Zarnu trakta pārkāpums. Trūces bojājumu veidi

Vēdera priekšējās sienas nožņaugtas trūces rodas 8-20% pacientu ar trūci un veido 4,2% no kopējā pacientu skaita ar akūtām ķirurģiskām orgānu slimībām. vēdera dobums. Pirmo vietu pēc biežuma ieņem nožņaugtas cirkšņa trūces (37,2%), otrajā vietā ir augšstilba kaula trūces (25,6%), kam seko nabas trūces (17,2%), pēcoperācijas vēdera trūces (14%), trūces baltās un Spiegel līnijas ( 6%).

Vēdera priekšējās sienas trūces bojājumu parasti saprot kā pēkšņu tās satura saspiešanu trūces atverē. Tomēr pārkāpums ir iespējams arī trūces maisiņa rētas kaklā, ja tā saturs nav saspiests trūces atverē, vai cicatricial adhēzijas ar sklerotisku daudzkameru trūces maisiņu.

IN reti gadījumi var būt parietāls zarnu cilpas vai omentuma šķipsnas bojājums vēderplēves kabatā, kas aptver trūces gredzena iekšējo gredzenu un nepārsniedz muskuloaponeirotisko slāni. Šādas iekšējās trūces pārkāpums klīniski var izpausties tikai ar pazīmēm zarnu aizsprostojums ja nav skaidri redzama trūces izvirzījuma.

Atsevišķa trūces forma, ko nosaka trūces maisiņa veidošanās īpatnības, ir slīdošās trūces. Ar tiem daļu no trūces maisiņa sienas attēlo ne tikai parietālās vēderplēves loksne, bet arī orgāns, kas atrodas mezoperitoneāli (piemēram, urīnpūslis, aklā zarna). Šādas trūces var izraisīt bīstamas intraoperatīvas komplikācijas, ko izraisa doba orgāna bojājums, ko kļūdaini uzskata par trūces maisiņu.

Atkarībā no trūces izcelsmes tās ir sadalītas iedzimtās un iegūtās, un starp pēdējiem atsevišķi tiek izdalītas traumatiskas un pēcoperācijas.

Īpaši jāatzīmē atkārtotas trūces, kas rodas dažādās vēdera sienas vietās pēc iepriekšējām vienas un tās pašas trūces operācijām. Šī forma rada ievērojamas grūtības ķirurģiskā iejaukšanās gadījumā, jo izteiktas cicatricial izmaiņas, kas pārkāpj anatomiskās attiecības, un defektu plašums muskuloaponeirotiskajā slānī būtiski sarežģī precīzu anatomisko orientāciju un trūces atveres plastiku.

Atkarībā no patoloģisko izmaiņu pakāpes nožņaugtajā orgānā un trūces izvirzījuma zonā ir jāizšķir šādas trūču formas:

• nožņaugtas trūces ar nožņaugtā orgāna dzīvotspējas saglabāšanu, kas novērotas īsos ieslodzījuma periodos (mazāk nekā 2 stundas);
• nožņaugtas trūces ar neatgriezeniskām izmaiņām nožņaugtajā orgānā;
• nožņaugta trūce ar trūces maisiņa flegmonu kā vietējā fekālo peritonīta komplikācija šajā maisiņā un iekaisuma procesa pāreja uz apkārtējiem audiem.

Pēc veidošanās mehānisma principiāli izšķir divus dažādi veidi trūces pārkāpums: elastīgs un fekāls.

1. Elastības pārkāpums rodas, strauji palielinoties intraperitoneālajam spiedienam un pēkšņai vēdera dobuma orgānu izejai caur šauru trūces atveri. Tā rezultātā atbrīvotie orgāni nevar patstāvīgi ievilkties vēdera dobumā trūces atveres šaurības un no tā izrietošo apkārtējo muskuļu spazmas dēļ. Saspiešana šaurajā trūces atveres gredzenā izraisa nožņaugto orgānu išēmiju un traucētu venozo aizplūšanu. Rezultātā radusies trūces satura tūska, savukārt, vēl vairāk pastiprina nožņaugšanos. Trūces maisiņa elastīgais bojājums vairāk raksturīgs jauniešiem.
2. Fekāliju pārkāpums attīstās trūces satura saspiešanas rezultātā, strauji pārplūstot zarnu cilpas vadošajai daļai, kas atrodas trūces maisiņā. Šīs cilpas eferentā daļa ir strauji saspiesta trūces atverē kopā ar blakus esošo mezentēriju. Pakāpeniski, galu galā, veidojas nožņaugšanās modelis, kas līdzīgs tam, kas novērots ar elastīgo pārkāpumu. Šī pārkāpuma attīstībai liela nozīme ir zarnu motilitātes pārkāpumam, peristaltikas palēninājumam. Fekāliju pārkāpumam ir raksturīgas plašas trūces atveres, saliekumi, trūces maisiņā esošās zarnas savērpšanās, daudzas saķeres un trūces satura izmaiņas. Fekāliju pārkāpums norit mierīgāk nekā elastīgs. Jo īpaši ar fekāliju pārkāpumiem sāpju sindroms ir mazāk izteikts, intoksikācijas parādības attīstās lēnāk, un vēlāk rodas nožņaugtās zarnas nekroze. Tomēr šo divu veidu pārkāpumu iznākums ir vienāds medicīniskā taktika jābūt vienam.

Var tikt pārkāpti dažādi orgāni, kas iekļauti trūces saturā. Biežāk tiek bojāta tievā zarna, retāk - bieza vai izolēta lielākās zarnas zona. Ir aklās zarnas, resnās zarnas tauku suspensijas, Mekela divertikula un kuņģa sienas pārkāpumi.

Papildus izolētas zarnu cilpas pārkāpumam ir arī tā sauktais retrogrāds jeb W formas pārkāpums. Ar to trūces maisiņā ir pāris zarnu cilpas (vismaz divas), un zarnu cilpa, kas atrodas starp tām, brīvi atrodas vēdera dobumā. Trūces gredzens saspiež ne tikai trūces maisiņā nonākušo zarnu cilpu apzarni, bet arī šīs brīvās cilpas apzarni. Šajā gadījumā lielākās patoloģiskās izmaiņas attīstās šīs zarnu cilpas sieniņā. Retrogrāds pārkāpums norit daudz grūtāk nekā antegrads, jo galvenais patoloģiskais process attīstās brīvā vēdera dobumā, nevis slēgtā trūces maisiņā.

Mānīgi iegūts parietāls pārkāpums jeb Rihtera trūce. Ar šāda veida pārkāpumiem zarnas tiek saspiestas nevis visā tās lūmena platumā, bet daļēji, parasti apgabalā, kas atrodas pretī mezenteriskajai malai. Ar šādu pārkāpumu zarnu siena var nekrotizēt un perforēt, neizraisot mehāniskas zarnu nosprostošanās simptomus. Parietālo pārkāpumu raksturo stipras sāpes trūces izvirzījuma zonā ar strauju gangrēnas attīstību zarnu sienas ieslodzījuma zonā. Šo slimību var pavadīt daļēja zarnu aizsprostojuma attīstība.

IN klīniskā prakse ir situācijas, kuras parasti dēvē par "viltus pārkāpumu", kad ar akūtu kāda vēdera dobuma orgāna slimību veidojas pārkāpuma klīnika. Līdzīga situācija var rasties, kad trūces maisiņā sakrājas vēdera dobuma iekaisīgs eksudāts, kā rezultātā trūces izvirzījums kļūst sāpīgs un grūti koriģējams. Ja šajā gadījumā operācija aprobežojas tikai ar trūces likvidēšanu un netiek novērsts peritonīta cēlonis, tad diagnostikas kļūdas rezultātā pacients var mirt.

Raksturīgākās nožņaugtas trūces pazīmes ir:

• asas sāpes;
• trūces nesamazināmība;
• trūces izvirzījuma sasprindzinājums un sāpīgums;
• nav klepus pārnešanas.

Nožņaugtas trūces klīniskā aina un pacienta stāvokļa smagums lielā mērā ir atkarīgs no tā, kurš vēdera dobuma orgāns ir nožņaugts.

Ar zarnu darbības traucējumiem attīstās akūtas zarnu aizsprostošanās parādības. Tomēr pārkāpuma gadījumā tievā zarnā ir augsta zarnu aizsprostojuma pazīmes un resnās zarnas pārkāpuma gadījumā attiecīgi zemas zarnu nosprostošanās pazīmes. Tievās zarnas aizsprostojumu raksturo izteikts sāpju sindroms, agrīna atkārtota vemšana, kas nesniedz atvieglojumu, kolbas formas zarnu pietūkums virs aizsprostojuma (Val simptoms) un izteiktas meteorisms. Ar resnās zarnas nosprostojumu sāpes un vemšana nav tik izteiktas, bet izteiktāka ir meteorisms un vēdera asimetrija. Raksturīga ir arī anālā sfinktera atonija un taisnās zarnas ampulas paplašināšanās (Obuhovas slimnīcas simptoms).

Slīdošās cirkšņa trūces gadījumā aklajā zarnā tiek pārkāpta nekāda aizsprostojums, bet drīz pēc pārkāpuma kopā ar sāpēm parādās nepatiesa vēlme izkārnīties (tenesms) un bieža urinēšana.

Nožņaugtas trūces diagnostika tipiskos gadījumos nav grūta. Pirmkārt, ir jāņem vērā vēsture, kurā pacients var noteikt trūces klātbūtni.

Nožņaugtu trūču diagnostika, ja nav obstrukcijas, ja tiek bojāti tādi orgāni kā vermiformais papildinājums, dzemdes piedēkļi, tauku suspensijas sigmoidā resnā zarna, grūti. Diagnoze ir īpaši sarežģīta ar marginālu zarnu parietālu pārkāpumu cirkšņa un augšstilba kanālu iekšējā atverē. Apskatot trūces izvirzījumu, šķiet, ka trūces maisiņa saturs ir samazināts, bet sāpes šajā vietā saglabājas. Mēģinājums ar spēku samazināt nožņaugtu trūci ir rupja kļūda.

Rentgena izmeklēšana pacientam ar aizdomām par akūtu zarnu nosprostojumu trūces bojājuma dēļ sākas ar krūškurvja un vēdera dobuma aptauju rentgenogrāfiju un vēdera dobuma laterogrāfiju. Vēdera dobuma rentgenogrammās ir redzamas pietūkušas un izspiedušās zarnu cilpas, kas satur gāzi un šķidrumu, kas veido raksturīgo Kloibera kausa šķidruma līmeni, kā arī kontrastvielas aizture obstrukcijas vietā. Sānu rentgena staros var parādīties šķidrums sānu kanālos.

Ja ir aizdomas par ļaunprātīgu izmantošanu Urīnpūslis slīdošās trūces gadījumā dažreiz ir nepieciešams veikt ārkārtas cistoskopiju.

A. Kirigina, Ju. Stoiko, S. Bagņenko

Vēdera priekšējās sienas nožņaugtu trūču operācijas un citi materiāli par ķirurģisko gastroenteroloģiju.

Dzīvnieku zarnu iekšējais ieslodzījums (Incarceratio et strangulation intestinorum) ir zarnu aizsprostojuma veids, kurā zarnu cilpas iekļūst vēdera dobuma dabiskajā vai patoloģiskajā atverē un tiek ieslodzītas tur (incarceratio), kā arī tad, kad zarnas ir sašņorētas ar saistaudu auklu vai saiti (strangulatio) . Šo slimību var novērot visām dzīvnieku sugām, savukārt nožņaugšanās visbiežāk tiek reģistrēta lielos liellopi, kā arī zirgu un cūku ieslodzīšana.

Etioloģija. Dzīvniekiem visizplatītākā zarnu nožņaugšanās forma ir iekšējās un ārējās trūces. Attiecībā uz iekšējām trūcēm veterinārārsti atsaucas uz zarnu cilpas bojājumu paplašinātajā cirkšņa gredzenā un lielākā kauliņa atverēs, kā arī apzarņa, vēderplēves vai diafragmas bojājumus, kad tās plīst. Ārējās trūces pieņemts dēvēt par augšstilba kanāla, nabas, sēklinieku maisiņa, vēdera muskuļu plīsumu.

Nožņaugšanās notiek dzīvniekiem, ja dabiskās atveres ir neparasti plašas vai ir palielinātas vecuma, izsīkuma vai muskuļu tonusa samazināšanās rezultātā. Ieslodzījums dzīvniekiem notiek ar iegarenu spermatozoīdu auklu, audzējs, kas karājas uz kātiņa; saites (gastrosplenic, nieru-liesas, falciforma aknu saite); pamestas nabas artērija un saites hroniska peritonīta gadījumā. Dzīvniekiem visbiežāk tiek pārkāptas tievo zarnu cilpas un daudz retāk nekā biezās.

Iemesls zarnu cilpas pārkāpumam dzīvniekiem ir straujš intraabdominālā spiediena pieaugums ar vēdera preses sasprindzinājumu, kad dzīvnieks ir spiests pielikt lielu vilkmes spēku, lecot pāri šķēršļiem, piestiprinot tēviņus, spēcīgs darbs mēģinājumi, un daudz retāk ar tenesmu, asu dzīvnieka iegrožošanu tā stāvā pagrieziena laikā, ilgstošas ​​nolaišanās laikā no kalna.

Patoģenēze. Dzīvniekiem prolapsa caurumā vai zarnu nožņaugšanās rezultātā prolapsētajā cilpā notiek venozo asinsvadu saspiešana, vēnās notiek asiņu stagnācija, kā rezultātā nožņaugtās cilpas siena ir stipri infiltrēta. Zarnās virs aizsprostojuma vietas un vēdera dobumā uzkrājas eksudāts no dzeltenīgas līdz sarkanīgai krāsai ar fibrīna pārslu piejaukumu.

Noslīdējušajā cilpā tiek traucēta barošana, un pieaugošā zarnu saspiešana hemostāzes vietā izraisa prolapsējošās zarnas daļas nekrozi. Zarnu un apzarņa nervu receptoru saspiešanas rezultātā obstrukcijas vietā slimam dzīvniekam rodas pastāvīgas stipras sāpes. Sākotnējā slimības periodā gāzu un ķimeņu izstieptās zarnas spastiskas kontrakcijas veicina sāpju palielināšanos slimam dzīvniekam.

Virs aizsprostojuma vietas nožņaugtajā cilpā un zarnās uzkrātais ķīms ātri tiek pakļauts fermentatīvi-pūšanas procesam, veidojoties toksīniem un gāzēm, kas galu galā izraisa intoksikācijas un meteorisms.

Tievā zarnā virs aizsprostojuma vietas notiek ūdens-sāļu izsvīduma izvadīšanas process un tiek traucēts uzsūkšanās process, organismā notiek dehidratācija un pastiprinās intoksikācija. Visi šie procesi noved pie sirds un asinsvadu, nervu un citu ķermeņa sistēmu darbības traucējumiem. Slimā dzīvnieka organismā tiek traucēta vielmaiņa, pigmentācija, antitoksiskas un citas aknu funkcijas. Lielas izmaiņas notiek asins morfoloģiskajā un bioķīmiskajā sastāvā. Slimam dzīvniekam palielinās asins viskozitāte, neolbaltumvielu slāpekļa, bilirubīna saturs līdz 2-3 mg% ar tiešu ātru vai divfāžu reakciju; savukārt palielinās hlorīdu saturs un rezerves sārmainība. Ir leikocītu skaita samazināšanās, ar relatīvu neitrofilu leikocitozi.

Patoloģiskas izmaiņas. Kad beigts dzīvnieks tiek atvērts, nožņaugtā vai nožņaugtā zarnas daļa ir tumši vai melni sarkanā krāsā, izspiesta ar gāzēm un asiņainu šķidrumu ar pūšanas smaku. Zarnu siena ir sabiezējusi; atslābināts; gļotāda ir melni sarkana, pārklāta ar netīri pelēku pārklājumu, vietām nekrotiska. Tajā pašā laikā saspiestās zarnu sienas laukums ir anēmisks un izceļas ar pelēkbaltu gredzenveida pārtveršanu. Zarnas, kas atrodas aizsprostojuma vietas priekšā, ir stipri izspiedušās ar gāzēm un ķīmi, kam ir ūdeņaina konsistence, kas sajaukta ar asinīm. Aizmugurējā zarna ir tukša, vai cecum un lielajā resnajā zarnā ir daudz fekāliju. Atverot vēdera dobumu, atrodam bagātīgu transudātu ar asiņu un fibrīna pārslu piejaukumu. Dažiem mirušiem dzīvniekiem mēs atrodam difūzu peritonītu un dažreiz zarnu plīsumu.

Klīniskā aina. Liellopiem slimība sākas ar smagiem koliku uzbrukumiem. Slimais dzīvnieks vaid, ar pakaļkājām sit pa vēderu, kāpj pāri, atskatās uz vēderu, bieži apguļas un pieceļas. Šāda dzīvnieka gaita ir saspringta. Pēc 6-12 stundām kolikas lēkmes dzīvniekam vājina vai izzūd, savukārt slimā dzīvnieka vispārējais stāvoklis strauji pasliktinās, iestājas vispārējs nespēks. Klīniskajā pārbaudē mēs atzīmējam biežu, vāju pulsu, 100-130 sitieni minūtē. Ķermeņa temperatūra nedaudz paaugstinās, bet palpējot āda ir auksta. Vēlākā stadijā mēs novērojam nelielu rētas vēdera uzpūšanos, tās saturs kļūst mīksts, dažreiz ūdeņains. Auskulācijas laikā zarnu peristaltika nav dzirdama. Zarnu kustību skaits ir samazināts.

Zirgiem slimība izpaužas tā, ka slims zirgs nokrīt zemē, ripo apkārt. Slimības sākumā kolikas lēkmes var būt periodiskas, un, pastiprinoties patoloģiskajam procesam, sāpes dzīvniekā kļūst pastāvīgas. Dzīvnieka kustības ir lēnas, ierobežotas; zirgi mēdz izvairīties no pēkšņiem kritieniem, ilgāk uzturēties piespiedu pozās: stāvēt uz plaukstas locītavām, izstiept rumpi, gulēt uz muguras vai ieņemt sēdoša suņa pozu utt.. Dzīvnieka redzamās gļotādas ir stagnējoši hiperēmiskas. Dzīvnieka acis iegrimst, skatiens kļūst nekustīgs. Slims zirgs svīst, viņam ir nestabila un nenoteikta gaita, mēs atzīmējam muskuļu fibrilāciju. Ir ķermeņa temperatūras paaugstināšanās. Pulss kļūst mazs, biežs, līdz 70-90 sitieniem minūtē, ne vienmēr veterinārārstam to izdodas sajust. Slimam dzīvniekam strauji pazeminās asinsspiediens. Parādās elpas trūkums, kas visizteiktāk izpaužas ar kuņģa paplašināšanos un zarnu gāzēm. Ar zarnu vēdera uzpūšanos zirga vēders ir palielināts apjomā, ar perkusijām mēs iegūstam skaļu bungādiņu.

Zarnu peristaltika auskultācijas laikā slimības sākumā ir palielināta, nevienmērīga, pēc tam vājina un pilnībā izzūd līdz slimības beigām. Zirga zarnu kustība apstājas.

Cūkām un suņiem slimības klīnika izpaužas ar to, ka viņi bieži guļ, lec augšā, maina vietu, čīkst, vaid, suņi ripo pa zemi. Pēc dažām stundām trauksme dzīvniekiem vājina vai pilnībā izzūd, bet pacientu stāvoklis pasliktinās; viņiem ir pastāvīga vemšana un aizcietējums. Kad notiek intoksikācija, suņi un cūkas vājina, to temperatūra pazeminās. Slimiem suņiem veterinārārsts var sajust pietūkušas zarnu cilpas ar bimanuālu palpāciju.

Plūsma. Zirgiem ar mehānisku tievās zarnas nosprostojumu slimība norit ļoti ātri - 18-24 stundas, retāk ilgāk; liellopiem slimība aizkavējas līdz 2-5 dienām. Ar resnās zarnas nožņaugšanos slimības gaita ir lēnāka. Īpaši strauji slimība attīstās ar diafragmas trūcēm ar tievo vai resno zarnu prolapsu krūšu dobumā, dažreiz kuņģī. Veterinārārstiem jāpatur prātā, ka elpas trūkums, redzamu gļotādu cianoze un sabrukuma stāvoklis slimam dzīvniekam izraisa dzīvnieka nāvi pirmajā stundā.

Diagnoze veterinārārsts uzliek iekšēju zarnu bojājumu, pamatojoties uz slimības klīniskajām pazīmēm, zirgiem un liellopiem diagnozes noteikšanā nenovērtējami palīdz taisnās zarnas izmeklēšana. Taisnās zarnas izmeklēšanā zarnu cilpa, kas iekritusi trūces maisiņā, ir ļoti sāpīga, priekšējais gals ir izstiepts ar saturu, un izejošais gals ir tukšs. Cilpa, kas sašņorēta ar auklu, saiti, ļoti sāpīga. Palpējot caur taisno zarnu, mēs zondējam atsevišķas cilpas, kas ir izstieptas ar gāzi. Piemēram, kad lielās resnās zarnas kreisās kolonnas tiek pārkāptas ar nieres-liesas saiti, mēs atklājam meteorismu un to pārvietošanos. Kustinot taisnajā zarnā ievietoto roku pa pietūkušajām kolonnām, var sasniegt saraušanās vietu un sajust nepilnīgi noslēgtā gredzena daļas (liesas pamatni, ļoti sasprindzināto nieres saiti, kreiso nieru un daļu vēderplēves). ), kurā kreisās kolonnas ir ierobežotas. Mazās resnās un taisnās zarnas bojājumus pavada spēcīga dzīvnieka sasprindzinājums, neizdaloties fekālijām. Taisnās zarnas izmeklēšanas laikā taisnā zarna ir tukša, un ievietotā roka balstās pret šķērsli, šķēršļa priekšā esošā gļotāda ir salocīta. Ar nabas, augšstilba kaula, sēklinieku maisiņa un vēdera trūci, trūces maisiņa pārbaude un palpācija dod veterinārārstam visu iemeslu diagnozes noteikšanai.

Prognoze. Saskaņā ar veterināro statistiku dzīvnieku atveseļošanās gadījumi bez ķirurģiskas iejaukšanās ir ļoti reti.

Ārstēšana. UZ terapeitiskie pasākumi veterinārie speciālisti sāk pēc sāpju sindroma noņemšanas dzīvniekam, lai to atvieglotu, intravenozi ievada hlorhidrātu, 33% spirta vai analgin šķīdumu. Pirmajā posmā veterinārārsts mēģina atjaunot zarnu caurlaidību ar taisnās zarnas metodi. Zirgiem caurlaidības atjaunošana lielās resnās zarnas kreiso kolonnu nožņaugšanas laikā nieres-liesas saitē tiek veikta zirga stāvus stāvoklī. Veterinārārsts tur taisnajā zarnā ievietoto roku starp saiti un nožņaugto zarnu, pagriež to ar plaukstu uz augšu un, nedaudz paceļot salocītu zarnu šķipsnu, ar spiedienu uz aukslējām cenšas pakāpeniski nospiest stabiņus uz kreiso vēdera sienu. ar īkšķi, vienlaikus nospiežot plaukstas aizmuguri uz liesas.

Buļļiem, nožņaugjot zarnu cilpu ar spermatozoīdu, veterinārārsts satver spermatozoīdu vadu dūrē, velkot to pēc iespējas tālāk uz priekšu, uz leju un pēc tam ar ātru kustību atvelk atpakaļ līdz iegurņa dobuma vidum. . Šīs procedūras laikā aukla tiek pārrauta, un tiek atbrīvota savaldītā zarnu cilpa. Cilpa, kas ievilkta lielākā apzarņa dobumos, tiek atbrīvota slimības sākumā, pirms dzīvniekam parādās tūska un meteorisms, velkot to atpakaļ uz augšu. Ja visi mēģinājumi novērst iekšējo zarnu bojājumu ir nesekmīgi, tad steidzami jāķeras pie ķirurģiskas iejaukšanās - laparotomijas. Slimā dzīvnieka aldehīda stāvoklis tiek novērsts, intravenozi ievadot 300-600 ml 5-10% nātrija hlorīda šķīduma, subkutānu adrenalīna, efedrīna un kofeīna injekciju. Paplašinoties slimā dzīvnieka kuņģim, tā saturs tiek izņemts caur zondi, šī procedūra ievērojami atvieglo slimā dzīvnieka vispārējo stāvokli. Veicot konservatīvu ārstēšanu, ieteicams ievadīt iekšā ihtiolu un citas pretmikrobu vielas. Mēs izņemam gāzes no zarnām ar punkciju.

Profilakse. Zarnu iekšējo bojājumu novēršana ir tas, ka dzīvnieku īpašnieki ievēro to darbības noteikumus (nedrīkst pieļaut lielas iegrimes, lielus lēcienus pāri šķēršļiem, asus sajukumus). Savlaicīgi veiciet pasākumus trūču maisiņu likvidēšanai, pareizi veiciet dzīvnieku kastrācijas tehniku.

- trūces maisiņa saspiešana trūces atverē, izraisot asins apgādes traucējumus un trūces saturu veidojošo orgānu nekrozi. Trūces bojājumu raksturo asas sāpes, trūces izvirzījuma sasprindzinājums un sāpīgums, defekta nereducējamība. Nožņaugtas trūces diagnoze balstās uz anamnēzi un fizisko izmeklēšanu, vienkāršu vēdera dobuma rentgenogrāfiju. Nožņaugtas trūces remonta laikā bieži ir nepieciešama nekrotiskās zarnas rezekcija.

Galvenā informācija

Ieslodzījuma trūce ir visizplatītākā un smagākā vēdera trūces komplikācija. Nožņaugtas trūces ir akūta ķirurģiska neatliekamā palīdzība un pēc sastopamības biežuma ir otrajā vietā pēc akūta apendicīta, akūta holecistīta un akūta pankreatīta. Operatīvā gastroenteroloģijā nožņaugta trūce tiek diagnosticēta 3-15% gadījumu.

Trūces bojājums ir saistīts ar pēkšņu trūces maisiņa satura (omentum, tievās zarnas un citu orgānu) saspiešanu trūces gredzenā (vēdera priekšējās sienas defekti, diafragmas atveres, vēdera dobuma kabatas, utt.). Var tikt bojātas jebkuras vēdera trūces: cirkšņa (60%), augšstilba kaula (25%), nabas (10%), retāk - vēdera baltās līnijas trūces, diafragmas barības vada atvēruma, pēcoperācijas trūces. Trūces bojājums ir saistīts ar saspiestu orgānu nekrozes, zarnu aizsprostojuma, peritonīta attīstības risku.

Trūces bojājuma veidi

Atkarībā no trūces atverē izspiestā orgāna trūces izšķir ar zarnu, omentuma, kuņģa, urīnpūšļa, dzemdes un tās piedēkļu bojājumiem. Dobu orgānu lūmena pārklāšanās pakāpe trūces pārkāpuma gadījumā var būt nepilnīga (parietāla) un pilnīga. Dažos gadījumos, piemēram, ja tiek pārkāpts Mekela divertikuls vai piedēklis, orgāna lūmenis vispār netiek bloķēts. Pēc attīstības īpatnībām izšķir antegrādu, retrogrādu, viltus (iedomātu), pēkšņu (ja nav trūces anamnēzes) trūces nožņaugšanos.

Ir divi trūces ieslodzījuma mehānismi: elastīgais un fekālais. Elastības pārrāvums veidojas gadījumā, ja vienlaikus caur šauru trūces atveri tiek izvadīts liels daudzums trūces satura. Iekšējie orgāni, kas atrodas trūces maisiņā, nevar paši ievilkties vēdera dobumā. To pārkāpums ar šauru trūces atveres gredzenu izraisa išēmijas attīstību, stipru sāpju sindromu, pastāvīgu trūces atveres muskuļu spazmu, kas vēl vairāk pastiprina trūces ieslodzījumu.

Fekāliju pārkāpums attīstās, strauji pārplūstot trūces maisiņā iekritušajai zarnu pievada cilpai ar zarnu saturu. Tajā pašā laikā zarnu izdalīšanās daļa ir saplacināta un tiek pārkāpta trūces atverē kopā ar apzarnu. Fekāliju pārkāpums bieži attīstās ar ilgstošām nesamazināmām trūcēm.

Trūces bojājums var būt primārs un sekundārs. Primārais pārkāpums ir retāk sastopams un notiek uz vienreizēju ārkārtas pasākumu fona, kā rezultātā vienlaikus veidojas trūce, kas iepriekš nepastāvēja, un tās saspiešana. Sekundārais pārkāpums notiek uz iepriekš esošās vēdera sienas trūces fona.

Trūces bojājuma cēloņi

Galvenais trūces ieslodzījuma mehānisms ir straujš vienlaicīgs vai periodiski atkārtots intraabdominālā spiediena pieaugums, kas var būt saistīts ar pārmērīgu fizisko piepūli, aizcietējumiem, klepu (ar bronhītu, pneimoniju), apgrūtinātu urinēšanu (ar prostatas adenomu), grūtām dzemdībām, raudāšana utt. Trūces attīstība un pārkāpums veicina vēdera sienas muskuļu vājumu, zarnu atoniju gados vecākiem cilvēkiem, traumatiskus vēdera ievainojumus, ķirurģiskas iejaukšanās, svara zudumu.

Pēc intraabdominālā spiediena normalizēšanas trūces vārti samazinās un pārkāpj trūces maisiņu, kas ir izgājis ārpus tiem. Tajā pašā laikā pārkāpuma attīstības iespējamība nav atkarīga no trūces atveres diametra un trūces lieluma.

Nožņaugtas trūces simptomi

Trūces bojājumu raksturo šādi simptomi: asas lokālas vai izkliedētas sāpes vēderā, nespēja nostiprināt trūci, trūces izvirzījuma sasprindzinājums un sāpīgums, “klepus grūdiena” simptoma neesamība.

Galvenais trūces ieslodzījuma signāls ir sāpes, kas rodas fiziskas piepūles vai sasprindzinājuma augstumā un nemazinās miera stāvoklī. Sāpes ir tik intensīvas, ka pacients bieži vien nevar palīdzēt vaidēt; viņa uzvedība kļūst nemierīga. Objektīvā stāvoklī tiek atzīmēts ādas bālums, sāpju šoka parādības ir tahikardija un hipotensija.

Atkarībā no nožņaugtās trūces veida sāpes var izstarot uz epigastrālo reģionu, vēdera centru, cirksni un augšstilbu. Kad rodas zarnu aizsprostojums, sāpes iegūst spastisku raksturu. Sāpju sindroms, kā likums, izpaužas dažu stundu laikā, līdz attīstās nožņaugtā orgāna nekroze un notiek nervu elementu nāve. Ar fekāliju pārkāpumiem sāpes un intoksikācija ir mazāk izteiktas, zarnu nekroze attīstās lēnāk.

Ja tiek pārkāpta trūce, var rasties vienreizēja vemšana, kurai sākotnēji ir reflekss mehānisms. Attīstoties zarnu aizsprostojumam, vemšana kļūst nemainīga un iegūst fekāliju raksturu. Situācijās ar daļēju trūces bojājumu obstrukcijas parādības, kā likums, nenotiek. Šajā gadījumā papildus sāpēm var traucēt tenesms, gāzes aizture, dizūrijas traucējumi (pastiprināta sāpīga urinēšana, hematūrija).

Ilgstoša trūces ieslodzīšana var izraisīt trūces maisiņa flegmonas veidošanos, ko atpazīst pēc raksturīgiem lokāliem simptomiem: ādas tūska un hiperēmija, trūces izvirzījuma sāpīgums un svārstības virs tās. Šis stāvoklis ir pavadīts vispārīgi simptomi- paaugstināts drudzis, paaugstināta intoksikācija. Savlaicīgi nenovērstas trūces ieslodzījuma iznākums ir difūzs peritonīts, ko izraisa iekaisuma pāreja uz vēderplēvi vai nožņaugtās zarnas izstieptā posma perforācija.

Nožņaugtas trūces diagnostika

Trūces vēstures un tipiskas klīnikas klātbūtnē nožņaugtas trūces diagnoze nav grūta. Pacienta fiziskās apskates laikā uzmanība tiek pievērsta saspringta, sāpīga trūces izvirzījuma klātbūtnei, kas neizzūd, mainot ķermeņa stāvokli. Patognomoniska trūces ieslodzījuma pazīme ir transmisīvā klepus impulsa neesamība, kas ir saistīta ar trūces maisiņa pilnīgu norobežošanu no vēdera dobuma ar ierobežojošu gredzenu. Peristaltika pār ierobežoto trūci netiek auskultēta; dažreiz ir zarnu aizsprostojuma simptomi (Val simptoms, šļakatu troksnis utt.). Bieži vien ir vēdera asimetrija, pozitīvi peritoneālie simptomi.

Zarnu aizsprostojuma klātbūtnē vēdera dobuma rentgenogrāfijā tiek atklāti Kloibera kausiņi. Diferenciāldiagnozes nolūkos tiek veikta vēdera dobuma orgānu ultraskaņa. Ciskas kaula un cirkšņa trūces ieslodzījums jānošķir no vietējiem audiem vai izmantojot sintētiskas protēzes).

Vissvarīgākais operācijas brīdis ir nožņaugtās zarnas cilpas dzīvotspējas novērtēšana. Zarnu dzīvotspējas kritēriji ir to tonusa un fizioloģiskās krāsas atjaunošana pēc atbrīvošanas no ierobežojošā gredzena, serozās membrānas gludums un spīdums, nožņaugšanās vagas neesamība, mezenterisko asinsvadu pulsācijas klātbūtne un peristaltikas saglabāšana. Visu šo pazīmju klātbūtnē zarnas tiek atzītas par dzīvotspējīgām un tiek iegremdētas vēdera dobumā.

Pretējā gadījumā, ja trūce ir ieslodzīta, ir nepieciešama zarnu daļas rezekcija, uzliekot anastomozi no gala līdz galam. Ja nav iespējams veikt nekrotiskās zarnas rezekciju, tiek uzklāta zarnu fistula (enterostomija, kolostomija). Vēdera sienas primārās plastiskās operācijas veikšana ir kontrindicēta peritonīta un trūces maisiņa flegmonas gadījumā.

Nožņaugtas trūces prognoze un profilakse

Mirstība ieslodzītā trūcē gados vecāku pacientu vidū sasniedz 10%. Novēlota apelācija par medicīniskā aprūpe un trūces ieslodzījuma pašapstrādes mēģinājumi noved pie diagnostikas un taktiskām kļūdām, būtiski pasliktina ārstēšanas rezultātus. Nožņaugtas trūces operāciju komplikācijas var būt izmainītas zarnu cilpas nekroze ar nepareizu tās dzīvotspējas novērtējumu, zarnu anastomozes mazspēja un peritonīts.

Pārkāpumu novēršana sastāv no jebkuras konstatētas vēdera trūces plānveida ārstēšanas, kā arī tādu apstākļu izslēgšanas, kas veicina trūces attīstību.

No šīs trūces komplikācijas rašanās mehānisma viedokļa ir divi būtiski atšķirīgi pārkāpuma veidi: elastīgais un fekālais.

Elastīgs ierobežojums rodas pēc pēkšņas liela apjoma vēdera iekšējo orgānu izlaišanas caur šauru trūces atveri brīdī, kad spēcīga fiziska stresa ietekmē strauji palielinās intraabdominālais spiediens. Atbrīvotie orgāni paši no sevis neievelkas atpakaļ vēdera dobumā. Sakarā ar saspiešanu (žņaugšanu) šaurajā trūces atveres gredzenā rodas savaldītu orgānu išēmija, kas izraisa izteiktu sāpju sindromu. Savukārt tas izraisa noturīgu vēdera priekšējās sienas muskuļu spazmu, kas pastiprina pārkāpumu. Nelikvidēts elastības pārkāpums izraisa ātru (vairāku stundu, vismaz 2 stundu laikā) trūces satura nekrozi.

Plkst fekāliju ieslodzījums trūces satura saspiešana rodas zarnu cilpas vadošās daļas, kas atrodas trūces maisiņā, asas pārplūdes rezultātā. Šīs cilpas eferentā daļa ir strauji saplacināta un saspiesta trūces atverē kopā ar blakus esošo mezentēriju. Tādējādi galu galā veidojas nožņaugšanās modelis, kas ir līdzīgs tam, kas novērots elastīgā pārkāpuma gadījumā. Tajā pašā laikā zarnu nekrozes attīstībai ar fekāliju pārkāpumiem ir nepieciešams ilgāks periods (vairākas dienas).

Neaizstājams nosacījums elastības pārkāpuma rašanās gadījumā ir šauras trūces atveres, savukārt fekāliju ieslodzījums bieži notiek ar platām trūces atverēm. Fekāliju pārkāpuma gadījumā fiziskajai piepūlei ir mazāka nozīme nekā elastīgai nožņaugšanai; daudz svarīgāks ir zarnu motilitātes pārkāpums, peristaltikas palēnināšanās, kas bieži sastopama gados vecākiem cilvēkiem un senilajā vecumā. Līdztekus fekāliju pārkāpumam nozīmīga loma ir salocēm, trūcē esošās zarnas sagriešanās un saplūšana ar trūces maisiņa sieniņām. Citiem vārdiem sakot, fekāliju pārkāpums parasti rodas kā ilgstošas ​​nesamazināmas trūces komplikācija.

Var tikt bojāti dažādi orgāni, kas ir trūces saturs. Visbiežāk tiek pārkāpta tievā zarna vai lielākā olbaltumviela, retāk resnā zarna. Ļoti reti tiek bojāti orgāni, kas atrodas mezooperitoneāli: aklā zarna, urīnpūslis, dzemde un tās piedēkļi utt. Visbīstamākais ir zarnu bojājums, jo tas var nekrozēt un attīstīties smaga nožņaugšanās zarnu aizsprostojums, kas līdz ar sāpju šoku izraisa progresējoša intoksikācija.

Patoģenēze (kas notiek?) Nožņaugtas trūces laikā

Pārkāpuma brīdī trūces maisiņā veidojas slēgts dobums, kurā atrodas orgāns vai orgāni, kuriem ir traucēta asins piegāde. Zarnu cilpas, omentuma un citu orgānu saspiešanas vietā veidojas t.s. nožņaugšanās vaga, kas paliek skaidri redzams arī pēc pārkāpuma novēršanas. Parasti tas ir skaidri redzams gan adduktora un zarnu eferento sekciju reģionā, gan atbilstošajās mezentērijas daļās.

Sākotnēji traucētas asins piegādes rezultātā zarnās rodas venozā stāze, kas drīz vien izraisa visu zarnu sieniņu slāņu pietūkumu. Tajā pašā laikā izveidoto asins un plazmas elementu diapedēze notiek gan nožņaugtās zarnas lūmenā, gan trūces maisiņa dobumā. Išēmiskās zarnas slēgtajā lūmenā sākas zarnu satura sadalīšanās process, kam raksturīga toksīnu veidošanās. Nožņaugta zarnu cilpa diezgan ātri, dažu stundu laikā (ar elastību), pakļauts nekrozeikas sākas ar gļotādu, tad iedarbojas uz submukozālo slāni, muskuļu un pēdējo serozo membrānu. Tas ir jāatceras, novērtējot tā dzīvotspēju.

Šķidrumu, kas uzkrājas, pārkāpjot trūces maisiņa slēgtajā dobumā (trans- un eksudācijas dēļ), sauc. trūces ūdens. Sākumā tas ir caurspīdīgs un bezkrāsains (serozs transudāts), bet, veidojoties elementiem, svīstot, trūces ūdens kļūst rozā un pēc tam sarkanbrūnā krāsā. Nekrotiskā zarnu siena pārstāj darboties kā šķērslis mikrobu florai, lai izietu ārpus tās robežām, kā rezultātā eksudāts galu galā iegūst strutojošu raksturu ar kolibacilāru smaku. Līdzīgs strutains iekaisums, kas attīstījās pārkāpuma vēlīnās stadijās, izplatoties audos ap trūci, ieguva iesakņojušos, bet ne gluži precīzu nosaukumu. "trūces maisiņa flegmona".

Pārkāpuma gadījumā cieš ne tikai tā zarnas daļa, kas atrodas trūces maisiņā, bet arī tās vadošā daļa, kas atrodas vēdera dobumā. Zarnu obstrukcijas attīstības rezultātā šajā sadaļā uzkrājas zarnu saturs, kas izstiepj zarnu, un tās siena kļūst krasi plānāka. Turklāt rodas visi šim patoloģiskajam stāvoklim raksturīgie traucējumi.

Ir zināms, ka nožņaugšanās rezultātā nožņaugšanās ir viens no smagākajiem zarnu aizsprostojuma veidiem, īpaši, ja tiek nožņaugta tievā zarna. Šajā gadījumā agrīna atkārtota vemšana ātri izraisa dehidratāciju, svarīgu elektrolītu un olbaltumvielu sastāvdaļu zudumu. Turklāt apzarņa nervu elementu saspiešana izraisa smagu sāpju šoku līdz pat vietai, kur notiek zarnu un nožņaugtās apzarņa nekroze. Šīs izmaiņas un aduktīvās zarnas bojājumi ir saistīti ar risku saslimt ne tikai ar trūces maisiņa flegmonu, bet arī ar strutojošu peritonītu.

Šie faktori nosaka augsto mirstības līmeni, kas saglabājas ar nožņaugtām trūcēm, kas norāda uz nepieciešamību ne tikai pēc agrīnas ķirurģiskas iejaukšanās, bet arī pēc enerģiskas koriģējošas pēcoperācijas terapijas.

Kā īpaši pārkāpuma veidi Ir retrogrāds (W-veida) un parietāls (Rihtera) pārkāpums, Litres trūce.

Retrogrāds pārkāpums raksturojas ar to, ka trūces maisiņā ir vismaz divas samērā drošā stāvoklī esošās zarnu cilpas, un trešā to savienojošā cilpa, kas atrodas vēdera dobumā, piedzīvo vislielākās izmaiņas. Viņa atrodas sliktākajos asinsapgādes apstākļos, jo viņas apzarnis vairākas reizes saliecas, iekļūstot un izejot no trūces maisiņa. Šāda veida pārkāpums tiek novērots reti, taču tas norit daudz grūtāk nekā parasti, jo galvenais patoloģiskais process attīstās nevis slēgtā trūces maisiņā, bet gan brīvā vēdera dobumā. Šajā gadījumā ir daudz lielāks peritonīta risks. Retrogrāda pārkāpuma gadījumā ķirurgam operācijas laikā noteikti jāpārbauda zarnu cilpa, kas atrodas vēdera dobumā.

parietāls pārkāpums literatūrā zināms arī ar nosaukumu Rihtera trūce. Ar šāda veida pārkāpumiem zarna netiek saspiesta līdz pilnam lūmenam, bet tikai daļēji, parasti apgabalā, kas atrodas pretī tās apzarņa malai. Šajā gadījumā nav mehāniska zarnu aizsprostojuma, taču pastāv reāli zarnu sieniņu nekrozes draudi ar visām no tā izrietošajām sekām. Tajā pašā laikā ir diezgan grūti diagnosticēt šādu pārkāpumu, jo nav spēcīgu sāpju (zarnu apzarnis nav bojāts). Tievā zarna biežāk tiek pakļauta parietālajam bojājumam, tomēr ir aprakstīti kuņģa un resnās zarnas parietāla pārkāpuma gadījumi. Šāda veida pārkāpumi nekad nenotiek ar lielām trūcēm, tas ir raksturīgs mazām trūcēm ar šaurām trūces atverēm (augšstilba kaula, nabas trūce, vēdera baltās līnijas trūce).

trūces metiens - Tā ir Mekela divertikula nožņaugšanās cirkšņa trūcē. Šo patoloģiju var pielīdzināt parastajam parietālajam pārkāpumam, ar vienīgo atšķirību, ka sliktāku asins apgādes apstākļu dēļ divertikula nekrozi notiek ātrāk nekā parastā zarnu siena.

Nožņaugtas trūces simptomi

Sūdzoties par pēkšņām sāpēm vēderā (īpaši, ja tās pavada zarnu aizsprostojuma simptomi), vienmēr jāizslēdz trūces bojājums. Tāpēc, izmeklējot jebkuru pacientu, kuram ir aizdomas par akūtu vēderu, ir jāpārbauda iespējamās trūces izejas anatomiskās zonas.

Ir četras ļaunprātīgas izmantošanas pazīmes:

1) asas sāpes trūcē vai visā vēderā;

2) nesamazināma trūce;

4) klepus impulsa pārnešanas trūkums.

Sāpes ir galvenais vardarbības simptoms. Tas, kā likums, rodas spēcīga fiziska stresa brīdī un nepazūd, pat ja tas apstājas. Sāpes ir tik spēcīgas, ka pacientam kļūst grūti pretoties vaidiem un kliedzieniem. Viņa uzvedība ir nemierīga, āda kļūst bāla, bieži attīstās reāla sāpju šoka parādības ar tahikardiju un asinsspiediena pazemināšanos.

Sāpes visbiežāk izstaro gar trūces izvirzījumu; kad tiek pārkāpta zarnu apzarnis, tiek novērota apstarošana vēdera centrā un epigastrālajā reģionā. Lielākajā daļā gadījumu sāpes saglabājas ļoti spēcīgas vairākas stundas līdz brīdim, kad notiek nožņaugtā orgāna nekroze ar intramurālo nervu elementu nāvi. Dažreiz sāpes var iegūt krampjveida raksturu, kas ir saistīts ar zarnu aizsprostojuma attīstību.

Trūces nesamazināmība - zīme, kurai var būt nozīme tikai tad, ja tiek pārkāpta brīva, iepriekš samazināta trūce.

Trūces izvirzījuma spriegums un nelielu tā izmēra palielināšanos pavada gan mazināmas, gan nesamazināmas trūces pārkāpums. Šajā sakarā šī īpašība ir svarīgāka, lai atpazītu pārkāpumu, nevis pašas trūces nesamazināmība. Parasti izvirzījums kļūst ne tikai saspringts, bet arī asi sāpīgs, ko nereti atzīmē arī paši pacienti, sajūtot trūci un cenšoties to samazināt.

Nav klepus pārnešanas trūces izvirzījuma zonā - vissvarīgākā pārkāpuma pazīme. Tas ir saistīts ar to, ka pārkāpuma brīdī trūces maisiņš tiek atvienots no brīvā vēdera dobuma un kļūst it kā par izolētu veidojumu. Šajā sakarā intraabdominālā spiediena palielināšanās, kas rodas klepus laikā, netiek pārnesta uz trūces maisiņa dobumu (klepus šoka negatīvs simptoms). Šo simptomu ir grūti novērtēt lielās vēdera trūcēs, kas satur ievērojamu daļu vēdera dobuma orgānu. Šādās situācijās, klepojot, ir grūti noteikt, vai klepus impulss tiek pārnests uz trūci, vai tas krata kopā ar visu vēderu. Lai šādos gadījumos pareizi interpretētu šo simptomu, nevajadzētu likt roku uz trūces izvirzījuma, bet gan nosegt to ar abām rokām. Kad pozitīvs simptoms klepus push ķirurgs jūt pieaugumu trūce.

Perkusijas pāri nožņaugtajai trūcei parasti tiek konstatēts trulums trūces ūdens dēļ (ja trūces maisiņā ir zarnas, tad pirmajās pārkāpuma stundās ir dzirdams timpanīts).

Pārkāpumu bieži pavada vienreizēja vemšana, kurai sākotnēji ir reflekss raksturs. Nākotnē, attīstoties zarnu aizsprostojumam un zarnu gangrēnai, tā kļūst pastāvīga. Vemšana kļūst zaļgani brūnā krāsā ar nepatīkamu smaku. Tā kā zarnu ieslodzījumu (izņemot Rihtera trūci) sarežģī akūts zarnu aizsprostojums, to pavada visi raksturīgie simptomi.

Daļējs resnās zarnas bojājums, piemēram, aklā zarna slīdošā cirkšņa trūcē, neizraisa nosprostojumu, bet drīz pēc pārkāpuma līdztekus sāpēm bieži rodas viltus vēlme izkārnīties (tenesms). Parietālu urīnpūšļa bojājumu slīdošās trūces gadījumā pavada dizūriski traucējumi: bieža sāpīga urinēšana, hematūrija.

Gados vecākiem pacientiem, kuri daudzus gadus slimo ar trūci, ilgstošas ​​pārsēja lietošanas gadījumos attīstās labi zināma atkarība no sāpīgām un citām nepatīkamām sajūtām trūces rajonā. Šādiem pacientiem, ja ir aizdomas par pārkāpumu, ir svarīgi noteikt sāpju sindroma rakstura izmaiņas, intensīvu sāpju rašanās brīdi un citus neparastus simptomus.

Ilgstošs pārkāpums, kā jau minēts, noved pie trūces maisiņa flegmonas attīstības. Klīniski tas izpaužas ar sistēmisku iekaisuma reakcijas sindromu un raksturīgām lokālām pazīmēm: ādas tūsku un hiperēmiju, stiprām sāpēm un svārstībām virs trūces izvirzījuma.

Galu galā ilgstošs pārkāpums parasti beidzas ar difūza peritonīta attīstību, kas saistīts ar iekaisuma procesa pāreju uz vēdera dobumu vai strauji izstieptas un atšķaidītas nožņaugtās zarnas adduktora daļas perforācijas dēļ.

Iepriekš tika parādīts attēls, kas galvenokārt ir raksturīgs elastīgajam pārkāpumam. Fekāliju pārkāpumiem ir tādas pašas attīstības tendences, taču tās norit lēnāk. Jo īpaši ar fekāliju pārkāpumiem sāpju sindroms nav tik izteikts, intoksikācijas parādības attīstās lēnāk, un vēlāk notiek nožņaugtās zarnas nekroze. Tomēr fekāliju pārkāpums ir tikpat bīstams kā elastīgs, jo gala iznākums šiem diviem pārkāpuma veidiem ir vienāds, tāpēc ārstēšanas taktika tiem ir vienāda.

Atsevišķi nožņaugtu trūču veidi

Nožņaugta cirkšņa trūce. Ieslodzīta cirkšņa trūce sastopama 60% gadījumu attiecībā pret kopējo pārkāpumu skaitu, kas atbilst augstākajam cirkšņa trūces biežumam ķirurģijas praksē. Slīpās cirkšņa trūces, visticamāk, tiek pārkāptas, jo tās iet pa visu cirkšņa kanālu, savukārt tiešās trūces iziet tikai caur tā distālo daļu.

Ieslodzītas cirkšņa trūces klīniskā aina ir diezgan raksturīga, jo visas pārkāpuma pazīmes ir viegli pamanāmas. Grūtības rodas tikai tad, ja kanāla trūce ir aizskarta cirkšņa kanāla dziļajā iekšējā gredzenā, ko var atklāt tikai ļoti rūpīgi izmeklējot. Parasti šajā gadījumā vēdera sienas biezumā, atbilstoši sānu cirkšņa dobuma lokalizācijai, ir jūtams blīvs, diezgan sāpīgs neliels veidojums, kas palīdz noteikt pareizo diagnozi.

Ir nepieciešams diferencēt cirkšņa trūces ieslodzījumu no cirkšņa limfadenīta, akūta orhiepididimīta, audzēja un sēklinieku vai spermatozoīdu trūces un nožņaugtas augšstilba trūces. Pirmajos divos gadījumos parasti nav anamnētisko pazīmju par iepriekšēju trūci, nav izteikta sāpju sindroma un vemšanas, un sāpes visbiežāk pavada agrīna ķermeņa temperatūras paaugstināšanās. Regulāra fiziskā pārbaude palīdz noteikt pareizu diagnozi, kurā var noteikt nemainītu cirkšņa kanāla ārējo gredzenu, nobrāzumus, skrāpējumus, apakšējo ekstremitāšu abscesus vai prostatītu, proktītu, hemoroīda flebītu, kas. ir vienlaicīga limfadenīta cēloņi. Orhiepididimīta gadījumos vienmēr ir iespējams noteikt palielināta, sāpīga sēklinieka un tā epididimīta esamību.

Sēklinieku un spermatozoīdu onkoloģiskās slimības nav saistītas ar pēkšņu klīnisku simptomu rašanos, kas liecina par nožņaugtu cirkšņa trūci. Rūpīga cirkšņa kanāla digitālā pārbaude novērš šo patoloģisko stāvokli. Sēklinieku audzējs ir taustāms blīvs, bieži vien bedrains. Hidrocēles un funikuloceles palpācija ir nesāpīga, atšķirībā no nožņaugtās trūces.

Sievietēm ne vienmēr ir viegli atšķirt cirkšņa trūces bojājumu no augšstilba kaula, īpaši ar nelielu trūces izvirzījumu. Tikai ar ļoti rūpīgu un rūpīgu pārbaudi var konstatēt, ka augšstilba kaula trūce nāk no apakšstilba saites, un cirkšņa kanāla ārējā atvere ir brīva. Tomēr kļūdai pirmsoperācijas diagnostikā šeit nav izšķirošas nozīmes, jo abos gadījumos ir norādīta steidzama operācija. Noskaidrojot trūces gredzena patieso lokalizāciju intervences laikā, izvēlieties piemērotu plastikas metodi.

Ja rodas grūtības ar dzemdes apaļās saites cistas klīnisko pārbaudi, pacientei jāveic ārkārtas ķirurģiska iejaukšanās, jo šādā sarežģītā diagnostikas situācijā var palaist garām nožņaugtu cirkšņa trūci.

Cirkšņa trūces bojājuma gadījumā pēc ādas un zemādas taukaudu sadalīšanas (griezuma projekcija ir par 2 cm augstāka un paralēla mugurkaula saitei), apakšējā daļā tiek izolēts trūces maisiņš. Siena tiek rūpīgi atvērta. Trūces maisiņu nav nepieciešams izgriezt netālu no pārkāpuma vietas, jo šeit to var pielodēt pie trūces satura.

Trūces maisiņa ārējās sienas sabiezējums pacientiem ar labās puses nožņaugšanos var liecināt par slīdošās trūces klātbūtni. Lai izvairītos no aklās zarnas ievainojuma, trūces maisiņa plānāko sieniņu daļa jāatver uz tās priekšējās mediālās virsmas.

Ja operācijas laikā trūces maisiņa iekšējā sienā tiek konstatētas muskuļu šķiedras, ir aizdomas par urīnpūšļa bojājumu. Dizūrisku parādību klātbūtne pacientam pastiprina šīs aizdomas. Šādā situācijā nepieciešams atvērt trūces maisiņa plānāko sieniņu sānu daļu, lai izvairītos no jatrogēniem urīnpūšļa bojājumiem.

Pēc trūces maisiņa atvēršanas transudāts tiek aspirēts un paņemta kultūra. Nostiprinot trūces saturu ar roku, izgrieziet pārkāpuma gredzenu. Parasti tā ir cirkšņa kanāla ārējā atvere. Tāpēc gar šķiedrām uz rievotas zondes uz āru tiek izgriezta ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeiroze (6.6. att.). Ja tiek konstatēts pārkāpums cirkšņa kanāla iekšējā atverē, pārkāpuma gredzens tiek nogriezts arī sāniski pret spermatozoīdu, atceroties, ka apakšējie epigastriskie asinsvadi iziet no mediālās puses.

Ja nepieciešams, jo īpaši, lai veiktu tievās zarnas vai lielākā omentuma rezekciju, tiek veikta herniolaparotomija - tiek izgriezta cirkšņa kanāla aizmugurējā siena un šķērsota iekšējo slīpo un šķērsenisko muskuļu cīpslas daļa. Lielākajai daļai pacientu šī piekļuve ir pilnīgi pietiekama, lai pārbaudes un rezekcijas nolūkos izceltu pietiekamu tievās zarnas daļu un lielāko omentumu.

Šādās situācijās ir nepieciešams veikt papildu vēdera sienas vidējo griezumu:

1) vēdera dobumā izteikts adhezīvs process, kas neļauj izņemt rezekcijai nepieciešamos zarnu posmus caur pieejamo pieeju cirkšņa rajonā;

2) nepieciešams veikt gala ileuma rezekciju ar ileotransversās anastomozes uzlikšanu;

3) atklāta aklās zarnas un sigmoidās resnās zarnas nekroze;

4) konstatēta trūces maisiņa flegmona;

5) diagnosticēts difūzs peritonīts un/vai akūts zarnu aizsprostojums.

Pabeidzot trūces labošanas posmu, pēc trūces maisiņa izolēšanas, pārsiešanas un noņemšanas pārejiet pie operācijas plastmasas daļas. Neatkarīgi no nožņaugtās cirkšņa trūces veida (slīpa vai tieša), labāk ir veikt cirkšņa kanāla aizmugurējās sienas plastisko operāciju. Šāda taktiska pieeja ķirurģiskas iejaukšanās izvēlei ir patoģenētiski pareiza un pamatota, jo jebkuras cirkšņa trūces attīstības pamatā ir šķērseniskās fasces strukturālā atteice. Ārkārtas operācijā jāizmanto visvienkāršākās un uzticamākās trūces labošanas metodes. Šie nosacījumi ir izpildīti Basīni metode(6.7. att.). Zem paceltās spermas auklas pirmās trīs šuves nostiprina taisnā vēdera muskuļa apvalka malu un savienoto muskuļu cīpslu pie kaunuma tuberkula periosta un Kūpera saites, kas atrodas uz simfīzes augšējās virsmas. Pēc tam iekšējo slīpo un šķērsvirziena muskuļu malas tiek sašūtas ar šķērseniskās fasces satveršanu uz puparta saiti. Tiek izmantots neabsorbējošs šuvju materiāls. Svy uzlikt 1 cm attālumā viens no otra. Audu sasprindzinājums plastikāta zonā ar augstu cirkšņa spraugu tiek novērsts, vairākus centimetrus atdalot taisnās vēdera muskuļa maksts priekšējo sienu. Auklu novieto pāri jaunizveidotās aizmugurējās sienas šuvēm. Pēc tam ārējā slīpā muskuļa aponeirozes atdalītās lapas tiek sašūtas no malas līdz malai. Tajā pašā laikā tiek veidota cirkšņa kanāla ārējā atvere, lai tā nesaspiestu spermatozoīdu.

Būtiskas cirkšņa kanāla aizmugurējās sienas "iznīcināšanas" gadījumos ir pamatota modificētas Bassini operācijas izmantošana - metodesPosttempskis. Iekšējie slīpie un šķērseniskie muskuļi tiek izgriezti sāniski no cirkšņa kanāla dziļās atveres, lai pārvietotu spermatozoīdu uz šī griezuma augšējo sānu leņķi. Zem paaugstinātās spermas auklas no mediālās puses savienotā iekšējo slīpo un šķērsenisko muskuļu cīpsla un taisnā muskuļa apvalka mala ir piešūta pie kaunuma tuberkula un Kūpera augšējās kaunuma saites. Pie cirkšņa saites ar šuvēm tiek fiksēta ne tikai muskuļu pārkarošā mala un šķērseniskā fascija, bet arī aponeirozes augšējā mediālā lapa ar Kimbarovsky šuvēm (6.8. att.). Spermas aukla tiek pārnesta zem ādas zemādas tauku biezumā, zem tā veidojot dublēšanos no aponeirozes inferolaterālās lapas. Ar šādu plastisko ķirurģiju tiek likvidēts cirkšņa kanāls.

Sieviešu cirkšņa kanāla plastiskā ķirurģija tiek veikta, izmantojot tās pašas metodes, kas uzskaitītas iepriekš. Nostipriniet aizmugurējo sienu zem dzemdes apaļās saites vai, diezgan pamatoti, satveriet to šuvēs. Caureju veicinošs griezums uz taisnās vēdera muskuļa apvalka priekšējās sienas visbiežāk nav nepieciešams, jo. cirkšņa sprauga ir nedaudz izteikta, iekšējie slīpie un šķērsvirziena muskuļi atrodas cieši blakus puparta saitei. Cirkšņa kanāla ārējā atvere ir cieši noslēgta.

Atkārtotu trūču un dabisko muskuļu-fasciālo-aponeirotisko audu strukturālo "vājumu" gadījumos tiek uzšūts sintētisks sieta plāksteris, lai nostiprinātu cirkšņa kanāla aizmugurējo sienu.

Nožņaugta augšstilba kaula trūce sastopams vidēji 25% gadījumu attiecībā uz visām nožņaugtām trūcēm. Diferenciāldiagnoze tiek veikta starp akūtu augšstilba limfadenītu, nožņaugtu cirkšņa trūci un lielās sapenveida vēnas mutes aneirisma izplešanās tromboflebītu.

Akūta limfadenīta diagnozi palīdz noteikt anamnēzes dati, kas norāda uz trūces neesamību, un objektīva pētījuma rezultāti. Uzmanība jāpievērš nobrāzumu, čūlu un abscesu klātbūtnei apakšējās ekstremitātes kas kalpoja kā ieejas vārti infekcijai. Tomēr dažreiz limfadenīts tiek pareizi diagnosticēts tikai iejaukšanās laikā, kad augšstilba kanāla zemādas gredzena (ovāla fossa) zonā tiek konstatēts nevis trūces izvirzījums, bet gan strauji palielināts, hiperēmisks. limfmezgls Rozenmulers-Pirogovs. Šādos gadījumos iekaisušo limfmezglu nevajadzētu izgriezt, lai izvairītos no ilgstošas ​​limforejas un traucētas limfas cirkulācijas ekstremitātē. Iejaukšanos pabeidz ar daļēju brūces sašūšanu.

Parastā rūpīgā pacienta fiziskā apskate palīdz noteikt savaldītu augšstilba kaula, nevis cirkšņa trūci. Kļūda diagnozē, kā minēts iepriekš, nav būtiska, jo pacientam ir norādīta ārkārtas operācija. Jāņem vērā zarnu aizsprostošanās parādības, kas attīstās zarnu darbības traucējumu gadījumā, un urīnpūšļa darbības traucējumu izraisīti dizūriski traucējumi.

Varikotromboflebīta diagnoze saphenofemoral pārejas līmenī vairumā gadījumu nerada būtiskas grūtības. Jāņem vērā lokālas trombotiska procesa pazīmes pamatā esošajās vēnās (hiperēmija, jutīgums un nabassaites līdzīgs vads). Pārvietojot pacientu no vertikāla stāvokļa uz horizontālu, taustāmā infiltrāta kontūras un izmēri nemainās, klepus impulss ir negatīvs. Precīzai lokālai diagnostikai tiek izmantota ultraskaņas dupleksā angioskenēšana ar krāsu plūsmas kartēšanu.

Nožņaugtas augšstilba kaula trūces operācija ir viena no tehniski sarežģītākajām intervencēm, jo ​​ir šaura operatīvā piekļuve trūces maisiņa kaklam un svarīgu anatomisko struktūru tuvums: augšstilba asinsvadi, cirkšņa saite.

Pārkāpuma novēršana ir iespējama gandrīz tikai mediālajā virzienā, pateicoties lakunāras (gimbernātiskās) saites sadalīšanai. Tomēr šeit ir jābūt īpaši uzmanīgiem, jo ​​15% gadījumu lakunāro saiti perforē liela obturatora artērija, kas neparasti atkāpjas no apakšējās epigastrālās artērijas. Vecajās rokasgrāmatās norādītais anatomiskais variants tika saukts par "nāves vainagu", jo nejaušas artērijas traumas gadījumā smaga asiņošana ar ko bija grūti tikt galā.

Uzmanīga un rūpīga saites sadalīšana stingri vizuālā kontrolē ļauj izvairīties no šīs ārkārtīgi nepatīkamās komplikācijas. Ja tomēr ir notikusi patoloģiskas artērijas trauma, tad ar tamponu nepieciešams nospiest asiņošanas vietu, šķērsot cirkšņa saiti, izolēt apakšējo epigastrālo artēriju un nekavējoties piesiet tās galveno stumbru vai aizsprostojošo artēriju. tās izlādes. Cirkšņa saites preparēšana tiek izmantota arī gadījumos, kad bojājumu nav iespējams novērst, veicot tikai lakunārās saites preparēšanu.

Daudzi ķirurgi, operējot pacientus ar nožņaugtu augšstilba kaula trūci, dod priekšroku augšstilba trūces remonta un plastikas metodēm. Šos paņēmienus raksturo pieeja augšstilba kanālam no tā ārējās atveres puses. No daudzajām piedāvātajām metodēm tikai praktiski pieņemamas Basīni metode, kas ir šāds. Pēc trūces maisiņa izgriešanas cirkšņa saiti ar divām vai trim šuvēm piešuj pie augšējās kaunuma (Cooper) saites, t.i., pie kaunuma kaula sabiezējušā periosta. Tādējādi augšstilba kanāla iekšējā atvere ir aizvērta. Vairāk nekā trīs šuves nav ieteicamas, jo tas var izraisīt uz āru guļošās augšstilba vēnas saspiešanu.

Galvenie Bassini metodes trūkumi ir: grūtības izolēt trūces maisiņa kaklu, saistībā ar kuru tiek atstāts tās garais celms; tehniskas grūtības augšstilba kanāla likvidēšanas stadijā un jo īpaši zarnu rezekcijas stadijā. Visi šie negatīvas sekas var izvairīties, izmantojot cirkšņa piekļuvi.

Mēs uzskatām, ka ir ieteicams izmantot vairāk Rūdži-Par metodeLaveccio, pirmkārt, ar ilgstošu zarnu bojājumu, kad ļoti iespējama tās rezekcijas nepieciešamība. Iegriezums tiek veikts, tāpat kā ar cirkšņa trūci vai hokeja nūjas veidā, pārejot uz augšstilbu, kas atvieglo trūces maisiņa izvēli. Pēdējais tiek atvērts un savaldītais orgāns tiek fiksēts. Ciskas kaula kanāla ārējā atvere tiek izgriezta uz augšstilba, lakunāra saite no atvērtā cirkšņa kanāla sāniem. Pēc iekšpuses iegremdēšanas vēdera dobumā izvēlētais trūces maisiņš tiek pārnests uz cirkšņa kanālu, izlaižot to zem mugurkaula saites. Trūces maisiņš tiek izgriezts pēc kakla izolēšanas un nosiešanas. Šuves tiek uzliktas, atkāpjoties no augšstilba vēnas, starp kaunuma un lāpstiņas saitēm. Izveidot plastmasas cirkšņa kanālu un sašūt brūci. Zarnu rezekcijai laparotomiju veic caur cirkšņa kanālu.

Nožņaugta nabas trūce notiek ķirurģijas praksē 10% gadījumu saistībā ar visām nožņaugtām trūcēm.

Pārkāpuma klīniskā aina, kas radusies uz samazināmas trūces fona, ir tik raksturīga, ka to ir gandrīz grūti sajaukt ar citu patoloģiju. Tikmēr jāņem vērā, ka nabas trūces visbiežāk ir nesamazināmas, un adhezīva procesa klātbūtne šajā zonā var izraisīt sāpes un lipīgu zarnu nosprostojumu, kas dažkārt tiek nepareizi uzskatīts par trūces bojājumu. Vienīgā atšķirīgā diagnostikas pazīme ir klepus impulsa pārraides esamība vai neesamība.

Ar mazām nabas trūcēm ir iespējams Rihtera pārkāpums, kas rada zināmas grūtības atpazīšanai, jo zarnu parietālai ieslodzīšanai nav pievienoti akūtas zarnu nosprostošanās simptomi.

Izmantojiet tiešsaistes piekļuvi ar nabas izgriešanu, jo. ap to vienmēr ir izteiktas izmaiņas ādā. Ap trūces izvirzījumu tiek veikti divi robežojoši iegriezumi. Šajā sakarā trūces maisiņš tiek atvērts nevis kupolveida dibena reģionā, bet gan nedaudz no sāniem, t.i., ķermeņa reģionā. Aponeirotiskā gredzena sadalīšana tiek veikta abos virzienos horizontālā vai vertikālā virzienā. Pēdējais ir vēlams, jo tas ļauj pāriet uz pilnvērtīgu viduslīnijas laparotomiju, lai veiktu jebkuru nepieciešamo operatīvo iejaukšanos.

Ar trūces maisiņa flegmonu tiek veikta Grekova operācija (6.9. att.). Šīs metodes būtība ir šāda: tiek turpināts, nedaudz sašaurinoties, cauri visiem vēdera sienas slāņiem, ieskaitot vēderplēvi, trūce tiek izgriezta vienā blokā kopā ar aizskarošo gredzenu veselos audos. Ieejot vēdera dobumā, nožņaugtais orgāns tiek šķērsots proksimāli nožņaugšanās vietai un tiek noņemta visa trūce, neizlaižot tās saturu. Ja zarnas tika pārkāptas, starp tās ieplūdes un izplūdes sekcijām tiek veikta anastomoze, vēlams "no gala līdz galam". Ja omentum tiek pārkāpts, tā proksimālajai daļai tiek uzlikta ligatūra, pēc kuras trūce tiek noņemta arī vienā blokā.

No vēdera priekšējās sienas aponeirozes plastiskās ķirurģijas metodēm tiek izmantota vai nu Sapezhko metode, vai Mayo metode. Abos gadījumos tiek veidota aponeirozes dublēšanās, uzliekot U veida un pārtrauktas šuves.

Nožņaugta vēdera baltās līnijas trūce. Klasiski vēdera baltās līnijas trūces pārkāpumi ķirurģiskajā praksē ir diezgan reti. Daudz biežāk par nožņaugtu trūci tiek ņemts preperitoneālo taukaudu bojājums, kas izspiežas cauri šķēlumiem vēdera baltās līnijas aponeirozē. Tomēr ir arī patiesi pārkāpumi ar zarnu cilpas klātbūtni trūces maisiņā, visbiežāk pēc Rihtera trūces veida.

Šajā sakarā, veicot ķirurģisku iejaukšanos vēdera baltās līnijas trūces gadījumā, rūpīgi jāizdala preperitoneālie taukaudi, kas izplūst caur vēdera baltās līnijas defektu. Ja tiek konstatēts trūces maisiņš, tas jāatver, jāpārbauda tajā esošais orgāns un pēc tam jāizgriež trūces maisiņš. Ja nav trūces maisiņa, lipomas pamatnei tiek uzklāta šuvju ligatūra un nogriezta. Plastmasai trūces atveres aizvēršanai parasti izmanto vienkāršu aponeirozes defekta šūšanu ar atsevišķām šuvēm. Reti vairāku trūču klātbūtnē tiek izmantota vēdera baltās līnijas plastiskā ķirurģija pēc Sapezhko metodes.

Nožņaugta pēcoperācijas vēdera trūce ir salīdzinoši reti. Neskatoties uz lielo trūces atveri, vienā no daudzajām trūces maisiņa kamerām var rasties pārkāpums caur fekālijām vai, daudz retāk, caur elastīgo mehānismu. Esošo plašo zarnu saaugumu, saliekumu un deformāciju dēļ pēcoperācijas trūču zonā bieži rodas akūtas sāpes un lipīga zarnu aizsprostojums, kas tiek uzskatīts par trūces bojājuma rezultātu. Šādai kļūdai diagnozē nav būtiskas nozīmes, jo abos gadījumos ir jāizmanto ārkārtas operācija.

Ķirurģiska iejaukšanās nožņaugtas pēcoperācijas trūces gadījumā parasti tiek veikta anestēzijā, kas ļauj pietiekami pārskatīt vēdera dobuma orgānus un sašūt vēdera sienas defektu.

Ādas griezums tiek veikts ar robežu, jo tas ir strauji atšķaidīts virs trūces izvirzījuma un ir tieši savienots ar trūces maisiņu un pakārtotajām zarnu cilpām. Pēc trūces maisiņa atvēršanas tiek izgriezts pārkāpuma gredzens, tiek pārbaudīts tā saturs un dzīvotspējīgi orgāni tiek iegremdēti vēdera dobumā. Daži ķirurgi šīs manipulācijas ievērojamās traumas dēļ trūces maisiņu neizolē, bet ar atsevišķām šuvēm sašuj trūces atveri tā iekšpusē. Ar nelieliem defektiem aponeirozes vai muskuļu malas ir sašūtas "no malas līdz malai". Ar milzīgām vēdera trūcēm, ieskaitot lielāko daļu vēdera dobuma satura, īpaši gados vecākiem cilvēkiem, trūces atvere netiek šūta, bet uz ķirurģiskās brūces tiek uzliktas tikai ādas šuves. Sarežģītas plastikas metodes, īpaši ar aloplastisku materiālu izmantošanu, šādos gadījumos netiek izmantotas tik bieži, jo tās ievērojami palielina ķirurģiskas iejaukšanās risku šajā smagajā pacientu grupā.

Jūs varat paļauties uz aloplastikas panākumiem, tikai stingri ievērojot aseptikas noteikumus. Sintētisko “sietu”, ja iespējams, fiksē tā, lai tam būtu pāršūtas aponeirozes malas (zarnu “jānožogo” no sintētiskā materiāla ar trūces maisiņa daļu vai lielu omentumu) . Ja tas nav iespējams, "plāksteris" tiek piešūts uz aponeirozes ārējās virsmas. Obligāti jāveic pēcoperācijas brūces drenāža (ar aktīvu aspirāciju 2-3 dienas). Visiem pacientiem tiek nozīmētas antibiotikas. plašs diapozons darbības.

Ķirurgs var saskarties ar pārkāpumiem savā darbā. smailes trūce levas (mēness) līnija. Trūces atvere ar to ir lokalizēta uz līnijas, kas savieno nabu ar gūžas kaula priekšējo augšējo asi netālu no taisnā vēdera muskuļa apvalka ārējās malas. Trūces maisiņš var atrasties gan subkutāni, gan intersticiāli starp iekšējo slīpo muskuļu un aponeirozi. Šādas trūces ķirurģiska korekcija tiek veikta no slīpas, pararektālās vai šķērsvirziena pieejas.

Jostas, obturatora, sēžas trūces utt. bojājumi ir ārkārtīgi reti. To ķirurģiskās ārstēšanas principi ir noteikti īpašās vadlīnijās.

Nožņaugtas iekšējās trūces ieņem pieticīgu vietu steidzamā ķirurģijā. Orgānu saspiešana var notikt vēderplēves krokās un kabatās pie aklās zarnas, zarnu apzarnā, Treica saitē, mazajā zarnā, dzemdes platās saites rajonā utt. diafragmas trūce, intraabdominālie iekšējie orgāni ir bojāti iedzimtas vai traumatiskas izcelsmes diafragmas atverēs. Biežāk šādai trūcei ir "nepatiess" raksturs, jo nav trūces maisiņa.

Nožņaugta iekšējā trūce var izpausties ar akūtas zarnu aizsprostošanās simptomiem (ar sāpēm vēderā, vemšanu, izkārnījumu un gāzes aizturi un citiem klīniskiem un radioloģiskiem simptomiem). Dobu orgānu parietālo bojājumu pirmsoperācijas diagnostika ir ārkārtīgi sarežģīta. Radioloģiski nožņaugtu diafragmas trūci atpazīst pēc kuņģa vai cita orgāna daļas klātbūtnes krūšu dobumā virs diafragmas.

Parasti šāds pārkāpums tiek konstatēts vēdera dobuma pārbaudes laikā, operējot pacientu ar zarnu aizsprostojumu. Ķirurģiskās iejaukšanās apjomu šajā gadījumā nosaka konkrētā anatomiskā "situācija" un patoloģisko izmaiņu smagums no nožņaugtā orgāna puses. Jebkuri diafragmas integritātes bojājumi ir jānovērš. No transabdominālās piekļuves tiek šūti nelieli caurumi, savienojot to malas ar pārtrauktām šuvēm. Plaši diafragmas defekti tiek “slēgti” ar dažādiem potzariem no pleiras dobuma puses.

Pacienta pēcoperācijas vadība

Pēcoperācijas periods ar nožņaugtu trūci, tas prasa ievērojami lielāku uzmanību nekā ar plānveida trūces remontu. Tas ir saistīts ar faktu, ka, no vienas puses, pacienti ierodas pietiekami daudz nopietns stāvoklis no otras puses, lielākajai daļai pacientu lielais vecums. Šajā sakarā papildus parastajiem pretsāpju līdzekļiem un aukstumam operācijas zonā pacientiem tiek nozīmētas nepieciešamās kardiotropās un citas zāles. Veikt atbilstošu detoksikācijas terapiju, nepieciešamos pasākumus, lai cīnītos pret ūdens-elektrolītu un skābju-sārmu līdzsvara pārkāpumiem. Zarnu rezekcijas gadījumā pacienti tiek pārcelti uz 2-3 dienām pilnīgai parenterālai barošanai. Antibiotikas tiek parakstītas atbilstoši indikācijām. Ir ārkārtīgi svarīgi atjaunot zarnu peristaltisko aktivitāti.

Lai novērstu venozās trombemboliskās komplikācijas, tiek izmantoti antikoagulanti un zāles, kas uzlabo asins reoloģiskās īpašības. Pēc pārsēja uzlikšanas pacientam pēc iespējas ātrāk jāceļas no gultas. Aktīvs motora režīms ir nepieciešams jau operācijas dienā.

Attīstīto komplikāciju ārstēšana tiek veikta atbilstoši to raksturam. Pēc operācijām, kas veiktas bez hernioplastikas, atkārtotas plānveida iejaukšanās tiek veiktas pēc 3-6 mēnešiem.

Noslēdzot šo nodaļu, jāatzīst, ka tikai savlaicīga ķirurģiska trūču atdalīšana plānveidīgi samazinās neatliekamo iejaukšanos skaitu. Sarežģītā trūce jāoperē pēc iespējas ātrāk no pārkāpuma brīža. Adekvāta ķirurģiskā taktika un pareiza tehnika visu operācijas posmu veikšanai palīdz mazināt pēcoperācijas komplikācijas, nodrošina labu funkcionālu rezultātu un novērš slimības recidīvu.

Nožņaugtas trūces diagnostika

Nožņaugtas trūces diagnostika tipiskos gadījumos nav grūti. Pirmkārt, jāņem vērā anamnēze, pēc kuras var konstatēt trūces klātbūtni pacientam, kas līdz sāpju rašanās brīdim bija mazināma un nesāpīga. Jāņem vērā arī tas, ka pirms pārkāpuma brīža parasti notiek spēcīga fiziska slodze: smagumu celšana, skriešana, lēkšana, defekācija utt.

Pacienta fiziskajai apskatei jābūt ļoti uzmanīgai, jo sākotnējam pārkāpuma attēlam ir līdzīgas pazīmes ar dažām citām akūtām vēdera dobuma orgānu slimībām. Šajā sakarā ar sāpēm vēderā, pirmkārt, ir jāpārbauda visas tās “vājās” vēdera sienas vietas, kas var kalpot kā trūces vārti. Steidzama nepieciešamība pēc šādas apskates rodas tāpēc, ka dažkārt ir t.s primārās nožņaugtas trūces.Šis jēdziens ietver trūces, kas tiek bojātas uzreiz to sākotnējās parādīšanās brīdī, bez iepriekšējas trūces vēstures. Īpaši bieži primāriem pārkāpumiem tiek pakļautas retu lokalizāciju trūces: spigelijas (mēness) līnija, jostas vietas, obturatora kanāls utt.

Pārbaudot, trūces izvirzījums parasti ir skaidri redzams, tas nepazūd un nemaina formu, mainoties pacienta ķermeņa stāvoklim. Palpējot, izvirzījums ir asi saspringts un sāpīgs, īpaši trūces atveres zonā. Nav transmisijas klepus impulsa. perkusijas izvirzījums iekšā agrīnā stadijā zarnu pārkāpums var atklāt timpanītu, bet vēlāk, trūces ūdens parādīšanās dēļ, timpanītu nomaina blāva perkusijas skaņa. Auskultācijas laikā pāri nožņaugtajai trūcei peristaltika netiek auskultēta, bet pāri vēdera dobumam nereti var konstatēt pastiprinātu nožņaugtās zarnas vadošās daļas peristaltiku. Pārbaudot vēderu, dažreiz ir iespējams atzīmēt šļakatu troksni, Val simptomu un citus zarnu aizsprostojuma simptomus. Pēdējās klātbūtni nožņaugtas trūces gadījumā var konstatēt arī ar vēdera dobuma aptauju rentgenoskopiju, kurā parasti ir skaidri redzami šķidruma līmeņi zarnu cilpās ar gāzu uzkrāšanos virs tām (Kloibera kausiņi).

Diferenciāldiagnoze kad tiek pārkāpta trūce, ir jāveic vairāki patoloģiski stāvokļi, kas saistīti gan ar pašu trūces izvirzījumu, gan nav tieši saistīti ar to. Protams, tipiskos gadījumos pārkāpuma diagnostika nav grūta, taču dažkārt vairāku apstākļu dēļ (galvenokārt nožņaugta trūce, vienlaicīgas vēdera dobuma orgānu patoloģijas u.c.) to atpazīt ir ļoti grūti.

Pirmkārt, ir nepieciešams atšķirt nožņaugta trūce no nesamazināms. Pēdējais, kā likums, nav saspringts, nesāpīgs un labi pārraida klepus impulsu. Turklāt pavisam nereducējamas trūces ir reti, parasti daļu trūces satura tomēr var samazināt. Īpašas grūtības diferenciāldiagnoze var rasties daudzkameru trūces gadījumā, kad pārkāpums notiek vienā no kamerām. Tomēr šajā gadījumā ir obligātas pārkāpuma pazīmes: sāpes, spriedze un klepus impulsa pārnešanas trūkums.

Praktiskajā ķirurģijā dažreiz kļūst nepieciešams atšķirt trūces ieslodzījumu no koprostāze. Pēdējais stāvoklis galvenokārt rodas nesamazināmu trūču gadījumā gados vecākiem cilvēkiem, kuriem ir fizioloģiska peristaltikas palēnināšanās un tendence uz aizcietējumiem. Tas noved pie satura stagnācijas zarnu cilpā, kas atrodas trūces maisiņā, bet atšķirībā no fekāliju pārkāpumiem, koprostāze nekad nesaspiež zarnu apzarni. Klīniski koprostāze palielinās pakāpeniski bez iepriekšējas fiziskas slodzes, lēni attīstās sāpju sindroms. Sāpes nekad nav intensīvas, pirmajā vietā ir izkārnījumu un gāzu aizture, trūces izvirzījuma spriegums nav izteikts, klepus šoka simptoms ir pozitīvs. Koprostāzei nav nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, tās novēršanai tiek izmantota parastā sifona klizma. Tikmēr jāpatur prātā, ka nelikvidēta kaprostāze var izraisīt trūces fekāliju ieslodzījumu.

Klīniskajā praksē ir situācijas, kuras parasti apzīmē ar terminu viltus aizspriedumi.Šis jēdziens ietver simptomu kompleksu, kas atgādina pārkāpuma attēlu, bet ko izraisa kāds cits akūta slimība vēdera dobuma orgāni. Šis simptomu komplekss izraisa kļūdainu ieslodzījuma trūces diagnozi, savukārt slimības patiesais raksturs paliek apslēpts. Visbiežāk diagnostikas kļūdas rodas ar nožņaugšanās zarnu aizsprostojumu, hemorāģisko aizkuņģa dziedzera nekrozi, dažāda rakstura peritonītu, aknu un. nieru kolikas. Nepareiza diagnoze noved pie nepareizas ķirurģiskas taktikas, jo īpaši trūces, nevis vajadzīgās plašās laparotomijas vai nevajadzīgas trūces urolitiāzes vai žults ceļu kolikas gadījumā. Garantija pret šādu kļūdu ir tikai rūpīga pacienta pārbaude bez jebkādām izlaidumiem. Īpaša uzmanība jāpievērš sāpēm ārpus trūces.

Klīnicists var saskarties arī ar šādu situāciju, kad trūces ieslodzījums kā patiesais zarnu nosprostojuma cēlonis paliek neatpazīts un slimība tiek uzskatīta par zarnu nožņaugšanās sekām vēdera dobumā. Galvenais šādas kļūdas iemesls ir neuzmanīga pacienta pārbaude. Jāatceras, ka nožņaugta trūce ne vienmēr izskatās kā skaidri redzams izvirzījums uz vēdera priekšējās sienas. Jo īpaši ar sākotnējo cirkšņa trūci pārkāpums rodas cirkšņa kanāla iekšējā gredzenā. Šajā gadījumā ārēja pārbaude, īpaši pacientiem ar aptaukošanos, nesniedz nekādus rezultātus; tikai ar rūpīgu palpāciju vēdera sienas biezumā, nedaudz virs cirkšņa saites, var konstatēt blīvu, maza izmēra sāpīgu veidojumu. Nedrīkst aizmirst arī par retu trūču bojājumu iespējamību: obturatora kanāls, Spigelijas līnija, jostasvieta, starpenes u.c., kas, pārkāpjot, visbiežāk sniedz priekšstatu par akūtu zarnu aizsprostojumu. Šeit der atgādināt slavenā franču klīniča G. Mondora teikto: "Kad ne prozarnu caurlaidība, vispirms ir jāpārbauda trūces atvereun meklēt nožņaugtu trūci."

Neapšaubāmi, ja rodas šaubas par diagnozi, tās jāatrisina par labu nožņaugtai trūcei. Ķirurgi, kuriem ir liela pieredze trūču ārstēšanā, šādu attieksmi formulē šādi: “Daudz pareizāk ir šaubīgos gadījumos noliekties uz pārkāpumu un steidzami operēt pacientu. Pacientam ir mazāk bīstami atpazīt pārkāpumu tur, kur tā nav, nekā sajaukt pārkāpumu ar kādu citu slimību.

Pirmsslimnīcas un stacionāra stadijā jāveic šādas darbības.

Pirmsslimnīcas stadija:

1. Ar sāpēm vēderā ir nepieciešama mērķtiecīga pacienta pārbaude, lai noteiktu trūces klātbūtni.

2. Trūces ieslodzījuma vai aizdomu par pārkāpumu gadījumā, pat tās spontānas samazināšanās gadījumā, pacients tiek pakļauts neatliekamai hospitalizācijai ķirurģiskajā slimnīcā.

3. Bīstami un nepieņemami ir mēģinājumi ar spēku samazināt nožņaugtas trūces.

4. Pretsāpju, vannas, karstuma vai aukstuma lietošana pacientiem ar nožņaugtām trūcēm ir kontrindicēta.

5. Pacients tiek nogādāts slimnīcā uz nestuvēm guļus stāvoklī.

Stacionāra stadija:

1. Nožņaugtas trūces diagnozes pamatā ir:

a) saspringta, sāpīga un sevi samazinoša trūces izvirzījuma klātbūtne ar negatīvu klepus šoku;

b) akūtas zarnu obstrukcijas vai peritonīta klīniskās pazīmes pacientam ar trūci.

2. Noteikt: ķermeņa temperatūru un ādas temperatūru trūces izvirzījuma zonā. Ja tiek konstatētas lokāla iekaisuma pazīmes, diferenciāldiagnoze starp trūces maisiņa flegmonu un citām slimībām (cirkšņa adenoflegmonu, lielās sapenveida vēnas aneirismiski paplašinātās mutes akūtu tromboflebītu).

3. Laboratorijas pētījumi: vispārīga analīze asinis, cukura līmenis asinīs, urīna analīze un citi atbilstoši indikācijām.

4. Instrumentālie pētījumi: radiogrāfija krūtis, EKG, vienkārša vēdera dobuma rentgenogrāfija, pēc indikācijām - vēdera dobuma ultraskaņa un trūces izvirzījums.

5. Terapeita un anesteziologa konsultācijas, ja nepieciešams - endokrinologs.

Nožņaugtas trūces ārstēšana

Ķirurģiskā taktika nepārprotami norāda uz nepieciešamību pēc operatīvas nožņaugtas trūces ķirurģiskas ārstēšanas neatkarīgi no trūces veida un pārkāpuma perioda. Vienīgā kontrindikācija operācijai ir pacienta agonālais stāvoklis. Jebkurš mēģinājums samazināt trūci pirmsslimnīcas posms vai slimnīcā tas šķiet nepieņemami, jo pastāv risks, ka orgāns, kuram ir bijusi neatgriezeniska išēmija, var tikt pārvietota uz vēdera dobumu.

Protams, šim noteikumam ir arī izņēmumi. Runa ir par pacientiem, kuri ir ārkārtīgi smagā stāvoklī blakusslimību klātbūtnes dēļ, kuriem ir pagājusi ne vairāk kā 1 stunda kopš pārkāpuma, kas noticis ārsta acu priekšā. Šādās situācijās operācija rada ievērojami lielāku risku pacientam nekā mēģinājums samazināt trūci. Tāpēc to var izdarīt piesardzīgi. Ja kopš pārkāpuma ir pagājis neliels laiks, tad trūces mazināšana ir pieļaujama arī bērniem, īpaši agrīnā vecumā, jo viņu vēdera sienas muskuļu aponeirotiskie veidojumi ir elastīgāki nekā pieaugušajiem, un destruktīvas izmaiņas notiek daudz mazāk. bieži savaldītajos orgānos.

Atsevišķos gadījumos paši pacienti, kuriem ir zināma pieredze trūces mazināšanā, baidoties no gaidāmās operācijas, atkārtoti un bieži vien diezgan rupji mēģina samazināt nožņaugto trūci mājas apstākļos. Rezultātā stāvoklis t.s iedomāts samazinājums, kas ir viena no smagākajām šīs slimības komplikācijām. Daudz retāk iedomāta samazināšanās ir ārsta fiziskas ietekmes rezultāts. Mēs uzskaitām "iedomātas samazināšanas" iespējas:

1. Daudzkameru trūces maisiņā ir iespējams pārvietot nožņaugtos iekšējos orgānus no vienas kameras uz otru, kas atrodas dziļāk, visbiežāk preperitoneālajos audos.

2. Var atdalīt visu trūces maisiņu no apkārtējiem audiem un kopā ar nožņaugtajiem iekšējiem orgāniem ievietot vēdera dobumā vai preperitoneālajos audos.

3. Ir zināmi kakla atdalīšanās gadījumi gan no trūces maisiņa korpusa, gan no parietālās vēderplēves. Šajā gadījumā nožņaugtie orgāni tiek “atiestatīti” vēdera dobumā vai preperitoneālajos audos.

4. Nožņaugtās zarnas plīsums var būt rupjas samazināšanās sekas.

Tipiski nožņaugtas trūces klīniskie simptomi pēc "iedomātas" samazināšanas vairs netiek noteikti. Tikmēr stipru sāpju klātbūtne, pārbaudot trūces un vēdera atrašanās vietu, apvienojumā ar anamnētisko informāciju par mēģinājumiem piespiedu kārtā samazināt pacientu, ļauj noteikt pareizu diagnozi un pakļaut pacientu ārkārtas ķirurģiskai iejaukšanās.

Apšaubāmos gadījumos (nesamazināma trūce, daudzkameru pēcoperācijas trūce) jautājums jārisina par labu ārkārtas operācijai.

Citas akūtas ķirurģiskas vēdera dobuma orgānu slimības izraisīta viltus pārkāpuma sindroma gadījumā pacientiem ar trūci tiek veikta nepieciešamā operācija un pēc tam hernioplastika, ja nav peritonīta parādību.

Īpaši pakavēsimies pie ķirurģiskās taktikas nožņaugtas trūces spontānas samazināšanas gadījumā. Ja tas noticis pirms hospitalizācijas: mājās, ātrās palīdzības mašīnā pa ceļam uz slimnīcu vai neatliekamās palīdzības nodaļā, tad pacients tomēr jāhospitalizē ķirurģijas nodaļā.

Esošais neapgāžamais pārkāpuma fakts, ja slimības ilgums pārsniedz 2 stundas, īpaši ar akūtu zarnu aizsprostojumu simptomiem, ir norāde uz neatliekamo operāciju (ko veic mediānas laparotomija) vai diagnostisko laparoskopiju. Bojātais orgāns ir jāatrod un jānovērtē tā dzīvotspēja.

Visos citos spontānas samazināšanas gadījumos: 1) pārkāpuma periods ir mazāks par 2 stundām; 2) šaubas par notikušā pārkāpuma ticamību - nepieciešama dinamiska pacienta stāvokļa uzraudzība. Situācijās, kad vēdera dobuma stāvoklis nākamajā dienā pēc pārkāpuma nerada trauksmi: nav sāpju un intoksikācijas pazīmju, pacientu var atstāt slimnīcā un pēc nepieciešamās izmeklēšanas veikt plānveida trūci. remonts.

Ja novērošanas laikā pacientam paaugstinās ķermeņa temperatūra, saglabājas sāpes vēderā un parādās peritoneālās kairinājuma simptomi, tiek veikta ārkārtas mediāna laparotomija un tiek veikta bojājumam un nekrozei pakļautā orgāna rezekcija.Trūces spontāna samazināšanās var notikt ceļā uz operāciju zālē, anestēzijas ievadīšanas vai vietējās anestēzijas sākumā. Neskatoties uz to, turpiniet operāciju. Pēc trūces maisiņa atvēršanas (ja nepieciešams, tiek veikta herniolaparotomija) tiek pārbaudīti blakus esošie orgāni. Atrodot bojāto orgānu, tas tiek izņemts brūcē un tiek novērtēta tā dzīvotspēja. Ja ir grūti atrast nožņaugto orgānu, viņi ķeras pie laparoskopijas caur atvērtā trūces maisiņa muti. Pēc tam operācija tiek turpināta un pabeigta saskaņā ar vispārpieņemtiem noteikumiem par nožņaugtu trūci.

Pirmsoperācijas sagatavošana pirms ķirurģiskas iejaukšanās nožņaugtas trūces gadījumā tā visbiežāk ir minimāla: pacientam tiek lūgts urinēt vai urīns tiek izņemts ar katetru, tiek noskūta ķirurģiskā lauka zona un veikta tā higiēniskā sagatavošana. Ja nepieciešams, iztukšojiet kuņģi ar zondi.

Pacienti ar ilgstošiem pārkāpumiem, ar smagas intoksikācijas simptomiem un smagām blakusslimībām ir pakļauti hospitalizācijai blokā intensīvā aprūpe atbilstošai traucētas homeostāzes korekcijai 1,5-2 stundu laikā (vai to veic uz operāciju galda), pēc tam tiek veikta operācija. Jautājumu par pacienta īpašas sagatavošanas nepieciešamību ķirurģiskai iejaukšanās veikšanai lemj vecākais ķirurgs un anesteziologs kopīgi. Īpaša uzmanība jāpievērš gados vecākiem un seniliem pacientiem ar nopietnu sirds un asinsvadu sistēmas patoloģiju. Neatkarīgi no preparāta veida operācija jāveic pēc iespējas ātrāk (ne vēlāk kā pirmajās 2 stundās pēc hospitalizācijas), jo ar katru nākamo stundu palielinās zarnu nekrozes risks. Operācijas aizkavēšana, paplašinot pacienta izmeklēšanas apjomu, nav pieļaujama.

Anestēzija. Daudzi ķirurgi dod priekšroku vietējai anestēzijai. Tiek uzskatīts, ka tas neizraisa nevēlamu trūces samazināšanos. Tikmēr pieredze liecina, ka šīs briesmas ir nepārprotami pārspīlētas. Priekšroka jebkurai nožņaugtas trūces lokalizācijai, bez šaubām, ir jādod epidurālajai (mugurkaula) anestēzijai vai intubācijas endotraheālajai anestēzijai.

Pēdējais ir steidzami nepieciešams gadījumos, kad tiek paplašināts ķirurģiskas iejaukšanās apjoms zarnu aizsprostojuma vai peritonīta dēļ.

Ķirurģiskās iejaukšanās iezīmes. Ārkārtas operācijai nožņaugtas trūces gadījumā ir vairākas būtiskas atšķirības no plānotās trūces remonta. Jāatceras, ka ķirurga primārais uzdevums šajā gadījumā ir pēc iespējas ātrāk atsegt un fiksēt nožņaugto orgānu, lai turpmākajās manipulācijās trūces atveres rajonā un novērstu tā ieslīdēšanu vēdera dobumā. novēršot nožņaugšanos. Griezumu veic tieši virs trūces izvirzījuma atbilstoši trūces lokalizācijai. Tiek atdalīta āda, zemādas taukaudi un, pilnībā neatbrīvojot trūces maisiņu, tiek izdalīts tā dibens. Parasti izlej dzeltenīgu vai tumši brūnu trūces ūdeni. Šajā sakarā pirms trūces maisiņa atvēršanas ir nepieciešams izolēt brūci ar marles salvetēm. Tūlīt pēc trūces maisiņa atvēršanas palīgs paņem nožņaugto orgānu (visbiežāk tievās zarnas cilpu) un tur to brūcē. Pēc tam var turpināt operāciju un nogriezt aizskarošo gredzenu, tas ir, trūces atveri (6.3. att.). Dariet to visdrošākajā virzienā attiecībā pret apkārtējiem orgāniem un audiem. Savaldīto orgānu var atbrīvot divos veidos: aponeirozes sadalīšana sākas vai nu tieši no trūces atveres sāniem, vai arī iet pretējā virzienā no neizmainītās aponeirozes uz ierobežojošā gredzena rētaudiem. Abos gadījumos, lai izvairītos no pakārtotā orgāna bojājumiem, ir jāveic aponeirozes preparēšana, zem tā novietojot zondi ar rievojumu.

Vēlreiz mēs atgādinām retrogrāda pārkāpuma iespējamību. Sakarā ar šo, ja trūces maisiņā ir divas vai vairākas zarnu cilpas, tadnepieciešams noņemt un pārbaudīt starpcilpu, kas atrodas vēdera dobumā.

Pēc nožņaugtās zarnas atbrīvošanas tās dzīvotspēju novērtē pēc šādiem kritērijiem:

1) normāli rozā krāsa zarnu siena;

2) peristaltikas klātbūtne;

3) žņaugšanā iesaistīto apzarņa asinsvadu pulsācijas noteikšana.

Ja visas šīs pazīmes ir klāt, tad zarnu var uzskatīt par dzīvotspējīgu un iegremdēt vēdera dobumā. Apšaubāmos gadījumos zarnu apzarnā ievada 100-150 ml 0,25% novokaīna šķīduma un nožņaugto vietu 10-15 minūtes silda ar siltā izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā samitrinātām salvetēm. Ja pēc tam nav vismaz vienas no iepriekšminētajām pazīmēm un rodas šaubas par zarnu dzīvotspēju, tas kalpo kā norāde tās rezekcijai veselos audos, kas vairumā gadījumu tiek veikta, izmantojot herniolaparotomiju.

Papildus nožņaugtajai cilpai tiek noņemti 30–40 cm no zarnas priekšējās daļas (virs nožņaugšanās) un 15–20 cm izejas (zem tās). Jo ilgāks pārkāpums, jo plašākai jābūt rezekcijai. Tas ir saistīts ar to, ka ar zarnu, kas būtībā ir viens no nožņaugšanās šķēršļu veidiem, pārkāpums, vadošā daļa, kas atrodas virs šķēršļa, cieš daudz vairāk nekā izeja. Šajā sakarā zarnu anastomozes uzlikšana nožņaugšanās rievas tuvumā ir saistīta ar tās neveiksmes un peritonīta attīstības risku.

Nožņaugtās tievās zarnas rezekcija tiek veikta saskaņā ar vispārējiem ķirurģiskiem noteikumiem, vispirms pa posmiem tiek izdalīta apzarnis un tās traukiem tiek uzliktas ligatūras, un pēc tam tiek izgriezta mobilizētā zarnas daļa. Anastomozei starp vadošo un nolaupīšanas departamentu vēlams uzlikt "no gala līdz galam". Ar krasu pretrunu starp zarnu aferento un eferento daļu diametru viņi izmanto anastomozes uzlikšanu "no vienas puses uz otru".

Ja ileuma rezekcijas laikā distālā robeža atrodas mazāk nekā 10-15 cm no aklās zarnas, jāķeras pie ileoascendo jeb ileotransversās anastomozes uzlikšanas.

Dažos gadījumos pati nožņaugtā zarnas šķiet diezgan dzīvotspējīga, bet tai ir izteiktas nožņaugšanās vagas, kuru vietā var veidoties lokāla nekroze. Šādā situācijā viņi izmanto nožņaugšanās vagas apļveida iegremdēšanu ar mezglu serozi-muskuļu zīda šuvēm, obligāti kontrolējot zarnu caurlaidību. Ar dziļām izmaiņām nožņaugšanās vagas rajonā zarnas ir jārezektē.

Jāatceras, ka nožņaugtajā zarnu cilpā primāri tiek skarta gļotāda un submukozālais slānis, kas nav redzami no serozās membrānas puses, un par kuru sakāvi var spriest tikai pēc netiešām pazīmēm. Literatūrā ir aprakstīti gļotādas čūlas un tievās zarnas čūlu perforācijas gadījumi, kas pakļauti pārkāpumiem. Aprakstīta arī tievās zarnas cicatricial stenoze pēc pārkāpuma, pielodējot to ar apkārtējiem orgāniem, kas pēc tam izraisīja zarnu nosprostojumu.

Situācija ir daudz vienkāršāka ar savaldītā omentuma nekrozi. Šajā gadījumā tā nekrotiskā daļa tiek noņemta, un proksimālā daļa tiek ievietota vēdera dobumā. Ja tiek pārkāpta tauku suspensija, var tikt traucēta attiecīgās zarnas daļas uzturs. Tāpēc, veicot rezekcijas, ir rūpīgi jāpārbauda blakus esošās zarnu sieniņas un jānovērtē tās dzīvotspēja.

Ķirurga taktiku citu orgānu (olvadu, aklās zarnas u.c.) bojājumu gadījumos nosaka šo anatomisko veidojumu morfoloģisko izmaiņu smagums. Piemēram, operējot pacientu ar sigmoidālās resnās zarnas nekrozi, nepieciešams būtiski paplašināt ķirurģiskās iejaukšanās apjomu un veikt Hartmaņa operāciju no papildu mediānas laparotomijas piekļuves.

Iegremdējot vēdera dobumā dzīvotspējīgu vai izgrieztu orgānu, kuram ir bijis pārkāpums, trūces maisiņš tiek pilnībā izolēts no apkārtējiem audiem, sasiets pie kakla un izgriezts. Trūces maisiņa izgriešana netiek veikta ar plašām trūcēm, gados vecākiem cilvēkiem, kuriem ir blakusslimības, un bērniem. Šādos gadījumos tie tikai sasien un šķērso trūces maisiņu pie kakla, un tā iekšējā virsma tiek nosmērēta ar spirtu, lai izraisītu peritoneālās loksnes salipšanu.

Nākotnē, atkarībā no trūces veida, pārejiet pie trūces gredzena plastika. No šī brīža operācija būtiski neatšķiras no plānveida trūces remonta, izņemot to, ka ar nožņaugtu trūci ir jāizmanto visvienkāršākās, vismazāk traumējošās trūces plastikas metodes, kas būtiski neapgrūtina un neapgrūtina ķirurģisko iejaukšanos. Līdz šim ir izstrādātas hernioplastikas metodes bez spriedzes, izmantojot dažādus alotransplantātus. Ārkārtas ķirurģiskajā praksē tos izmanto reti, parasti pacientiem ar nožņaugtām trūcēm, kurām ir lielas trūces atveres (atkārtotas cirkšņa, nabas, pēcoperācijas utt.).

Vēdera sienas primāro plastisko ķirurģiju nevar veikt ar trūces maisiņa flegmonu un peritonītu (pacienta stāvokļa smaguma un strutojošu komplikāciju riska dēļ), lielām vēdera trūcēm, kas pacientiem pastāv jau daudzus gadus (trūces attīstība iespējama smaga elpošanas mazspēja). Šādos gadījumos pēc vēderplēves sašūšanas ķirurģisko brūci drīkst tikai daļēji uzšūt un sašūt ādu.

Ķirurģiskās iejaukšanās apjomu un secību nožņaugtas trūces gadījumā, kas izraisīja akūtu zarnu aizsprostojumu, nosaka klīniskās situācijas īpašības un smagums.

Atsevišķi ir jāpakavējas pie ķirurģiskas iejaukšanās principiem īpašiem nožņaugtu trūču veidiem. Pārkāpuma konstatēšana slīdoša trūce, ķirurgam jābūt īpaši uzmanīgam, novērtējot nožņaugtā orgāna dzīvotspēju tajā tā daļā, kurai nav serozā vāka. Visbiežāk aklā zarna un urīnpūslis “izslīd” un tiek pārkāpti. Zarnu sieniņas nekrozes gadījumā tiek veikta mediāna laparotomija un resnās zarnas labās puses rezekcija ar ileotransversās anastomozes uzlikšanu. Pēc šī operācijas posma beigām sākas trūces atveres plastmasas aizvēršana. Pūšļa sienas nekrozes gadījumā operācija ir ne mazāk sarežģīta, jo ir jāveic tās rezekcija, uzliekot epicistostomiju.

Ar atturīgu trūces metiens Mekela divertikuls ir jāizgriež jebkurā gadījumā neatkarīgi no tā, vai tā dzīvotspēja tiek atjaunota vai nē. Nepieciešamība noņemt divertikulu ir saistīta ar faktu, ka šim rudimentam parasti nav savs apzarnis, tas nāk no tievās zarnas brīvās malas un ir slikti apgādāts ar asinīm. Šajā sakarā pat tā īslaicīgs pārkāpums ir saistīts ar nekrozes draudiem. Lai noņemtu divertikulu, izmanto vai nu ligatūras-maka-stīgu metodi, līdzīgi kā apendektomijā, vai arī veic ķīļveida zarnu rezekciju, ieskaitot divertikula pamatni.

Kad trūces maisiņa flegmona operācija tiek veikta 2 posmos. Pirmkārt, vispārējā anestēzijā tiek veikta vidējā laparotomija. Ar šo komplikāciju nožņaugtais orgāns ir tik stingri pielodēts pie trūces atveres, ka praktiski nepastāv briesmas, ka tas varētu ieslīdēt vēdera dobumā. Tajā pašā laikā strutojošu iekaisumu klātbūtne trūces zonā rada reālu vēdera dobuma infekcijas risku, ja operācija tiek uzsākta parastajā veidā, atverot trūces maisiņu.

Pēc laparotomijas viņi tuvojas atturīgajam orgānam no iekšpuses. Ja zarnas ir savaldītas, tad tās tiek mobilizētas iepriekšminētajās robežās. Nogriež arī atturīgās zarnas daļas galus, kas jāizņem, atstājot mazus celmus, kurus cieši sašuj. Starp dzīvotspējīgās zarnas ieplūdes un izplūdes sekcijām tiek veikta anastomoze ar vienas rindas intranodālu šuvi. Jautājums par to, kā pabeigt resnās zarnas rezekciju, tiek izlemts individuāli. Parasti obstruktīvu rezekciju veic ar kolostomiju.

Pēc starpzarnu anastomozes veidošanās vēderplēvei ap nožņaugto gredzenu tiek uzklāta maka-stīgu šuve (zarnu celmi vispirms tiek iegremdēti zem vēderplēves), tādējādi norobežojot abscesu no vēdera dobuma. Pēc tam laparotomiskā brūce tiek uzšūta un pāriet uz 2. iejaukšanās stadiju tieši trūces izvirzījuma zonā. Āda, zemādas taukaudi tiek atdalīti, trūces maisiņa dibens tiek atvērts, un pēc tam trūces atvere tiek iezāģēta tieši tik daudz, lai varētu izņemt un izņemt nožņaugto orgānu, ieskaitot aklos zarnas galus, kas palikuši ārpus vēderplēves. Pēc tam nekrotiskā zarna tiek noņemta, abscesa dobums tiek drenēts un aizbāzts. Par trūces atveres plastmasu šajos gadījumos nevar būt ne runas.

Likumsakarīgi, ka atteikšanās no trūces gredzena labošanas noved pie trūces atkārtošanās, taču vienmēr jāatceras, ka ķirurga primārais uzdevums ir glābt pacienta dzīvību, un atkārtotas trūces operāciju pēc tam var veikt plkst. plānotā veidā. Norādītā ķirurģiskā taktika tiek izmantota gandrīz visos trūces maisiņa flegmonas gadījumos, izņemot strutojošu nožņaugtu iekaisumu. nabas trūce, kurā apļveida trūces labošanas metode, ko ierosināja I.I. Grekovs. Šīs metodes būtība ir aprakstīta tālāk sadaļā par nabas trūci.

Pacientiem, kuri atrodas ārkārtīgi smagā stāvoklī, kas neļauj veikt plašu laparotomiju, ir pieļaujams ķerties pie tā sauktās nožņaugtā orgāna eksteriorizācijas. Šādos gadījumos vietējā anestēzijā tiek izoperēts trūces maisiņš un aizskarošais trūces gredzens, pēc tam tiek izņemta bojātā nekrotiskā zarna un fiksēta ārpus trūces maisiņa. Var arī izgriezt zarnu nekrotiskās daļas un nostiprināt zarnu galus brūces apkārtmērā kā divstobru stomu.

Tuvojas garā nedēļas nogale, un daudzi krievi dosies atvaļinājumā ārpus pilsētas. Nebūs lieki zināt, kā pasargāt sevi no ērču kodumiem. Temperatūras režīms maijā veicina bīstamu kukaiņu aktivizēšanos ...

Medicīnas raksti

Oftalmoloģija ir viena no dinamiskāk augošajām medicīnas jomām. Katru gadu parādās tehnoloģijas un procedūras, kas ļauj iegūt rezultātus, kas pirms 5-10 gadiem šķita nesasniedzami. Piemēram, 21. gadsimta sākumā ārstēšana ar vecumu saistīta tālredzība bija neiespējami. Visvairāk, uz ko varēja paļauties vecāka gadagājuma pacients, ir ieslēgts...

Gandrīz 5% no visiem ļaundabīgi audzēji veido sarkomas. Tiem ir raksturīga augsta agresivitāte, strauja hematogēna izplatīšanās un tendence uz recidīvu pēc ārstēšanas. Dažas sarkomas attīstās gadiem ilgi, neko neizrādot...

Vīrusi ne tikai lidinās gaisā, bet var nokļūt arī uz margām, sēdekļiem un citām virsmām, saglabājot savu aktivitāti. Tāpēc, ceļojot vai sabiedriskās vietās, ieteicams ne tikai izslēgt saziņu ar citiem cilvēkiem, bet arī izvairīties no ...

Atgriezties laba redze un uz visiem laikiem atvadīties no brillēm un kontaktlēcas ir daudzu cilvēku sapnis. Tagad to var ātri un droši pārvērst par realitāti. Jaunas iespējas lāzera korekcija redze tiek atvērta ar pilnīgi bezkontakta Femto-LASIK tehniku.

Raksta publicēšanas datums: 20.04.2015

Raksta atjaunināšanas datums: 08.11.2018

Nožņaugta cirkšņa trūce ir pēkšņa vai pakāpeniska vēdera dobumā (parasti zarnās) esošo orgānu saspiešana (nožņaugšanās) ārējā cirkšņa gredzenā.

Ieslodzījums ir visizplatītākā un visbīstamākā jebkuras trūces komplikācija. No 10% līdz 40% pacientu ar trūcēm pirmo reizi pie ķirurga uz izmeklējumu ierodas jau pārkāpuma stāvoklī, līdz 60% no visiem pārkāpumiem rodas cirkšņa kanālā.

Šīs patoloģijas ārstēšana ir tikai ķirurģiska, jo tā ir potenciāli letāla slimība. Pat ar savlaicīgu operāciju mirstība svārstās no 4% līdz 37%.

Labā ziņa ir tā, ka operācija parasti ir veiksmīga.

Ja Jums rodas cirkšņa trūces bojājuma simptomi, nekavējoties izsauciet ātro palīdzību un pat nedomājiet par atteikšanos no operācijas.

Trūces veidošanās un bojājums

Pārkāpuma cēloņi un to veidi

Saskaņā ar rašanās mehānismu, nožņaugta trūce cirkšņā, tāpat kā jebkura cita, var būt 4 veidu.

1. Elastīgs ierobežojums

Elastības pārkāpums notiek ar pēkšņu strauju intraabdominālā spiediena palielināšanos. Iemesli tam ir ierasti: klepus, šķaudīšana, asi ķermeņa pagriezieni, smagumu celšana, sasprindzinājums zarnu kustības laikā utt.

Ar šāda veida pārkāpumiem trūces maisiņā nonāk vairāk satura nekā parasti, un tas nevar atgriezties. Atbrīvotos orgānus izspiež trūces gredzens, tajos rodas skābekļa bads (išēmija), kas, ja nav atbilstošas ​​palīdzības, pārvēršas audu nekrozē (nekrozē).

Neaizstājams elastības pārkāpuma atribūts ir ļoti šaurs trūces gredzens.

2. Fekāliju pārkāpums

Fekāliju pārkāpums parādās, kad zarnu cilpa pārplūst trūces maisiņā. Šajā gadījumā tiek traucēta asinsrite zarnu cilpās trūces maisiņa iekšpusē.

Ar fekāliju pārkāpumiem pacienta fiziskā piepūle un slodze ir daudz mazāk nozīmīga nekā ar elastīgo. Vissvarīgākais ir zarnu motoriskās funkcijas un adhezīvā procesa * pārkāpums vēdera dobumā.

* Adhēzijas ir audu saaugumi, kas savieno ilgstoša iekaisuma procesa vietas.

Šāda veida patoloģija ir raksturīga gados vecākiem cilvēkiem.

3. Retrogrāds pārkāpums

Šāda veida pārkāpums rodas, ja trūces gredzenā tiek pārkāpta nevis viena zarnu cilpa, bet vairākas, savukārt zarnu daļa, kas atrodas starp nožņaugtajām cilpām, tiek pakļauta išēmijai.

4. Parietāls pārkāpums vai Rihtera trūce

Ar šāda veida patoloģiju tiek pārkāpta nevis visa zarna, bet tikai tās mala.

Reti rodas ar cirkšņa trūci.

Četras nožņaugtas trūces pazīmes

Sāpes ir galvenā pārkāpuma pazīme. Tas notiek pēkšņi, ir jūtams cirkšņā trūces pusē, un dažās situācijās var sāpēt viss vēders. Dažreiz sāpes ir tik spēcīgas, ka var izraisīt sāpju šoku.

Sāpju sindroms saglabājas apmēram 4-6 stundas.

Ja pārkāpums nav novērsts un sāpes ir mazinājušās, tā ir slikta zīme, jo tas var liecināt par zarnu nekrozi.

Nereducējama trūce ir netieša, bet ļoti nozīmīga pazīme, īpaši kombinācijā ar sāpēm.

Trūces maisiņa sasprindzinājums un sāpīgums liecina par iekaisuma attīstību tajā.

Klepus simptomu trūkums. Ja pārkāpuma nav, guļot un klepojot ievietojot pirkstu cirkšņa kanālā, jūs jutīsiet, ka pirksts tiek izspiests. Ja tie tiek pārkāpti, šie satricinājumi nebūs jūtami.

Aprakstītie simptomi ir lokāli, bet pacientam var būt arī vispārējas katastrofas pazīmes vēderā:

• vemšana,
• sāpju izplatīšanās visā vēderā,
• slāpes,
• sausa mute
• asinsspiediena pazemināšanās.

Ilgu laiku maisiņā notiek strutošana (trūces maisiņa flegmona). Ir vispārējas iekaisuma reakcijas simptomi (drudzis, drebuļi, nespēks, apātija u.c.), kā arī lokālas infekcijas pazīmes (ādas pietūkums un apsārtums, audu sāpīgums, palpējot ap trūci).

Ja operācija netiek veikta, tad nožņaugtās cirkšņa trūces beigās notiek:

• difūzs peritonīts (vēderplēves iekaisums), kura cēlonis ir infekcijas pārnešana no trūces maisiņa uz visu vēdera dobumu;
• atveres veidošanās zarnā tās nekrozes rezultātā ar zarnu satura aizplūšanu kuņģī.

Ja pacientam pēc tam izdodas izdzīvot, tad invaliditāte viņam ir gandrīz garantēta.

Zarnu daļas nekroze nožņaugtas trūces rezultātā

Operācija ir vienīgā izeja

Nožņaugta cirkšņa trūce, tāpat kā jebkura cita, tiek ārstēta tikai un vienīgi ķirurģiski.

Anestēzija parasti ir vispārēja.

Aptuvenais darbības plāns:

Sākumā ķirurgs veic ādas griezumu un atver trūces maisiņu.

Nostiprina savaldītās zarnas ar roku vai instrumentu un pēc tam atdala ierobežojošo gredzenu.

Ārsts novērtē zarnu stāvokli, un ne tikai pārkāpuma zonā. Ja izmaiņas tajā ir neatgriezeniskas, tiek izņemta daļa no zarnas.

Cirkšņa kanāla plastiskā ķirurģija.

Ja notika neatkarīga trūces iznīcināšana, joprojām ir nepieciešama hospitalizācija ķirurģiskajā slimnīcā, jo zarnu nekroze jau varēja būt notikusi. Pacients pats var uzreiz nepamanīt peritonīta simptomus – tam nepieciešama ķirurga uzraudzība.

Pirmā palīdzība

Ja jūtat pēkšņas asas sāpes cirkšņā un trūce ir pārstājusi samazināties, tie var būt nožņaugšanās simptomi. Steidzami jāsazinās ar ātro palīdzību un jādodas uz neatliekamās palīdzības ķirurģijas klīniku.

Nemēģiniet piespiest trūci vietā, nelietojiet pretsāpju līdzekļus (tas var eļļot simptomus), un pats galvenais - neceriet, ka tā “pazudīs pati no sevis”.

Ja ir pārkāpuma komplikācijas, operācija nepaliks bez pēdām jūsu veselībai.

Viss, ko varat darīt sev, ir pēc iespējas ātrāk nokļūt pie ķirurga.

Īpašnieks un atbildīgs par vietni un saturu: Afinogenovs Aleksejs.