Multiplā mieloma (multiplā mieloma). Multiplā mieloma – klīniskā aina, diagnostika, ārstēšana Ādas slimība mieloma

Cilvēka mielomas gadījumā izmainītas plazmas šūnas, kas ražo imūnglobulīnus, veido audzējus. Slimības būtība joprojām ir noslēpums, lai gan pirmās slimības klīniskās pazīmes tika aprakstītas pagājušā gadsimta beigās.

Cēloņi

Zinātnieki ir identificējuši šādus faktorus, kas var veicināt mielomas, kā arī citu ļaundabīgu slimību rašanos:

• cilvēka vecums - visbiežāk slimība tiek diagnosticēta pēc 65 gadiem;
• jonizējošā starojuma iedarbība;
• nelabvēlīga ekoloģiskā izslēgšana;
• toksisko vielu ietekme;
• naftas ķīmijas produktu ietekme;
• ģenētika;
• negatīvas emocionālas situācijas;
• infekcijas un vīrusi.

Multiplās mielomas attīstības sprūda mehānisms ir noteikta veida limfocītu transformācijas pārkāpums. Rezultātā no izveidotajām plazmas šūnām izaug izmainītu šūnu kolonija. Šīs šūnas veido audzēju veidojumus, kas pirmām kārtām ietekmē kaulu audus.

Plazmas šūnas izspiež veselas asinsrades šūnas, kā rezultātā cilvēkam rodas anēmija, rodas asinsreces traucējumi. Tā kā paraproteīni nespēj veikt normālu ķermeņa aizsargfunkciju, imunitāte krītas, turklāt, uzkrājoties asinīs, palielinās kopējais olbaltumvielu daudzums, kas izraisa nieru bojājumus un urīnceļu traucējumus.

Simptomi

Sākotnējā slimības stadija bieži ir asimptomātiska, šāds periods var ilgt diezgan ilgu laiku - līdz 15 gadiem, tomēr urīna analīzē var konstatēt palielinātu olbaltumvielu daudzumu, un asinīs tiek konstatēts paaugstināts ESR.

Nākotnē simptomi var kļūt spilgtāki, taču tos ir viegli sajaukt ar citu slimību pazīmēm:

• kaulu sāpes - var parādīties naktī vai mainot ķermeņa stāvokli;
• anēmija, ko pavada ātrs nogurums. Āda kļūst bāla, iespējama sirds mazspējas attīstība;
• drudzis un svara zudums norāda uz progresējošu slimības stadiju,
• slikta dūša un vemšana.

Lai atšķirtu mielomu no citām slimībām, kurām var būt līdzīgi simptomi, nepieciešams sazināties ar speciālistiem un pilnībā pārbaudīt ķermeni.

Kas attiecas uz lielāko daļu agrīnas pazīmes slimība, tā var būt strauja fiziskās aktivitātes samazināšanās, apetītes zudums un straujš svara zudums. Sāpes kaulos pēc būtības palielinās un nepāriet, lietojot pretsāpju līdzekļus.

Mielomas pacienti bieži cieš no dažādām infekcijas slimības un var rasties arī deguna asiņošana vai pastiprināta menstruālā asiņošana. Raksturīgas izmaiņas notiek arī nervu sistēmā - smagos gadījumos var attīstīties paralīze, ķermeņa lejasdaļa var zaudēt jutību, var rasties urīna nesaturēšana.

Ir nepieciešams konsultēties ar ārstu, parādoties pirmajām slimības pazīmēm - sāpēm kaulos, vājumam, anēmijai.

Diagnostika

Slimības diagnostika sākas ar pacienta iztaujāšanu par sūdzībām, pēc tam ārsts apskata pacientu un palpē sāpīgās vietas. Tālāk tiek piešķirti šādi pētījumi:

• krūškurvja rentgenogrāfija vai vispārēja;
• kaulu smadzeņu analīze;
• klīniskā asins analīze;
• asins analīzes bioķīmijai;
• urīna klīniskā analīze;
• koagulogramma;
• imūnelektroforēze;
• Mančīni metode.

Veidi

Mieloma tiek klasificēta šādi:

• vientuļa forma - viens fokuss, kas vairumā gadījumu ir lokalizēts plakanos kaulos;
• vispārināta forma.

Pēdējais ir sadalīts:

• difūzs - tiek ietekmētas kaulu smadzenes;
• difūzs-fokāls - ietekmē, piemēram, nieres;
• daudzkārtējs - audzēju infiltrācijas tiek konstatētas visā pacienta ķermenī.

Saskaņā ar šūnu sastāvu mielomu iedala:

• maza šūna;
• plazmacītisks;
• polimorfocelulāri;
• plazmasblastisks.

Turklāt mielomas var būt šāda veida:

• Benss-Džounss;
• A, G, M;
• diklonisks;
• neslepeno.

Atkarībā no kursa rakstura mieloma var būt:

• gruzdošs, tas ir, gausa;
• aktīvs;
• agresīvs.

Visbiežāk tiek diagnosticēts G tips, retāk A, Bensa-Džonsona mieloma ir vēl retāk.

Ārstēšana

Slimības terapija ir tieši atkarīga no slimības stadijas un formas. Dažas svarīga loma spēlē procesa agresivitātes pakāpi. Dažos gadījumos lēni sākusies slimība nav nepieciešama narkotiku ārstēšanašajā gadījumā ārsts izvēlas novērošanas taktiku. Agresīvām vai aktīvām mielomām noteikti nepieciešama steidzama medicīniska palīdzība.

Polichemoterapija ir galvenais multiplās mielomas ārstēšanas līdzeklis. To veic, izmantojot citostatisko zāļu kombināciju, un to veic kursos. Turklāt tiek nozīmēti hormoni, lai novērstu terapijas blakusparādības un palielinātu ārstēšanai izmantoto zāļu efektivitāti.

Vienlīdz svarīga ir imūnterapija. Izmantojot šo metodi, remisijas periodus var pagarināt pat smagos gadījumos. Tiek izmantota arī apstarošana un citas papildu metodes, piemēram, plazmaferēze.

Tā kā šāda ārstēšana ir neefektīva, rodas jautājums par kaulu smadzeņu un cilmes šūnu transplantācijas nepieciešamību. Tiek veiktas operācijas lielu audzēju likvidēšanai, kā arī novājinātu kaulu un asinsvadu fiksēšanai. Tāpēc mēs varam teikt, ka ķirurģiska iejaukšanās mielomas ārstēšanā ir papildu metode terapija.

Uzturs

Pacienta ar multiplo mielomu uzturs ķīmijterapijas kursa laikā un atpūtas periodā ir atšķirīgs. Saņemot ķīmijterapiju, vairumā gadījumu ir apetītes samazināšanās, vemšana un gremošanas traucējumi, tāpēc no uztura jāizslēdz trekni, cepti un pikanti ēdieni, neēd konservus, garšvielas, sīpolus un ķiplokus.

Ja leikocītu skaits ir normāls, uzturā jāiekļauj:

• olas, aknas, zivis, liesa gaļa un mājputni;
• piena produkti;
• graudaugi un makaroni;
• cepti vai vārīti dārzeņi;
• svaigi augļi un žāvēti augļi;
• šķidrums - līdz 3 litriem dienā.

Maltītēm jābūt privātām un nelielām porcijām.

Ar samazinātu neitrofilu skaitu ir atļauts:

• piena (pasterizēti) produkti;
• labi pagatavota gaļa;
• rūpīgi termiski apstrādātas zupas;
• citrusaugļi;
• vārīts ūdens, pasterizēti augļi;
• tikai iepakotas maizes preces.

Remisijas periodā uzturam jābūt daudzveidīgam, sabalansētam un bez ierobežojumiem.

Produkti ar pretaudzēju aktivitāti:

• graudaugi (diedzēti);
• sarkani un oranži augļi;
• linsēklu eļļa;
• zaļie dārzeņi;
• krustziežu dzimtas;
• augu nerafinētas eļļas;
• žāvēti augļi;
• pupiņas, lēcas;
• valrieksti;
• sēklas;
• zaļā tēja.

Precīzāks atļauto un aizliegto pārtikas produktu komplekts ir jāapspriež ar ārstu, speciālists izvēlēsies optimālo ēdienkarti, pamatojoties uz slimības stadiju un formu, kā arī pamatojoties uz pacienta ķermeņa individuālajām īpašībām un viņa vispārējo stāvokli.

paredzamais mūža ilgums mielomas gadījumā

Galvenie kritēriji, no kuriem atkarīgs paredzamais mūža ilgums mielomas balināšanas gadījumā, ir procesa stadija un tā aktivitāte. Progresējoša audzēja gadījumā nepieciešama tūlītēja terapija, kuras mērķis ir kavēt audzēja šūnu reprodukciju. Ja netiks veikti nekādi pasākumi, slimība pāriet no stadijas uz stadiju, un paredzamais dzīves ilgums būs nepielūdzami samazināts.

Turklāt par efektīva ārstēšana pacienta iekšējiem orgāniem jāstrādā bez novirzēm, jo ​​ķīmijterapija iznīcina ne tikai ļaundabīgās šūnas, bet ietekmē arī veselās, tāpēc pacientam būs nepieciešamas maksimālas ķermeņa rezerves.

Dažos gadījumos pretvēža terapija nelīdz, tāpēc pirms ķīmijterapijas nozīmēšanas ārstam jāpārliecinās, vai ļaundabīgās šūnas nav izturīgas pret zālēm. Jo jaunāks ir pacients, jo lielāka iespēja, ka ķermenis izturēs agresīvu ārstēšanu bez negatīvas sekas. Pareizs uzturs, stresa trūkums, aktīvs dzīvesveids, svara kontrole – tas viss būtiski ietekmē arī dzīves ilgumu.

Mieloma pieder pie paraproteinēmisko hemoblastožu grupas, kurā plazmas šūnu ļaundabīgo transformāciju pavada imūnglobulīnu patoloģisku proteīnu hiperprodukcija. Slimība ir salīdzinoši reta, vidēji saslimst 4 cilvēki uz 100 000 cilvēku. Tiek uzskatīts, ka vīrieši un sievietes ir vienlīdz pakļauti audzējiem, taču saskaņā ar dažiem ziņojumiem sievietes joprojām slimo biežāk. Turklāt ir norādes uz lielāku mielomas risku melnādainajiem cilvēkiem Āfrikā un Amerikas Savienotajās Valstīs.

Pacientu vidējais vecums svārstās no 50 līdz 70 gadiem, tas ir, lielākā daļa pacientu ir gados vecāki cilvēki, kuriem bez mielomas ir arī citas iekšējo orgānu patoloģijas, kas būtiski pasliktina prognozi un ierobežo agresīvu metožu izmantošanu. terapija.

Mieloma ir ļaundabīgs audzējs, taču ir kļūdaini to saukt par terminu "vēzis", jo tas nerodas no epitēlija, bet gan no asinsrades audiem. Audzējs aug kaulu smadzenēs un ir balstīts uz plazmas šūnām. Parasti šīs šūnas ir atbildīgas par imunitāti un imūnglobulīnu veidošanos, kas nepieciešami, lai cīnītos pret dažādiem infekcijas izraisītājiem. Plazmas šūnas tiek iegūtas no B-limfocītiem. Kad šūnas nenobriest, parādās audzēja klons, kas izraisa mielomu.

Kaulu smadzenēs nelabvēlīgu faktoru ietekmē palielinās plazmasblastu un plazmas šūnu reprodukcija, kas iegūst spēju sintezēt patoloģiskas olbaltumvielas - paraproteīnus. Šādas olbaltumvielas tiek uzskatītas par imūnglobulīniem, taču tās nespēj veikt tūlītējas aizsargfunkcijas, un to palielinātais daudzums izraisa asins recēšanu un iekšējo orgānu bojājumus.

Ir pierādīta dažādu bioloģiski aktīvo vielu loma, jo īpaši interleikīns-6, kas pacientiem ir paaugstināts. Kaulu smadzeņu stromas šūnas, kas veic atbalsta un barošanas funkciju (fibroblasti, makrofāgi), lielos daudzumos izdala interleikīnu-6, kā rezultātā notiek aktīva audzēja šūnu reprodukcija, tiek kavēta to dabiskā nāve (apoptoze) un audzējs aktīvi aug. .

Citi interleikīni spēj aktivizēt osteoklastus – šūnas, kas iznīcina kaulu audus, tāpēc kaulu bojājumi ir tik raksturīgi mielomai. Interleikīnu ietekmē mielomas šūnas iegūst priekšrocības salīdzinājumā ar veselajām, izspiežot tās un citus hematopoētiskos asnus, izraisot anēmiju, imunitātes pavājināšanos un asiņošanu.

Slimības gaitā nosacīti izšķir hronisku stadiju un akūtu stadiju.

• Plkst hroniska stadija mielomas šūnām nav tendence strauji vairoties, un audzējs neatstāj kaula robežas, pacienti jūtas apmierinoši, un dažreiz viņi nezina par audzēja augšanas sākumu.
• Progresējot mielomai, rodas papildu audzēja šūnu mutācijas, kā rezultātā rodas jaunas plazmas šūnu grupas, kas spēj ātri un aktīvi dalīties; audzējs pārsniedz kaulu un sāk savu aktīvo nosēšanos visā ķermenī. Iekšējo orgānu bojājumi un hematopoētisko asnu kavēšana izraisa smagus intoksikācijas, anēmijas, imūndeficīta simptomus, kas padara slimības akūtu stadiju, kas var izraisīt pacienta nāvi.

Galvenie multiplās mielomas traucējumi tiek uzskatīti par kaulu patoloģiju, imūndeficītu un ar sintēzi saistītām izmaiņām. liels skaits patoloģiski imūnglobulīni. Audzējs ietekmē iegurņa kaulus, ribas, mugurkaulu, kurā notiek audu iznīcināšanas procesi. Nieru iesaistīšanās var izraisīt hronisku nieru mazspēju, kas mielomas pacientiem ir diezgan izplatīta parādība.

Multiplās mielomas cēloņi

Precīzi mielomas cēloņi joprojām tiek pētīti, un nozīmīga loma tajā ir ģenētiskajiem pētījumiem, kuru mērķis ir atrast gēnus, kuru mutācijas var izraisīt audzēju. Tādējādi dažiem pacientiem tika novērota noteiktu onkogēnu aktivācija, kā arī supresoru gēnu nomākšana, kas parasti bloķē audzēja augšanu.

Ir pierādījumi par audzēja augšanas iespējamību ilgstošas ​​saskares laikā ar naftas produktiem, benzolu, azbestu, un par jonizējošā starojuma lomu liecina multiplās mielomas sastopamības pieaugums Japānas iedzīvotāju vidū, kuri izdzīvoja atombumbu.

Starp riska faktoriem zinātnieki atzīmē:

1. Vecums - lielākā daļa pacientu ir pārkāpuši 70 gadu robežu un tikai 1% no viņiem ir jaunāki par 40 gadiem;
2. Rasu raksturs – Āfrikas tumšādainie iedzīvotāji ar mielomu slimo gandrīz divas reizes biežāk nekā baltie, taču šīs parādības cēlonis nav noskaidrots;
3. ģimenes nosliece.

Audzēja veidu un stadiju noteikšana atspoguļo ne tikai tā augšanas un prognozes īpašības, bet arī nosaka ārstēšanas shēmu, kuru izvēlēsies ārsts. Mieloma var būt vientuļa, kad viens audzēja augšanas fokuss atrodas kaulā un var būt neoplāzijas ekstramedulāri proliferāti, un vairākas, kurā bojājums ir vispārināts.

Multiplā mieloma spēj veidot audzēja perēkļus dažādos kaulos un iekšējos orgānos, un atkarībā no izplatības rakstura tā var būt mezglaina, difūza un multiplā mezglaina.

Audzēja šūnu morfoloģiskās un bioķīmiskās īpašības nosaka dominējošo mielomas šūnu sastāvu - plazmacītisku, plazmasblastisku, sīkšūnu, polimorfocelulāru. Audzēju klonu brieduma pakāpe ietekmē neoplāzijas augšanas ātrumu un slimības gaitas agresivitāti.

Iepriekš nosaka klīniskie simptomi, kaulu patoloģijas pazīmes un olbaltumvielu spektra traucējumi asinīs multiplās mielomas klīnisko stadiju sadalījums:

1. Pirmā mielomas stadija ir salīdzinoši labdabīga, ar to tiek novērots vislielākais pacientu paredzamais dzīves ilgums, ja ir laba reakcija uz ārstēšanu. Šo posmu raksturo: hemoglobīna līmenis virs 100 g/l, kaulu bojājumu neesamība un līdz ar to normāla kalcija koncentrācija asinīs. Audzēja masa ir maza, un izdalīto paraproteīnu daudzums var būt nenozīmīgs.
2. Otrais posms nav stingri noteiktu kritēriju, un tas tiek noteikts, ja slimību nevar attiecināt uz pārējām divām.
3. Trešais posms atspoguļo audzēja progresēšanu un turpinās ar ievērojamu kalcija līmeņa paaugstināšanos kaulu iznīcināšanas dēļ, hemoglobīna līmenis pazeminās līdz 85 g/l un zemāk, un augošā audzēja masa rada ievērojamu daudzumu audzēja paraproteīnu.

Tāda rādītāja līmenis kā kreatinīns, atspoguļo vielmaiņas traucējumu un nieru darbības traucējumu pakāpi, kas ietekmē prognozi, tāpēc atbilstoši tās koncentrācijai katrs posms tiek sadalīts A un B apakšstadijā, kad kreatinīna līmenis ir mazāks par 177 mmol/l (A) vai augstākās pakāpes IB, IIB, IIIB .

Mielomas izpausmes

Multiplās mielomas klīniskās pazīmes ir daudzveidīgas un iekļaujas dažādos sindromos – kaulu patoloģijā, imūnsistēmas traucējumos, asins recēšanas patoloģijās, paaugstinātā asins viskozitātē u.c.

galvenie sindromi multiplās mielomas gadījumā

Detalizēta slimības attēla izstrāde vienmēr notiek pirms asimptomātisks periods, kas var ilgt līdz 15 gadiem, kamēr pacienti jūtas labi, dodas uz darbu un veic ierastās darbības. Tikai augsts ESR, neizskaidrojams olbaltumvielu parādīšanās urīnā un tā sauktais M-gradients seruma olbaltumvielu elektroforēzē, kas norāda uz patoloģisku imūnglobulīnu klātbūtni, var liecināt par audzēja augšanu.

Audzēja audiem augot, slimība progresē un parādās pirmie nepatikšanas simptomi: vājums, nogurums, reibonis, iespējams svara zudums un biežas infekcijas elpceļi, kaulu sāpes. Šie simptomi kļūst grūti iekļaujami ar vecumu saistītās izmaiņās, tāpēc pacients tiek nosūtīts pie speciālista, kurš, pamatojoties uz laboratorijas izmeklējumiem, var noteikt precīzu diagnozi.

Kaulu bojājums

Kaulu bojājumu sindroms ieņem galveno vietu multiplās mielomas klīnikā, jo tieši tajās neoplazija sāk augt un noved pie iznīcināšanas. Pirmkārt, tiek ietekmētas ribas, skriemeļi, krūšu kauls, iegurņa kauli. Līdzīgas izmaiņas ir raksturīgas visiem pacientiem. Klasiskā mielomas izpausme ir sāpes, pietūkums un kaulu lūzumi.

Sāpes izjūt līdz pat 90% pacientu. Sāpes, audzējam augot, kļūst diezgan intensīvas, gultas režīms vairs nesniedz atvieglojumus, un pacientiem ir grūtības staigāt, kustināt ekstremitātes, pagriezties. stiprs asas sāpes var liecināt par lūzumu, kura rašanās gadījumā pietiek pat ar vieglu kustību vai tikai spiedienu. Audzēja augšanas fokusa zonā kauls tiek iznīcināts un kļūst ļoti trausls, skriemeļi ir saplacināti un pakļauti kompresijas lūzumiem, un pacientam var rasties augšanas samazināšanās un redzami audzēja mezgli uz galvaskausa, ribām un citi kauli.

kaulu iznīcināšana mielomas gadījumā

Uz kaulu bojājuma fona ar mielomu rodas osteoporoze (reti kaulu audi), kas arī veicina patoloģiskus lūzumus.

Traucējumi hematopoētiskajā sistēmā

Jau pašā multiplās mielomas sākumā parādās asinsrades traucējumi, kas saistīti ar audzēja augšanu kaulu smadzenēs. Sākumā klīniskās pazīmes var būt neskaidras, bet laika gaitā parādās anēmija, kuras simptomi būs ādas bālums, vājums un elpas trūkums. Citu hematopoētisko asnu pārvietošanās izraisa trombocītu un neitrofilu deficītu, tāpēc hemorāģiskais sindroms un infekcijas komplikācijas mielomas gadījumā nav nekas neparasts. Klasiskā mielomas pazīme ir ESR paātrināšanās, kas raksturīga pat slimības asimptomātiskajam periodam.

proteīna patoloģijas sindroms

Olbaltumvielu patoloģija tiek uzskatīta par vissvarīgāko audzēja īpašību, jo mieloma spēj ražot ievērojamu daudzumu patoloģisku olbaltumvielu - paraproteīnus vai Bences-Džonsa proteīnu (vieglās imūnglobulīnu ķēdes). Ievērojami palielinoties patoloģiskā proteīna koncentrācijai asins serumā, samazinās normālo olbaltumvielu frakcijas. Šī sindroma klīniskās pazīmes ir:

• Pastāvīga olbaltumvielu izdalīšanās ar urīnu;
• Amiloidozes attīstība ar amiloīda (olbaltumvielas, kas organismā parādās tikai ar patoloģiju) nogulsnēšanos iekšējos orgānos un to funkciju pārkāpumiem;
• Hiperviskozitātes sindroms ir asins viskozitātes palielināšanās, ko izraisa olbaltumvielu satura palielināšanās tajā, kas izpaužas ar galvassāpēm, ekstremitāšu nejutīgumu, redzes pasliktināšanos, trofiskām izmaiņām līdz gangrēnai un tieksmi uz asiņošanu.

Nieru bojājumi

Līdz 80% pacientu ar multiplo mielomu cieš no nieru bojājumiem.. Šo orgānu iesaistīšanās ir saistīta ar to kolonizāciju ar audzēja šūnām, patoloģisku olbaltumvielu nogulsnēšanos kanāliņos un kalcifikācijas veidošanos kaulu iznīcināšanas laikā. Šādas izmaiņas izraisa urīna filtrācijas pārkāpumu, orgānu sabiezēšanu un hroniskas nieru mazspējas (CRF) attīstību, kas bieži izraisa pacientu nāvi ("mielomas nieres"). Hroniska nieru mazspēja rodas ar smagu intoksikāciju, sliktu dūšu un vemšanu, atteikšanos ēst, anēmijas saasināšanos, un tās rezultāts ir urēmiska koma, kad organisms tiek saindēts ar slāpekļa sārņiem.

Papildus aprakstītajiem sindromiem pacientiem rodas smagi bojājumi nervu sistēma kad smadzenes un to membrānas ir infiltrētas ar audzēju šūnām, bieži tiek ietekmēti arī perifērie nervi, tad rodas vājums, traucēta ādas jutība, sāpes un ar mugurkaula sakņu saspiešanu iespējama pat paralīze.

Kaulu iznīcināšana un kalcija izskalošanās no tiem veicina ne tikai lūzumus, bet arī hiperkalciēmiju, kad kalcija līmeņa paaugstināšanās asinīs izraisa sliktas dūšas, vemšanas, miegainības pastiprināšanos un samaņas izmaiņas.

Audzēja augšana kaulu smadzenēs izraisa imūndeficīta stāvokli, tāpēc pacientiem ir nosliece uz atkārtotu bronhītu, pneimoniju, prielonefrītu un vīrusu infekcijām.

Multiplā mieloma beigu stadijā turpinās ar strauju intoksikācijas simptomu palielināšanos, anēmisku, hemorāģisko sindromu un imūndeficīta saasināšanos. Pacienti zaudē svaru, paaugstinās ķermeņa temperatūra, cieš no smagām infekcijas komplikācijām. Šajā posmā mielomas pāreja uz.

Mielomas diagnostika

Mielomas diagnostika ietver virkni laboratorisko izmeklējumu, kas ļauj noteikt precīzu diagnozi jau slimības pirmajos posmos. Pacientiem tiek dota:

1. Ģenerālis un bioķīmiskās analīzes asinis (hemoglobīna, kreatinīna, kalcija daudzums, kopējais proteīns un frakcijas utt.);
2. Olbaltumvielu frakciju līmeņa noteikšana asinīs;
3. Urīna izmeklēšanā, kurā palielināts olbaltumvielu saturs, var noteikt imūnglobulīnu vieglās ķēdes (Bence-Jones proteīns);
4. Kaulu smadzeņu trepanobiopsija, lai noteiktu mielomas šūnas un novērtētu hematopoētisko mikrobu bojājuma raksturu;
5. Kaulu radiogrāfija, CT, MRI.

Lai pareizi novērtētu pētījumu rezultātus, ir svarīgi tos salīdzināt ar slimības klīniskajām pazīmēm, un ar vienu analīzi vien nepietiks, lai diagnosticētu mielomu.

Ārstēšana

Mielomas ārstēšanu veic hematologs hematoloģiskajā slimnīcā un ietver:

• Citostatiskā terapija.
• Radiācijas terapija.
• Alfa2-interferona iecelšana.
• Komplikāciju ārstēšana un profilakse.
• Kaulu smadzeņu transplantācija.

Multiplā mieloma tiek klasificēta kā neārstējams hematopoētisko audu audzējs, taču savlaicīga terapija var padarīt audzēju kontrolējamu. Tiek uzskatīts, ka izārstēt ir iespējams tikai ar veiksmīgu kaulu smadzeņu transplantāciju.

Ķīmijterapija joprojām ir galvenais mielomas ārstēšanas līdzeklis šodien.ļaujot pagarināt pacientu dzīvi līdz 3,5-4 gadiem. Ķīmijterapijas panākumi ir saistīti ar alkilējošo ķīmijterapijas zāļu (alkerāna, ciklofosfamīda) grupas izveidi, kuras kopš pagājušā gadsimta vidus tiek lietotas kombinācijā ar prednizolonu. Polihemoterapijas iecelšana ir efektīvāka, bet pacientu dzīvildze būtiski nepalielinās. Audzēja ķīmiskās rezistences attīstība pret šīm zālēm izraisa ļaundabīgu slimības gaitu, un ir sintezētas principiāli jaunas metodes, lai cīnītos pret šo parādību. zāles– apoptozes induktori, proteasomu inhibitori (bortezomibs) un imūnmodulatori.

Pacientiem ar slimības IA un IIA stadiju bez sāpēm un kaulu lūzumu riska ir pieņemama paredzamā ārstēšana, pastāvīgi kontrolējot asins sastāvu, bet audzēja progresēšanas pazīmju gadījumā citostatiskie līdzekļi ir obligāti.

Ķīmijterapijas indikācijas ir:

1. Hiperkalciēmija (paaugstināta kalcija koncentrācija serumā);
2. Anēmija
3. Nieru bojājumu pazīmes;
4. kaulu iesaistīšanās;
5. Hiperviskozes un hemorāģisko sindromu attīstība;
6. amiloidoze;
7. infekcijas komplikācijas.

Alkerāna (melfalāna) un prednizolona (M+R) kombinācija ir atzīta par galveno mielomas ārstēšanas shēmu. kas kavē audzēja šūnu vairošanos un samazina paraproteīnu veidošanos. Rezistentu audzēju, kā arī sākotnēji smagas ļaundabīgas slimības gaitas gadījumā iespējama polihemoterapija, kad papildus tiek nozīmēts vinkristīns, adriablastīns, doksorubicīns saskaņā ar izstrādātajiem polihemoterapijas protokoliem. M+R shēma tiek noteikta ciklos ik pēc 4 nedēļām, un, parādoties nieru mazspējas pazīmēm, alkerānu aizstāj ar ciklofosfamīdu.

Specifisko citostatiskās ārstēšanas programmu izvēlas ārsts, ņemot vērā slimības gaitas īpatnības, pacienta stāvokli un vecumu, audzēja jutību pret noteiktām zālēm.

Ārstēšanas efektivitāti apliecina:

• Stabils vai augošs hemoglobīna līmenis (ne zemāks par 90 g/l);
• Seruma albumīns virs 30 g/l;
• Normāls kalcija līmenis asinīs;
• Nav kaulu iznīcināšanas progresēšanas.

Tādu narkotiku lietošana kā talidomīds, uzrāda labus rezultātus mielomas gadījumā, īpaši rezistentās formās. Talidomīds inhibē angiogenēzi (audzēja asinsvadu attīstību), uzlabo imūnreakciju pret audzēja šūnām, provocē ļaundabīgo plazmas šūnu nāvi. Talidomīda kombinācija ar standarta citostatiskās terapijas shēmām dod labu efektu un atsevišķos gadījumos ļauj izvairīties no ilgstošas ​​ķīmijterapijas līdzekļu ievadīšanas, kas ir pilns ar trombozi venozās katetra vietā. Papildus talidomīdam zāles, kas izgatavotas no haizivju skrimšļiem (neovastāls), kas ir paredzētas arī multiplās mielomas ārstēšanai, var traucēt audzēja angioģenēzi.

Pacientiem, kas jaunāki par 55–60 gadiem, par optimālu tiek uzskatīta polihemoterapija ar sekojošu viņu pašu perifēro cilmes šūnu transplantāciju. Šī pieeja palielina vidējo dzīves ilgumu līdz pieciem gadiem, un pilnīga remisija ir iespējama 20% pacientu.

Alfa2-interferona iecelšana lielās devās tiek veikta, kad pacients nonāk remisijas stāvoklī un vairākus gadus kalpo kā uzturošās terapijas sastāvdaļa.

Video: lekcija par multiplās mielomas ārstēšanu

Staru terapijai šajā patoloģijā nav neatkarīgas vērtības, bet to lieto kaulu bojājumiem ar lieliem kaulaudu iznīcināšanas perēkļiem, stipru sāpju sindromu, solitāru mielomu. Kopējā starojuma deva parasti nav lielāka par 2500-4000 Gy.

Komplikāciju ārstēšana un profilakse ietver:

Kaulu smadzeņu transplantācija vēl nav plaši izmantota mielomas gadījumā, jo komplikāciju risks joprojām ir augsts, īpaši pacientiem, kas vecāki par 40-50 gadiem. Visbiežāk tiek veikta cilmes šūnu transplantācija, kas ņemta no paša pacienta vai donora. Donoru cilmes šūnu ieviešana var pat novest pie pilnīgas mielomas izārstēšanas, taču šī parādība reti sastopama ķīmijterapijas augstās toksicitātes dēļ, kas tiek nozīmēta pēc iespējas lielākās devās.

Mielomas ķirurģiska ārstēšana tiek izmantota reti, galvenokārt lokalizētās slimības formās, kad audzēja masa saspiež dzīvībai svarīgos orgānus, nervu saknes, kuģi. Varbūt ķirurģiska ārstēšana mugurkaula bojājumu gadījumā, kuras mērķis ir novērst muguras smadzeņu saspiešanu skriemeļu kompresijas lūzumos.

Dzīves ilgums ķīmijterapijas laikā jutīgiem pacientiem ir līdz 4 gadiem, bet rezistentās audzēja formas to samazina līdz gadam vai mazāk. Visgarākais paredzamais mūža ilgums vērojams IA stadijā - 61 mēnesis, un IIIB stadijā tas nav ilgāks par 15 mēnešiem. Ar ilgstošu ķīmijterapiju ir iespējamas ne tikai komplikācijas, kas saistītas ar zāļu toksisko iedarbību, bet arī sekundāras audzēja rezistences attīstība pret ārstēšanu un tās pārveide par akūtu leikēmiju.

Kopumā prognozi nosaka multiplās mielomas forma, reakcija uz ārstēšanu, kā arī pacienta vecums un blakusslimību klātbūtne, bet viņš vienmēr nopietna un vairumā gadījumu joprojām ir neapmierinoša. Izārstēšana notiek reti, un smagas komplikācijas sepses, asiņošanas, nieru mazspējas, amiloidozes un toksisku iekšējo orgānu bojājumu veidā citostatisko līdzekļu lietošanas laikā vairumā gadījumu izraisa letālu iznākumu.

Video: mieloma programmā “Dzīvo veselīgi!”

Video: ārsti un pacienti par multiplo mielomu

Autors selektīvi atbild uz adekvātiem lasītāju jautājumiem savas kompetences ietvaros un tikai OncoLib.ru resursa ietvaros. Klātienes konsultācijas un palīdzība ārstēšanas organizēšanā šobrīd netiek sniegta.

Ļaundabīgi hematopoētisko un limfātisko audu veidojumi (jeb hemoblastoze) joprojām ir aktuāla onkoloģijas problēma. Iemesls tam ir ārstēšanas grūtības, kā arī augstie saslimstības rādītāji bērnu un pusaudžu vidū, kas pēdējos gados ir tikai pieauguši. Šajā rakstā mēs apsvērsim vienu no hemoblastozes veidiem - kaulu mielomu.

Kaulu multiplā mieloma (cits nosaukums ir multiplā mieloma vai plazmocitoma) ir leikēmijai līdzīga hiperplastiska audzēja slimība, kas lokalizējas kaulu smadzenēs, ietekmējot plazmas šūnas. Visbiežāk sastopamā mugurkaula, iegurņa, ribu, krūškurvja un galvaskausa kaulu mieloma. Dažreiz tas ir atrodams garos cauruļveida kaulos. Neoplazma ir mīksts mezgls līdz 10-12 cm diametrā. Tie atrodas nejauši vairākos kaulos vienlaikus.80-90% pacientu, kam diagnosticēta kaulu mieloma, ir cilvēki, kas vecāki par 50 gadiem. Starp tiem dominē vīriešu dzimuma pārstāvji.

Plazmas šūnas ir šūnas, kas ražo imūnglobulīnus. Tās ir antivielas, asins plazmas olbaltumvielu savienojumi, kas ir galvenais cilvēka humorālās imunitātes faktors. Vēža skartās plazmas šūnas (tās sauc par plazmas mielomas šūnām) sāk nekontrolējami dalīties un sintezēt nepareizos imūnglobulīnus: IgG, A, E, M, D. Šie paraproteīni nespēj adekvāti aizsargāt organismu no vīrusu infekcija, bet tikai uzkrājas dažādos orgānos, izraisot traucējumus to darbā (jo īpaši nierēs). Dažos gadījumos ar asins mielomu plazmas šūnas nesintezē veselus imūnglobulīnus, bet tikai daļu no to ķēdes. Visbiežāk tās ir vieglas L-ķēdes, kuras sauc par Bensa-Džonsona proteīnu. Tie ir atrodami urīna analīzē.

multiplā mieloma

Plazmacitomas veidošanās izraisa:

• patogēno plazmas šūnu skaita palielināšanās un eritrocītu, leikocītu un trombocītu līmeņa pazemināšanās;
• imūndeficīta palielināšanās, kas padara cilvēku neaizsargātu pret dažādām slimībām;
• hematopoēzes, olbaltumvielu un minerālvielu metabolisma disfunkcija;
• asins viskozitātes palielināšanās;
• patoloģiskas izmaiņas pašā kaulā. Audzēja augšanu pavada kaulu audu retināšana un iznīcināšana. Pēc dīgšanas caur kortikālo slāni tas izplatās mīkstajos audos.

Šī slimība tiek uzskatīta par sistēmisku, jo papildus hematopoētiskās sistēmas sakāvei plazmacitoma iekļūst arī citos orgānos. Šādi infiltrāti bieži vien nekādā veidā neizpaužas, un tie tiek konstatēti tikai pēc atvēršanas.

Uzziniet, kas ir leikēmija, kā to atklāt un ārstēt, no šī raksta.

Kaulu mieloma: tās rašanās cēloņi

Meklējot kaulu mielomas cēloni, zinātnieki atklājuši, ka lielākajai daļai pacientu organismā ir vīrusi, piemēram, T vai B limfātiskais vīruss. Plazmas šūnas attīstās no B-limfocītiem. Jebkurš šī sarežģītā procesa pārkāpums novedīs pie patoloģisku plazmas šūnu veidošanās, kas var izraisīt vēža audzēju.

Papildus vīrusu faktoram liela nozīme limfomu attīstībā ir starojuma iedarbībai. Saskaņā ar pētījumiem par radiācijas efektu pēc sprādzieniem Černobiļas atomelektrostacijā Hirosimā un Nagasaki, tika konstatēts, ka cilvēki, kuri saņēma lielu starojuma devu, augsta riska saslimt ar hemoblastozi. Īpaši tas attiecas uz pusaudžiem un bērniem.

Vēl viens negatīvs mielomas rašanās faktors ir smēķēšana. Asins vēža attīstības risks ir atkarīgs no smēķēšanas ilguma un izsmēķēto cigarešu skaita.

Iespējamie kaulu mielomas cēloņi ir ģenētiska nosliece, imūndeficīts un ķīmisko vielu iedarbība.

Kaulu mieloma: simptomi

Kaulu mielomas simptomi var atšķirties atkarībā no neoplazmas atrašanās vietas un tā izplatības. Vientuļš vientuļš kaulu audzējs var palikt nepamanīts ilgu laiku. Nav izteiktu vēža pazīmju, nav izmaiņu asinīs un urīnā. Pacienta stāvoklis ir apmierinošs. Tādi simptomi kā sāpes, patoloģiski kaulu lūzumi parādās tikai tad, kad notiek kortikālā slāņa iznīcināšana, un plazmacitoma sāk izplatīties apkārtējos audos.

Ģeneralizētās formas kaulu mielomas simptomi ir izteiktāki. Sākumā cilvēks sūdzas par muguras sāpēm, krūtis, kājas, rokas vai citas vietas, pamatojoties uz audzēja atrašanās vietu. Raksturīga ir anēmijas attīstība, kas saistīta ar hematopoēzes traucējumiem, jo ​​īpaši ar nepietiekamu eritropoetīna veidošanos. Dažiem pirmais simptoms ir proteīnūrija (augsts olbaltumvielu daudzums urīnā).

Turpmākajos posmos sāpju sindroms sasniedz augstu līmeni, pacientam kļūst grūti, kustas, viņam jāpaliek gultā. Audzēja augšanu pavada kaulu deformācija un spontāni lūzumi.

Mugurkaula kaulu smadzeņu vēzis noved pie muguras smadzeņu saspiešanas, kā rezultātā cilvēks cieš no radikulārām sāpēm. Viņš var būt paralizēts no jostasvietas uz leju, citiem ir jušanas traucējumi, paraplēģija, traucējumi iegurņa orgānu darbībā.

1. un 2. posmā tiek parādītas shēmas:

ZĀĻU NOSAUKUMS	DEVA	UZŅEMŠANAS DIENAS
SHĒMA Nr.1
Sarkolizīns	12 mg/m2	No 1 līdz 4. Pēc pārtraukuma - 5-6 nedēļas
Prednizolons	60 mg / m2, katrā nākamajā kursā samazinot par 5-10 mg / m2.	1 līdz 9 (deva samazināta no 5. dienas). Pēc pārtraukuma - 5-6 nedēļas. Ja līdz pirmā ārstēšanas gada beigām nav trombocitopēnijas un leikocitopēnijas pazīmju, prednizolons tiek atcelts.
	Intravenozi 1 mg/m2	Kursu 9. vai 14. dienā.
Nerobols (Nerobols)	10-15 mg dienā	Katra mēneša 2 nedēļu laikā
SHĒMA № 2
Prednizolons	Pēc shēmas Nr.1
Nerobols (Nerobols)	Pēc shēmas Nr.1
	Intravenozi ar 0,25 mg/m2	No 1. līdz 14. dienai
Vincristīns		Intravenozi, 1 mg/m2 Kursa 9. vai 14. dienā. No 1 ārstēšanas dienas veiciet 3 nedēļu pārtraukumu

Shēmas kaulu mielomas 3. stadijas ārstēšanai:

ZĀĻU NOSAUKUMS	DEVA	UZŅEMŠANAS DIENAS
SHĒMA Nr.1
Sarkolizīns	10 mg	Katru dienu vai katru otro dienu. Vispārējais kurss 250-300 mg
Prednizolons	Iekšpusē 10-15 mg	Visa kursa garumā
Nerobols (Nerobols)	Iekšpusē 10-15 mg	4 nedēļu pārtraukums, pēc tam uzturošā terapija
Vincristīns	Intravenozi 1 mg/m2	1 reizi 2 nedēļās līdz kursa beigām. Pārtraukums - 4 nedēļas
SHĒMA № 2
Ciklofosfamīds	Intravenozi 400 mg	Vienā dienā. Kursam 8-10 g
Prednizolons	Pēc shēmas Nr.1
Nerobols (Nerobols)	Pēc shēmas Nr.1
Vincristīns	Intravenozi 1 mg/m2	1 reizi 2 nedēļās līdz kursa beigām. Pārtraukums 3 nedēļas

Ja nav iespējams veikt polihemoterapiju, tiek izmantota MP shēma: + Prednizolons, bet reakcija uz šādu terapiju ir zema.

Precīzi jāievēro mielomas ķīmijterapijas laiks, kā arī devas. Ja pēc ārstēšanas uzsākšanas saskaņā ar vienu shēmu pozitīvi rezultāti netiek novēroti vai, gluži pretēji, pacienta stāvoklis pasliktinās, tas jāaizstāj ar citu.

Kaulu mielomas ārstēšanas efektivitāti novērtē atkarībā no šādiem rādītājiem:

• PJg (jāsamazina vismaz par 50%);
• BG proteīni - 50% samazinājums;
• audzēja regresija (samazinot uz pusi);
• kaulu atjaunošanas pazīmju parādīšanās rentgena staros.

Uzturošā ārstēšana sastāv no tādu zāļu kā proteasomu inhibitoru Borteozomib vai imūnmodulatora Lenalidomīda lietošanas, kam ir pretvēža iedarbība pret mielomas šūnām. Jaunās zāles Carfilzomib un Pomalidomide ir jaudīgākas, taču tās tiek parakstītas negatīvu pirmās rindas terapijas rezultātu gadījumā.

Ķīmijterapijas zāles tiek kombinētas ar glikokortikoīdiem (prednizolonu), lai samazinātu blakus efekti un uzlabot pacientu izdzīvošanu. Kopumā šī taktika var palielināt izdzīvošanas rādītājus par 15-20%.

Vai mielomu var izārstēt? Pašlaik nav zāļu, kas varētu pilnībā izārstēt šo slimību. Maksimālais paredzamais dzīves ilgums pēc sarežģītas ārstēšanas ir 5 gadi.

cilmes šūnu transplantācija

Pašu vai donora cilmes šūnu transplantācija tiek veikta 1,5-2 mēnešus pēc 3 ķīmijterapijas kursiem, kopējais ilgums ir 5 mēneši. Kopā tas aizņem līdz 8 mēnešiem. Pacientam tiek veikta papildu pārbaude. Ja rezultāti ir pozitīvi un bija iespējams apturēt komplikācijas un atjaunot normālu hematopoēzi, pārejiet uz transplantācijas 1. posmu. 2. posms notiek ne vēlāk kā 6 mēnešus pēc pirmās.

Daudzos gadījumos cilmes šūnu transplantācija dod pozitīvus rezultātus un palīdz pilnībā atbrīvoties no slimības. Bet šāda operācija ir saistīta ar daudzām grūtībām. 5-10% pacientu pēc transplantācijas mirst no organisma intoksikācijas. Gados vecāki cilvēki, kas veido 90% pacientu, nevar paciest šādu ārstēšanu, tāpēc ķīmijterapija kopā ar mazām steroīdu un Bortezomiba devām viņiem ir standarts.

Apstarošana

Radiācijas terapija ir paredzēta paliatīviem nolūkiem, lai mazinātu sāpes. Kopējās devas ir 20-14 Gy.

Staru terapiju multiplās mielomas gadījumā izmanto gadījumos, kad:

• pastāv patoloģisku lūzumu draudi skeleta atbalsta daļās (piemēram, mugurkaulā, apakšstilbā, sēžamvietā utt.);
• pacients cieš no sāpēm, kas saistītas ar muguras smadzeņu sakņu, skriemeļu un pašu muguras smadzeņu saspiešanu;
• diagnosticēta galvaskausa multiplā mieloma.

Gandrīz 70% pacientu tiek apstaroti.

Kaulu audu stiprināšana

Bisfosfonātus izmanto, lai atjaunotu un stiprinātu iznīcinātos kaulus. Tās ir zāles, kas kavē osteoklastu hiperaktivitāti, tādējādi apturot kaulu rezorbciju. Tajos ietilpst: Pamidronāts, Klodronāts, Zoledronāts uc Ilgstoša bisfosfonātu lietošana palīdz stiprināt kaulu audus, samazina lūzumu un sāpju iespējamību. Turklāt tie ārstē hiperkalciēmiju un saskaņā ar dažiem ziņojumiem uzrāda pretvēža aktivitāti.

Alternatīva bisfosfonātiem ir kalcitonīns. Tas kavē osteoklastu veidošanos, apturot kaulu audu iznīcināšanu. Tāpat, ja nav šo zāļu, palīgā nāk staru terapija.

Palielinot ķermeņa aizsargspējas

Imūnmodulējošās zāles, kas parakstītas multiplās mielomas ārstēšanai, ir vērstas uz ķermeņa aizsargspējas aktivizēšanu, lai tās virzītu cīņā pret audzēju. efektīvi līdzekļi Zāles Lenalidomide un Pomalidomide tiek uzskatītas par kaulu mielomas ārstēšanai. Tie ne tikai palielina T šūnu imunitāti un citotoksisko aktivitāti, tādējādi nomācot vēža šūnu proliferāciju, bet arī kavē angiogēzi (spēju veidot asinsvadus orgānos un audos). Arī pēc ķīmijterapijas daudziem pacientiem tiek nozīmēts interferons.

Tā kā daudziem mielomas slimniekiem ir bīstamas infekcijas, tad papildus nepieciešams veikt antibakteriālo terapiju ar antibiotikām plašs diapozons darbības.

Blakusslimību ārstēšana

Papildus cīņai ar pašu audzēju ir nepieciešams novērst tādus pārkāpumus kā nieru mazspēja, hiperkalciēmija un anēmija, jo tie ir dzīvībai bīstami.

Nieru mazspēju ārstē:

• bagātīga mitrināšana;
• sārmināšana;
• plazmaferēze, hemosorbcija vai hemodialīze.

Tāpat pacientam jāievēro diēta ar olbaltumvielu ierobežojumu līdz 0,5-1 g / kg dienā. Ir pierādīts, ka dzerot daudz šķidruma, tiek noņemti proteīni.

Lai novērstu hiperkalciēmiju, izrakstiet:

• hidratācija vismaz 3 l/dienā;
• ibandronāta nātrija vai cita veida bisfosfonātu infūzijas;
• citostatiskie līdzekļi;
• kortikosteroīdi;
• diurētiskie līdzekļi;
• kalcitonīns, lai apturētu kaulu rezorbciju.

Anēmijas ārstēšana ietver asins pārliešanu vai intravenozu eritropoetīna ievadīšanu.

Ārstēšanas laikā pacients pastāvīgi veic asins analīzes, un to novēro hematologs. Šādi pasākumi ir vērsti uz asins analīžu uzraudzību un savlaicīgu noviržu atklāšanu, kas parādās citostatisko līdzekļu, imūnmodulatoru, bisfosfonātu vai citu zāļu lietošanas rezultātā.

Lielu devu ķīmijterapijas un cilmes šūnu transplantācijas bīstamās blakusparādības ir: pastiprināta nieru mazspēja, asins saindēšanās, infekcija, akūts hepatīts.

Lenalidomīda un pomalidomīda lietošana var izraisīt mielosupresiju, trombozi, aknu darbības traucējumus un anēmiju. Bortezomibs izraisa neiropātiju 37% gadījumu.

Visbiežāk pacienti cieš no sliktas dūšas un vemšanas, vājuma. Parādās gremošanas traucējumi, caureja, aizcietējums.

Recidīvi un metastāzes

Kaulu mielomas atkārtošanās ir ļoti izplatīta parādība. Tie rodas gandrīz visiem pacientiem, jo ​​audzējs ir neviendabīgs. Tas notiek pirmajos 12-17 mēnešos.

Recidīvu ārstēšanai var izmantot dažādas taktikas atkarībā no iepriekš lietotajām zālēm. Piemēram, ja iepriekš tika izmantota tikai ķīmijterapija, bez Bortezomiba, tad tā ir iekļauta recidivējošu audzēju shēmā. Pacientiem, kuri sākotnēji lietoja Bortezomib Sandoz, tā vietā ievada Lenalidomide vai Pomalidomide.

Nav izslēgta atkārtotas cilmes šūnu transplantācijas iespēja. Arī ar kaulu mielomas recidīviem tiek veikts sākotnēji lietoto zāļu kurss.

Kaulu mielomas metastāzes izplatās ļoti ātri plašā tīkla dēļ asinsvadi. Audzējs visbiežāk skar kaulus, plaušas, nieres. Ķīmijterapija un bisfosfonāti palīdz metastāžu ārstēšanā.

Kaulu mieloma: prognoze

Kaulu slimības mielomai ir slikta prognoze. Bez ārstēšanas pacienti dzīvo apmēram 1-2 gadus. Kompleksās terapijas izmantošana ļauj pagarināt šo periodu līdz 4 gadiem.

1. pakāpes mieloma un jaunais pacienta vecums ir labi prognostiski faktori. Slikta prognoze cilvēkiem, kas vecāki par 65 gadiem ar nieru mazspēju, hiperkalciēmiju, anēmiju, trombocitopēniju, vairākiem kaulu bojājumiem un sliktu vispārējo stāvokli. Samaziniet izdzīvošanu un recidīvu.

Tādu zāļu kā lenalidomīds un bortezomibs izstrāde ir uzlabojusi pacientu ar multiplo mielomu kopējo dzīvildzi bez slimībām. Pacienti, kuriem ir laba atbildes reakcija uz ārstēšanu ar šīm zālēm, dzīvo līdz 5 gadiem. Sliktas atbildes reakcijas uz ārstēšanu gadījumā prognoze pasliktinās.

Slimību profilakse

Kaulu mielomas profilaksei jābūt balstītai uz profilaktiskām pārbaudēm cilvēkiem, kuri ir pakļauti riskam. Tas ietver tos, kuri ir tieši un netieši pakļauti radioaktīvā starojuma vai ķīmisko vielu iedarbībai, kuru radinieki ir ar ļaundabīgiem asinsrades un limfātisko audu audzējiem Sekundārā profilakse sastāv no agrīnas atklāšanas un uzsākšanas.

Informatīvs video:

Multiplā mieloma, mieloma, multiplā mieloma.

Ar mielomu parādās klīniskas izpausmes, kas izskaidrojamas ar mielomas šūnu proliferāciju kaulu smadzenēs un to radīto imūnglobulīnu un brīvo vieglo ķēžu darbību. Veselu kaulu smadzeņu pārvietošanās rezultātā tiek novērota normālas hematopoēzes kavēšana, kas izpaužas kā paaugstināts nogurums anēmijas dēļ, hemostāzes traucējumi trombocitopēnijas dēļ, infekcijas atkārtošanās hipogammaglobulinēmijas vai leikopēnijas rezultātā. Mielomas šūnu proliferācija un osteoklastu aktivitāte izraisa hiperkalciēmiju, apzīmogotus kaulu defektus un patoloģiskus lūzumus. Monoklonālā imūnglobulīna vai brīvo vieglo ķēžu nogulsnēšanās izraisa tiešus nieru bojājumus, izraisot tubulārus vai glomerulāru bojājumus (attiecīgi cilindrisku nefropātija vai vieglo ķēžu nogulsnēšanās slimība) vai dažādu orgānu (sirds, aknu, tievā zarnā, nervi) tāpat kā sistēmiskas AL amiloidozes gadījumā. Hiperviskozitātes sindroms bieži attīstās ar paaugstinātu IgA vai IgM monoklonālo imūnglobulīnu (paraproteīnu) un var izpausties kā cerebrovaskulāra vai elpošanas mazspēja. Paaugstinātu eritrocītu sedimentācijas ātrumu var uzskatīt par monoklonālas hipergammaglobulinēmijas marķieri un par biežu iemeslu vecāka gadagājuma pacientu izmeklēšanai.

Lai gan dažiem cilvēkiem mielomas simptomi parādās pirmo reizi pēc 50 gadiem, vidējais pacientu vecums diagnozes noteikšanas brīdī ir 66 gadi, un tikai 2% pacientu ir jaunāki par 40 gadiem. Multiplā mieloma attīstās no imunoloģiska stāvokļa, kas definēts kā nezināmas nozīmes monoklonāla gammopātija (MGUS vai MGUS). Šo stāvokli, saskaņā ar Amerikas statistiku, var konstatēt 2-4% iedzīvotāju, kas vecāki par 50 gadiem. Tā kā monoklonālā gammopātija neizraisa nekādas sūdzības, tā tiek definēta tikai kā nejaušs laboratoriskais atradums un ir pirmsvēža stāvoklis. Pāreja no nezināmas nozīmes monoklonālas gammopātijas uz multiplo mielomu gada laikā tiek novērota vienam no 100 indivīdiem, kurus skārusi MGNZ. Šāda transformācija parasti tiek novērota gruzdošās mielomas (smoldering multipe myelona-SMM) starpposmā, kurā progresēšanas risks palielinās 10 reizes, t.i. līdz 10% gadā. Uz gruzdošās mielomas fona krasi palielinās paraproteīna saturs asinīs, sasniedzot progresējošas mielomas līmeni.

2014. gada multiplās mielomas klasifikācija

2014. gadā Starptautiskā multiplās mielomas darba grupa atjaunināja diagnostikas kritērijus dažādām slimības formām. Galvenā pārskatīšana sastāvēja no trīs specifisku biomarķieru pievienošanas, kaulu smadzeņu klonālo plazmas šūnu skaits ≥60%, seruma brīvās vieglās ķēdes attiecība ≥100 un vairāk nekā viens lokāls bojājums MRI, esošajiem gala orgānu bojājumu marķieriem (hiperkalciēmija, nieru mazspēja, anēmija). vai kaulu zudums). Iepriekš gala orgānu bojājumi tika traktēti kā CRAB saīsinājums – kalcijs, nieru slimības, anēmija, kaulu bojājumi.

Atjauninātie kritēriji ļauj nodrošināt agrīna diagnostika un izrakstot ārstēšanu, līdz attīstās gala orgānu bojājumi. Pamatojoties uz kritērijiem, multiplās mielomas diagnozei kaulu smadzeņu izmeklēšanā ir nepieciešami 10% vai vairāk plazmas šūnu vai ar biopsiju pierādīta plazmacitoma un viens vai vairāki ar slimību saistīti traucējumi.

Starptautiskās multiplās mielomas un saistīto šūnu traucējumu darba grupas diagnostikas kritēriji (2014)

1. Nezināmas nozīmes monoklonāla gammopātija — MGUS (MGUS): monoklonālais paraproteīns (bez IgM)<30 г/л, клональные плазматические клетки в костном мозге <10%, отсутствие поражений конечных органов таких как гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия и поражение костей, которые могут быть приписаны пролиферации плазматических клеток
2. Kūpošs MM: seruma monoklonālais proteīns (IgG vai IgA) ≥30 g/l vai urīna monoklonālais proteīns ≥500 mg/24 stundās un/vai klonālās plazmas šūnas kaulu smadzenēs 10%-60%, nav ar mielomu saistītu komplikāciju vai amiloidozes
3. multiplā mieloma: klonālās kaulu smadzeņu plazmas šūnas ≥10% vai ar biopsiju pierādītas kaulu vai ekstramedulāras plazmocitomas. Diagnozei nepieciešama viena vai vairāku šādu ar mielomu saistītu komplikāciju vai MDE mielomu definējošu notikumu klātbūtne:
   • Hiperkalciēmija: kalcija līmenis serumā > 0,25 mmol/L vai augstāks par normas augšējo robežu attiecīgajai laboratorijas vērtībai vai > 2,75 mmol/L;
   • Nieru mazspēja: kreatinīna klīrenss<40 мл/мин или креатинин сыворотки >177 µmol/l;
   • Anēmija: hemoglobīna vērtība >20 g/l zem normas apakšējās robežas laboratorijā vai hemoglobīna vērtība<100 г/л;
   • Kaulu bojājumi: viens vai vairāki osteolītiski bojājumi skeleta rentgenogrāfijā, datortomogrāfijā vai pozitronu emisijas tomogrāfijā;
   • Klonālo plazmas šūnu procentuālais daudzums ≥60%: kā neatkarīga atrade tiek interpretēta kā nosacījums, kas ir pietiekams diagnozes noteikšanai (MDE-mielomas noteicošais notikums);
   • Iesaistīto/nesaistīto brīvo vieglo ķēžu attiecība ≥100: ar nosacījumu, ka iesaistīto vieglo ķēžu koncentrācija pārsniedz ≥100 mg/l
   • Vairāk nekā viens lokalizēts kaula bojājums vismaz 5 mm garš MRI
4. Nezināmas nozīmes monoklonāla gammopātija ar IgM klases paraproteīnu (IgM-MGUS): jābūt visiem 3 kritērijiem: monoklonālais IgM proteīns<30 г/л, лимфоплазмоцитарная инфильтрация костного мозга <10%, отсутствие признаков анемии, конституциональных симптомов, гипервязкости, лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, которые могут быть приписаны подлежащему лимфопролиферативному расстройству (болезни Вальденстрема).

Mielomas diagnostika

Paraproteinēmijas laboratoriskā diagnostika un skrīnings balstās uz asins "paraproteīna" fenomena noteikšanu. Ļoti jutīga metode paraproteinēmijas diagnosticēšanai ir seruma un urīna proteīnu imunofiksācija ar IgG, IgM, IgA, IgE, IgD, kappa, lambda antiserumu paneli. Paraproteinēmijas noteikšanas diagnostiskā nozīme ievērojami palielinās ar raksturīgu klīniku, kas norāda uz plazmas šūnu slimību. Pārbaudot asimptomātiskus indivīdus ar elektroforēzi vai imunofiksāciju, ja nav mielomas klīnisku izpausmju, paraproteīna noteikšana norāda uz nezināmas nozīmes monoklonālu gammopātiju (MGUS). Klīniskās indikācijas paraproteīna izpētei ir kaulu sāpes, patoloģiski lūzumi, polineropātija, drudzis, anēmija. Paraproteinēmijas raksturo tādas laboratoriskās atrades kā eritrocītu sedimentācijas ātruma palielināšanās, proteīnūrija un azotēmija, hiperkalciēmija, kopējā seruma proteīna satura palielināšanās, kā arī galveno olbaltumvielu frakciju satura novirzes no normas. Infekcijas procesi bieži pavada arī mielomu, jo paraproteīna sintēze nomāc normālu imūnglobulīnu sintēzi, kas izraisa imūnsistēmas darbības traucējumus. Galveno seruma imūnglobulīnu IgG, IgA, IgM imūnķīmiskā izpēte atklāj izmaiņas to sintēzē. Tomēr, novērtējot paraproteinēmiju, imūnglobulīnu imūnķīmiska noteikšana nav ieteicama biežas "prozona" parādības dēļ augstās koncentrācijās un monoklonālo molekulu mērīšanas neprecizitātes dēļ, jo sintēzes pazīmes mielomas šūnā maina imūnglobulīnu antigēnās īpašības. Visos šajos gadījumos paraproteīna noteikšanas un mērīšanas izvēles metode ir elektroforēze ar seruma un urīna proteīnu imunofiksāciju. Apmēram pusei pacientu paraproteīnu pārstāv imūnglobulīns IgG, IgA 20%, IgD 2%, IgM 0,5%. 20% pacientu paraproteīnu pārstāv tikai brīvās imūnglobulīna ķēdes. 2-3% gadījumu paraproteīns netiek atklāts, ko uzskata par nesekretējošu mielomu. Precīzāk sakot, šis nosaukums nav patiess, jo nesekretējošas mielomas gadījumā serumā vai urīnā var atrast brīvas vieglās ķēdes. Visām personām ar aizdomām par multiplo mielomu ir ieteicams izmantot diagnostikas paneli, kurā apvienota seruma proteīna elektroforēze, seruma imunofiksācija un seruma brīvās vieglās ķēdes noteikšana vai elektroforēze ar imunofiksāciju 24 stundu urīna paraugā. Monoklonālo proteīnu noteikšanas jutība ir vidēji 82% olbaltumvielu elektroforēzei, 93% imunofiksācijai un 97%, ja tiek pievienota brīvās vieglās ķēdes vai proteīna elektroforēze un imunofiksācijas rezultāts ir 24 stundu urīna paraugs. Monoklonāla proteīna trūkums aptuveni 2% pacientu ir raksturīgs nesekretējošai mielomai.

Lielākajā daļā gadījumu multiplās mielomas diagnoze sākas pēc raksturīgu simptomu parādīšanās. Multiplās mielomas diagnoze pēc tādu simptomu parādīšanās kā nogurums un muguras sāpes praksē parasti tiek aizkavēta par vairāk nekā 3 mēnešiem. Lai gan nav zināms, kā tas kopumā ietekmē slimības iznākumu, šajā kavēšanās periodā palielinās komplikāciju un hospitalizāciju biežums, kas negatīvi ietekmē pacientu dzīves kvalitāti. Kavēšanās cēloni ietekmē daudzi faktori, tostarp nespecifiskais sūdzību un traucējumu raksturs, kas ir bieži sastopams gados vecākiem cilvēkiem un sākotnēji tiek uzskatīts par labdabīgu, ko viņi un viņu radinieki uzskata par labdabīgiem. Taču praktizējošie speciālisti vienmēr jābrīdina par pastāvīgām sāpēm mugurkaulā un paaugstinātu nogurumu. Pārbaudot muskuļu un skeleta sāpes, anēmiju, trombocitopēniju, nieru mazspēju, hiperkalciēmiju, neiroloģiskus traucējumus, serumā vai urīnā var konstatēt moklonālo proteīnu.

Turklāt multiplās mielomas diagnostika ietver pilnīgu asins šūnu un ESR uzskaiti, kalcija un kreatinīna līmeņa mērīšanu serumā, seruma un urīna proteīnu elektroforēzi ar imūnfiksāciju, brīvo vieglo ķēžu izpēti asinīs un kaulu smadzeņu izpēti. punktveida. Turklāt, lai noteiktu osteolītiskos kaulu bojājumus, ir nepieciešama mazas devas visa ķermeņa CT vai 18-fluorodeoksiglikozes/CT PET vai vismaz vienkārša visa skeleta rentgenogrāfija. Urīna parametru izmantošana multiplās mielomas gadījumā tiek samazināta, ja laboratorijas praksē tiek izmantots diagnostikas panelis proteīnu elektroforēzes, imunofiksācijas un brīvo vieglo ķēžu kvantitatīvās analīzes veidā.

Kaulu bojājums

Osteolītiskā kaulu destrukcija ir multiplās mielomas galvenā izpausme, un diagnozes laikā tā ir gandrīz 80% pacientu. Ģeneralizēta kaulu destrukcija izraisa hiperkalciēmiju, paātrinātu osteoporozi, kifozi un ķīļveida skriemeļu lūzumus. Pastāvīgas novājinošas kaulu sāpes ir galvenā sūdzība, kas liek pacientiem pirmo reizi meklēt medicīnisko palīdzību. Regulāras bojājumu vietas ir mugurkaula un iegurņa kauli, kas beidzas ar dažāda veida lūzumiem un iespējamu muguras smadzeņu saspiešanu.

Ir pierādīts, ka mielomas šūnu mijiedarbība ar mikrovidi kaulu smadzenēs izraisa citokīnu veidošanos, kas izraisa augstu osteoklastu aktivitāti un samazinātu osteoblastu aktivitāti. Līdz ar to iznīcināšanas vietās nav novērojamas kaulu reparācijas pazīmes. Bisfosfonātu lietošana, staru terapija, balonu kifoplastika un rekonstruktīvā ķirurģija ir galvenie rehabilitācijas līdzekļi pacientiem ar kaulu destrukciju. Tomēr kaulu iznīcināšana turpinās pat tad, ja slimības aktīvā stadija ir izārstēta. Osteolīzes perēkļu noteikšanai skeleta kaulos izmantoju dažādus attēlveidošanas instrumentus no visu kaulu rentgenogrāfijas un mazas devas datortomogrāfijas līdz visa ķermeņa MRI un PET. Vairāk nekā viena līzes fokusa klātbūtne kaulos, kas lielāki par 5 mm, tiek uzskatīta par norādi terapijas iecelšanai, lai novērstu turpmāku iznīcināšanu, ja nav sāpju.

Obligāta iznīcināšanas un sāpju terapija multiplās mielomas gadījumā pašlaik ir bisfosfonātu iecelšana. Šīs zāles sākotnēji tika ierosinātas osteoporozes ārstēšanai. Bet tie ne tikai mazina sāpes, stiprina kaulus, bet arī kavē multiplās mielomas progresēšanu. Tā kā bisfosfonāti izdalās caur nierēm un ilgstoši aizkavējas organismā, tie var izraisīt smagus nieru bojājumus, saaukstēšanos un hipokalciēmiju. Tādēļ intravenozas bisfosfonātu terapijas laikā ir jākontrolē nieru darbība, kā arī elektrolītu (kalcija un fosfora) līmenis.

Anēmija

Anēmija ir multiplās mielomas izpausme aptuveni 75% pacientu. Anēmija parasti ir normohroma un normocītiska, ar hipoproliferācijas pazīmēm (retikulocītu indekss< 2,5%), с повышенным уровнем ферритина (показатель воспаления). Число гипохромных эритроцитов >5% un zems transferīna piesātinājums ir raksturīgi dzelzs deficītam.Tā ir multiplās mielomas izpausme aptuveni 75% pacientu. Šādos gadījumos anēmijas līmenis ir mērens. Bet 10% pacientu ar Hb< 80 г/л отмечается снижение качества жизни и неблагоприятный прогноз для больного. Анемия редко обнаруживается у лиц с начальной болезнью. Уровень гемоглобина определяет время начала лечения анемии при миеломной болезни. Несколько факторов ответственны за развитие анемии. Это инфильтрация костного мозга миеломными клетками, приводящая к уменьшению числа эритроидных клеток-предшественников, дефицит эритропоэтина у больных с почечной недостаточностью, пониженный ответ проэритробластов на эритропоэтин почек, нарушенная утилизация железа вследствие высокого уровня гепсидина при хроническом воспалении, увеличенный объем плазмы при повышенном уровне парапротеинов, побочное действие терапии. Однако главной причиной анемии при миеломной болени является вызыванный миеломными клетками апоптоз эритробластов.

Ar pastāvīgu simptomātisku anēmiju un hemoglobīna līmeni, kas mazāks par 100 g/l, jāizslēdz citu anēmijas cēloņu iespējamība (Fe deficīts, B12 deficīts, hemolītiskas, hroniskas infekcijas utt.). Dzelzs deficīta anēmijas gadījumā, ko nosaka hipohromo eritrocītu skaits 5% un samazināts transferīna piesātinājuma līmenis (TIHSS), kas mazāks par 20%, tiek izmantoti intravenozi dzelzs preparāti.

Hemoglobīna līmenis nosaka anēmijas ārstēšanas uzsākšanas laiku multiplās mielomas gadījumā. Viena no metodēm eritropoēzi stimulējošu līdzekļu, jo īpaši eritropoetīnu, ietekmes prognozēšanai ir kaulu smadzeņu funkcijas saglabāšanas noteikšana. Tā kā trombomodulīns, kas stimulē trombocitozi, tiek sintezēts galvenokārt aknās, kaulu smadzeņu resurss tiek saglabāts, ja trombocītu skaits asinīs pārsniedz 150x10^9 šūnas/l. Sākotnēji zemais eritropoetīna līmenis asinīs ir svarīgs, lai prognozētu pozitīvu reakciju uz terapiju ar rekombinanto eritropoetīnu, kas ļauj atteikties no sarkano asins šūnu pārliešanas. Biežas eritropoetīnu lietošanas blakusparādības ir trombemboliskas komplikācijas un arteriāla hipertensija.

Nieru bojājumi.

Multiplās mielomas gadījumā ir vairāki nieru bojājuma mehānismi. Viegla nieru mazspēja, ko mēra kā GFĀ samazināšanos zem 60 ml/min/1,73 m 2 , konstatē 20% pacientu ar mielomu diagnozes stadijā un aptuveni pusei pacientu multiplās mielomas gaitā. Nieru bojājumu cēloņi ir sarežģīti un ietver dehidratāciju, hiperkalciēmiju, infekcijas, nefrotoksisku zāļu iedarbību, jo īpaši lielu NPL devu lietošanu sāpju mazināšanai.

Visraksturīgākā mielomai ir tubulointestinālu nieru bojājumu noteikšana, kas pazīstama kā cilindriskā nefropātija, kas ir tiešas sekas imūnglobulīnu brīvo vieglo ķēžu satura palielināšanās asinīs. Cauruļveida eritēlija šūnas tiek bojātas un atrofējas, jo palielinās brīvo ķēžu "pārnešana" no kanāliņu lūmena uz intersticiju. Uz dehidratācijas fona var attīstīties akūtas nieru mazspējas sindroms asinsrites traucējumu un kanālu traucējumu dēļ.

Vieglo ķēžu klātbūtne urīnā multiplās mielomas gadījumā var izraisīt nieru darbības traucējumus, kas pazīstami kā sekundārais Fankoni sindroms. To izraisa nepietiekama proksimālo kanāliņu reabsorbcijas spēja, kas izpaužas kā glikozūrija, aminoacidūrija, hipofosfatēmija un hipourikēmija.

Intersticiumā attīstās iekaisuma process ar iespējamu tubulo-intersticiālu fibrozi, kas izraisa nieru mazspēju. Turklāt monoklonālās vieglās ķēdes, kuras neizdalās caur nierēm, var nogulsnēties nierēs, sirdī, aknās, tievajās zarnās, nervu stumbros, izraisot primārās amiloidozes (AL-amiloīda) vai vieglās ķēdes nogulsnēšanās slimības (LCD) attīstību. Lai diagnosticētu nieru mazspēju, ir jānosaka kreatinīna, urīnvielas, nātrija un kālija, kalcija līmenis un GFR novērtējums, izmantojot MDRD vai CKD-EPI formulu. Ieteicams arī 24 stundu urīna paraugos noteikt kopējo proteīnu, elektroforēzi un imunofiksāciju. Pacientiem ar neselektīvu proteīnūriju vai selektīvu albuminūriju ir jāizslēdz amiloidozes vai MIDD klātbūtne, kam indicēta nieru vai zemādas tauku biopsija ar Kongo-mutes krāsojumu. Pacientiem ar brīvo vieglo ķēžu proteīnūriju (Bence-Jones proteīns) tauku biopsija nav nepieciešama, jo šajā gadījumā mielomas nieru bojājuma diagnoze nav apšaubāma un ir jāplāno pamatslimības ārstēšana.

Brīvajām vieglajām ķēdēm ir augsta jutība un specifiskums, salīdzinot ar urīna proteīnu elektroforēzi. Pacientiem ar nieru mazspēju MM gadījumā ir paaugstināta kappa/lambda attiecība pat tad, ja nav pierādījumu par monoklonālu gammopātijas klātbūtni. Iemesls ir vieglo ķēžu piešķiršanas pārkāpums. Veseliem cilvēkiem asiņu attīrīšanu no vieglajām ķēdēm veic nieres. Kapa ķēdes ir monomēras un atstāj asinis ātrāk nekā lambda ķēdes, par ko liecina kappa/lambda attiecība vidēji 0,6 indivīdiem bez nieru slimībām. Pacientiem ar nieru mazspēju retikuloendoteliālā sistēma kļūst par galveno attīrīšanas sistēmu, tāpēc kappa ķēžu pussabrukšanas periods tiek pagarināts. Tiek konstatēts, ka nieru mazspējas gadījumā kappa/lambda attiecība ir vidēji 1,8. Brīvajām vieglajām ķēdēm ir augsta jutība un specifiskums, un pacientiem ar nieru mazspēju ir paaugstināta kappa/lambda attiecība, jo ir traucēta kappa un lambda ķēžu klīrenss.

Infekcijas komplikācijas multiplās mielomas gadījumā.

Multiplās mielomas gadījumā baktēriju un vīrusu infekciju biežums palielinās 7-10 reizes, salīdzinot ar populācijas kontroli. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, gramnegatīvās baktērijas un vīrusi (gripa un herpes zoster) ir biežākie infekcijas vaininieki multiplās mielomas pacientiem.

Pacientu paaugstināta jutība pret infekcijas slimībām ir divu galveno apstākļu rezultāts. Pirmkārt, pēc pašas slimības ietekmes, otrkārt, pēc vecuma un terapijas blakusparādībām. Limfocitopēnija, hipogammaglobulinēmija, neitropēnija mielomas šūnu infiltrācijas dēļ kaulu smadzenēs un notiekošas ķīmijterapijas ietekmē izraisa paaugstinātu jutību pret infekciju. Ar slimību saistīts iedzimts imunitātes deficīts ietver dažādas imūnsistēmas daļas un ietver B šūnu disfunkciju, kā arī funkcionālas novirzes dendrītiskajās šūnās, T šūnās un dabiskās slepkavas (NK) šūnās. Infekcijas slimību risku palielina arī traucēta nieru un plaušu darbība, kuņģa-zarnu trakta gļotāda, daudzu orgānu darbības traucējumi, ko izraisa imūnglobulīna vieglo ķēžu nogulsnēšanās. Visbeidzot, multiplā mieloma galvenokārt skar gados vecākus cilvēkus ar blakusslimībām, kas saistītas ar vecumu, un mazkustīgu dzīvesveidu, kuriem sākotnēji ir nosliece uz infekcijām.

Imūnmodulatori un glikokortikoīdi ir daļa no smagāko slimības variantu ārstēšanas. Ja pastāv infekcijas kontakti, neitropēnija un hipogammaglobulinēmija, kā arī nomākta šūnu imunitāte, terapijai ar imūnmodulatoriem ir nepieciešamas profilaktiskas antibiotikas.

Hiperkalciēmija

Hiperkalciēmijas simptomi ir nespecifiski un atkarīgi gan no absolūtajām vērtībām, gan no kalcija līmeņa paaugstināšanās laika. Mēnešu laikā attīstījusies viegla hiperkalciēmija (kalcijs serumā 3–3,5 mmol/l) var būt mānīgi panesama ar minimālām sūdzībām, savukārt līdzīga hiperkalciēmija, kas rodas nedēļas laikā, izraisa dramatiskus simptomus. Smaga hiperkalciēmija (kalcijs virs 3,5 mmol/l) gandrīz vienmēr izraisa klīniskas izpausmes. Pacienti sūdzas par apetītes trūkumu un aizcietējumiem. Šajā gadījumā vispārējs savārgums un muskuļu vājums var progresēt līdz letarģijai, apjukumam un komai. Sirds un asinsvadu izpausmes ietver QT intervāla saīsināšanu un aritmijas. Nieru disfunkcija, šķiet, ir vēl viena svarīga hiperkalciēmijas izpausme. Pacienti bieži atzīmē poliūriju kā nieru koncentrēšanās spējas samazināšanās sekas hiperkalciēmijas apstākļos. Nieru akmeņu parādīšanās tiek novērota tikai ar ilgstošu hiperkalciēmiju. Akūta nieru mazspēja tiešas vazokonstrikcijas un natriurēzes izraisītas asins tilpuma samazināšanās rezultātā ir viena no smagākajām nieru bojājuma izpausmēm hiperkalciēmijas gadījumā. Hiperkalciēmijas cēlonis ir palielināta osteoklastu aktivitāte ar samazinātu osteoblastu aktivitāti un kaulu līzi multiplās mielomas gadījumā. Osteoklastu, kas iznīcina kaulu struktūru, aktivāciju izraisa mielomas šūnu izdalītie citokīni, jo īpaši interleikīns-1. Nav nejaušība, ka hiperkalciēmijas pakāpe ir atkarīga no kopējās uzkrāto mielomas šūnu masas, tāpēc vissmagākā hiperkalciēmija tiek konstatēta pacientiem ar plaši izplatītu slimību.

Hiperkalciēmijas pazīmes ir atkarīgas no kalcija līmeņa un tā paaugstināšanās ātruma, kas rada nepieciešamību pēc paātrinātas izmeklēšanas. Lielākā daļa hiperkalciēmijas cēloņu praksē ir saistīti ar paaugstinātu parathormona un tā atvasinājumu līmeni (humorālā forma), bet 20% - ar audzēja šūnu infiltrāciju kaulu smadzenēs (infiltratīva forma). Multiplā mieloma ar vieglām ķēdēm asinīs ir visizplatītākais asins traucējumu cēlonis. Pacientu skaits ar hiperkalciēmiju audzēja klātbūtnes dēļ ir 2-3 reizes lielāks nekā primārā hiperparatireozes dēļ.

Mielomai ar hiperkalciēmiju raksturīgs zems parathormona līmenis, fosfors ir normāls. Hiperkalciēmijas humorālajā formā tiek konstatēts paaugstināts parathormona līmenis un zems fosfora līmenis.

Trombofilija

Vēnu trombozes risks ir saistīts ar vairākiem iemesliem, un mieloma to ievērojami palielina. Trombozes riska faktori ir vecāks vecums, ierobežotas pārvietošanās iespējas sāpju dēļ, biežas infekcijas, dehidratācija, nieru mazspēja, aptaukošanās, cukura diabēts un citas blakusslimības.

Starp izpausmēm visbīstamākā ir plaušu trombembolija, kas var būt letāla.

Aptuveni trombembolijas biežums mielomas gadījumā tiek lēsts 5-8/100 pacientu.

Tas ir saistīts ar to, ka mielomu pavada paaugstināta asins viskozitāte, dabisko antikoagulantu ražošanas kavēšana un infekciju izraisīta asins hiperkoagulācija, ar paaugstinātu fon Vilebranda faktora, fibrinogēna un VIII faktora līmeni, samazinātu proteīna S līmeni utt. .). Zāļu terapijas kursa vadīšana, ieskaitot eritropoetīnu iecelšanu, var būt arī vēnu trombembolijas izraisītājs. Tāpēc pirmajos terapijas mēnešos ieteicams parasto mielomas terapiju papildināt ar aspirīna vai antikoagulantu terapiju.

Veicot skrīningu attiecībā uz noslieci uz trombozi un venozo trombemboliju multiplās mielomas gadījumā, kā arī standarta koagulācijas izmeklēšanu, jāiekļauj asins viskozitātes izpēte.

Mielomas prognoze un riska faktori

"Starptautiskā prognozēšanas sistēma" (ISS. 2005) tika izstrādāta, pamatojoties uz nozīmīgas klīniskas pacientu grupas dabiskā iznākuma datiem, un tā ir balstīta uz beta2-mikroglobulīna izpēti laika gaitā. Beta-2-mikroglobulīna līmenis ir paaugstināts 75% pacientu ar mielomu.

Ir identificēti trīs šī onkomarķiera līmeņi, kas saistīti ar pacientu ilgstošu izdzīvošanu. Tas ļauj noteikt vairākus slimības posmus.

1. beta-2-mikroglobulīns mazāks par 3,5 mg/l un albumīns vairāk nekā 35 g/l, vidējā dzīvildze 62 mēneši,
2. starpposms starp 1. un 3. stadiju, vidējā dzīvildze 44 mēneši.
3. stadijas beta 2-mikroglobulīns vairāk nekā 5,5 mg/l, vidējā dzīvildze 29 mēneši.

Taču šobrīd jaunu medikamentu lietošana ir būtiski mainījusi slimības dabiskās gaitas prognozi. Tomēr starptautiskā sistēma ir pārbaudīta jaunākajai terapijai un izrādījās uzticama. Tādējādi pacientu 5 gadu dzīvildze I, II un III stadijā bija attiecīgi 66%, 45% un 18%.

Starptautiskajā sistēmā nebija vietas tādiem vērtīgiem prognostiskiem rādītājiem kā trombocītu skaits, laktātdehidrogenāzes līmenis un brīvās vieglās ķēdes asinīs.

Trombocītu skaits asinīs korelē ar kaulu smadzeņu pārvietošanos, un tā paredzamā vērtība ir augstāka nekā albumīnam. Laktāta dehidrogenāzes (LDH) saturs korelē ar kopējo mielomas šūnu masu, nepietiekamu reakciju uz terapiju un saīsinātu dzīvildzi. Pacientiem ar brīvo vieglo ķēžu līmeni asinīs virs 4,75 g/l, biežāk tiek konstatēta nieru mazspēja, augsts mielomas šūnu procentuālais daudzums kaulu smadzeņu punktos, augsts beta-2-mikroglobulīna un laktāta degdrogenāzes līmenis. , vieglās ķēdes nogulsnēšanās slimība un III stadija saskaņā ar starptautisko sistēmu. Tomēr iesniegtie pierādījumi nebija pietiekami, lai iekļautu šos trīs kritērijus starptautiskajā sistēmā. Bet tie tika prezentēti Dury-Simona sistēmā (1975), kuras nozīme līdz šim nav apstrīdēta.

Paaugstināts beta-2-mikroglobulīna līmenis serumā, paaugstināts laktāta dehidrogenāzes līmenis un zems albumīna līmenis serumā ir vienas no sliktajām multiplās mielomas prognostiskajām iezīmēm. Lai gan beta2-mikroglobulīna līmenis palielinās nieru mazspējas gadījumā, pastāv būtiska korelācija starp audzēja audu tilpumu un šī biomarķiera koncentrāciju asinīs. Vienīgie izņēmumi ir gadījumi, kad multiplā mieloma attīstās jau esošās nieru mazspējas fona apstākļos.

Daudzsološa metode slimības prognozes novērtēšanai ir ar audzēju saistīto gēnu ģenētiskais pētījums. Translokāciju citoģenētiskā noteikšana, atšķirībā no trisomijas, ir nelabvēlīga prognostiska zīme. Fluorescējošās in situ hibridizācijas (FISH) metode ļāva vienkāršot hromosomu aberāciju noteikšanu mielomas šūnās, ko Mayo klīnikas (ASV) pētnieki ierosināja izmantot, lai izvēlētos individuālu ārstēšanas taktiku, pamatojoties uz slimības prognozi. pacientam, pamatojoties uz konstatētajām novirzēm. Hromosomu anomāliju un mutāciju ģenētiskie pētījumi mielomas gadījumā ir daudzsološas metodes prognozes un terapijas rezistences laboratoriskai novērtēšanai mielomas gadījumā. Tomēr to novērtēšanai nepieciešams ilgs laiks un ārstēto pacientu skaits, lai noteiktu jaunu terapiju spēju pārvarēt augsta riska citoģenētiskos rādītājus multiplās mielomas gadījumā.

Multiplā mieloma cieš no diezgan liela skaita pacientu. Patoloģija attiecas uz ļaundabīgām slimībām. Tam ir vairākas šķirnes un tas ietekmē visu vecumu cilvēkus. Kā var diagnosticēt un ārstēt mielomu?

Raksturīgs

Kas ir multiplā mieloma? To saprot kā patoloģiju, kurai ir ļaundabīgs raksturs. Pirmie cieš kauli. Slimības attīstības mehānisms notiek šādi.

Kad B-limfocīts nobriest, rodas traucējumi un plazmas šūnas vietā veidojas mielomas šūna, kurai piemīt vēža īpašības. Pēc tam no tā parādās daudzas līdzīgas daļiņas. Tie uzkrājas un veido audzēju. Šis process var notikt vairākās vietās vienlaikus. Tad tā būs multiplā mieloma.

Iekļūstot kaulos, neoplazma negatīvi ietekmē tuvējās teritorijas. Multiplā mieloma izraisa osteoklastu veidošanos, kas iznīcina skrimšļus un kaulu audus un veido tukšumus.

Ļaundabīgās daļiņas ražo īpašas olbaltumvielu molekulas, ko sauc par citokīniem. Viņu loma ir šāda:

1. Vairāku neoplazmu augšanas aktivizēšana. Jo vairāk šūnu tiek ražots, jo ātrāk parādās jaunas bojājumu vietas.
2. Imūnsistēmas pasliktināšanās. Tas vairs nespēj tikt galā ar patoloģisko šūnu iznīcināšanu, kā rezultātā organisms tiek pakļauts regulārām infekcijas slimībām.
3. Osteoklastu augšanas stimulēšana, provocējot kaulu audu iznīcināšanu. Rezultātā pacientam rodas sāpes locītavās, bieži rodas patoloģiski lūzumi.
4. Palielinās fibroblastu skaits, kas ražo fibrogēnu un elastīnu. Sakarā ar to palielinās plazmas viskozitāte, uz ķermeņa veidojas zilumi un bieži notiek asiņošana.
5. Samazināta asins recēšana, ietekmējot aknu darbību.
6. Olbaltumvielu vielmaiņas procesa pārkāpums. Tas izraisa nieru darbības traucējumus.

Multiplā mieloma ICD 10 Nr. C90.0 vairumā gadījumu attīstās lēni, ilgu laiku bez klīniskiem simptomiem.

Patoloģijas šķirnes

Kaulu un orgānu mieloma ir sadalīta 2 veidos atkarībā no bojājumu skaita:

• Multiplā mieloma. Tas parādās vairākās vietās vienlaikus. Visbiežāk tiek skarts mugurkauls, ribas, lāpstiņas, galvaskauss, kāju un roku kauli. Vairumā gadījumu sastopama daudzskaitļa forma.
• Vientuļa mieloma. Tas ir atrodams tikai vienā ķermeņa daļā. Tā var būt mugurkaula mieloma, limfmezgli.

Neatkarīgi no tā, cik perēkļi tiek atrasti, klīniskā aina izpaužas vienādi, un arī ārstēšanas taktika nemainās. Tomēr multiplās mielomas veida noteikšana ir svarīga, lai noteiktu pareizu diagnozi un prognozētu onkoloģiskās izglītības attīstību.

Asins mieloma izceļas arī pēc plazmas šūnu atrašanās vietas:

1. izkliedēts. To konstatē netipisku šūnu veidošanā kaulu smadzenēs. Raksturīga iezīme ir plazmocītu pavairošana visā tās teritorijā.
2. Vairāku fokusu. Tas izceļas ar ļaundabīgu perēkļu klātbūtni, kas klonē netipiskas šūnas un veicina kaulu smadzeņu lieluma palielināšanos.
3. Difūzs-fokāls. Neoplazmu papildina gan vairāku, gan difūzu patoloģijas formu pazīmes.

Kaulu un asiņu mieloma tiek sadalīta atkarībā no šūnu sastāva:

• Plazmacītisks. To raksturo pārmērīgs nobriedušu plazmas šūnu skaits, kas intensīvi ražo paraproteīnus. Tas noved pie multiplās mielomas attīstības kavēšanas, kas nav pakļauta ārstēšanai.
• Plazmablastisks. Slimību raksturo plazmasblastu dominēšana, kas aktīvi vairojas un ražo nelielu daudzumu paraproteīnu. Šāda asins mieloma strauji attīstās, labi reaģē uz terapiju.
• Polimorfocelulārs. Tas atšķiras ar plazmocītu parādīšanos ļaundabīgo bojājumu vietās agrīnā attīstības stadijā. Tas norāda uz smagas patoloģijas formas klātbūtni.

Arī plazmas šūnu mieloma ir hroniska un akūta. Pirmais notiek lēni, vēža šūnas vairojas tikai kaulaudos. Pacients var pat nezināt par slimības klātbūtni, jo tas nekādā veidā neietekmē viņa labsajūtu.

Ādas un kaulu mielomas akūtā forma attīstās strauji, ko papildina netipisku šūnu papildu patoloģiski traucējumi, kuru dēļ arvien biežāk parādās jaunas plazmas šūnas.

Attīstības iemesli

Vēža patoloģijas vēl nav pilnībā izpētītas, tāpēc nav iespējams pateikt precīzu kaulu mielomas rašanās iemeslu. Ārsti tikai zina, kādi faktori var ietekmēt veselīgu šūnu deģenerāciju.

Tādējādi multiplā mieloma attīstās šādu parādību dēļ:

• Iedzimtība. Bieži vien šī patoloģija ir arī bērniem, kuru vecākiem bija multiplā mieloma. Zinātnieki ir veikuši daudzus pētījumus, lai identificētu onkogēnus, taču tie nav bijuši veiksmīgi.
• Ilgstoša ķīmisko vielu iedarbība. Tie var būt dzīvsudraba tvaiki, sadzīves insekticīdi, azbests, benzola atvasinājumi.
• Jebkāda veida starojuma ietekme.
• Iekaisuma procesu klātbūtne, kas notiek hroniskā formā un prasa ilgu imūnsistēmas reakciju.

Klīniskās izpausmes

Multiplās mielomas simptomi ir šādi:

• Sāpes kaulos vēža šūnu destruktīvās darbības dēļ.
• Sāpes sirdī, locītavās, jo tajās uzkrājas paraproteīni.
• Kaulu patoloģiski lūzumi, kas rodas, veidojoties tukšumiem kaulaudos.
• Slikta imūnsistēmas darbība. Slimās kaulu smadzenes zaudē spēju ražot pietiekami daudz balto asins šūnu, lai aizsargātu ķermeni.
• Asins recēšanas pasliktināšanās. Tas ir arī mielomas simptoms, kas negatīvi ietekmē trombocītu aktivitāti.
• Nieru pārkāpums.
• Anēmija. Eritrocīti multiplās mielomas gadījumā tiek ražoti arvien mazāk, kā rezultātā krītas hemoglobīns, audi cieš no skābekļa bada.

Mielomas simptomi sāk izpausties tikai tad, kad ir daudz ļaundabīgo šūnu.

Diagnostika

Sazinoties ar speciālistu, ārsts vispirms apkopo anamnēzi. Viņam ir svarīgi zināt, kad bija sāpes kaulos, jutīguma pārkāpums, nogurums, vājums, vai ir bijusi asiņošana, vai ir hroniskas slimības, slikti ieradumi.

• Neoplazmas kaulu un muskuļu audos.
• Asiņošana sliktas asins recēšanas dēļ.
• Ādas bālums.
• Kardiopalmuss.

Pēc pārbaudes viņš izraksta laboratorijas testus. Tie ietver asins un urīna analīzes mielomas noteikšanai. Vispārēja asins analīze ļauj novērtēt šķidruma īpašības. Pacientiem ar multiplo mielomu samazinās eritrocītu, trombocītu, neitrofilu un retikulocītu līmenis, bet palielinās monocītu indekss. Hemoglobīns samazinās, asinīs tiek konstatēta plazmas šūnu klātbūtne. ESR līmenis paaugstinās.

Pēc tam tiek veikta bioķīmiskā asins analīze. Kaulu mieloma var būt, ja ir paaugstināts kopējais olbaltumvielu daudzums, samazināts albumīns un palielināts tādu komponentu kā kalcijs, urīnskābe, kreatinīns un urīnviela.

Vispārējs urīna tests patoloģijas klātbūtnē parāda augstu relatīvo blīvumu, eritrocītu klātbūtni, augstu olbaltumvielu līmeni, cilindru klātbūtni urīnā. Izmaiņas šajā ķermeņa šķidrumā norāda uz nieru darbības traucējumiem.

Multiplās mielomas diagnoze ietver arī mielogrammu. To izmanto, lai pētītu kaulu smadzeņu šūnu struktūru. Izmantojot īpašu ierīci, ārsts caurdur kaulu un paņem skartos audus. Pēc tam iegūto materiālu pārbauda mikroskopā.

Tiek veikta arī kaulu rentgenogrāfija. Tas ļauj noteikt skarto audu apgabalus un apstiprināt neoplazmas klātbūtni. Pilnības labad attēli tiek iegūti no priekšpuses un no sāniem.

Multiplās mielomas diagnosticēšanai bieži tiek nozīmēta datortomogrāfija. Izmantojot šo paņēmienu, ir iespējams identificēt bojājumus, kaulu audu iznīcināšanu un audzēja lokalizāciju.

Ārstēšana

Multiplās mielomas ārstēšanas galvenais mērķis ir paildzināt pacienta dzīvi. Galu galā patoloģiju nav iespējams izārstēt. Neoplazmas terapija ir vērsta uz mielomas šūnu attīstības un reprodukcijas nomākšanu. Ārstēšanai ir divi virzieni – ķīmijterapija un simptomu likvidēšana.

Pirmais paņēmiens ir apturēt audzēja attīstību ar ķīmisko vielu palīdzību. To uzskata par visefektīvāko līdzekli patoloģijas apkarošanai. Mielomu var ārstēt ar vienu vai vairākām ķīmiskām vielām.

Viena audzēja simptomātiskā terapija tiek veikta ar operācijas palīdzību, kurā tiek noņemta skartā kaulaudu zona. Ja mieloma ir daudzkārtēja, tad šī metode nedarbosies.

Simptomu likvidēšana tiek veikta arī, izmantojot pretsāpju līdzekļus, līdzekļus, kas normalizē kalcija līmeni, uzlabo asins recēšanu un aktivizē nieru darbību.

Mielomas ārstēšana ar tautas līdzekļiem attiecas arī uz simptomātisku terapiju. Pacientiem ir atļauts lietot ārstniecības augus, lai novērstu klīniskās izpausmes, uzlabotu imunitāti. No ārstniecības augiem ieteicams izmantot vīgriezes, strutene, piena sēnes, ķirbju.

Smagas multiplās mielomas ārstēšanu bieži pavada narkotisko vielu, piemēram, morfija, lietošana.

Profilakse

Sakarā ar to, ka ārsti nevar nosaukt precīzu multiplās mielomas attīstības cēloni, nav īpašu profilakses pasākumu. Bet ir iespējams novērst onkoloģijas rašanos, ja nepieļaujat radioaktīvo un toksisko vielu iedarbību uz ķermeni.

Mieloma vairāk skar cilvēkus ar novājinātu imūnsistēmu. Tāpēc ir svarīgi vadīt veselīgu un aktīvu dzīvesveidu. Fiziskā aktivitāte var stiprināt cilvēka imūnsistēmu.

Tikpat svarīga ir diēta multiplās mielomas gadījumā un tās profilaksei. Pārtikai jābūt sabalansētai, daudzveidīgai, tajā jābūt daudz vitamīniem un minerālvielām bagātiem pārtikas produktiem. Jums vajadzētu ēst vairāk svaigu dārzeņu, augļu, riekstu.

Mieloma ir bīstama patoloģija, kuru nevar ārstēt un kas ir nāves cēlonis. Tāpēc ir obligāti jāievēro pasākumi, lai novērstu šo slimību.