सैक्यूबिट्रिल और एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर अवरोधक वाल्सार्टन (एंजियोटेंसिन रिसेप्टर-नेप्रिल्सिन अवरोधक - एआरएनआई) युक्त एक संयोजन दवा निर्धारित करने के संकेत निर्धारित किए गए थे;

7) एचएफ में कार्डियक रीसिंक्रनाइज़ेशन थेरेपी के संकेत बदल दिए गए हैं;

8) तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में मौजूदा अवधारणा के समान, तीव्र एचएफ के निदान के साथ-साथ प्रारंभिक चिकित्सा की अवधारणा का प्रस्ताव रखा।

सिफारिशों में 12 खंड शामिल हैं, जिनमें एचएफ की परिभाषा, महामारी विज्ञान, रोकथाम, पूर्वानुमान और निदान, कम और संरक्षित एलवीईएफ के साथ एचएफ का औषधीय उपचार, कम एलवीईएफ के साथ एचएफ के लिए गैर-सर्जिकल हस्तक्षेप, सहवर्ती स्थितियां शामिल हैं।

जीर्ण हृदय विफलता

एमवी मानदंड का प्रकार

लक्षणों में कमी ± संकेत*

ईएफ ईएफ एल.वी<40%

मामूली लक्षणों के साथ ± संकेत* ईएफ एलवी ईएफ 40-49% में कमी

एनएलपी का स्तर बढ़ाना**

बी) डायस्टोलिक डिसफंक्शन संरक्षित लक्षणों के साथ ± संकेत*

ईएफ एलवी ईएफ >50%

एनएलपी का स्तर बढ़ाना**

कम से कम एक अतिरिक्त मानदंड:

ए) संरचनात्मक हृदय रोग: बाएं निलय अतिवृद्धि और/या बाएं आलिंद इज़ाफ़ा;

बी) डायस्टोलिक डिसफंक्शन

* एचएफ के शुरुआती चरणों में और मूत्रवर्धक उपचार के साथ लक्षण अनुपस्थित हो सकते हैं। ** बीएनपी (ब्रेन नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड -

मस्तिष्क एनयूपी) >35 पीजी/एमएल और/या एनटी-प्रोबीएनपी (एनयूपी अग्रदूत का एन-टर्मिनल टुकड़ा) >125 पीजी/एमएल। पदनाम: एनयूपी - नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड।

हृदय विफलता का प्रबंधन, तीव्र हृदय विफलता, हृदय प्रत्यारोपण, हृदय विफलता वाले रोगियों का बहु-विषयक प्रबंधन, जिसमें उपशामक देखभाल भी शामिल है। सिफारिशें ईएससी वेबसाइट पर पूर्ण रूप से उपलब्ध हैं।

सीएच की परिभाषा

हृदय विफलता एक नैदानिक ​​​​सिंड्रोम है जिसमें विशिष्ट लक्षण (सांस की तकलीफ, टखनों की सूजन, थकान) होते हैं, जो हृदय में संरचनात्मक और/या कार्यात्मक परिवर्तनों (गले की नसों में दबाव में वृद्धि, घरघराहट) के कारण लक्षणों के साथ हो सकते हैं। फेफड़े, परिधीय शोफ), जिससे हृदय की कार्यक्षमता में कमी आती है और/या आराम के समय या व्यायाम के दौरान इंट्राकार्डियक दबाव बढ़ जाता है।

एचएफ की परिभाषा डॉक्टर का ध्यान सटीक रूप से प्रीक्लिनिकल चरण में एचएफ का पता लगाने की आवश्यकता और महत्व पर केंद्रित करती है - हृदय में स्पर्शोन्मुख संरचनात्मक और / या कार्यात्मक परिवर्तनों का चरण (सिस्टोलिक या डायस्टोलिक एलवी डिसफंक्शन), जिसे एचएफ के अग्रदूत माना जाता है। .

प्रीक्लिनिकल चरण में एचएफ का पता लगाने की आवश्यकता विशेष रूप से खराब पूर्वानुमान और कम मृत्यु दर के साथ एचएफ के अग्रदूतों के संबंध के मौजूदा सबूतों के कारण है।

समय पर उपचार के साथ स्पर्शोन्मुख एलवी सिस्टोलिक डिसफंक्शन वाले रोगियों में।

एसएन की शब्दावली और वर्गीकरण

एचएफए विशेषज्ञों ने एलवी ईएफ के मूल्य के आधार पर दिल की विफलता पर विचार करने का प्रस्ताव इस प्रकार दिया (तालिका 3):

संरक्षित एलवी ईएफ (>50%) के साथ एचएफ;

एलवीईएफ (40-49%) में मामूली कमी के साथ एचएफ;

दिशानिर्देशों के अनुसार, 40-49% के एलवी ईएफ वाले रोगियों को तथाकथित "ग्रे ज़ोन" में शामिल किया गया था, और वर्तमान संस्करण में उन्हें "माध्य" एलवी ईएफ के साथ एचएफ वाले रोगियों के रूप में माना जाने का प्रस्ताव है: "औसत बच्चा हृदय विफलता वाले परिवार में: 40-49% के ईएफ के साथ एचएफ..."। विशेषज्ञों का मानना ​​​​है कि एलवीईएफ में मामूली कमी वाले रोगियों को एक अलग समूह में आवंटित करना नैदानिक ​​​​तस्वीर, हेमोडायनामिक और न्यूरोह्यूमोरल स्थिति, साथ ही चिकित्सा की विशेषताओं के विस्तृत अध्ययन के लिए एक प्रोत्साहन के रूप में काम करेगा।

वर्तमान दिशानिर्देशों में "हृदय विफलता" शब्द का उपयोग तब किया जाता है जब एनवाईएचए वर्गीकरण (न्यूयॉर्क हार्ट एसोसिएशन - न्यूयॉर्क हार्ट एसोसिएशन) के अनुसार नैदानिक ​​​​लक्षण होते हैं, भले ही रोगी को - जनरल मेडिसिन 3.201बी | 1

तालिका 4. एचएफ के नैदानिक ​​लक्षण और संकेत

लक्षण लक्षण

विशिष्ट अधिक विशिष्ट

सांस लेने में तकलीफ गले की नसों में दबाव बढ़ जाना

ऑर्थोपेनिया हेपेटोजुगुलर रिफ्लक्स

पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल डिस्पेनिया III हृदय ध्वनि (सरपट ताल)

व्यायाम सहनशीलता में कमी, शीर्ष धड़कन का बाईं ओर शिफ्ट होना

थकान, थकावट, समय का लम्बा होना सिस्टोलिक बड़बड़ाहट

व्यायाम के बाद रिकवरी

टखनों की सूजन

कम विशिष्ट कम विशिष्ट

रात में खांसी वजन बढ़ना (>2 किग्रा/सप्ताह)

घरघराहट वजन में कमी (प्रगतिशील एचएफ के साथ)

पेट में सूजन महसूस होना, दिल में बड़बड़ाहट होना

वजन बढ़ना (>2 किग्रा/सप्ताह) परिधीय शोफ

अवसाद फेफड़ों में घरघराहट

भ्रम (विशेषकर बुजुर्गों में) निचले फेफड़ों में सुस्ती

भूख में कमी (फुफ्फुस बहाव)

बेहोशी (विशेषकर बुजुर्ग) तचीकार्डिया

चक्कर आना तचीपनिया

धड़कन अनियमित नाड़ी

बेंडोपनिया* चेनी-स्टोक्स श्वसन

हिपेटोमिगेली

कैचेक्सिया

पेशाब की कमी

ठंडे हाथ पैर

कम नाड़ी दबाव

* बेंडोपेनिया (आगे झुकने पर सांस लेने में तकलीफ) दिल की विफलता का एक नया लक्षण है, जिसका वर्णन टी. थाइलोउ ई ने किया है! a1. 2014 में । टिप्पणी। बोल्ड 2016 के परिवर्धन को इंगित करता है, इटैलिक उन लक्षणों को इंगित करता है जो 2012 संस्करण की तुलना में वर्तमान अनुशंसाओं में मौजूद नहीं हैं।

प्रभावी उपचार के मामले में कोई लक्षण नहीं हैं। एचएफ के लक्षणों या संकेतों की अनुपस्थिति में, इतिहास सहित, लेकिन कम एलवीईएफ के साथ, रोगी को स्पर्शोन्मुख एलवी सिस्टोलिक डिसफंक्शन माना जाता है।

जिन मरीजों को कुछ समय से एचएफ है, उन्हें सीएचएफ से ग्रस्त माना जाता है। यदि, रोगसूचक एचएफ के उपचार के परिणामस्वरूप, रोगी की स्थिति कम से कम 1 महीने तक स्थिर रहती है, तो उसे स्थिर एचएफ वाला माना जाता है। सीएचएफ के बढ़ने पर, हमें दिल की विफलता के विघटन के बारे में बात करनी चाहिए, जो अचानक और धीरे-धीरे दोनों तरह से हो सकता है, जिससे अक्सर अस्पताल में भर्ती होना पड़ता है। नई शुरुआत (डे नोवो) एचएफ तीव्रता से या धीरे-धीरे प्रकट हो सकती है। "कंजेस्टिव एचएफ" शब्द का प्रस्ताव वॉल्यूम अधिभार के संकेतों के साथ तीव्र एचएफ या सीएचएफ का वर्णन करने के लिए किया गया है। संकेतित अवस्थाएँ

ज्यादातर मामलों में, वे एचएफ के पाठ्यक्रम के आधार पर, अलग-अलग अवधि में एक ही रोगी में हो सकते हैं।

हृदय विफलता का निदान

विशेषज्ञ हृदय की उत्पत्ति का कारण निर्धारित करने की आवश्यकता की ओर इशारा करते हैं, जो एचएफ का निदान करने और इष्टतम चिकित्सा चुनने में महत्वपूर्ण है।

एक नियम के रूप में, मायोकार्डियल क्षति बिगड़ा हुआ सिस्टोलिक और/या डायस्टोलिक वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन का प्रमुख कारण है। वाल्वुलर तंत्र की विकृति, पेरीकार्डियम, चालन और लय की गड़बड़ी, उच्च रक्तचाप और अन्य कारण भी एचएफ के विकास में योगदान करते हैं (आमतौर पर इसके कई कारण होते हैं)। सिफारिशों के नवीनतम संस्करण में एचएफ के एटियलजि को पर्याप्त विस्तार से वर्णित किया गया है और इसमें मायोकार्डियल रोगों, वॉल्यूम अधिभार और अतालता के परिणाम शामिल हैं।

जीर्ण हृदय विफलता

निदान के लिए एचएफ के विशिष्ट लक्षणों और नैदानिक ​​लक्षणों की उपस्थिति की आवश्यकता होती है। ईएससी विशेषज्ञों ने दैनिक अभ्यास में डॉक्टर के काम को सुविधाजनक बनाने के लिए हृदय विफलता का निदान करने के लिए आवश्यक लक्षणों और संकेतों की सूची में संशोधन किया है। एचएफ के विशिष्ट नैदानिक ​​लक्षण और संकेत तालिका में दिए गए हैं। 4.

सिफ़ारिशें एचएफ के निदान के लिए एक सरल और विस्तृत एल्गोरिदम प्रदान करती हैं। यदि एचएफ का संदेह है, तो रोग का इतिहास, नैदानिक ​​लक्षण, शारीरिक परीक्षण डेटा और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी (ईसीजी) का मूल्यांकन किया जाना चाहिए। हृदय विफलता के उचित इतिहास, लक्षण और संकेत के अभाव में और व्यावहारिक रूप से अपरिवर्तित ईसीजी के अभाव में हृदय विफलता की संभावना नहीं है। ईसीजी असामान्यताएं एचएफ की संभावना को बढ़ाती हैं, लेकिन इसकी विशिष्टता कम होती है, इसलिए इसकी पुष्टि करने के बजाय एचएफ को खारिज करने के लिए ईसीजी डेटा के उपयोग की सिफारिश की जाती है। उपरोक्त मापदंडों (इतिहास, लक्षण, ईसीजी परिवर्तन) में से कम से कम एक की उपस्थिति में, नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड्स (एनयूपी) की एकाग्रता निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है, खासकर सीएचएफ के मामले में।

जिन रोगियों का एनएलपी मान अनुशंसित से कम है, उन्हें हृदय संबंधी मूल की संभावित बीमारियों को बाहर करने के लिए इकोकार्डियोग्राफी (इकोसीजी) की आवश्यकता नहीं है। एनयूपी का ऊंचा स्तर प्रारंभिक कार्य निदान स्थापित करने, आगे के अध्ययन की आवश्यकता वाले रोगियों की पहचान करने में मदद करता है।

यदि सामान्य एनएलपी मान पार हो गए हैं (बीएनपी (ब्रेन नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड)> 35 पीजी / एमएल; एनटी-प्रोबीएनपी (एनएनपी के अग्रदूत का एन-टर्मिनल टुकड़ा)> 125 पीजी / एमएल), इकोकार्डियोग्राफी का संकेत दिया गया है, जो डॉक्टर को एचएफ से पीड़ित रोगी के लिए आगे की उपचार योजना विकसित करने, उसकी प्रभावशीलता की निगरानी करने, जीवन के पूर्वानुमान का मूल्यांकन करने में मदद करता है। यदि पुष्टि करने के लिए नियमित अभ्यास में एलएलपी निर्धारित करना असंभव है

तालिका 5. एलएलपी के स्तर में वृद्धि के कारण

मूल कारण

कार्डिएक एचएफ

एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम

फुफ्फुसीय शाखा अन्त: शल्यता

मायोकार्डिटिस

एल.वी. अतिवृद्धि

हाइपरट्रॉफिक या

प्रतिबंधात्मक कार्डियोमायोपैथी

हृदय वाल्वों की विकृति

जन्मजात हृदय दोष

आलिंद और निलय

क्षिप्रहृदयता

हृदय संलयन

हृत्तालवर्धन

सर्जिकल जोड़तोड़

दिल को शामिल करना

फेफड़ों की धमनियों में उच्च रक्तचाप

गैर-हृदय वृद्धावस्था

इस्कीमिक आघात

अवजालतनिका

नकसीर

किडनी खराब

बिगड़ा हुआ जिगर समारोह

(मुख्य रूप से सिरोसिस

जलोदर के साथ जिगर)

पैरानियोप्लास्टिक सिंड्रोम

जीर्ण अवरोधक

फेफड़ों की बीमारी

सहित गंभीर संक्रमण

निमोनिया और सेप्सिस

गंभीर जलन

उच्चारण चयापचय

और हार्मोनल विकार

(जैसे थायरोटॉक्सिकोसिस,

मधुमेह केटोएसिडोसिस, आदि)

एनएलपी मूल्यों की व्याख्या करते समय, इसके स्तर में वृद्धि के अन्य कारणों को याद रखना आवश्यक है (तालिका 5)।

कम और संरक्षित एलवी ईएफ के साथ दिल की विफलता का निदान करने के लिए एल्गोरिदम समान है। औसतन, कम एलवीईएफ वाले एचएफ की तुलना में संरक्षित एलवीईएफ वाले एचएफ में सीरम एनयूपी का स्तर कम होता है। क्रमिक और तीव्र शुरुआत एचएफ दोनों के लिए नकारात्मक पूर्वानुमानित मूल्य समान है और 0.94-0.98 है। हालाँकि, एलएलपी स्तर का सकारात्मक पूर्वानुमानित मूल्य क्रमिक के साथ कम है

यदि एचएफ के निदान की पुष्टि हो गई है (सभी उपलब्ध आंकड़ों के आधार पर): एटियलजि का निर्धारण करें और उपचार शुरू करें

चावल। 1. CHF के निदान के लिए एल्गोरिदम। *एचएफ के विशिष्ट लक्षण। ** निलय और अटरिया का सामान्य कार्य और आयतन; एनएलपी के स्तर में वृद्धि के अन्य कारणों पर विचार किया जाना चाहिए। दिल की धमनी का रोग - इस्केमिक रोगदिल; एमआई - रोधगलन।

एचएफ के लक्षण (±लक्षण)।

चावल। 2. संरक्षित एलवी ईएफ के साथ हृदय विफलता के निदान के लिए एल्गोरिदम। एलवीएमआई - अनुक्रमित एलवी मायोकार्डियल द्रव्यमान; आईओएलपी - बाएं आलिंद की अनुक्रमित मात्रा; एम - पुरुष; जी - महिला; ई ट्रांसमीटर प्रवाह के बाएं वेंट्रिकल के प्रारंभिक डायस्टोलिक भरने की दर है, ईएवी ऊतक मायोकार्डियल डॉपलर सोनोग्राफी के अनुसार माइट्रल वाल्व एनलस के पार्श्व और सेप्टल खंडों के प्रारंभिक डायस्टोलिक विस्थापन की औसत दर है।

संरक्षित एलवी ईएफ (>50%) के साथ एचएफ एलवी ईएफ (40-49%) में मामूली कमी के साथ एचएफ

संरचनात्मक परिवर्तन:

>115 ग्राम/एम2 (एम) >95 ग्राम/एम2 (डब्ल्यू)

कार्यात्मक परिवर्तन:

इ"<9 см/с

जीर्ण हृदय विफलता

निम्नलिखित रोगियों में अचानक मृत्यु को रोकने और जीवन को लम्बा करने के लिए कार्डियोवर्टर-डिफाइब्रिलेटर के प्रत्यारोपण की सिफारिश की जाती है: ए) स्पर्शोन्मुख एलवी सिस्टोलिक डिसफंक्शन (ईएफ) के साथ<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B

एचएफ आईआईए सी के विकास को रोकने के लिए एचएफ (मोटापा, बिगड़ा हुआ ग्लूकोज सहनशीलता) के लिए अन्य जोखिम कारकों के उपचार की सिफारिश की जाती है।

पदनाम: एसीई अवरोधक - एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक; आईएचडी - इस्केमिक हृदय रोग।

(0.44-0.57), और तीव्र (0.66-0.67) एचएफ की शुरुआत के साथ। इस संबंध में, विशेषज्ञ इस बात पर जोर देते हैं कि एलएलपी की परिभाषा पुष्टि के लिए उतनी आवश्यक नहीं है जितनी कि एसएन के बहिष्कार के लिए।

इस प्रकार, एचएफ का निदान करते समय प्रारंभिक नैदानिक ​​​​अध्ययन के रूप में, विशेषज्ञों ने पिछली सिफारिशों के विपरीत, एनयूपी की एकाग्रता का निर्धारण करने, ईसीजी और इकोसीजी आयोजित करने का सुझाव दिया, जिसमें इकोसीजी पहले स्थान पर था, ईसीजी दूसरे स्थान पर था, और प्रयोगशाला पैरामीटर तीसरे स्थान पर थे।

CHF के निदान के लिए एल्गोरिदम अंजीर में दिखाया गया है। 1.

संरक्षित एलवी ईएफ के साथ सीएचएफ के निदान के लिए और इसमें थोड़ी कमी के साथ, निम्नलिखित 4 मानदंडों को ध्यान में रखना प्रस्तावित है:

1) एचएफ के विशिष्ट नैदानिक ​​लक्षण और/या संकेत;

2) संरक्षित एलवी ईएफ (>50%), एलवी ईएफ (40-49%) में मामूली कमी;

3) बीएनपी >35 पीजी/एमएल, एनटी-प्रोबीएनपी >125 पीजी/एमएल के स्तर में वृद्धि;

4) इकोकार्डियोग्राफी के अनुसार हृदय में कार्यात्मक और/या संरचनात्मक परिवर्तनों का वस्तुनिष्ठ साक्ष्य (चित्र 2)।

एचएफ की रोकथाम

वर्तमान दिशानिर्देश रोगसूचक एचएफ के विकास और प्रगति की रोकथाम पर ध्यान केंद्रित करते हैं। आज तक, यह साबित हो चुका है कि एचएफ की घटना, साथ ही इसकी प्रगति, को रोगी की जीवनशैली को बदलने के उद्देश्य से उपायों के एक सेट का उपयोग करके रोका जा सकता है, जो एचएफ के विकास के लिए स्वास्थ्य की स्थिति और जोखिम कारकों का निर्धारण करने वाला प्रमुख कारक है। (तालिका 6)।

चावल। 3. कम एलवी ईएफ के साथ सीएचएफ के उपचार के लिए एल्गोरिदम। सीआरटी - कार्डियक रीसिंक्रनाइज़ेशन थेरेपी; एचआर - हृदय गति. यहाँ और अंजीर में। 4: एमकेआर - मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी; एआरए - एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर विरोधी; बीएबी - पी-ब्लॉकर्स; एसीई अवरोधक - एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक।

एचएफ को रोकने और जीवन को लम्बा करने के लिए स्पर्शोन्मुख एलवी सिस्टोलिक डिसफंक्शन, उच्च रक्तचाप का समय पर साक्ष्य-आधारित उपचार, कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) विकसित होने के उच्च और बहुत उच्च जोखिम वाले रोगियों को स्टैटिन के नुस्खे, नियमित शारीरिक गतिविधि और धूम्रपान बंद करना विशेष महत्व रखते हैं। मरीज़.

एचएफ उपचार

रोगजन्य रूप से प्रमाणित औषधीय उपचार अग्रणी है

हृदय विफलता वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए दृष्टिकोण और इसका उद्देश्य नैदानिक ​​​​स्थिति और कार्यात्मक गतिविधि, जीवन की गुणवत्ता में सुधार, अस्पताल में भर्ती होने से रोकना और मृत्यु दर को कम करना है। कम एलवी ईएफ के साथ दिल की विफलता के लिए अनुशंसित उपचार की रणनीति और औषधीय दवाओं के समूह चित्र में दिखाए गए हैं। 3 और 4.

एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक (एसीई अवरोधक), मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी (एमसीए), और β-ब्लॉकर्स (बीएबी) (वर्ग I, स्तर ए) एचएफ वाले सभी रोगियों के इलाज के लिए पहली पसंद बने हुए हैं।

चावल। 4. कम एलवीईएफ (ईएससी 2016) के साथ सीएचएफ का औषधीय उपचार। बीएमकेके - धीमी कैल्शियम चैनलों के अवरोधक; एनएसएआईडी गैर-स्टेरायडल सूजन-रोधी दवाएं हैं।

चूंकि पूर्वानुमान पर उनके अनुकूल प्रभाव के पर्याप्त सबूत हैं। एसीई अवरोधकों और β-ब्लॉकर्स की संयुक्त नियुक्ति के साथ, कम एलवीईएफ (कक्षा I, स्तर ए) वाले सीएचएफ वाले रोगियों में उपचार की शुरुआत में उनका पूरक प्रभाव पड़ता है। नैदानिक ​​​​लक्षणों और संकेतों (कक्षा I, स्तर बी) की गंभीरता को कम करने के लिए एडेमेटस सिंड्रोम की उपस्थिति में एचएफ वाले रोगियों में मूत्रवर्धक का संकेत दिया जाता है, जबकि दवा और इसकी खुराक उपस्थित चिकित्सक (तालिका 7) द्वारा निर्धारित की जाती है।

मूत्रवर्धक चिकित्सा का लक्ष्य सबसे कम उपलब्ध मूत्रवर्धक खुराक का उपयोग करके एक यूवोलेमिक अवस्था को प्राप्त करना और बनाए रखना है, जिसे रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं के अनुसार धीरे-धीरे चुना जाता है। मूत्रवर्धक को हमेशा एसीई अवरोधक (या एक विरोधी) के साथ संयोजन में दिया जाना चाहिए।

द्रव ठहराव के संकेतों की उपस्थिति में कम एलवीईएफ वाले रोगियों में एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर्स (एआरए)), β-ब्लॉकर्स और एएमपीके। यूवोलेमिया/हाइपोवोलेमिया वाले कुछ स्पर्शोन्मुख रोगियों में, मूत्रवर्धक चिकित्सा (अस्थायी रूप से) बंद की जा सकती है। रोगी कंजेशन के लक्षणों/संकेतों और दैनिक वजन की निगरानी करके मूत्रवर्धक खुराक को स्वयं समायोजित कर सकते हैं।

एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर विरोधी लगातार लक्षणों वाले सभी रोगियों (पी-जीयू एटीएनए कार्यात्मक वर्ग) और एलवी ईएफ को निर्धारित किए जाते हैं।<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.

यदि एचएफ और एलवी ईएफ के नैदानिक ​​लक्षण बने रहते हैं<35% у амбулаторных

तालिका 7 मूत्रवर्धक खुराक (मिलीग्राम में) एचएफ के रोगियों में उपयोग की जाती है

मूत्रवर्धक प्रारंभिक खुराक दैनिक खुराक

पाश मूत्रल*

फ़्यूरोसेमाइड 20- -40 40- 240

बुमेटेनाइड 0.5- -1.0 1- 5

टॉरसेमाइड 5- -10 10- 20

थियाजाइड मूत्रवर्धक**

बेंड्रोफ्लुमेथियाजाइड 2.5 2.5-10.0

हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड 25.0 12.5-100.0

मेटोलाज़ोन 2.5 2.5-10.0

इंडैपामाइड 2.5 2.5-5.0

पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक***

स्पिरोनोलैक्टोन/एप्लेरेनोन 25.0 50 50 200

एमिलोराइड 2.5 5 10 20

ट्रायमटेरिन 25.0 50 100 200

* मौखिक या अंतःशिरा, खुराक को मात्रा अधिभार/शरीर के वजन के अनुसार समायोजित किया जाना चाहिए, उच्च खुराक से खराब गुर्दे समारोह और ओटोटॉक्सिसिटी हो सकती है। ** ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर के लिए थियाजाइड मूत्रवर्धक निर्धारित नहीं हैं<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.

एसीईआई/एआरए + बीएबी + एएमसीआर की इष्टतम खुराक लेने वाले रोगियों में, दिल की विफलता और मृत्यु (कक्षा I, स्तर बी) के लिए अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम को कम करने के लिए एसीईआई को सैक्यूबिट्रिल/वलसार्टन से बदलने की सिफारिश की जाती है।

2016 की सिफारिशों में यह वृद्धि PARADIGM-HF अध्ययन के परिणामों पर आधारित है, जिसमें HF वाले 8442 मरीज शामिल थे। सैक्यूबिट्रिल/वालसार्टन लेते समय, कार्डियोवास्कुलर अपर्याप्तता या दिल की विफलता के लिए अस्पताल में भर्ती होने से मृत्यु के जोखिम में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी आई, साथ ही एनालाप्रिल की तुलना में समग्र अस्तित्व में सुधार हुआ। सैक्यूबिट्रिल/वालसार्टन दवाओं के एक समूह से संबंधित है जो नेप्रिल्सिन (तटस्थ एंडोपेप्टिडेज़) और एंजियोटेंसिन II एटी1 रिसेप्टर्स की एक साथ नाकाबंदी करती है, जो हृदय प्रणाली पर इसके एंटीप्रोलिफेरेटिव प्रभाव को बढ़ाती है।

एचएफ और हृदय संबंधी मृत्यु के कारण अस्पताल में भर्ती होना (कक्षा I, स्तर बी)।

एलवी ईएफ के साथ दिल की विफलता वाले रोगियों में इवाब्रैडिन को पसंद की दवा माना जाना प्रस्तावित है<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >1 मिनट में 70 और मृत्यु दर को कम करने के लिए एचएफ विघटन के कारण पिछले वर्ष के दौरान अस्पताल में भर्ती होने की उपस्थिति और एचएफ (वर्ग IIa, स्तर बी) के लिए अस्पताल में भर्ती होने की आवृत्ति। यूरोपीय मेडिसिन एजेंसी ने सीएचएफ, एलवी ईएफ वाले रोगियों में यूरोपीय देशों में उपयोग के लिए इवाब्रैडिन को मंजूरी दे दी है<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >1 मिनट में 75, चूंकि इस श्रेणी के रोगियों में रोग निदान पर इसका सकारात्मक प्रभाव सिद्ध हो चुका है।

कम एलवीईएफ वाले एचएफ रोगियों में हाइड्रैलाज़िन और आइसोसोरबाइड डिनिट्रेट की सिफारिश की जा सकती है जो मृत्यु के जोखिम को कम करने के लिए एसीई अवरोधकों या एआरबी के प्रति असहिष्णु (या विपरीत) हैं (कक्षा IIb, स्तर बी)।

जीर्ण हृदय विफलता

domizirovannyh नैदानिक ​​​​परीक्षण तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 8.

कार्डिएक ग्लाइकोसाइड्स, विशेष रूप से डिगॉक्सिन, एचएफ और अन्य कारणों (क्लास IIb) दोनों के लिए अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम को कम करने के लिए एसीई अवरोधक/एआरए, बीटा-ब्लॉकर्स और एमसीए के साथ उपचार के बावजूद एचएफ और साइनस लय के नैदानिक ​​लक्षणों की दृढ़ता के लिए संकेत दिया जाता है। स्तर IN)। जब उपचार के अन्य तरीकों का उपयोग करना असंभव हो तो वेंट्रिकुलर दर को कम करने के लिए, दिल की विफलता और एट्रियल फाइब्रिलेशन के साथ कम एलवी ईएफ वाले मरीजों को डिगॉक्सिन की सिफारिश की जा सकती है।

कार्डियोवैस्कुलर कारणों (वर्ग IIb, स्तर बी) से अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु के जोखिम को कम करने के लिए, मुख्यधारा के उपचारों के अलावा, रोगसूचक एचएफ में ओ3-पॉलीअनसेचुरेटेड फैटी एसिड की तैयारी पर विचार किया जा सकता है।

एचएफ वाले अधिकांश रोगियों में स्टेटिन थेरेपी शुरू करना उचित नहीं है, क्योंकि एचएफ और कम एलवीईएफ वाले रोगियों के पूर्वानुमान पर उनका अनुकूल प्रभाव स्थापित नहीं किया गया है। यदि रोगी पहले से ही सीएडी और/या हाइपरलिपिडिमिया के लिए स्टैटिन ले रहा है, तो इस थेरेपी को जारी रखने का संकेत दिया गया है।

एट्रियल फ़िब्रिलेशन के बिना एचएफ वाले रोगियों में रुग्णता/मृत्यु दर पर उनके प्रभाव के सबूत की कमी के कारण मौखिक एंटीकोआगुलंट्स की सिफारिश नहीं की जाती है। यदि रोगी आलिंद फिब्रिलेशन या शिरापरक घनास्त्रता के उच्च जोखिम के लिए एंटीकोआगुलंट्स ले रहा है, तो इन दवाओं का निरंतर उपयोग उचित है।

पूर्वानुमान पर सकारात्मक प्रभाव के मजबूत सबूत की कमी के कारण सहवर्ती सीएडी के बिना एचएफ रोगियों में एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड सहित एंटीप्लेटलेट दवाओं का उपयोग करने की अनुशंसा नहीं की जाती है।

थियाज़ोलिडाइन्स (कक्षा III, स्तर ए) और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं (कक्षा III, स्तर बी) की सिफारिश नहीं की जाती है।

तालिका 8. कम एलवीईएफ वाले एचएफ रोगियों में दवा की खुराक (मिलीग्राम में)।

दवाएँ प्रारंभिक खुराक लक्ष्य खुराक

कैप्टोरिल1 6.25*** 50***

एनालाप्रिल 2.5** 20**

लिसिनोप्रिल2 2.5-5.0* 20-35*

रामिप्रिल 2.5*10*

ट्रैंडोलैप्रिल1 0.5* 4*

बिसोप्रोलोल 1.25*10*

कार्वेडिलोल 3.125** 25**, 4

मेटोप्रोलोल सक्सिनेट 12.5-25* 200*

नेबिवोलोल 1.25*10*

कैंडेसेर्टन 4-8* 32*

वाल्सार्टन 40** 160**

लोसार्टन2, 3 50* 150*

इप्लेरेनोन 25* 50*

स्पिरोनोलैक्टोन 25* 50*

सैक्यूबिट्रिल/वलसार्टन 49/51** 97/103**

साइनस नोड के इफ़-चैनलों के अवरोधक

इवाब्रैडिन 5** 7.5**

* 1 प्रति दिन. ** दिन में 2 बार। *** दिन में 3 बार। 1 मायोकार्डियल रोधगलन वाले रोगियों में अध्ययन में प्राप्त लक्ष्य चिकित्सीय खुराक का संकेत दिया गया है। 2 सूचीबद्ध ऐसी दवाएं हैं जिनकी उच्च खुराक मृत्यु दर/रुग्णता को कम करने में कम खुराक से बेहतर थी, लेकिन स्वतंत्र, यादृच्छिक, प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षणों के आधार पर दवा की इष्टतम खुराक पर कोई स्पष्ट डेटा नहीं है। 3 एचएफ के रोगियों में हृदय संबंधी या अन्य मृत्यु दर पर इस उपचार का कोई प्रभाव नहीं देखा गया। 85 किलोग्राम से अधिक वजन वाले रोगियों के लिए दिन में 2 बार 4 50 मिलीग्राम की सिफारिश की जाती है।

एचएफ के बढ़ने और अस्पताल में भर्ती होने के बढ़ते जोखिम के कारण उपयोग के लिए स्नान।

संरक्षित एलवी ईएफ के साथ हृदय विफलता वाले रोगियों के प्रबंधन की रणनीति चुनते समय, समय पर जांच को बहुत महत्व दिया जाता है।

और हृदय और गैर-हृदय (कक्षा I, स्तर सी) दोनों सह-रुग्णताओं का उपचार, क्योंकि वर्तमान में कोई निर्णायक दवा चिकित्सा नहीं है जो इस प्रकार के एचएफ में रुग्णता और मृत्यु दर दोनों को प्रभावित कर सके। ऐसे रोगियों के इलाज का मुख्य लक्ष्य नैदानिक ​​​​स्थिति और जीवन की गुणवत्ता में सुधार करना है, क्योंकि ज्यादातर मामलों में रोगियों की यह श्रेणी अधिक आयु वर्ग के लोगों से बनी होती है।

सहवर्ती विकृति विज्ञान की उपस्थिति की प्रासंगिकता संदेह से परे है, क्योंकि सहरुग्णता एचएफ का निदान करना मुश्किल बना सकती है, इसके पाठ्यक्रम को खराब कर सकती है और रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को कम कर सकती है, दवाओं के प्रभाव को बदल सकती है और उपचार के प्रति रोगियों के पालन को कम कर सकती है। इस संबंध में, सिफारिशें सहवर्ती रोगों का शीघ्र पता लगाने पर गंभीरता से ध्यान देती हैं और कोरोनरी धमनी रोग, कैशेक्सिया और सरकोपेनिया, कैंसर, अवसाद, स्ट्रोक, मधुमेह मेलेटस, स्तंभन दोष, गठिया, विकृति विज्ञान वाले रोगियों के प्रबंधन की कुछ विशेषताओं पर विचार करती हैं। मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली, हाइपो- और हाइपरकेलेमिया, उच्च रक्तचाप, एनीमिया, गुर्दे, यकृत, फेफड़ों के रोग, मोटापा, अवरोधक नींद के दौरान श्वसन संबंधी विकार।

सिफारिशें एचएफ के रोगियों के लिए एक व्यापक बहु-विषयक दृष्टिकोण के संगठन पर विचार करती हैं, जिसमें उपस्थित चिकित्सक की आगे की निगरानी में एचएफ विघटन के बाद एक मरीज को अस्पताल से छुट्टी देने की योजना, जीवनशैली में बदलाव, शारीरिक प्रशिक्षण और अन्य पहलुओं के लिए सिफारिशें शामिल हैं।

विशेषज्ञ रोगी और उसके करीबी लोगों को समय पर चिकित्सा और मनोसामाजिक सहायता प्रदान करने के लिए वृद्धावस्था की स्थिति, विशेष रूप से कमजोरी सिंड्रोम वाले रोगियों की पहचान करने की दृढ़ता से सलाह देते हैं। सेनील एस्थेनिया उम्र के साथ जुड़ा हुआ है और शारीरिक रिजर्व और कई शरीर प्रणालियों के कार्यों में कमी के साथ जुड़ा हुआ है, जिससे विकलांगता और खराब जीवन पूर्वानुमान हो सकता है।

वर्तमान सिफ़ारिशें उपशामक देखभाल पर केंद्रित हैं। परंपरागत रूप से, जीवन की अंतिम अवधि में उपशामक देखभाल मुख्य रूप से कैंसर रोगियों को प्रदान की जाती रही है, लेकिन अब इस प्रकार की देखभाल प्रदान करने के सिद्धांत अन्य दीर्घकालिक प्रगतिशील बीमारियों तक भी विस्तारित होने लगे हैं। प्रशामक देखभाल एक अंतःविषय दृष्टिकोण पर आधारित है, और रोगी स्वयं, उसका परिवार और समाज देखभाल प्रदान करने की प्रक्रिया में शामिल होते हैं।

प्रशामक देखभाल की मूल अवधारणा रोगी की जरूरतों को पूरा करना है, चाहे उसे घर पर या अस्पताल में, जहां भी ऐसी देखभाल मिले। शारीरिक और संज्ञानात्मक कार्यों में लगातार प्रगतिशील गिरावट, दैनिक जीवन में बाहरी मदद पर निर्भरता, बार-बार अस्पताल में भर्ती होना, जीवन की खराब गुणवत्ता, कैचेक्सिया, मृत्यु के करीब की नैदानिक ​​स्थिति, हृदय विफलता वाले रोगियों के लिए उपशामक देखभाल के प्रावधान के लिए प्राथमिकता संकेत हैं।

आप संदर्भों की सूची हमारी वेबसाइट www.atmOSphere-ph.ru पर पा सकते हैं

क्रोनिक हृदय विफलता का निदान और उपचार

(तीव्र और दीर्घकालिक हृदय विफलता के निदान और उपचार के लिए 2016 ईएससी दिशानिर्देशों पर आधारित) वी.एन. लरीना और आई.आई. चुकेवा

यह लेख तीव्र और दीर्घकालिक हृदय विफलता के निदान और उपचार के लिए 2016 ईएससी दिशानिर्देशों के आधार पर पुरानी हृदय विफलता के निदान और उपचार से संबंधित है।

मुख्य शब्द: क्रोनिक हृदय विफलता, बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश, सिस्टोलिक डिसफंक्शन, डायस्टोलिक डिसफंक्शन, बीएनपी, एनटी-प्रोबीएनपी।