Kādas ir perorālas GCS lietošanas briesmas. Glikokortikosteroīdi: lietošanas noteikumi, kad tie ir izrakstīti

Lieto nieru slimību ārstēšanai dažādas grupas narkotikas. Viens no tiem ir glikokortikosteroīdi. Medikamentiem ir dažāda ietekme uz ķermeni. Tos bieži izmanto kā neatliekamās palīdzības līdzekli slimību komplikāciju un paasinājumu gadījumā.

Glikokortikosteroīdi (GCS) ir vispārīgs nosaukums hormoniem, ko ražo virsnieru garoza. Šajā grupā ietilpst glikokortikoīdi (kortizons, hidrokortizons) un mineralokortikoīdi (aldosterons). Mūsdienās ārstēšanai aktīvi izmanto sintētiskos kortikosteroīdus. Bet līdz šim to drošība un efektivitāte ķermenim joprojām tiek pētīta, daudzi lietošanas aspekti ir diezgan pretrunīgi.

Klasifikācija un izlaišanas forma

Glikokortikosteroīdus ražo virsnieru garoza centrālās nervu sistēmas un hipofīzes ietekmē. Regulē hormonu sintēzi – hipotalāmu. Ar GCS trūkumu hidrokortizona asinīs un stresa situācijās (traumas, infekcijas) tas sintezē kortikoliberīnu, kas ir ACG izdalīšanās stimulators no hipofīzes. Šī hormona ietekmē virsnieru garozā tiek ražoti glikokortikosteroīdi.

GCS piemīt pretiekaisuma iedarbība, regulē ogļhidrātu, lipīdu, olbaltumvielu metabolismu, kontrolē nieru darbību, organisma reakciju uz stresa situācijām. Medicīnas praksē tiek izmantoti dabiskie hormoni un to sintētiskie analogi.

Kā medikamentiem GCS sāka izmantot pagājušā gadsimta vidū. Sintētiskajiem hormoniem ir tādas pašas īpašības kā dabiskajiem. Tie nomāc iekaisuma procesu, bet neietekmē infekcijas izraisītājus. Tiklīdz kortikosteroīdi pārstāj darboties, infekcija var atsākties.

Glikokortikosteroīdi, no vienas puses, rada spēcīgu terapeitisko efektu, ļauj īsā laikā sasniegt pozitīvu rezultātu. No otras puses, to izmantošana ir saistīta ar daudziem nevēlamas reakcijas no dažādām sistēmām un orgāniem.

Hormoni izraisa stresu, kas noved pie vājināšanās imūnsistēma, jo tas parasti tiek nodrošināts mierīgā stāvoklī. Turklāt sintētiskie kortikosteroīdi kavē dabisko kortikosteroīdu darbību, kas var izraisīt virsnieru darbības traucējumus. Tāpēc kortikosteroīdu lietošana ir stingri jāregulē ārstam un tos vajadzētu ordinēt tikai citu zāļu neefektivitātes gadījumā.

Glikokortikosteroīdus ražo šādos veidos:

• tabletes;
• šķīdumi injekcijām;
• aerosoli;
• ziedes, krēmi.

Indikācijas un kontrindikācijas

GCS darbība ir ļoti daudzveidīga:

• pretiekaisuma līdzeklis;
• antialerģisks;
• imūnmodulējoša.

Narkotikas lieto, lai apturētu iekaisuma procesu daudzu slimību gadījumos:

• reimatisms;
• asins slimības;
• sistēmiskā sarkanā vilkēde;
• bronhiālā astma;
• pneimonija;
• dermatīts;
• neiroloģiskas slimības;
• alerģijas un daudzi citi.

Kortikosteroīdus var lietot šādām nieru patoloģijām:

• nieru audzējs;
• iedzimta virsnieru garozas disfunkcija;
• sarkanā vilkēde;
• nefrotiskais sindroms.

Kontrindikācijas:

• individuāla neiecietība;
• vējbakas;
• vakcinācija ar dzīvu vakcīnu;
• smagas infekcijas.

Hormoni tiek noteikti ļoti rūpīgi šādu slimību klātbūtnē:

• cukura diabēts;
• hipertensija;
• kuņģa čūla;
• sirdskaite;
• tromboze;
• glaukoma un katarakta;
• tuberkuloze;
• garīgi traucējumi.

Mineralokortikoīdus nedrīkst lietot ar aknu un hipertensiju, cukura diabētu un kālija deficītu asins plazmā.

Uz piezīmi! GCS var izraisīt daudzas blakus efekti dažādās ķermeņa zonās. Vāji aktīvi un vidēji aktīvi hormoni ar īslaicīgu lietošanu, kā likums, reti izraisa smagas komplikācijas. Lai samazinātu nevēlamu seku rašanās risku, ir savlaicīgi jāreaģē uz jebkādām izmaiņām organismā un jāpielāgo zāļu devas.

Lietošana nieru slimību gadījumā

Nav īpašu ieteikumu par GCS lietošanu. Tās nav specifiskas terapijas. Izņēmums ir virsnieru mazspēja, kurā glikokortikoīdi veic aizstājterapijas funkciju. Pirms jebkura hormonāla līdzekļa izrakstīšanas urīnceļu sistēmas slimībām ārstam ir jāizsver plusi un mīnusi.

Katram pacientam devu izvēlas empīriski, lai sasniegtu vēlamo efektu. Laiku pa laikam tas tiek pārskatīts, pamatojoties uz simptomu izmaiņām un blakusparādību attīstību. 1 deva GCS ir droša veselībai. Un 1 nedēļas uzņemšanas kurss bez kontrindikācijām praktiski nekaitē ķermenim. Gluži pretēji, ja ir aizdomas par smagu virsnieru mazspēju, viena intramuskulāra kortikosteroīdu injekcija var glābt pacienta dzīvību.

Jāpatur prātā, ka pēkšņa hormonālo zāļu lietošanas pārtraukšana var izraisīt jatrogēnu virsnieru mazspēju. Ja paredzama ilgstoša kortikosteroīdu lietošana nieru slimību gadījumā, izvēlieties minimālā deva pietiek, lai sasniegtu pozitīvu dinamiku. Bet gari kursi parasti tiek noteikti, ja slimība tieši apdraud pacienta dzīvi.

Nieru slimību terapija ar kortikosteroīdiem var būt:

• intensīva- lieto dzīvībai bīstamos apstākļos, ievada intravenozi.
• ierobežojoši- ar ilgstošām hroniskām slimībām priekšroka tiek dota tabletēm, kuras jālieto ilgstoši. Tiek izmantota nepārtrauktas uzņemšanas shēma.
• pārmaiņus- lietojiet GCS īslaicīgas darbības un ar vidējo darbības ilgumu, vienu reizi no rīta, reizi 2 dienās.
• Intermitējoša- iziet kursus 3-4 dienas, pēc tam pārtrauciet 4 dienas.
• Pulsa terapija- vienreizēja kortikosteroīdu injekcija vēnā vismaz 1 g kā ārkārtas situācija.

Nieru slimību ārstēšana hormonālās zāles jāpievieno D vitamīns un kalcijs, lai novērstu osteoporozi. Lai samazinātu GCS ietekmi uz kuņģi, ieteicams lietot Almagel, Phosphalugel.

Attiecībā uz glikokortikosteroīdu lietošanu nieru slimību gadījumā speciālistu vidū ir daudz domstarpību. viegla forma parasti ir pakļauta kortikosteroīdu terapijai, zāles ir pirmās rindas zāles slimības ārstēšanai. Pirmajā nedēļā pacientiem tiek ievadīts prednizolons devā 1-2 mg / kg. 6-8 nedēļas tiek pakāpeniski samazināts lietoto zāļu daudzums. Daži ārsti iesaka lietot zāles katru otro dienu.

Bieži vien pēc glikokortikosteroīdu lietošanas atcelšanas rodas recidīvi. Šādi pacienti tiek uzskatīti par rezistentiem pret kortikosteroīdiem un tiek ārstēti ar citām imūnsupresīvām zālēm (azatioprīnu). Lupus nefrīts ir ārstējams arī ar hormonāliem līdzekļiem. Membrānas hormoni (Prednizolons 120 mg) tiek nozīmēti 2-2,5 mēnešus katru otro dienu, pakāpeniski samazinot devu nākamo 1-2 mēnešu laikā.

Apskatiet lētu nieru patoloģiju sarakstu un īpašības.

Norādījumi par zāļu Nolicin lietošanu cistīta gadījumā ir aprakstīti lapā.

Lasiet par to, ko parāda ultraskaņa Urīnpūslis vīriešiem un kā sagatavoties pētījumam.

Narkotiku izņemšanas noteikumi

Ja hormonus lietojat ilgstoši, tie pakāpeniski jāatceļ. Zāles kavē virsnieru garozas darbību, ja pēkšņi pārtraucat uzņemšanu, tas apdraud pacientu ar virsnieru mazspēju.

Nav skaidri noteiktas shēmas GCS devas samazināšanai. Tas viss ir atkarīgs no terapijas kursa ilguma un zāļu aktivitātes. Ja terapija ir īsa, GCS uzņemšanu var samazināt par 2,5 ml ik pēc 3-4 dienām (piemēram, prednizolons). Ja ārstēšana ir ilgāka, tad deva jāsamazina lēnāk - 2,5 mg ik pēc 7-20 dienām.

Uzmanīgi samaziniet devu līdz mazāk nekā 10 mg - 1,25 mg ik pēc 3-7 dienām. Ja GCS sākotnēji tika parakstīts lielās devās, tad samazināšanu var veikt intensīvāk (5-10 mg 3 dienās). Ja tiek sasniegta deva 30% no sākotnējās devas, pēc tam ik pēc 2-3 nedēļām jāsamazina par 1,25 mg. Tādējādi ir iespējams sasniegt uzturošo zāļu daudzumu pietiekami ilgu laiku.

Glikokortikosteroīdu saraksts

GCS ir sadalīti vairākās grupās atkarībā no to darbības ilguma.

Īsa darbība:

• kortizons;
• Hidrokortizons;
• Mazipredons;
• Solu Cortef;
• Flutikazons;
• Ciklezonīds.

Vidējais ilgums:

• Prednizolons;
• Prednizols;
• Aceponāts;
• Medopred.

Ilgstošs:

• Deksametazons (Dexamed, Megadexan);
• Betametazons (Celeston);
• Triamcinolons (Kenalog, Berlicort, Triacort).

Glikokortikosteroīdu izmaksas var atšķirties atkarībā no ražotāja, izlaišanas veida un aptieku ķēdes cenu politikas.

Visbiežāk sastopamo zāļu vidējās izmaksas:

• Prednizolons - 100 gabali tabletes 5 mg 103 rubļi, 3 ampulas pa 1 ml (30 mg) 48 rubļi;
• Deksametazons - 1 ml šķīdums 25 ampulas 130-180 rubļi, 0,5 mg tabletes 10 gab 45 rubļi;
• Hidrokortizons - ampulas 2 ml 2,5% 10 gab 148 rubļi;
• Metipred - tabletes 4 mg 30 gabali 175-190 rubļi;
• Diprospan - 1 ampula 1 ml 217 rubļi.

Glikokortikosteroīdi ir hormoni, ko sintezē virsnieru dziedzeri. Tie ir izplatīti visos mūsu ķermeņa audos un veic vairākas funkcijas. Dažās slimībās, tostarp nieru slimībās, iekaisuma un citu problēmu apkarošanai izmanto sintētiskos un dabiskos kortikosteroīdus. Bet terapijai ar glikokortikosteroīdiem ir divas puses. To izmantošana var izraisīt daudzas nepatīkamas sekas. Tāpēc tas ir stingri jāregulē ārstam.

Video - pārskats un atsauksmes par glikokortikosteroīdu lietošanas iezīmēm un to, kā izvairīties no zāļu lietošanas blakusparādībām:

Sistēmiski glikokortikoīdi

Sistēmiski glikokortikoīdi ir sadalīti vairākās grupās:
■ Izcelsme:
- dabīgs (hidrokortizons);
- sintētiskie: (prednizolons, metilprednizolons, triamcinolons, deksametazons, betametazons).
■ Pēc darbības ilguma:
- īslaicīgas (hidrokortizons), vidējas (prednizolons, metilprednizolons) un ilgstošas ​​(triamcinolons, deksametazons, betametazons) darbības preparāti.

Farmakokinētika

Lietojot iekšķīgi, glikokortikoīdi labi uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta. Maksimālā koncentrācija asinīs tiek izveidota pēc 1,5 stundām.

Glikokortikoīdi saistās ar plazmas olbaltumvielām:
a) ar α1-globulīnu (transkortīnu), veidojot ar to kompleksus, kas neiekļūst audos, bet veido šo hormonu depo;
b) ar albumīniem, veidojot ar tiem kompleksus, kas iekļūst audos. Bioloģiski aktīvi ir tikai brīvie glikokortikoīdi.
Tie ātri izdalās no plazmas, viegli iekļūst histohematogēnajās barjerās, tostarp asins-smadzenēs, placentā un mātes pienā, uzkrājoties audos, kur tie paliek aktīvi daudz ilgāk. 25-35% brīvo glikokortikoīdu nogulsnējas eritrocīti un leikocīti. Ja hidrokortizons saistās ar transkortīnu par 80-85%, ar albumīnu - par 10%, tad sintētiskie glikokortikoīdi saistās ar olbaltumvielām par 60-70%, t.i. to brīvā frakcija, kas labi iekļūst audos, ir daudz lielāka. Glikokortikoīdu daudzumu, kas iekļūst šūnās, ietekmē arī to spēja saistīties ar specifiskiem intracelulāriem receptoriem.

Glikokortikoīdi tiek biotransformēti aknās, daļēji nierēs un citos audos, galvenokārt konjugējot ar glikuronīdu vai sulfātu. Tie izdalās ar žulti un urīnu glomerulārās filtrācijas ceļā un tiek reabsorbēti 80-90% kanāliņu. 20% devas izdalās caur nierēm nemainītā veidā. Neliela daļa (vidēji 0,025%) no intravenozi ievadītā prednizolona devas izdalās mātes pienā. Tajā pašā laikā glikokortikoīdu koncentrācijas samazināšanās mātes pienā notiek ātrāk nekā asins serumā. Hidrokortizona plazmas pusperiods (T1/2) ir 60-90 minūtes, prednizona, prednizolona un metilprednizolona - 180-200 minūtes, triamcinolona un fluorokortolona - 210 minūtes, deksametazona, betametazona un parametazona - 190 minūtes. Tas ir, sintētisko glikokortikoīdu, īpaši fluorēto, izvadīšana notiek lēnāk, un tiem ir lielāka inhibējoša iedarbība uz virsnieru garozu. Hidrokortizona pussabrukšanas periods no audiem ir 8-12 stundas, prednizona, prednizolona un metilprednizolona - 12-36 stundas, triamcinolona un fluorokortolona - 24-48 stundas, deksametazona un betametazona - 36-54 stundas (līdz 72 stundām).

Glikokortikoīdu zāles (GCS) ieņem īpašu vietu ne tikai alergoloģijā un pulmonoloģijā, bet arī medicīnā kopumā. Neracionāla GCS iecelšana var izraisīt lielu skaitu blakusparādību un krasi mainīt pacienta kvalitāti un dzīvesveidu. Šādos gadījumos komplikāciju risks no kortikosteroīdu iecelšanas ievērojami pārsniedz pašas slimības smagumu. No otras puses, bailes no hormonālajiem medikamentiem, kas rodas ne tikai pacientiem, bet arī nekompetentiem medicīnas darbiniekiem, ir šīs problēmas otrā galējība, kas prasa paaugstinātu ārstu apmācību un īpašu darbu pacientu kontingentā, kuriem nepieciešama glikokortikoīdu terapija. . Tādējādi galvenais GCS terapijas princips ir sasniegt maksimālo efektu, lietojot minimālas devas; jāatceras, ka nepietiekamu devu lietošana pagarina ārstēšanas ilgumu un attiecīgi palielina blakusparādību iespējamību.

Klasifikācija. Atkarībā no AKTH nomākšanas ilguma pēc vienas devas lietošanas kortikosteroīdus iedala īslaicīgas, vidējas un ilgstošas ​​darbības medikamentos (2. tabula).

2. tabula. GCS klasifikācija pēc darbības ilguma

Narkotiku		Līdzvērtīgs devu	GCS	Minerāls kortikoīdu aktivitāte
Īsa darbība:
kortizols (hidrokortizons)
Kortizons
Prednizons
Vidējais darbības ilgums
Prednizolons
Metilprednizolons
Triamcinolons
Ilgstoša darbība
Beklametazons
Deksametazons

Jau vairāk nekā 40 gadus tirgū plaši tiek izmantoti glikokortikoīdu preparāti ar augstu lokālo aktivitāti. Jaunajai inhalācijas terapijai paredzēto kortikosteroīdu klasei jāatbilst šādām prasībām: no vienas puses, jābūt ar augstu afinitāti pret glikokortikoīdu receptoriem un, no otras puses, ar ārkārtīgi zemu biopieejamību, kuras samazināšanu var panākt, samazinot lipofilitāti. kortikosteroīdu līmeni un attiecīgi uzsūkšanās pakāpi. Tālāk ir sniegta GCS klasifikācija pēc lietošanas metodes, norādot izdalīšanās veidus, tirdzniecības nosaukumus un devu shēmas (3. tabula).

3. tabula . GCS klasifikācija pēc ievadīšanas veida

Narkotiku	Tirdzniecības nosaukumi		Atbrīvošanas forma
GCS iekšķīgai lietošanai
Betametazons	Seleston		Tab.0.005 Nr.30
Deksametazons	Dexazon Dexamed Fortekortīns Deksametazons		Tab.0.005 № 20 Tab.0.005 Nr.10 un Nr.100 0.005 Nr.20 un Nr.100, tab. 0, 0015 Nr. 20 un Nr. 100, 100 ml eliksīrs flakonā (5 ml = 500 mikrogrami) Tab. 0,005 Nr.100 cilne 0,005 Nr. 20, 0,0015 Nr. 50 un 0,004 Nr.50 un 100 Tab.0.005 Nr.20 un Nr.1000
Metilprednizolons	Metipred		0.004 Nr.30 un Nr.100, tab. 0,016 Nr.50, tab. 0,032 Nr.20 un tab.0,100 Nr.20 0.004. tab. Nr.30 un 100, tab. 0.016 Nr.30
Prednizolons	Prednizolons Dekortins N Medopred Prednizols		Tab.0.005 Nr.20, Nr.30, Nr.100, Nr.1000 0.005. cilne Nr.50 un Nr.100, tab.0.020 Nr.10, Nr.50, Nr.100, tab. 0.05 Nr.10 un Nr.50 Tab.0.005 Nr.20 un Nr.100 Tab.0.005 №100
Prednizons	Apo-prednizons		cilne 0,005 un 0,05 Nr. 100 un Nr. 1000
Triamcinolons	Polkortolons Triamcinolons Berlikorts Kenakorts		T ab.0.004 Nr.20 cilne 0,002 un 0,004 Nr. 50, 100, 500 un 1000 Tab.0.004 № 25 Tab.0.004 № 100 Tab.0.004 № 50 Tab.0.004 № 100
GCS injekcijām
Betametazons	Seleston		1 ml 0,004, Nr.10 ampulas pa 1 ml
Deksametazons	Deksavens Deksabēns Dexazon Dexamed Deksametazons Fortecortin mono		1 ml 0,004, Nr. 10 ampulas pa 1 un 2 ml 1 ml 0,004, flakonā 1 ml 1 ml 0,004, Nr. 3 ampulas pa 1 ml un 2 ml 1 ml 0,004, Nr.25 ampulas pa 1 ml 2 ml 0,008, Nr.10 ampulas pa 2 ml 1 ml 0,004, Nr.5 ampulas pa 1 ml 1 ml 0,004, Nr.10 ampulas pa 1 ml 1 ml 0,004, Nr.100 ampulas pa 1 ml 1 ml 0,004, Nr.3 ampulas pa 1 ml un 2 ml, 1 ml 0,008, Nr.1 ​​ampula pa 5 ml
Hidrokortizons	Hidrokortizons solu-cortef Sopolkorts N		Suspensija flakonos, 1 flakonā 5 ml (125 mg)* Liofilizēts pulveris flakonos, 1 flakons 2 ml (100 mg) Šķīdums injekcijām, 1 ml ampula (25 mg) un 2 ml (50 mg)
Prednizolons	Metipred Solu-medrol		Suspensija injekcijām, 1 ml ampula (40 mg) Liofilizēts pulveris flakonos, 1 flakonā 40, 125, 250, 500 vai 1000 mg Sausa viela ar šķīdinātāju 250 mg ampulās Nr. 1 vai Nr. 3, # 1 1000 mg
Prednizolons	Medopred Prednizols Prednizolona hafslund nycomed Prednizolons prednizolona acetāts Prednizolona hemisukcināts Solyu-decortin N		1 ml 0,020, Nr.10 ampulas pa 2 ml 1 ml 0,030, Nr.3 ampulas pa 1 ml 1 ml 0,025, Nr.3 ampulas pa 1 ml 1 ml 0,030, Nr.3 ampulas pa 1 ml 1 ml 0,025, Nr. 10 vai Nr. 100 ampulās pa 1 ml 5 ml 0,025, Nr. 10 liofilizēts pulveris 5 ml ampulās 1 ampulā 0,010, 0,025, 0,050 vai 0,250, Nr.1 ​​vai Nr.3 ampulas
Triamcinolons	Triam-denk 40 injekcijām Triamcinolons		1 ml 0,010 vai 0,040 flakonos 1 ml 0,040, Nr.100 suspensija ampulās 1 ml 0,010 vai 0,040, suspensija ampulās
Depo - forma: Triamcinolons	Triamcinolona acetonīds		1 ml 0,040, Nr.5 1 ml ampulās 1 ml 0,010, 0,040 vai 0,080, suspensija ampulās
Depo forma: Metilprednizolona acetāts	Depo medrol Metilprednizolona acetāts		1 ml 0,040, pudelēs pa 1, 2 vai 5 ml 1 ml 0,040, Nr. 10 ampulas, 1 ml suspensijas ampulā
Depo formas un ātras iedarbības formas kombinācija
Betametazons	Diprospans Flosterons		1 ml 0,002 fosfāta dinitrāta un 0,005 dipropionāta, Nr. 1 vai 5 ampulas pa 1 ml Sastāvs ir līdzīgs diprospanam
GCS inhalācijām
Beklametazons	Aldecin beklasons Beclome-Easyhaler Bekodisks Beklokorts Bekloforts Pliebekorta		1 devā 50, 100 vai 250 mkg, aerosolā 200 devas 1 devā 200 mcg, Easyhaler 200 devas 1 devā 100 mcg vai 200 mcg, dishalerā 120 devas 1 devā 50 mcg, aerosolā 200 devas 1 devā 50 mcg (ērce), aerosolā 200 devas un 250 mcg (forte), aerosols 200 devas 1 devā 250 mcg, aerosolā 80 vai 200 devas 1 devā 50 mcg, aerosolā 200 devas
Budezonīds	Benakorts Pulmicort Budezonīds		1 devā 200 mcg, inhalatorā "Cyclohaler" 100 vai 200 devas 1 devā 50 mcg, 200 devu aerosolā un 1 200 mcg devā, 100 devu aerosolā Līdzīgi kā pulmicort
Flutikazons	Fliksotīds		1 devā 125 vai 250 mkg, aerosolā 60 vai 120 mkg; pulveris inhalācijām rotadiskos: blisteriepakojumi 4 x 15, 1 devā 50, 100, 250 vai 500 mcg
Triacinolons	Azmakorts		1 devā 100 mcg, aerosolā 240 devas
GCS intranazālai lietošanai
beklometazons	Aldecin Bekonāze	Tas pats (skatīt iepriekš) aerosols ar deguna iemutni 1 devā 50 mcg, ūdens izsmidzināšana 200 devām intranazālai lietošanai 1 devā 50 mcg, aerosolā 50 devas
Flunisolīds	Sintaris	1 devā 25 mcg, aerosolā 200 devas
Flutikazons	Fliksonāze	1 devā 50 mcg, ūdens aerosolā intranazālai lietošanai 120 devas
Mometazons	Nasonex	1 devā 50 mcg, aerosolā 120 devas
GCS vietējai lietošanai oftalmoloģijā
	Prenacid	Acu pilieni 10 ml flakonā (1 ml = 2,5 mg), acu ziede 10,0 (1,0 = 2,5 mg)
Deksametazons	Deksametazons	Acu pilieni 10 un 15 ml flakonā (1 ml = 1 mg), acu suspensija 10 ml flakonā (1 ml = 1 mg)
Hidrokortizons	Hidrokortizons	Acu ziede tūbiņā 3.0 (1.0 = 0.005)
Prednizolons	Prednizolons	Acu suspensija 10 ml pudelē (1 ml = 0,005)
Kombinēts narkotikas: Ar deksametazonu, framicetīnu un gramicidīnu Ar deksametazonu un neomicīnu	Sofradex Deksons
GCS vietējai lietošanai zobārstniecībā
Triamcinolons	Kenalog orabase	Pasta lokālai lietošanai zobārstniecībā (1,0 = 0,001)
GCS vietējai lietošanai ginekoloģijā
Kombinēts narkotikas: Ar prednizolonu	Teržinans	Maksts tabletes pa 6 un 10 gabaliņiem, kas satur prednizolonu 0,005, ternidazolu 0,2, neomicīnu 0,1, nistatīnu 100 000 vienības
GCS izmantošanai proktoloģijā
Kombinēts narkotikas: Ar prednizolonu Ar hidrokortizonu	Aurobins Posterized forte Proktosedils	Ziede no 20, tūbiņās (1,0 = prednizolons 0,002, lidokaīns 0,02, d-pantetols 0,02, triklozāns 0,001) Taisnās zarnas svecītes Nr. 10, (1,0 = 0,005) Ziede 10,0 un 15,0 mēģenē (1,0 = 5,58 mg), taisnās zarnas kapsulas Nr. 20, 1 kapsulā 2,79 mg
GCS ārējai lietošanai
Betametazons	Betnovate Diprolēns Celestoderms -B	Krēms un ziede pa 15,0 tūbiņās (1,0 = 0,001) Krēms un ziede 15,0 un 30,0 katrs tūbiņās (1,0 = 0,0005) Krēms un ziede 15,0 un 30,0 katrs tūbiņās (1,0 = 0,001)
Betametazons + Gentamicīns	Diprogent	Ziede un krēms 15,0 un 30,0 katrs tūbiņās (1,0 = 0,0005)
Betametazons + klotrimazols	Lotriderms	Ziede un krēms 15,0 un 30,0 katrs mēģenēs (1,0 = 0,0005, klotrimazols 0,01)
Betametazons + Acetilsalicilskābe	Diprosalik	Ziede 15,0 un 30,0 tūbiņās (1,0 = 0,0005, salicilskābe 0,03); Losjons 30 ml flakonā (1 ml = 0,0005, salicilskābe 0,02)
Budezonīds		Ziede un krēms pa 15,0 tūbiņās (1,0 = 0,00025)
Klobetasols	Dermovate	Krēms un ziede pa 25,0 tūbiņās (1,0 = 0,0005)
Flutikazons	cutiwait	Ziede 15,0 tūbiņās (1,0 = 0,0005) un krēms 15,0 tūbiņās (1,0 = 0,005)
Hidrokortizons	Latikorta	Ziede 14,0 tūbiņās (1,0 = 0,01) Ziede, krēms vai losjons pa 15 ml katra (1,0 = 0,001) Ziede, krēms vai lipokrēms 0,1% 30,0 katra tūbiņās (1,0 = 0,001), losjons 0,1% 30 ml katra (1 ml = 0,001)
Hidrokortizons + natamicīns + Neomicīns	Pimafukorts	Ziede un krēms 15,0 katra tūbiņās (1,0 = 0,010), losjons 20 ml flakonā (1,0 = 0,010)
Mazipredons	Deperzolons	Emulsijas ziede 10,0 tūbiņās (1,0 = 0,0025)
Mazipredons + Mikonazols	Mikozolons	Ziede 15,0 tūbiņās (1,0 = 0,0025, mikonazols 0,02)
Metilprednizolons	Advantan
Mometazons		Ziede, krēms 15,0 katra tūbiņās un losjons pa 20 ml (1,0 = 0,001)
Prednikarbats	Dermatol	Ziede un krēms pa 10,0 tūbiņās (1,0 = 0,0025)
Prednizolons + Kliohinols	Dermozolons	Ziede 5,0 tūbiņās (1,0 = 0,005 un kliohinols 0,03)
Triamcinolons	Triakorts Fluorokorts	Ziede 10,0 tūbiņās (1,0 = 0,00025 un 1,0 = 0,001) Ziede 15,0 tūbiņās (1,0 = 0,001)

GCS darbības mehānisms: Īstenošanas atšifrējums pretiekaisuma iedarbība GCS ir ārkārtīgi sarežģīta. Pašlaik tiek uzskatīts, ka galvenā saikne GCS iedarbībā uz šūnu ir to ietekme uz ģenētiskā aparāta darbību. Dažādas kortikosteroīdu klases dažādās pakāpēs saistās ar specifiskiem receptoriem, kas atrodas uz citoplazmas vai citozola membrānas. Piemēram, kortizols (endogēnie kortikosteroīdi ar izteiktu mineralokortikoīdu aktivitāti) pārsvarā saistās ar citoplazmas membrānas receptoriem, un deksametazons (sintētiskie kortikosteroīdi, kam raksturīga minimāla mineralokortikoīdu aktivitāte) lielākā mērā saistās ar citozola receptoriem. Pēc aktīvās (kortizona gadījumā) vai pasīvās (piemērā ar deksametazonu) GCS iekļūšanas šūnā GCS, receptora un nesējproteīna veidotajā kompleksā notiek strukturāla pārkārtošanās, ļaujot tam mijiedarboties ar noteiktām sekcijām. kodola DNS. Pēdējais izraisa RNS sintēzes palielināšanos, kas ir galvenais posms GCS bioloģiskās iedarbības īstenošanā mērķa orgānu šūnās. Kortikosteroīdu pretiekaisuma iedarbības mehānisma noteicošais faktors ir to spēja stimulēt dažu proteīnu (lipomodulīna) sintēzi un kavēt citu (kolagēna) proteīnu sintēzi šūnās. Lipomodulīns bloķē fosfolipāzi A2 šūnu membrānas atbild par fosfolipīdu saistītās arahidonskābes izdalīšanos. Attiecīgi tiek stimulēta arī aktīvo pretiekaisuma lipīdu-prostaglandīnu, leikotriēnu un tromboksānu veidošanās no arahidonskābes. Leikotriēna B4 inhibīcija samazina leikocītu ķīmotaksi, un leikotriēni C4 un D4 samazina gludo muskuļu saraušanās spēju, asinsvadu caurlaidību un gļotu sekrēciju. elpceļi. Turklāt kortikosteroīdi kavē dažu citokīnu veidošanos, kas iesaistīti bronhiālās astmas iekaisuma reakcijās. Tāpat viena no GCS pretiekaisuma iedarbības sastāvdaļām ir lizosomu membrānu stabilizācija, kas samazina kapilāru endotēlija caurlaidību, uzlabo mikrocirkulāciju un samazina leikocītu un tuklo šūnu eksudāciju.

GCS antialerģiskā iedarbība ir daudzfaktorāla un ietver: 1) spēju samazināt cirkulējošo bazofilu skaitu, kas izraisa tūlītēju alerģisku reakciju mediatoru izdalīšanās samazināšanos; 2) tieša alerģisko reakciju mediatoru sintēzes un sekrēcijas kavēšana tūlītējs veids intracelulārā cAMP palielināšanās un cGMP samazināšanās dēļ; 3) alerģijas mediatoru mijiedarbības samazināšanās ar efektoršūnām.

Pašlaik glikokortikoīdu antišoka iedarbības mehānismi nav pilnībā atšifrēti. Tomēr krass endogēno glikokortikoīdu koncentrācijas pieaugums plazmā ir pierādīts dažādu etioloģiju šoku gadījumā, ievērojami samazinās organisma rezistence pret šokogēnajiem faktoriem, kad tiek nomākta hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēma. Ir arī acīmredzams, ka GCS augstā efektivitāte triecienos ir apstiprināta praksē. Tiek uzskatīts, ka kortikosteroīdi atjauno adrenerģisko receptoru jutību pret kateholamīniem, kas, no vienas puses, veicina kortikosteroīdu bronhodilatatora iedarbību un sistēmiskās hemodinamikas uzturēšanu, un, no otras puses, blakusparādību attīstību: tahikardiju, arteriālo hipertensiju. , ierosināšana C.N.S.

GCS ietekme uz vielmaiņu. Ogļhidrātu metabolisms. Antagonisma ar insulīnu dēļ palielinās glikoneoģenēze un samazinās glikozes izmantošana audos, izraisot hiperglikēmiju un glikozūriju. Olbaltumvielu metabolisms. Tiek stimulēti anaboliskie procesi aknās un kataboliskie procesi citos audos, samazinās globulīnu saturs asins plazmā. lipīdu metabolisms. Stimulē lipolīzi, uzlabo augstāko sintēzi taukskābes un triglicerīdi, tauki tiek pārdalīti ar dominējošu nogulsnēšanos plecu joslā, sejā, vēderā, tiek reģistrēta hiperholesterinēmija. Ūdens-elektrolītu apmaiņa. Pateicoties mineralokortikoīdu aktivitātei, organismā tiek saglabāti nātrija un ūdens joni, kā arī palielinās kālija izdalīšanās. Kortikosteroīdu antagonisms attiecībā pret D vitamīnu izraisa Ca 2+ izskalošanos no kauliem un palielina tā izdalīšanos caur nierēm.

Citas GCS sekas. GCS kavē fibroblastu augšanu un kolagēna sintēzi, samazina retikuloendotēlija klīrensu šūnās ar antivielām, samazina imūnglobulīnu līmeni, neietekmējot specifisku antivielu veidošanos. Augstās koncentrācijās kortikosteroīdi stabilizē lizosomu membrānas, palielina hemoglobīna līmeni un perifēro asiņu eritrocītu skaitu.

Farmakokinētika. GCS sistēmiskai lietošanai slikti šķīst ūdenī, labi - taukos. Nelielas izmaiņas ķīmiskajā struktūrā var izraisīt būtiskas izmaiņas absorbcijas pakāpē un darbības ilgumā. Plazmā 90% kortizola atgriezeniski saistās ar 2 veidu olbaltumvielām - globulīnu (glikoproteīnu) un albumīnu. Globulīniem ir augsta afinitāte, bet zema saistīšanās spēja, savukārt albumīniem, gluži pretēji, ir zema afinitāte, bet augsta saistīšanās spēja. Kortikosteroīdu metabolisms tiek veikts vairākos veidos: galvenais ir aknās, otrs - ekstrahepatiskajos audos un pat nierēs. Mikrosomu aknu enzīmi metabolizē GCS par neaktīviem savienojumiem, kas pēc tam tiek izvadīti caur nierēm. Metabolisms aknās palielinās hipertireozes gadījumā, un to izraisa fenobarbitāls un efedrīns. Hipotireoze, ciroze, vienlaicīga ārstēšana ar eritromicīnu vai oleandomicīnu izraisa kortikosteroīdu aknu klīrensa samazināšanos. Pacientiem ar hepatocelulāru mazspēju un zemu seruma albumīna līmeni plazmā cirkulē ievērojami vairāk nesaistītā prednizolona. Nav korelācijas starp T 1/2 un konkrēta GCS preparāta fizioloģiskās darbības ilgumu. GCS atšķirīgo aktivitāti nosaka dažādas saistīšanās pakāpes ar plazmas olbaltumvielām. Tādējādi lielākā daļa kortizola ir saistītā stāvoklī, savukārt 3% metilprednizolona un mazāk nekā 0,1% deksametazona. Vislielākā aktivitāte ir fluorētiem savienojumiem (metazoniem). Beklometazons satur hloru kā halogēnu un ir īpaši indicēts vietējai endobronhiālai lietošanai. Tieši esterifikācija ļāva iegūt preparātus ar samazinātu uzsūkšanos vietējai lietošanai dermatoloģijā (fluocinolona pivalāts). Sukcināti jeb acetonīdi ir ūdenī šķīstoši un tiek izmantoti kā injekcijas (prednizolona sukcināts, triamcinolona acetonīds).

Veiktspējas kritēriji iekšķīgai lietošanai prednizolons tāds pats kā kromoglikātam.

Drošības kritēriji ar sistēmisku lietošanu glikokortikosteroīdi sekojošais:

1) 1 infekcijas slimības, tai skaitā tuberkulozes, neesamība imūnās atbildes nomākšanas dēļ;

2) Osteoporozes neesamība, tai skaitā sievietēm pēcmenopauzes periodā, lūzumu riska dēļ;

3) Atbilstība pietiekami aktīvam dzīvesveidam un osteomielīta neesamība aseptiskās kaulu nekrozes draudu dēļ;

4) Glikēmiskā profila kontrole un cukura diabēta izslēgšana sakarā ar komplikāciju iespējamību ketoacidozes, hiperosmolārās komas veidā;

5) Psihiskā stāvokļa uzskaite sakarā ar "steroīdu" psihozes attīstības iespējamību;

6) Līmeņa kontrole asinsspiediens un ūdens un elektrolītu līdzsvars nātrija un ūdens aiztures dēļ;

7) peptisku čūlu neesamība anamnēzē, kā arī kuņģa-zarnu trakta asiņošanas draudi kuņģa-zarnu trakta gļotādas atjaunošanas ātruma pārkāpuma dēļ;

8) Glaukomas neesamība sakarā ar glaukomas krīžu provokācijas iespējamību;

9) Virspusēju brūču, svaigu pēcoperācijas rētu, apdegumu traumu trūkums fibroplāzijas nomākšanas dēļ;

10) Pubertātes neesamība augšanas pārtraukšanas dēļ un grūtniecības izslēgšana iespējamas teratogēnas iedarbības dēļ.

Mutes dobuma pazīmes lietojumprogrammasGKS .

Izvēloties, priekšroka tiek dota ātras darbības zālēm ar vidējo darbības ilgumu, kurām ir 100% perorāla biopieejamība un mazākā mērā nomāc hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmu. Var noteikt īsu kursu (3-10 dienas), lai sasniegtu optimālu efektu ilgstoša terapijas kursa sākumā ar pakāpenisku pacienta stāvokļa pasliktināšanos vai ātrai smagas lēkmes atvieglošanai. Smagas bronhiālās astmas ārstēšanai var būt nepieciešama ilgstoša kortikosteroīdu terapija saskaņā ar kādu no šīm shēmām:

 Nepārtraukta ķēde (izmanto visbiežāk), ar 2/3 dienas devu iecelt no rīta, un 1/3 - pēcpusdienā. Sakarā ar paaugstinātas skābes-petiskās faktora agresijas risku kuņģa-zarnu trakta gļotādas atjaunošanās ātruma samazināšanās apstākļos, GCS ieteicams parakstīt pēc ēšanas, dažos gadījumos antisekretāru zāļu un līdzekļu aizsegā. uzlabot reparatīvos procesus kuņģa-zarnu trakta gļotādā. Tomēr nav ieteicama kombinācija ar antacīdiem līdzekļiem, jo ​​​​pēdējie samazina GCS uzsūkšanos par 46-60%.

 Alternatīvā shēma ietver zāļu dubultas balstdevas lietošanu vienu reizi no rīta katru otro dienu. Šī metode var ievērojami samazināt blakusparādību risku, vienlaikus saglabājot izvēlētās devas efektivitāti.

 Intermitējošā shēma paredz GCS lietošanu īsos 3-4 dienu kursos ar 4 dienu intervālu starp tiem.

Ja ir indikācijas, tiek noteikts izmēģinājuma divu nedēļu GCS kurss, pamatojoties uz prednizolonu no 20 līdz 100 mg (parasti 40 mg). Turpmāka ārstēšana ar šīm zālēm tiek veikta tikai tad, ja atkārtota pārbaude pēc 3 nedēļām atklāj ievērojamu ārējās elpošanas funkcijas uzlabošanos: FEV 1 palielināšanos vismaz par 15% un FVC pieaugumu par 20%. Pēc tam devu samazina līdz minimālajam efektīvajam, priekšroka tiek dota mainīgam režīmam. Minimālo efektīvo devu izvēlas, secīgi samazinot sākotnējo devu par 1 mg ik pēc 4-6 dienām, rūpīgi uzraugot pacientu. Prednizolona uzturošā deva parasti ir 5-10 mg, devas, kas mazākas par 5 mg, vairumā gadījumu ir neefektīvas. Sistēmiskā terapija ar kortikosteroīdiem 16% gadījumu izraisa blakusparādību un komplikāciju attīstību. Pēc kortikosteroīdu lietošanas pārtraukšanas virsnieru garozas funkcija tiek atjaunota pakāpeniski, 16-20 nedēļu laikā. Ja iespējams, aizstājiet sistēmiskos kortikosteroīdus inhalācijas formas.

Veiktspējas kritēriji izmantot inhalējamie kortikosteroīdi tāpat kā citos pamata terapijas līdzekļos pacientiem ar bronhiālo astmu.

Drošības kritēriji piesakoties inhalējamie kortikosteroīdi sekojošais:

1) zāļu ievadīšana minimālajā efektīvajā devā, izmantojot starplikas vai turbuhalerus, pastāvīgi uzraugot mutes gļotādas stāvokli, jo ir iespējama orofaringeālās kandidozes attīstība; retos gadījumos - profilaktiska pretsēnīšu līdzekļu ievadīšana;

2) profesionālu ierobežojumu neesamība, kas saistīti ar aizsmakuma draudiem (iespējams, balsenes muskuļu lokālas steroīdu miopātijas dēļ, kas izzūd pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas); līdzīga blakusparādība retāk tiek reģistrēta pulverveida inhalācijas formās;

3) Nav klepus un gļotādas kairinājuma (galvenokārt aerosolu veidojošo piedevu dēļ).

Nosacījumi inhalējamo kortikosteroīdu lietošanai un atsevišķu narkotiku īpašības.

400 mikrogramu inhalējamā beklometazona (bekotīda) deva atbilst aptuveni 5 mg iekšķīgi lietojama prednizolona. Izmantojot efektīvu uzturošo prednizolona devu 15 mg, pacientus var pilnībā pāriet uz ārstēšanu ar inhalējamiem kortikosteroīdiem. Tajā pašā laikā prednizolona devu sāk samazināt ne agrāk kā nedēļu pēc inhalācijas zāļu pievienošanas. Hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas funkcijas kavēšana notiek, ieelpojot beklometazonu devā, kas pārsniedz 1500 mikrogramus dienā. Ja pacienta stāvoklis pasliktinās uz inhalējamo kortikosteroīdu balstdevas fona, deva jāpalielina. Maksimālā iespējamā deva ir 1500 mcg / kg, ja šajā gadījumā nav terapeitiskas iedarbības, ir nepieciešams pievienot perorālos kortikosteroīdus.

Beclofort ir lielas devas beklametazona zāles (200 mikrogrami vienā devā).

Flunisolīds (ingakorts), atšķirībā no beklometazona, ir bioloģiski aktīvā formā no ievadīšanas brīža un tāpēc nekavējoties izpaužas tā iedarbība mērķa orgānā. Salīdzinošajos pētījumos par beklometazona efektivitāti un panesamību 100 mikrogramu devā 4 reizes dienā un flunisolīda devu 500 mikrogramu divreiz dienā, pēdējais bija ievērojami efektīvāks. Flunisolīds ir aprīkots ar īpašu starpliku, kas nodrošina "dziļāku" zāļu iekļūšanu bronhos, jo tiek ieelpota lielākā daļa sīko daļiņu. Tajā pašā laikā samazinās orofaringeālo komplikāciju biežums, samazinās rūgtums mutē un klepus, rodas gļotādas kairinājums un balss aizsmakums. Turklāt starplikas klātbūtne ļauj izmantot dozētus aerosolus bērniem, gados vecākiem cilvēkiem un pacientiem, kuriem ir grūtības koordinēt zāļu ieelpošanas un ieelpošanas procesu.

Triamcinolona acetonīds (Azmacort) ir visizplatītākā narkotika ASV. Pietiekami plašs izmantoto devu diapazons (no 600 mikrogramiem līdz 1600 mikrogramiem 3-4 devās) ļauj lietot šīs zāles pacientiem ar vissmagāko astmu.

Budezonīds pieder pie ilgstošas ​​darbības zālēm un, salīdzinot ar beklometazonu, ir 1,6-3 reizes aktīvāks pretiekaisuma darbībā. Interesanti, ka zāles ir pieejamas 2 zāļu formās inhalācijām. Pirmais ir tradicionāls dozētas devas inhalators, kas vienā izelpā satur 50 un 200 mikrogramus budezonīda. Otrā forma ir turbuhalers, īpaša inhalācijas ierīce, kas nodrošina zāļu ievadīšanu pulvera veidā. Gaisa plūsma, kas izveidota, pateicoties oriģinālajam turbuhalera dizainam, uztver mazākās zāļu pulvera daļiņas, kas ievērojami uzlabo budezonīda iekļūšanu maza kalibra bronhos.

Flutikazona propionāta (fliksotīda) inhalējamie kortikosteroīdi ar lielāku pretiekaisuma aktivitāti, izteikta afinitāte pret glikokortikoīdu receptoriem, mazāka sistēmisku blakusparādību izpausme. Zāļu farmakokinētikas iezīmes atspoguļojas augstā sliekšņa devā - 1800-2000 mkg, tikai tad, ja tā tiek pārsniegta, var attīstīties sistēmiskas blakusparādības.

Tādējādi inhalējamie kortikosteroīdi ir viens no efektīvākajiem līdzekļiem bronhiālās astmas slimnieku ārstēšanā. To lietošana samazina bronhiālās astmas simptomus un paasinājumus, uzlabo plaušu funkcionālos parametrus, samazina bronhu hiperreaktivitāti un samazina nepieciešamību lietot bronhodilatatorus. īsa darbība, kā arī uzlabojot bronhiālās astmas pacientu dzīves kvalitāti.

4. tabula Aprēķinātās ekvivalentās devas (µg) ieelpojot

Citēšanai: Princely N.P. Glikokortikosteroīdi bronhiālās astmas ārstēšanā // RMJ. 2002. Nr.5. S. 245

Pulmonoloģijas nodaļa FUV RSMU

IN Pēdējos gados ir novērots ievērojams progress ārstēšanā bronhiālā astma (BA). Acīmredzot tas ir saistīts ar astmas definīciju kā hronisku elpceļu iekaisuma slimību, kā rezultātā plaši tiek izmantota inhalācijas glikokortikosteroīdi (GCS) kā pamata pretiekaisuma zāles. Tomēr, neskatoties uz panākto progresu, slimības gaitas kontroles līmeni nevar uzskatīt par apmierinošu. Tā, piemēram, gandrīz katrs trešais astmas slimnieks vismaz reizi mēnesī naktīs mostas slimības simptomu dēļ. Vairāk nekā pusei pacientu ir fizisko aktivitāšu ierobežojumi, vairāk nekā trešdaļa ir spiesti kavēt skolu vai būt prombūtnē no darba. Vairāk nekā 40% pacientu ir spiesti pieteikties neatliekamā palīdzība slimības saasināšanās dēļ. Šīs situācijas cēloņi ir dažādi, un tajā liela nozīme ir ārsta neapzinātībai par BA patoģenēzi un attiecīgi nepareizas ārstēšanas taktikas izvēlei.

Astmas definīcija un klasifikācija

Bronhiālā astma - hroniska slimība elpceļi, kuros piedalās daudzas šūnas: tuklās šūnas, eozinofīli un T-limfocīti. Uzņēmīgiem indivīdiem šis iekaisums izraisa atkārtotas sēkšanas epizodes, elpas trūkumu, smaguma sajūtu krūtis un klepus, īpaši naktī un/vai agrā rītā. Šos simptomus pavada plaši izplatīta, bet mainīga bronhu koka obstrukcija, kas ir vismaz daļēji atgriezeniska, spontāni vai ārstēšanas ietekmē. Iekaisums izraisa arī elpceļu reakcijas palielināšanos uz dažādiem stimuliem (hiperreaktivitāti).

Galvenie definīcijas noteikumi būtu jāapsver šādi:

1. BA ir hroniska nepārejoša elpceļu iekaisuma slimība, neatkarīgi no gaitas smaguma pakāpes.

2. Iekaisuma process noved pie bronhu hiperreaktivitātes, obstrukcijas un elpošanas simptomiem.

3. Elpceļu obstrukcija ir atgriezeniska, vismaz daļēji.

4. Atopija - ģenētiska nosliece uz E klases imūnglobulīnu veidošanos (ne vienmēr var būt).

Bronhiālo astmu var klasificēt pēc etioloģijas, gaitas smaguma pakāpes un bronhiālās obstrukcijas izpausmes pazīmēm.

Tomēr šobrīd bronhiālā astma Pirmkārt, tas jāklasificē pēc smaguma pakāpes, jo tieši tas atspoguļo elpceļu iekaisuma procesa smagumu un nosaka pretiekaisuma terapijas taktiku.

Smaguma pakāpe nosaka šādi rādītāji:

• Nakts simptomu skaits nedēļā.
• Dienas simptomu skaits dienā un nedēļā.
• Īsas darbības b 2 -agonistu pielietojuma daudzveidība.
• Fiziskās aktivitātes smagums un miega traucējumi.
• Maksimālās izelpas plūsmas (PEF) vērtības un tās procentuālā attiecība ar pareizo vai labāko vērtību.
• PSV ikdienas svārstības.
• Terapijas apjoms.

BA gaitai ir 5 smaguma pakāpes: viegla intermitējoša; viegla noturīga; vidēji noturīgs; smaga noturīga; smags, pastāvīgs no steroīdiem atkarīgs (1. tabula).

Intermitējošas plūsmas BA: astmas simptomi retāk nekā reizi nedēļā; īsi paasinājumi (no vairākām stundām līdz vairākām dienām). Nakts simptomi 2 reizes mēnesī vai retāk; asimptomātiska un normāla plaušu funkcija starp paasinājumiem: maksimālā izelpas plūsma (PEF) > 80% prognozēta un PEF svārstības mazākas par 20%.

viegla pastāvīga astma. Simptomi 1 reizi nedēļā vai biežāk, bet retāk kā 1 reizi dienā. Slimības saasināšanās var traucēt aktivitāti un miegu. Nakts simptomi parādās biežāk nekā 2 reizes mēnesī. PSV vairāk nekā 80% no maksājuma; PSV svārstības 20-30%.

mērena astma. ikdienas simptomi. Paasinājumi traucē aktivitāti un miegu. Nakts simptomi parādās biežāk nekā reizi nedēļā. Ikdienas b 2 īslaicīgas darbības agonistu uzņemšana. PSV 60–80% no maksājuma. PSV svārstības vairāk nekā 30%.

Smaga BA: pastāvīgi simptomi, bieži paasinājumi, bieži nakts simptomi, fiziskā aktivitāte aprobežojas ar astmas izpausmēm. PSV mazāk nekā 60% no maksājuma; svārstības pārsniedz 30%.

Jāatzīmē, ka astmas smaguma pakāpes noteikšana pēc šiem rādītājiem ir iespējama tikai pirms ārstēšanas sākuma. Ja pacients jau saņem nepieciešamo terapiju, tad jāņem vērā arī tās apjoms. Tātad, ja pacientam ir viegla persistējoša astma atbilstoši klīniskajai ainai, bet tajā pašā laikā viņš saņem narkotiku ārstēšana kas atbilst smagai persistējošai astmai, tad šim pacientam tiek diagnosticēta smaga astma.

Smaga BA, atkarīga no steroīdiem: neskatoties uz klīniskā aina jāuzskata, ka pacientam, kurš ilgstoši ārstējas ar sistēmiskiem kortikosteroīdiem, ir smaga astma.

Inhalējamie kortikosteroīdi

Ieteicams pakāpeniska pieeja astmas terapijai atkarībā no tā gaitas smaguma pakāpes (1. tabula). Visas zāles astmas ārstēšanai ir iedalītas divās galvenajās grupās: ilgstošai iekaisuma procesa kontrolei un zāles atvieglošanai. akūti simptomi astma. Terapijas pamats ilgstošai iekaisuma procesa kontrolei ir inhalējamie glikokortikosteroīdi (IGCS), kas jālieto no otrā posma (vieglas noturības gaita) līdz piektajam (smags steroīdu atkarīgs kurss). Tāpēc pašlaik ICS tiek uzskatīts par pirmās līnijas līdzekļiem AD ārstēšanai. Jo augstāka ir astmas smaguma pakāpe, jo lielākas ICS devas jālieto. Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka pacienti, kuri sāka ārstēšanu ar ICS 2 gadu laikā pēc slimības sākuma, uzrādīja ievērojamus ieguvumus astmas simptomu kontroles uzlabošanā, salīdzinot ar tiem, kuri sāka ārstēšanu ar ICS vairāk nekā 5 gadus pēc slimības sākuma.

Darbības mehānismi un farmakokinētika

IGCS spēj saistīties ar specifiskiem citoplazmas receptoriem, aktivizēt tos un veidot ar tiem kompleksu, kas pēc tam dimerizējas un pārvietojas uz šūnas kodolu, kur saistās ar DNS un mijiedarbojas ar galveno enzīmu, receptoru un citu transkripcijas mehānismiem. kompleksi proteīni. Tas noved pie farmakoloģiskās un terapeitiskās iedarbības izpausmes.

ICS pretiekaisuma iedarbība ir saistīta ar to inhibējošo iedarbību uz iekaisuma šūnām un to mediatoriem, tostarp citokīnu veidošanos, arahidonskābes metabolisma un leikotriēnu un prostaglandīnu sintēzes traucējumiem, kā arī iekaisuma šūnu migrācijas un aktivācijas novēršanu. . ICS palielina pretiekaisuma proteīnu (lipokortīna-1) sintēzi, palielina apoptozi un samazina eozinofilu skaitu, inhibējot interleikīnu-5. Tādējādi inhalējamie kortikosteroīdi stabilizē šūnu membrānas, samazina asinsvadu caurlaidību, uzlabo b-receptoru darbību, gan sintezējot jaunus, gan palielinot to jutību, kā arī stimulē epitēlija šūnas.

ICS atšķiras no sistēmiskiem glikokortikosteroīdiem ar to farmakoloģiskās īpašības: lipofilitāte, ātra inaktivācija, īss plazmas pusperiods. Ir svarīgi ņemt vērā, ka ICS ārstēšana ir lokāla (lokāla), kas nodrošina izteiktu pretiekaisuma iedarbību tieši bronhu kokā ar minimālām sistēmiskām izpausmēm. ICS daudzums, kas tiek piegādāts elpceļos, ir atkarīgs no zāļu nominālās devas, inhalatora veida, propelenta esamības vai neesamības un inhalācijas tehnikas. Līdz pat 80% pacientu ir grūtības lietot dozētu aerosolu.

Vissvarīgākais raksturlielums selektivitātes izpausmei un zāļu aiztures laikam audos ir lipofilitāte. Lipofilitātes dēļ ICS uzkrājas elpceļos, palēninās to izdalīšanās no audiem, palielinās afinitāte pret glikokortikoīdu receptoriem. Augsti lipofīli inhalējamie kortikosteroīdi ātrāk un labāk tiek uztverti no bronhu lūmena un ilgstoši tiek saglabāti elpceļu audos. IGCS atšķiras no sistēmiskām zālēm ar to lokālo (lokālo) iedarbību. Tāpēc ir bezjēdzīgi izrakstīt sistēmisko kortikosteroīdu (hidrokortizona, prednizolona un deksametazona) inhalācijas: šīm zālēm, neatkarīgi no lietošanas metodes, ir tikai sistēmiska iedarbība.

Daudzi randomizēti placebo kontrolēti pētījumi pacientiem ar astmu ir pierādījuši visu ICS devu efektivitāti salīdzinājumā ar placebo.

Sistēmisks biopieejamība sastāv no perorālas un inhalācijas. No 20 līdz 40% no inhalētās zāļu devas nonāk elpceļos (šī vērtība ievērojami atšķiras atkarībā no ievadīšanas veida un pacienta inhalācijas tehnikas). Plaušu biopieejamība ir atkarīga no zāļu procentuālā daudzuma plaušās, nesēja klātbūtnes vai neesamības (labākie rādītāji ir inhalatori, kas nesatur freonu) un no zāļu uzsūkšanās elpceļos. 60-80% no ieelpotās devas nogulsnējas mutes dobumā un norij, pēc tam tiek pilnībā vai daļēji metabolizēti. kuņģa-zarnu trakta un aknas. Iekšķīgi lietojama pieejamība ir atkarīga no uzsūkšanās kuņģa-zarnu traktā un no “pirmās caurlaides” efekta caur aknām smaguma pakāpes, kuras dēļ jau neaktīvie metabolīti nonāk sistēmiskajā cirkulācijā (izņemot beklometazona 17-monopropionātu, beklometazona dipropionāta aktīvo metabolītu ). ICS devām līdz 1000 µg/dienā (flutikazonam līdz 500 µg/dienā) ir maza sistēmiska iedarbība.

Visiem IGCS ir gavēnis sistēmiskais klīrenss salīdzināms ar aknu asinsriti. Tas ir viens no faktoriem, kas samazina ICS sistēmisko iedarbību.

Visbiežāk lietoto zāļu raksturojums

ICS ietver beklometazona dipropionātu, budezonīdu, flutikazona propionātu, flunisolīdu, triamcinolona acetonīdu, mometazona furoātu. Tie ir pieejami dozētu aerosolu, pulvera inhalatoru veidā, kā arī šķīdumi inhalācijām caur smidzinātāju (budezonīds).

beklometazona dipropionāts . Pieteicās klīniskā prakse vairāk nekā 20 gadus un joprojām ir viena no efektīvākajām un biežāk lietotajām zālēm. Grūtniecēm ir atļauts lietot zāles. Pieejams kā dozētas devas aerosola inhalators (Becotide 50 mikrogrami, Becloforte 250 mikrogrami, Aldecin 50 mikrogrami, Beclocort 50 un 250 mikrogrami, Beclomet 50 un 250 mikrogrami/devā), ar elpu aktivējams (unBreclathing mcg20cg inhalators) /deva) , pulvera inhalators (Bekodisk 100 un 250 mcg/devā inhalators Diskhaler; vairāku devu inhalators Easyhaler, Beclomet 200 mcg/deva). Becotid un Becloforte inhalatoriem tiek ražoti speciāli starplikas - Volumatic (liela tilpuma vārstu starplikas pieaugušajiem) un Babyhaler (maza tilpuma 2 vārstu starplikas ar silikona sejas masku maziem bērniem).

Budezonīds . Mūsdienu augsti aktīvas zāles. Izmanto kā dozētas devas aerosola inhalatoru (Budesonide-mite 50 µg/devā; Budesonide-forte 200 µg/devā), pulvera inhalatoru (Pulmicort Turbuhaler 200 µg/devā; Benacort Cyclohaler 200 mcg/devā un nebulizermijn. 0,25 mg/devā). Pulmicort Turbuhaler ir vienīgais zāļu forma IGCS bez nesēja. Dozējamo devu inhalatoriem Budesonide Mite un Budesonide Forte tiek ražots starplikas. Budezonīds ir sastāvdaļa kombinētās zāles Symbicort.

Budezonīdam ir vislabvēlīgākais terapeitiskais indekss, pateicoties tā augstajai afinitātei pret glikokortikoīdu receptoriem un paātrinātam metabolismam pēc sistēmiskas uzsūkšanās plaušās un zarnās. Budezonīds ir vienīgais ICS, kam ir pierādīta vienreizēja lietošana. Faktors, kas nodrošina budezonīda lietošanas efektivitāti vienu reizi dienā, ir budezonīda aizture elpceļos intracelulāra depo veidā atgriezeniskas esterifikācijas (taukskābju esteru veidošanās) dēļ. Samazinoties brīvā budezonīda koncentrācijai šūnā, tiek aktivizētas intracelulārās lipāzes, un no esteriem atbrīvotais budezonīds atkal saistās ar receptoru. Šis mehānisms nav raksturīgs citiem GCS un ļauj pagarināt pretiekaisuma iedarbību. Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka intracelulārā uzglabāšana var būt svarīgāka zāļu aktivitātes ziņā nekā receptoru afinitāte.

Nesenie pētījumi par zāļu Pulmicort Turbuhaler parādīja, ka tas neietekmē galīgo augšanu, ilgstoši lietojot bērniem, kaulu mineralizāciju, neizraisa angiopātiju un kataraktu. Pulmicort ieteicams lietot arī grūtniecēm: konstatēts, ka tā lietošana neizraisa augļa anomāliju skaita pieaugumu. Pulmicort Turbuhaler ir pirmais un vienīgais FDA apstiprinātais IGCS zāles Amerikas Savienotajās Valstīs) grūtniecības laikā izrakstīto zāļu vērtējumā ir piešķirta kategorija "B". Šajā kategorijā ietilpst zāles, kuras ir droši lietot grūtniecības laikā. Pārējās ICS ir klasificētas kā C kategorija (tās nav ieteicamas grūtniecības laikā).

flutikazona propionāts . Līdz šim visaktīvākā narkotika. Tam ir minimāla perorāla bioloģiskā pieejamība (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

Tas ir dozētas devas aerosola inhalatora (Flixotide 50, 125 un 250 mcg / devā) un pulvera inhalatora (Flixotide Diskhaler - rotadiski 50, 100, 250 un 500 mkg / deva; Flixotide deva /250 mcg / deva ). Aerosola inhalatoriem tiek ražoti speciāli starplikas - Volumatic (liela tilpuma vārstu starplikas pieaugušajiem) un Babyhaler (maza tilpuma 2 vārstu starplikas ar silikona sejas masku maziem bērniem). Flutikazons ir kombinēto zāļu Seretide Multidisk sastāvdaļa.

Flunisolīds . Zāles ar zemu glikokortikoīdu aktivitāti. Vietējā tirgū to pārstāv Ingacort preču zīme (inhalators ar dozētu devu 250 mcg / devā, ar starpliku). Neskatoties uz lielajām terapeitiskajām devām, tai praktiski nav sistēmiskas iedarbības, jo jau pirmajā aknās 95% pārvēršas par neaktīvu vielu. Pašlaik klīniskajā praksē to izmanto reti.

Triamcinolona acetonīds . Zāles ar zemu hormonālo aktivitāti. Dozētās devas inhalators 100 mcg/devā. Preču zīme Azmakort, kas nav pārstāvēta Krievijas tirgū.

mometazona furoāts . Zāles ar augstu glikokortikoīdu aktivitāti. Krievijas tirgū tas tiek piedāvāts tikai Nasonex deguna aerosola veidā.

Klīniskie pētījumi, kuros salīdzina ICS efektivitāti simptomu uzlabošanās un elpošanas funkcijas rādītāju ziņā, liecina, ka:

• Budezonīds un beklometazona dipropionāts aerosola inhalatoros vienādās devās praktiski neatšķiras pēc efektivitātes.
• Flutikazona propionāts nodrošina tādu pašu efektu kā divreiz lielāka beklometazona vai budezonīda deva dozētā aerosolā.
• Budezonīdam, ko ievada caur Turbuhaler, ir tāds pats efekts kā budezonīda devas dubultošanai dozētā aerosolā.

Nevēlamie efekti

Mūsdienu inhalējamie kortikosteroīdi ir zāles ar augstu terapeitisko indeksu un augstu drošības profilu pat ilgstošas ​​lietošanas gadījumā. Piešķirt sistēmiskās un lokālās nevēlamās blakusparādības. Sistēmiskas blakusparādības var kļūt klīniski nozīmīgas tikai tad, ja tiek lietotas lielas devas. Tie ir atkarīgi no zāļu afinitātes pret receptoriem, lipofilitātes, izkliedes tilpuma, pussabrukšanas perioda, biopieejamības un citiem faktoriem. Sistēmisku blakusparādību risks visiem pašlaik pieejamajiem inhalējamajiem kortikosteroīdiem korelē ar vēlamo ietekmi uz elpceļiem. ICS lietošana vidējās terapeitiskās devās samazina sistēmiskās iedarbības risku.

Galvenās ICS blakusparādības ir saistītas ar to ievadīšanas veidu un attiecas tikai uz mutes kandidozi, aizsmakumu, gļotādas kairinājumu un klepu. Lai izvairītos no šīm parādībām, ir nepieciešama pareiza inhalācijas tehnika un individuāla IGCS izvēle.

Kombinētās zāles

Neskatoties uz to, ka astmas terapijas pamatā ir inhalējamie kortikosteroīdi, tie ne vienmēr ļauj pilnībā kontrolēt iekaisuma procesu bronhiālajā kokā un attiecīgi arī astmas izpausmes. Šajā sakarā kļuva nepieciešams pēc pieprasījuma vai regulāri izrakstīt īslaicīgas darbības b 2 -agonistus. Tādējādi ir steidzami nepieciešama jauna zāļu klase, bez trūkumiem, kas raksturīgi īslaicīgas darbības b 2 -agonistiem un kam ir pierādīta ilgstoša aizsargājoša un pretiekaisuma iedarbība uz elpceļiem.

Ir izveidoti un šobrīd plaši izmantoti ilgstošas ​​darbības b 2 -agonisti, kurus farmācijas tirgū pārstāv divas zāles: formoterola fumarāts un salmeterola ksinafoāts. Mūsdienu astmas ārstēšanas vadlīnijās ir ieteicams pievienot ilgstošas ​​darbības b 2 -agonistus ar nepietiekamu astmas kontroli monoterapijā ar inhalējamiem kortikosteroīdiem (sākot no otrās stadijas). Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka inhalējamo kortikosteroīdu kombinācija ar ilgstošas ​​darbības b2 agonistu ir efektīvāka nekā inhalējamo kortikosteroīdu devas dubultošana, kā arī ievērojami uzlabo plaušu darbību un labāk kontrolē astmas simptomus. Ir arī pierādīts, ka tas samazina paasinājumu skaitu un būtiski uzlabo dzīves kvalitāti pacientiem, kuri saņem kombinēto terapiju. Tādējādi kombinēto preparātu parādīšanās, kas satur inhalējamos kortikosteroīdus un ilgstošas ​​darbības b 2 -agonistu, atspoguļo uzskatu attīstību par AD terapiju.

Kombinētās terapijas galvenā priekšrocība ir paaugstināta ārstēšanas efektivitāte, lietojot mazākas inhalējamo kortikosteroīdu devas. Turklāt divu zāļu kombinācija vienā inhalatorā ļauj pacientam vieglāk ievērot ārsta receptes un, iespējams, uzlabo atbilstību.

Seretide Multidisk . Sastāvdaļas ir salmeterola ksinafoāts un flutikazona propionāts. Nodrošina augstu astmas simptomu kontroles līmeni. To lieto tikai kā pamata terapiju, to var nozīmēt, sākot ar otro posmu. Zāles ir pieejamas dažādās devās: 50/100, 50/250, 50/500 mcg salmeterola / flutikazona vienā devā. Multidisks ir zemas pretestības inhalācijas ierīce, kas ļauj to lietot pacientiem ar samazinātu ieelpas ātrumu.

Symbicort Turbuhaler . Sastāvdaļas ir budezonīds un formoterola fumarāts. Krievijas tirgū tas tiek piedāvāts 160 / 4,5 mikrogramu devā 1 devā (zāļu devas ir norādītas kā izejas deva). Svarīga Symbicort iezīme ir iespēja to izmantot gan pamata terapijai (iekaisuma procesa kontrolei), gan tūlītējai astmas simptomu atvieglošanai. Tas galvenokārt ir saistīts ar formoterola īpašībām (ātrs darbības sākums) un budezonīda spēju 24 stundas aktīvi iedarboties uz bronhu koka gļotādu.

Symbicort nodrošina individuālu elastīgu dozēšanu (1-4 inhalācijas devas dienā). Symbicort var lietot no 2. stadijas, bet tas ir īpaši indicēts pacientiem ar nestabilu astmu, kurai raksturīgi pēkšņas smagas apgrūtinātas elpošanas lēkmes.

Sistēmiskā GCS

Sistēmiskos kortikosteroīdus galvenokārt lieto astmas paasinājumu mazināšanai. Visefektīvākie ir perorālie kortikosteroīdi. Intravenozos kortikosteroīdus ievada astmas saasināšanās gadījumos, ja ir vēlama intravenoza piekļuve, vai malabsorbcijas gadījumā no kuņģa-zarnu trakta, lietojot lielas devas (līdz 1 g prednizolona, ​​metilprednizolona un hidrokortizona). Kortikosteroīdi nodrošina klīniski nozīmīgu uzlabošanos 4 stundas pēc to ievadīšanas.

Ar astmas saasināšanos ir indicēts īss perorālo kortikosteroīdu kurss (7-14 dienas), un tie sākas ar lielām devām (30-60 mg prednizolona). Jaunākajās publikācijās dzīvībai neapdraudošu paasinājumu gadījumā ieteikts veikt šādu īsu sistēmisko kortikosteroīdu kursu: 6 prednizolona tabletes no rīta (30 mg) 10 dienas, pēc tam lietošanas pārtraukšana. Lai gan ārstēšanas shēmas ar sistēmiskiem kortikosteroīdiem var būt atšķirīgas, pamatprincipi ir to iecelšana lielās devās, lai panāktu ātru efektu, un pēc tam ātra atcelšana. Jāatceras, ka, tiklīdz pacients ir gatavs saņemt inhalējamos kortikosteroīdus, tie viņam jāparaksta pakāpeniski.

Sistēmiskie glikokortikoīdi jāparaksta, ja:

• Vidēja vai smaga saasināšanās.
• Īsas darbības inhalējamo b 2 -agonistu iecelšana ārstēšanas sākumā neuzlaboja.
• Paasinājums attīstījās, neskatoties uz to, ka pacients ilgstoši tika ārstēts ar perorāliem kortikosteroīdiem.
• Perorālie kortikosteroīdi bija nepieciešami, lai kontrolētu iepriekšējos paasinājumus.
• Glikokortikoīdu kursi tika veikti 3 vai vairāk reizes gadā.
• Pacients atrodas uz ventilatora.
• Iepriekš bijuši dzīvībai bīstami paasinājumi.

Nav vēlams lietot ilgstošas ​​sistēmisku steroīdu formas, lai atvieglotu astmas paasinājumus un veiktu uzturošo terapiju.

Smagas astmas ilgstošai terapijai sistēmiski kortikosteroīdi (metilprednizolons, prednizolons, triamcinolons, betametazons) jāievada mazākajā efektīvajā devā. Ilgstoši ārstējot, pārmaiņus ievadīšanas režīms un ievadīšana no rīta (lai samazinātu ietekmi uz kortizola sekrēcijas diennakts ritmiem) rada vismazāko blakusparādību skaitu. Jāuzsver, ka visos gadījumos, kad tiek nozīmēti sistēmiski steroīdi, pacientam jāparaksta lielas inhalējamo kortikosteroīdu devas. No perorālajiem kortikosteroīdiem priekšroka tiek dota tiem, kuriem ir minimāla mineralokortikoīdu aktivitāte, salīdzinoši īss pussabrukšanas periods un ierobežota ietekme uz šķērssvītrotajiem muskuļiem (prednizolons, metilprednizolons).

Steroīdu atkarība

Īpaša uzmanība jāpievērš pacientiem, kuri ir spiesti pastāvīgi lietot sistēmiskus kortikosteroīdus. Ir vairākas iespējas steroīdu atkarības veidošanai pacientiem ar astmu un citām slimībām, ko pavada bronhu obstrukcija:

• Atbilstības trūkums (mijiedarbība) starp ārstu un pacientu.
• Inhalējamo kortikosteroīdu neparakstīšana pacientiem. Daudzi ārsti uzskata, ka pacientiem, kuri saņem sistēmiskus steroīdus, nav nepieciešams parakstīt inhalējamos kortikosteroīdus. Ja pacients ar astmu saņem sistēmiskus steroīdus, viņš jāuzskata par pacientu ar smagu astmu, kuram ir tiešas indikācijas lielu inhalējamo kortikosteroīdu devu nozīmēšanai.
• Pacientiem ar sistēmiskām slimībām (tostarp plaušu vaskulītu, piemēram, Churg-Strauss sindromu) bronhiālo obstrukciju var uzskatīt par astmu. Sistēmisko steroīdu lietošanas atcelšana šiem pacientiem var būt saistīta ar smagām sistēmiskas slimības izpausmēm.
• 5% gadījumu rodas steroīdu rezistence, ko raksturo steroīdu receptoru rezistence pret steroīdu zālēm. Pašlaik tiek izdalītas divas apakšgrupas: pacienti ar patiesu steroīdu rezistenci (II tips), kuriem nav blakusparādību, ilgstoši lietojot lielas sistēmisko kortikosteroīdu devas, un pacienti ar iegūto rezistenci (I tips) - kuriem ir sistēmiski kortikosteroīdi. Pēdējā apakšgrupā pretestību, visticamāk, var pārvarēt, palielinot kortikosteroīdu devu un izrakstot zāles, kurām ir aditīva iedarbība.

Nepieciešams izstrādāt diagnostikas programmas pacientiem, kuri saņem adekvātu terapiju, ir jutīgi pret kortikosteroīdiem, kuriem ir augsta atbilstība, bet, neskatoties uz to, ir astmas simptomi. Šie pacienti ir "neizprotamākie" no terapijas un patofizioloģijas viedokļa. Tās rūpīgi jādiferencē, lai izslēgtu citas slimības, kas imitē AD klīnisko ainu. Literatūra:

1. Bronhiālā astma. Globālā stratēģija: Nacionālā sirds, plaušu, asins institūta un Pasaules Veselības organizācijas kopīgs ziņojums. Pulmonoloģija, 1996.

2. Bronhiālā astma. Vadlīnijas ārstiem Krievijā (formulārā sistēma). "Pulmonoloģija", pielikums-99.

3. Vadošās tendences bronhiālās astmas diagnostikā un ārstēšanā. EPR-2 ekspertu grupas ziņojuma kopsavilkums. Nacionālais veselības institūts. Nacionālais sirds, plaušu un asins institūts. NIH publikācija-97. Tulkojums ed. Prof. Tsoi A.N., M, Grants, 1998.

4. Iļjina N.I. inhalējamie glikokortikoīdi. Asthma.ru. Alerģiskas un elpceļu slimības. 0*2001 (izmēģinājuma izlaidums).

5. Ogorodova L.M. Sistēmas zāļu ievadīšanai elpceļos inhalācijas veidā. Pulmonoloģija, 1999; №1, 84-87

6. Formulārā sistēma: bronhiālās astmas ārstēšana. Astma. ru,0. 2001, 6-9

7. Čučaļins A.G. Bronhiālā astma. Maskava, 1997.

8. Tsoi A.N. Inhalējamie glikokortikoīdi: efektivitāte un drošība. RMJ 2001; 9:182-185

9. Tsoi A.N. Inhalējamo glikokortikoīdu salīdzinošā farmakokinētika. Alergoloģija 1999; 3:25-33

10. Agertoft L., Pedersen S. Ilgstošas ​​ārstēšanas ar inhalējamo budezonīdu ietekme uz pieaugušo augumu bērniem ar astmu. N Engl J Med 2000; 343:1064-9

11. Ankerst J., Persson G., Weibull E. Astmas pacienti labi panesa lielu budezonīda/formoterola devu vienā inhalatorā. Eur Respir J 2000; 16 (31. pielikums): 33 s+plakāts

12 Barnes P.J. Inhalējamie glikokortikoīdi astmas ārstēšanai. N. Engl. Med. 1995. gads; 332:868-75

13 Beklometazona dipropionāts un budezonīds. Pārskatītie klīniskie pierādījumi. Respir Med 1998; 92 (pielikums B)

14. Lielbritānijas astmas ārstēšanas vadlīnijas. Thorax, 1997; 52 (1. pielikums) 1.–20.

15. Burney PGJ. Aktuāli astmas epidemioloģijas jautājumi Holgate ST, et al, Astma: Physiology. Imunoloģija un ārstēšana. London, Academic Press, 1993, 3.-25. lpp.

16 Crisholm S et al. Budezonīds vienreiz dienā vieglas astmas gadījumā. Respir Med 1998; 421-5

17. Kips JC, O/Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O/Byrne PM. Ilgstošs pētījums par mazu budezonīda un formoterola pretiekaisuma iedarbību pret lielu budezonīda devu astmas gadījumā. Am Respir Crit Care Med 2000; 161:996-1001

18. McFadden ER, Casale TB, Edwards TB et al. Budezonīda ievadīšana vienu reizi dienā ar Turbuhaler pacientiem ar stabilu astmu. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:46-52

19. Miller-Larsson A., Mattsson H., Hjertberg E., Dahlback M., Tunek A., Brattsand R. Budezonīda atgriezeniskā taukskābju konjugācija: jauns mehānisms, kas uzlabo lokāli lietotu steroīdu aizturi elpceļu audos. Drug Metab Dispos 1998; 26:623-30

20. Miller-Larsson A. et al. Ilgstoša elpceļu darbība un uzlabota budezonīda selektivitāte, iespējams, esterifikācijas dēļ. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1455-1461

21. Pauwels RA et al. Inhalējamā formoterola un budezonīda ietekme uz astmas paasinājumiem. N Engl J Med 1997; 337:1405-11

22. Pedersen S, O/Byrne P. Inhalējamo kortikosteroīdu efektivitātes un drošības salīdzinājums astmas gadījumā. Alerģija 1997; 52 (39. pielikums): 1.–34.

23. Woolcock A. et al. Salmeterola pievienošanas inhalējamiem steroīdiem salīdzinājums ar inhalējamo steroīdu devas dubultošanu. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153, 1481-8.

Katra orgāna un ķermeņa sistēmas pareizai, labi koordinētai darbībai ir nepieciešams uzturēt normālu hormonu līmeni. Virsnieru dziedzeri ir pārī savienoti endokrīnie dziedzeri. Šī ir endokrīnās regulēšanas sistēmas sastāvdaļa, kas kontrolē visus cilvēka organismā notiekošos procesus. Virsnieru dziedzeru galvenā funkcija ir hormonu, ko sauc par kortikosteroīdiem, ražošana. Tie atbalsta imūnspēkus, aizsargā organismu no kaitīgiem ārējiem faktoriem, nomāc iekaisumus, regulē vielmaiņu un citus svarīgus fizioloģiskos procesus. Atkarībā no veiktajām funkcijām izšķir glikokortikosteroīdu hormonus (glikokortikoīdus) un mineralokortikoīdus. Glikokortikosteroīdu lomu pirmais atklāja reimatologs F. Henčs 1948. gadā. Viņš novēroja, ka sievietei, kas slimo ar reimatoīdo artrītu, grūtniecības laikā locītavu sindroma smagums ievērojami samazinājās. Tas izraisīja glikokortikosteroīdu analogu radīšanu, ko ražo virsnieru garoza, un to plašu izmantošanu klīniskajā medicīnā.

Kas ir glikokortikosteroīdi

Kas ir glikokortikosteroīdi? – Visām grupā iekļautajām zālēm – steroīdiem, piemīt noteikta bioloģiskā aktivitāte. Tos iedala dabiskās (kortizons, hidrokortizons) un sintētiskās izcelsmes vielās (dabiskā hormona sintezētie analogi, aktīvākā dabiskā hormona hidrokortizona atvasinājumi, ieskaitot fluorētos). Mākslīgi radītās vielas iedarbojas spēcīgāk, tiek lietotas mazākās devās, neietekmē minerālvielu vielmaiņu. To lietošana nerada lielu blakusparādību risku. Klīniski nozīmīgākais glikokortikosteroīdu klasifikācija- atbilstoši terapeitiskās iedarbības ilgumam. Saskaņā ar šiem parametriem zāles izšķir:

• Īsas darbības - ar bioloģisko pussabrukšanas periodu 8-12 stundas. Tie ir pamata līdzekļi ādas patoloģiju, iekaisuma un alerģisku izpausmju ārstēšanai, tos parasti lieto ārēji, šajā gadījumā tie vismazāk ietekmē ūdens-sāls līdzsvaru. Tabletes un injekcijas galvenokārt izmanto kā hormonu aizstājterapiju, samazinot vai pārtraucot to dabisko ražošanu.

• Ar vidējo iedarbības ilgumu - ar pusperiodu 18-36 stundas. Klīniskajā praksē visbiežāk lietoto zāļu grupa. Pēc iedarbības stipruma tie ir 5 reizes pārāki par īslaicīgas darbības glikokortikosteroīdiem, pakļaujoties tiem mineralokortikoīdu aktivitātē, mazāk izraisot nelabvēlīgu ietekmi uz organismu.

• Ilgstošas ​​- zāles ar aktīvo vielu, kuru koncentrācija plazmā samazināsies uz pusi 36-54 stundu laikā.Šādu zāļu pretiekaisuma iedarbība ir 6-7 reizes spēcīgāka nekā Prednizolons, tie neietekmē minerālvielu metabolisma procesus. Tos lietojot, bieži rodas dažādas blakusparādības. Nav ieteicams ilgstošai lietošanai.

Kā darbojas glikokortikosteroīdi

Glikokortikosteroīdu plašā un daudzpusīgā iedarbība ir saistīta ar aktīvās vielas molekulas spēju iekļūt šūnā caur membrānu un iedarboties uz ģenētisko aparātu ribonukleīnskābes transkripcijas un apstrādes līmenī. Saistoties ar citoplazmas receptoriem, kas atrodas mērķa šūnās, tie veido aktīvu kompleksu, kas iekļūst šūnas kodolā un ietekmē aktivatoru proteīnu sintēzi, kas ir dabiski gēnu regulatori. Mijiedarbojoties ar kodolfaktoriem, glikokortikosteroīdi maina imūnreakciju, tieši un netieši samazina iekaisuma attīstību veicinošu vielu veidošanos - prostaglandīnus, ļoti aktīvus iekaisuma lipīdu mediatorus leikotriēnus, membrānas fosfolipīdu mediatorus PAF (trombocītu agregācijas faktors). Pilns ietekmes mehānisms vēl nav pilnībā izprasts.

Genomisko efektu attīstība aizņem no pusstundas līdz vairākām stundām. Pie lielākām devām tiek realizēta negenoma vai receptoru izraisīta iedarbība. Glikokortikosteroīdu darbībašajā gadījumā tas parādās 1-2 minūšu laikā pēc uzklāšanas. Spēja ātri, dažu sekunžu laikā iedarboties uz mērķa šūnu membrānām, mainot to fizikālās un ķīmiskās īpašības un samazinot alerģisko un iekaisuma mediatoru izdalīšanos, ļauj acumirklī atvieglot pacienta stāvokli un glābt viņa dzīvību. Galvenās glikokortikosteroīdu lietošanas sekas ir šādas:

• pretiekaisuma iedarbība - kavē jebkura rakstura un attīstības stadijas iekaisuma parādības, samazina šūnu membrānas caurlaidību iekaisuma mediatoriem, imūno šūnu migrāciju uz iekaisuma fokusu;

• anti-šoks, anti-stresa - paaugstina asinsspiedienu, stimulē liela skaita asins šūnu veidošanos, kas ļauj tikt galā ar šoka stāvokli, ātri papildināt asins zudumu;

• imūnregulējošs efekts - mazās devās nedaudz paaugstina imunitāti, lielā koncentrācijā tie daudzkārt nomāc imūnsistēmas funkcijas, kas noved pie glikokortikosteroīdu lietošanas transplantācijā audu un orgānu transplantācijas laikā - kaulu smadzenēs, nierēs, apstarošanas, ķīmijterapijas laikā. ļaundabīgi audzēji, autoimūno slimību ārstēšanas laikā;

• ietekmēt vielmaiņu - palēnina nātrija, ūdens, hlora izdalīšanos no organisma, palielina kālija un kalcija izskalošanos no kauliem un kavē tā uzsūkšanos. Tie paaugstina glikozes līmeni, pasliktina cukura pārstrādi, traucē olbaltumvielu, lipīdu vielmaiņu, pārdalot zemādas taukaudus – palielinot to apjomu uz sejas, kakla, krūtīm un samazinot ekstremitātēs. Veicināt muskuļu atrofiju, striju parādīšanos uz ādas, aizkavētu brūču rētu veidošanos, asinsizplūdumus, osteoporozes attīstību;

• pretalerģiska iedarbība - nomāc alerģiju klīniskās izpausmes;

• anestēzija - samazināt sāpju smagumu, uzlabot locītavu funkcionalitāti;

• pretdrudža, prettūskas iedarbība - likvidē drudža stāvokli, samazina vai pilnībā noņem tūsku, t.sk. gļotāda;

• adaptogēns - palielina ķermeņa izturību pret fizisko, ķīmisko, bioloģisko faktoru kaitīgo ietekmi;

• atvieglo sirds un asinsvadu darbu - samazina kapilāru caurlaidību, tonizē, stiprina asinsvadu sienas, normalizē sirds muskuļa saraušanās funkciju;

• ietekmē endokrīno sistēmu - samazina dzimumhormonu veidošanos, nomāc saikni starp dažādām smadzeņu daļām un virsnieru dziedzeriem, mijiedarbojas ar citiem hormoniem, samazina audu jutīgumu pret tiem;

• hemodinamiskais, hematoloģiskais efekts – ļoti izmaina asins ainu, izraisa limfocītu, leikocītu šūnu deficītu, stimulē trombocītu, eritrocītu veidošanos.

Lietošanas indikācijas

Plašs farmakoloģiskās iedarbības klāsts padara glikokortikosteroīdus gandrīz universālas zāles. Papildus neatkarīgajām ārstnieciskajām īpašībām tiem ir iespēja uzlabot citu zāļu iedarbību. Tas ļauj tos lietot smagu, nesteroīdu pretiekaisuma līdzekļu, mugurkaula un locītavu slimību ārstēšanā, kurām nepieciešama sarežģīta terapija. Tātad ārstēšana ar glikokortikosteroīdiem ir indicēta šādām patoloģijām:

• atsevišķu mazu un lielu locītavu iekaisums, ko pavada smags pietūkums, stipras sāpes, strauja no asinsvadiem izdalītā iekaisuma šķidruma uzkrāšanās audos un locītavu dobumā, kas ir pilns ar locītavu skrimšļa ātru iznīcināšanu;

• locītavu, cīpslu un citu orgānu saistaudu bojājumi, ko izraisa autoimūnas vai reimatiskas slimības - sistēmiskā sarkanā vilkēde, sklerodermija, Šegrena sindroms, Stilla sindroms, polymyalgia rheumatica, dermatomiozīts, vaskulīts;

• neinfekciozas locītavu izmaiņas - deformējošā artroze, reimatoīdais artrīts;

• iekaisuma procesi sinoviālajā, locītavu maisiņā, muguras smadzenēs un membrānās;

• mugurkaula traumas, pēcoperācijas periods;

• aksiālā skeleta, perifēro locītavu bojājumi Behtereva slimības gadījumā.

Ārpus reimatoloģijas glikokortikosteroīdu terapija parakstītas daudzās citās klīniskās medicīnas jomās. Indikācijas iecelšanai amatā ir:

• elpošanas mazspēja - intersticiāla pneimonija, bronhiālā astma, astmas stāvoklis, HOPS;

• eksudatīvā enteropātija, celiakija, kuņģa-zarnu trakta iekaisuma slimības - Krona slimība, čūlainais kolīts;

• nieru darbības traucējumi, vīrusu, hronisks hepatīts, aknu ciroze, glomerulārais nefrīts, virsnieru mazspēja;

• ādas slimības - dermatīts, psoriāze, ekzēma, neirogēni-alerģiska tipa slimības;

• nervu sistēmas patoloģijas, redzes neirīts, neinfekciozs radzenes, konjunktīvas, varavīksnenes, acs ābola ciliārā ķermeņa iekaisums, acs sklerīts, uveīts;

• akūts un hronisks auss iekaisums, deguna gļotāda, ārējās auss ekzēma;

• hematoloģiskas patoloģijas, vairogdziedzera tirotoksikoze, transplantāta atgrūšana, miokarda bojājumi;

• alerģiskas reakcijas, onkoloģiskie procesi, traumatisks šoks.

Uzņemšanas noteikumi

Devas un režīms ir atkarīgi no ievadīšanas veida. Dienas devu nav ieteicams dalīt 3 devās, GC vēlams lietot no rīta vai rīta un vakara stundās. Katrai slimībai tiek noteikta īpaša zāļu forma. Ir vairāki no tiem:

• Tabletes glikokortikosteroīdi - lieto sistēmiskām slimībām, hroniskām patoloģijām. Šī ir galvenā lietojumprogramma. Atkarībā no slimības aktivitātes pakāpes tiek nozīmēta vienreizēja tikšanās vai kurss, kas ilgst ne vairāk kā mēnesi. Dienas devu nosaka, pamatojoties uz pacienta svaru, un parasti tā ir 1 mg / kg. Tabletes uzsūcas ātri un gandrīz pilnībā. Tas jālieto atsevišķi no pārtikas, jo. tas palēnina uzsūkšanos.

• Zāļu injicējamās formas - visefektīvākais ievadīšanas veids, atšķiras ar maksimālo darbības ilgumu. Pieejams esteru veidā, šķīdums intraartikulārām, intramuskulārām injekcijām un intravenozai infūzijai. Tās nesāk iedarboties uzreiz – efekts attīstās pēc dažām stundām, bet ūdenī slikti šķīstošām suspensijām pēc 1-2 dienām maksimāli 4-8. Efekts saglabājas līdz 1 mēnesim. Ūdenī šķīstošie glikokortikosteroīdi iedarbojas ātri, bet īslaicīgi. Tos praktizē ārkārtas situācijās, šoka apstākļos, smagas alerģijas formās – injicē intravenozi vai muskulī. Visbiežāk tiek izmantotas intraartikulāras injekcijas, jo. darbojas lokāli, īpaši neietekmējot citas sistēmas. Viņi vienu reizi veic injekciju, pēc tam nedēļas laikā nosaka ķermeņa reakciju uz hormonu, ar labvēlīgu prognozi - otro devu.

• Inhalācijas zāles - ir paredzētas elpošanas ceļu slimībām. Hormoni tiek nogādāti skartajā orgānā, izmantojot smidzinātāju, tie netiek absorbēti asinīs, tie nedarbojas sistēmiski. Efekts ir lēns – rodas pēc 7 dienām, maksimumu sasniedzot pēc 6 nedēļām.

• Lokāli – lieto ādas alerģiju, dermatīta, zemādas iekaisumu ārstēšanai. Tie tiek uzklāti uz ādas tieši skartajā zonā – ir pieejami vietējie preparāti ziežu, losjonu, želeju, krēmu veidā. Aktīvās vielas sistēmiskā uzsūkšanās ar šo ievadīšanas metodi ir 5%. Losjoni ir ērti uzklāt galvas ādai, ziedes ir taukainākas - tās izvēlas sausai ādai, krēmi ātri iesūcas, ieteicami autiņbiksīšu izsitumiem. Jāpatur prātā, ka spēcīgākiem glikokortikosteroīdiem, ko izmanto dermatoloģijā, ir mazāk blakusparādību nekā vājākām zālēm.

Lai panāktu lielāku terapeitisko efektu smagu, progresējošu iekaisuma procesu, akūtu recidīvu gadījumā, injekcijas locītavā kombinē ar saīsinātu tablešu kursu.

Sāpīgu simptomu ātrai noņemšanai saasināšanās laikā tiek izmantota arī pulsa terapija - ātra lielu zāļu devu infūzija 0,5-1 stundas laikā. Sistēmiskām slimībām bieži nepieciešama ilgstoša, vairāku gadu terapija.

Kontrindikācijas lietošanai

Ar vienreizēju devu ir noteikts vienīgais ierobežojums - individuāla neiecietība pret šīs sērijas zālēm. Ilgstoša uzņemšana nav atļauta visiem. Ja ir nepieciešams lietot šos spēcīgos līdzekļus, jāizslēdz šādu apstākļu klātbūtne:

• diabēts, smaga aptaukošanās, neiroendokrīni traucējumi;

• infekcioza asins saindēšanās, asinsreces traucējumi, bieža deguna asiņošana;

• tuberkuloze, imūndeficīts, sifiliss, strutainas infekcijas, mikozes;

• progresējoša kaulu osteoporoze, infekciozais artrīts, lūzumi, locītavu operācijas;

• garīgi traucējumi, hipertensija, trombembolija;

• kuņģa-zarnu trakta slimības, smaga nieru mazspēja, erozīvi un čūlaini bojājumi;

• paaugstināts acs iekšējais spiediens, radzenes slimības;

• bērna piedzimšanas periods, barošana ar krūti, 8 nedēļu laikā pirms un 2 nedēļas pēc vakcinācijas.

Blakus efekti

Hormonālā līdzsvara maiņa izraisa daudzas nevēlamas sekas. Tās izpaužas dažādās pakāpēs un formās, tāpēc zāles izraksta tikai kvalificēts ārsts un izņēmuma gadījumos. Glikokortikosteroīdi var izraisīt šādas blakusparādības:

• neiromuskulāras slimības, osteoporoze, lūzumi, kaulu nekroze;

• ādas retināšana, plikpaurība, rētu veidošanās palēnināšanās, pinnes;

• garīgi traucējumi, depresija, bezmiegs;

• aizsmakums, redzes problēmas, acs katarakta, acs ābola pārvietošanās;

• ateroskleroze, augsts asinsspiediens, sirds mazspēja;

• virsnieru mazspēja, endokrīnās sistēmas darbības traucējumi, vielmaiņa, augsts glikozes līmenis;

• gremošanas, reproduktīvās sistēmas funkciju pārkāpums, asiņošana, piena sēnīte;

• palielināts pietūkums, sāpes vēderā, klepus, dispepsija.

Bieži izrakstītās zāles

No īslaicīgas darbības zāļu grupas, kas bieži tiek izrakstītas:

• ziede ar glikokortikosteroīdiem Hidrokortizons 1%, 10g - 28 rubļi, acu ziede 0,5%, 5g - 56, Krievija; Laticort 0,1%, 15g - 147 rubļi, Polija; Locoid 0,1%, 30g - 290 rubļi, Itālija;

• suspensija injekcijām Hydrocortisone-Richter, 5 ml pudele - 230 rubļi, Ungārija;

• emulsija Locoid Krelo 0,1%, 30g - 315 rubļi, Itālija;

• tabletes Cortef 0,01, 100 gab. - 415 rubļi, Kanāda; Kortizons 0,025, 80 gab. - 900, Krievija;

• liofilizēts pulveris IV, IM Solu-Cortef 0,1, 100 mg - 94 rubļi, Beļģija.

Populārākie ir glikokortikosteroīdu grupas pārstāvji ar vidēju iedarbību:

• tabletes Medrol 0,032, 20 gab. - 660 rubļi, Itālija; Metipred 0,004, 30 gab. – 204, Somija; Prednizolons 0,05 100 gab. - 70, Krievija; Kenalogs 0,004, 50 gab. – 374, Slovēnija; Polkortolons 0,004, 50 gab. – 393, Polija;

• liofilizāts IV, IM Solu-Medrol 1,0, 15,6 ml - 473 rubļi, Beļģija;

• šķīdums intravenozām, intramuskulārām injekcijām Prednizolons Bufus 0,03, 10 ampulas - 162 rubļi, Krievija; Medopred 0,03, 10 ampulas - 153, Kipra; Prednizols 3%, 3 ampēri. – 33, Indija;

• acu pilieni Maxidex 0,1%, 5 ml - 310, Beļģija; Oftan-Dexamethasone 0,001, 5 ml - 220, Somija; Deksametazons 0,1%, 10 ml - 120, Rumānija;

• šķīdums injekcijām Deksametazons 0,004, 10 amp. - 76, Krievija; 25 ampēri. – 160, Indija; Deksametazona flakons 0,004, 25 amp. - 116, Ķīna.

Drošības pasākumi, zāļu mijiedarbība

Glikokortikosteroīdi ir spēcīgs terapeitiskais līdzeklis, pacientiem, kuriem tie ir nepieciešami, ieteicams ārstēties slimnīcā. Tā ir pastāvīga medicīniskā kontrole, iespēja ātri veikt visus nepieciešamos testus (laboratoriju, ultraskaņu, EKG), uzraugot ķermeņa reakciju, ja nepieciešams, pielāgojot ārstēšanas režīmu. Ir svarīgi ņemt vērā abstinences sindroma esamību, kam nepieciešama pakāpeniska devas samazināšana, lai novērstu Adisona krīzi. vienlaicīga lietošana ar citām zālēm. Ārstēšanas laikā ar glikokortikosteroīdiem jāievēro daži drošības pasākumi:

• Lietojiet minimālo devu, nepārsniedziet ārsta noteikto dienas devu un lietošanas biežumu.

• Lai izvairītos no atkarības, nepieļaujiet nepamatoti ilgu ārstēšanu ar HA lietošanu.

• Pirms intraartikulāras ievadīšanas nepieciešams noņemt locītavas dobumā uzkrāto eksudātu, lai novērstu zāļu iekļūšanu locītavas dobumā un muskuļu audos.

• Intraartikulāras un intravenozas injekcijas veic speciālists īpašas sterilitātes apstākļos, ievērojiet ierobežojumu - ne vairāk kā 3-4 injekcijas vienā locītavā gada laikā.

• Nepieļaujiet vienlaicīgu lietošanu ar citām zālēm, iepriekš nekonsultējoties ar ārstu.

Šo vienkāršo noteikumu ievērošana ļaus tikt galā ar smagu iekaisuma procesu, hronisku patoloģiju, alerģijām, progresējošu locītavu slimību bez nopietnu blakusparādību riska. Pašārstēšanās un analfabēti izvēlēta deva var beigties ar dažādām komplikācijām – hormonālo mazspēju, diabētu vai osteoporozi.