Kliinilised soovitused: Krooniline südamepuudulikkus. Kliinilised soovitused: Krooniline südamepuudulikkus 1.5 Ravi, mille kasutamine võib olla ohtlik ja ei ole soovitatav II-IV kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele

Föderaalsed kroonilise südamepuudulikkuse kliinilised juhised sisaldavad ajakohast teavet selle sündroomi etioloogia, patogeneesi, kliiniku, klassifikatsiooni ja diagnoosimise kohta. Üldised (strateegilised) põhimõtted mitteravimite, narkootikumide ja kirurgiline ravi võttes arvesse diferentseeritud lähenemist ravile. Soovitused võtavad kokku juhtivate ekspertide kogemused Venemaa Föderatsioon pediaatrilise kardioloogia valdkonnas sisaldama teaduslikke ja praktilisi andmeid, mis vastavad kaasaegsetele maailma trendidele kroonilise südamepuudulikkusega patsientide ravis.

Torasemiid: soovitused kliiniliseks kasutamiseks kroonilise südamepuudulikkuse ja arteriaalse hüpertensiooni korral

Karpov Yu.A.

Diureetikumid on ühed kõige laialdasemalt kasutatavad südame-veresoonkonna ravimid. See populaarsus on tingitud nende kõrgest efektiivsusest ravis arteriaalne hüpertensioon(AH) ja turse sündroom, peamiselt patsientidel krooniline südame puudulikkus(CHF). Enimkasutatud tiasiid- (või tiasiid-) diureetikumid on Euroopas hüdroklorotiasiid ja USA-s kloortalidoon, mida on hüpertensiooni ravis kasutatud alates 1950. aastate lõpust. möödunud sajandist, aga ka viimastel aastatel nendega liitunud indapamiid. Uue järgi soovitusi Euroopa Hüpertensiooniühingu / Euroopa Kardioloogide Seltsi 2013. aasta diureetikumid koos ravimitega, mis blokeerivad reniin-angiotensiini süsteemi (RAS), β-blokaatorid (BAB) ja kaltsiumikanali blokaatorid (CCB), on esmavaliku ravimid hüpertensiooni raviks. .

60ndate alguses. eelmisel sajandil aastal kliiniline praktika hõlmas lingudiureetikume - furosemiid ja seejärel etakrüünhapet, mis sai oma nime toime manustamiskohast - kogu Henle silmuse tõusva põlve paksus osas. Selles Henle ahela tõusva põlve segmendis reabsorbeerub 20–30% filtreeritud naatriumkloriidist, mis on 2–3 korda rohkem kui pärast tiasiiddiureetikumide võtmist. Need ravimid on laialt levinud rakendusödematoosse sündroomi ravis mitmesugused haigused eriti CHF-is. Furosemiid ja etakrüünhape põhjustavad tugevamat diureetilist toimet kui tiasiiddiureetikumid, kuid see toime on lühiajalisem. Pärast nende lingudiureetikumide manustamist või allaneelamist (umbes 2-6 tunni jooksul pärast ühekordset annust) suureneb naatriumiioonide eritumine uriiniga oluliselt, kuid pärast ravimite diureetilise toime lõppemist eritumise kiirus naatriumioonide sisaldus väheneb algtasemest madalamale tasemele. Kirjeldatud "tagasilööginähtus", mis on tingitud mitmetest sise- ja ekstrarenaalsetest mehhanismidest vee ja elektrolüütide tasakaalu säilitamiseks tingimustes ebapiisav naatriumkloriidi sattumist organismi ja aitab veelgi kaasa RAS-i aktiveerimisele.

Naatriumioonide väljendunud eritumine (lühitoimeliste lingudiureetikumide diureetiline toime), mis toimub mitu tundi päevas, kompenseeritakse naatriumiioonide märkimisväärse peetusega nende diureetilise toime lõpus (st suurema osa päevast). ). "Tagasilöögi fenomen" on seletus asjaolule, et lingudiureetikumid (furosemiid) ei suurenda tavaliselt naatriumioonide igapäevast eritumist ja neil ei ole 1 r päevas võtmisel märkimisväärset antihüpertensiivset toimet. Liigsete naatriumiioonide eemaldamiseks kehast tuleb välja kirjutada lingudiureetikumid 2-3 rubla päevas. Uuringud on näidanud, et furosemiid ja bumetaniid, mida manustatakse reeglina üks või kaks korda päevas, mitte piisavalt efektiivne antihüpertensiivsete ravimitena. Furosemiidi 2 r./päevas määramisega vererõhu langus on väiksem kui hüdroklorotiasiid, kui võtta 1 r./päevas. Need leiud on viinud lingudiureetikumide kasutamiseni lühike tegevus ei soovitata laialdaseks kasutamiseks hüpertensiooniga patsientidel ja nende rakendus ainult taustal olevate juhtumitega krooniline neeru- puudulikkus .

80ndatel. 20. sajandil V kliiniline praktikas ilmus uus lingudiureetikum - torasemiid . Torasemiid mida iseloomustab kõrge biosaadavus ja pikem toime, mis toob kaasa mitmeid ravimi soodsaid farmakodünaamilisi omadusi. Erinevalt furosemiidist, lühitoimelisest diureetikumist, torasemiid"tagasilöögi nähtus" ei ole iseloomulik, mis ei ole seotud mitte ainult selle pikema toimeajaga, vaid ka loomupärase antialdosterooni aktiivsusega (aldosterooni retseptorite blokeerimine membraanidel epiteelirakud neerutuubulid) ja aldosterooni sekretsiooni vähenemine neerupealistes (katseandmed).

Nagu teisedki lingudiureetikumid, torasemiid toimib Henle ahela tõusva jäseme paksu segmendi sisepinnale, kus pärsib Na+/K+/2Cl- transpordisüsteemi. Ravim suurendab naatriumi, kloori ja vee eritumist, mõjutamata oluliselt glomerulaarfiltratsiooni kiirust, neerude verevoolu ega happe-aluse tasakaalu. On kindlaks tehtud, et furosemiid mõjutab lisaks nefroni proksimaalseid keerdtorukesi, kus enamik fosfaate ja vesinikkarbonaate reabsorbeeritakse. Torasemiid ei mõjuta proksimaaltorukesi, põhjustab vähem fosfaadi ja vesinikkarbonaadi ning ka kaaliumi kadu uriinis.

Torasemiid imendub pärast suukaudset manustamist kiiresti, saavutades maksimaalse kontsentratsiooni 1 tunni pärast.Ravimi biosaadavus on kõrgem kui furosemiidil (80% versus 53%) ning jääb kõrgeks kaasuvate haiguste korral ning eakatel ja seniilsetel inimestel . Torasemiidi poolväärtusaeg tervetel inimestel on 4 tundi; see praktiliselt ei muutu CHF ja krooniline neeru- puudulikkus. Furosemiidiga võrreldes ilmneb torasemiidi naatriumi- ja diureetiline toime hiljem ja kestab palju kauem. Furosemiidi diureetilise toime kestus intravenoossel manustamisel on keskmiselt 2-2,5 tundi ja torasemiidi - umbes 6 tundi; suukaudsel manustamisel kestab furosemiidi toime umbes 4-6 tundi, torasemiidi - rohkem kui 12 tundi Torasemiid eemaldatakse vereringest, metaboliseerub maksas (umbes 80% kogusisaldusest) ja eritub uriiniga (umbes 20% koguarvust normaalse neerufunktsiooniga patsientidel).

Hiljuti sisse kliiniline praktikas meie riigis ilmus algne toimeainet prolongeeritult vabastav torasemiid - Britomar. Torasemiidi pikaajaline vorm vabastab järk-järgult toimeaine, vähendades ravimi kontsentratsiooni kõikumisi veres, võrreldes ravimi tavapärase vabanemisvormiga. Raviaine vabaneb pikema aja jooksul, tänu sellele algab diurees ligikaudu 1 tund pärast ravimi võtmist, saavutades maksimumi 3-6 tunni pärast, toime kestab 8-10 tundi See võimaldab saavutada täiendavat kliiniline kasu ravis. Torasemiidi toimeainet prolongeeritult vabastav pikaajaline rakendus ei põhjusta muutusi vere kaaliumisisalduses, ei avalda märgatavat mõju kaltsiumi ja magneesiumi tasemele, glükeemilisele ja lipiidide profiilile. Aeglaselt vabastav ravim ei interakteeru antikoagulantidega (varfariin, fenprokumoon), südamlik glükosiidid või orgaanilised nitraadid, beetablokaatorid, AKE inhibiitorid (AKE inhibiitorid), angiotensiini retseptori blokaatorid (ARB) II, CCB-d ja spironolaktoon. Tuleb märkida, et samaaegne rakendus koos diureetikumide, AKE inhibiitoritega ja eriti mineralokortikoidi retseptori (MCR) antagonistidega takistab enamikul juhtudel elektrolüütide tasakaalu häirete teket.

Krooniline südame ebaõnnestumine

Praegu on diureetikumid CHF-i ravis üks juhtivaid kohti. Hoolimata asjaolust, et puuduvad andmed nende mõju kohta kroonilise südamepuudulikkusega patsientide prognoosile, on tõhusus ja kliiniline vajadus selle ravimirühma järele dekompensatsiooniga patsientide raviks südame tegevust kahtlemata. Erinevalt teistest CHF-ravidest põhjustavad diureetikumid vedelikupeetusega seotud südamepuudulikkuse sümptomite (perifeerne turse, hingeldus, kopsukinnisus) kiiret vähenemist. Kooskõlas süstoolse CHF in ravialgoritmiga soovitusi Euroopa Kardioloogide Seltsi 2012. aasta diureetikumid on sõltumata funktsionaalsest klassist välja kirjutatud kõigile olemasoleva turse sündroomiga patsientidele. Ratsionaalne rakendus diureetikumid võivad parandada kliinilisi sümptomeid ja vähendada hospitaliseerimiste arvu või saavutada kaks kõige olulisemat kuuest eesmärgist südamepuudulikkuse ravis.

Ainult diureetikumide abil saab CHF-iga patsientide veeseisundit piisavalt kontrollida. Kontrolli adekvaatsus tagab suures osas β-blokaatorite, AKE inhibiitorite, ARB-de ja MCR-i antagonistidega ravi edukuse. Suhtelise hüpovoleemia korral väheneb risk haigestuda südame väljund, hüpotensioon, neerufunktsiooni halvenemine. Kroonilise südamepuudulikkuse raviks võib diureetikume kasutada ainult koos teiste ravimitega (beeta-blokaatorid, RAS-blokaatorid, MKR-i antagonistid). Tabelis 1 on toodud diureetikumid ja nende annused südamepuudulikkuse raviks.

Vastavalt kaasaegsele kliinilisele soovitusi. torasemiidi kasutamisel võrreldes teiste diureetikumidega on mitmeid täiendavaid eeliseid. Märkimisväärne on torasemiidi parem ohutus ja talutavus võrreldes furosemiidiga. Torasemiid on esimene lingudiureetikum, mis mõjutab südamepuudulikkuse progresseerumist ja patoloogiliste protsesside kulgu müokardis. Eksperdid eristavad eksperimentaalsetes ja kliinilistes uuringutes tõestatud antialdosterooni ja antifibrootilist toimet. Uuringus B. Lopes et al. Näidati, et torasemiid võrreldes furosemiidiga vähendab kollageeni mahuosa ja vähendab fibroosi teket. Ühes Venemaa uuringus tõestati torasemiidi mõju vasaku vatsakese remodelleerumisele ning võime normaliseerida kollageeni sünteesi ja lagunemisnäitajate suhet.

TORIC-uuringus näitas torasemiidi võimet paremini mõjutada CHF-iga patsientide prognoosi. Selles uuringus analüüsiti 9-kuulise torasemiidiga võrdleva ravi tulemusi päevane annus 10 mg ja furosemiid 40 mg kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele. Torasemiidiga ravitud patsientide rühmas paranes oluliselt sagedamini vereringepuudulikkuse funktsionaalne klass, oluliselt vähenes kardiovaskulaarne ja üldine suremus. Uuringu tulemuste kohaselt jõudsid Ameerika eksperdid järeldusele, et torasemiid on südame paispuudulikkuse ravis diureetikumide seas eelistatud ravim. Venemaa mitmekeskuselises uuringus DUEL viis torasemiid furosemiidiga võrreldes kiiremini kompensatsioonini, oli tõhusam ja põhjustas vähem kõrvaltoimeid (0,3% versus 4,2% furosemiidil), sealhulgas metaboolseid ja elektrolüüte.

Hiljuti I.V. Žirov jt. viis läbi ühekeskuselise randomiseeritud avatud uuringu, et määrata pika toimeajaga torasemiidi ja furosemiidi võrdlev efektiivsus CHF II-III FC, ödematoosse sündroomi ja suurenenud tase natriureetilised peptiidid (NP) NT-proBNP kontsentratsiooni vähenemise astme kohta. Uuring hõlmas 40 patsienti, kellel oli isheemilise etioloogiaga CHF II-III FC ja LV EF oli alla 40%, kes jaotati ümbrikutes randomiseerimise teel kahte võrdsesse rühma. Esimene rühm sai pikaajalise toimega torasemiidi diureetikumina (Britomar, ravimifirma"Takeda"), teine ​​- furosemiid. Annuse tiitrimine viidi läbi vastavalt standardskeemile, sõltuvalt turse sündroomi raskusastmest. Ravi ja jälgimine kestis 3 kuud. toimeainet prolongeeritult vabastava torasemiidi keskmine annus oli 12,4 mg, furosemiidi - 54,2 mg. Mõlemas rühmas täheldati ravi ajal olulist talutavuse paranemist. kehaline aktiivsus, patsientide elukvaliteedi parandamine, natriureetiliste hormoonide kontsentratsiooni vähendamine. Pikendatud vabanemisega torasemiidi rühmas oli suundumus elukvaliteedi olulisemale paranemisele (p = 0,052) ja NT-proBNP taseme märgatavamale langusele (p<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.

Torasemiidi kasutamise skeem CHF-is. CHF-iga patsientidel on ravimi tavaline algannus 2,5-5 mg 1 r./päevas, mida vajadusel suurendatakse 20-40 mg-ni, kuni saavutatakse piisav diureetiline ravivastus.

Nagu varem märgitud, kuuluvad diureetikumid hüpertensiooniga patsientide ravis esmavaliku antihüpertensiivsete ravimite rühma. Uue ameeriklase sõnul soovitusi. need jäävad valikravimiks vererõhu kontrolli all hoidmiseks kõigil patsientidel, välja arvatud juhul, kui patsientidel on kliinilisi olukordi või tingimusi, mille alusel nad eelistavad välja kirjutada mõnda antihüpertensiivsete ravimite klassi. Kõik see viitab diureetikumide olulisele positsioonile nii hüpertensiooni mono- kui ka kombineeritud ravis. Diureetikumide klass on muutunud peaaegu ideaalseks, kui on vaja teist ravimit, kuna need võimendavad kõigi teiste klasside ravimite toimet. Siiski tuleb märkida, et jutt käib eelkõige tiasiid- ja tiasiid-taolistest diureetikumidest (hüdroklorotiasiid, bendroflumetiasiid, kloortalidoon, indapamiid jne). Neid diureetikume on uuritud laiaulatuslikes pikaajalistes kliinilistes uuringutes, mis näitavad nende efektiivsust mitte ainult vererõhu kontrolli all hoidmisel, vaid ka kardiovaskulaarsete tüsistuste riski vähendamisel, kui enamikku neist kasutatakse. Paljudes viimaste aastate uuringutes on diureetikumide efektiivsust võrreldud uuemate ravimirühmade – CCB-de (INSIGHT, STOP-2 uuringud), AKE inhibiitorite (CAPPP, STOP-2), CCB-de ja AKE inhibiitorite (ALLHAT) efektiivsusega. . Tiasiiddiureetikumide kriitika taandub peamiselt negatiivsetele metaboolsetele häiretele (lipiidide ja süsivesikute metabolism), mis ilmnes kõige selgemalt ASCOT-uuringus (kui BAB-le lisati atenolool), samuti võimalikele elektrolüütide metabolismi häiretele (hüpokaleemia).

Tiasiidide asemel määratakse tavaliselt teisi diureetikume (lingudiureetikume), kui hüpertensiooniga patsiendi seerumi kreatiniinisisaldus on 1,5 mg/dl või glomerulaarfiltratsiooni kiirus<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.

Antihüpertensiivne toime

ja torasemiidi ohutus

Enamik uuringuid, milles hinnati torasemiidi efektiivsust, viidi läbi 90ndatel. 20. sajandil 12-nädalases topeltpimedas uuringus, milles osales 147 hüpertensiivset patsienti, oli torasemiidil annustes 2,5–5 mg ööpäevas antihüpertensiivne toime oluliselt parem kui platseebo. Diastoolne vererõhk normaliseerus 46–50% torasemiidiga ravitud patsientidest ja 28% platseeborühma patsientidest. Ravimit võrreldi erinevate tiasiid- ja tiasiid-taoliste diureetikumidega, sealhulgas erinevates kombineeritud ravirežiimides. Ühe uuringu kohaselt on torasemiidi natriureetiline, diureetiline ja antihüpertensiivne toime ööpäevastes annustes 2,5–5 mg võrreldav 25 mg hüdroklorotiasiidi, 25 mg kloortalidooni ja 2,5 mg indapamiidi toimega päevas ning ületas furosemiidi toimet. määratud annuses 40 mg 2 r. / päevas. Torasemiid vähendas kaaliumi kontsentratsiooni seerumis palju vähem kui hüdroklorotiasiid ja teised tiasiiddiureetikumid ning praktiliselt ei põhjustanud häireid süsivesikute ja lipiidide metabolismis.

Teises platseebokontrollitud uuringus, kus 2,5 mg torasemiidi ja 25 mg kloortalidooni päevas võrreldi platseeboga 8 nädala jooksul. ravi põhjustas sama süstoolse ja diastoolse vererõhu languse. Torasemiidil ei olnud olulist mõju kaaliumi, magneesiumi, kusihappe, glükoosi ja kolesterooli kontsentratsioonile seerumis. Selles uuringus täheldati kloortalidooni rühmas vere kaaliumisisalduse olulist langust ning kusihappe, glükoosi ja kolesterooli taseme olulist tõusu.

12-nädalases randomiseeritud topeltpimedas uuringus võrreldi 2,5 mg torasemiidi ja 2,5 mg indapamiidi toimet 66 hüpertensiooniga patsiendil, kellel oli 1. ja 2. astme vererõhu tõus. Annused kahekordistati, kui DBP püsis 4 nädala pärast üle 100 mm Hg. Art. Mõlemad diureetikumid põhjustasid DBP samaväärse ja olulise languse, kusjuures maksimaalne langus täheldati 8–12 nädala pärast. pärast teraapia algust. Diureetikumi annust oli vaja kahekordistada 9 (28%) 32-st torasemiidiga ravitud patsiendist ja 10 (29%) 32-st indapamiidiga ravitud patsiendist. DBP vähenes<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .

Viidi läbi ka torasemiidi efektiivsuse pikemaajalisi vaatlusi. 24-nädalases randomiseeritud uuringus uuriti 2,5 mg torasemiidi ja 25 mg hüdroklorotiasiidi toimet kombinatsioonis 50 mg triamtereeniga, kahekordistades annuseid 10 nädala pärast. DBP ebapiisava vähenemisega 81 hüpertensiooniga patsiendil. Mõlemas rühmas saavutati samasugune ja oluline vererõhu langus, kuigi diureetikumide kombinatsiooni antihüpertensiivne toime oli mõnevõrra tugevam. Sarnaseid tulemusi demonstreeriti teises sama kestusega ja sarnase ülesehitusega uuringus 143 hüpertensiivse patsiendiga. Torasemiidi ja hüdroklorotiasiidi ja triamtereeni (või amiloriidi) kombinatsiooni sama antihüpertensiivse toime korral ei põhjustanud mõlemad ravitüübid olulisi muutusi ei elektrolüütide kontsentratsioonis vereseerumis ega süsivesikute ja lipiidide metabolismi näitajates.

Töös O.N. Tkachev et al. uuris torasemiidi 5-10 mg kombinatsioonis 10 mg enalapriiliga ja 12-25 mg hüdroklorotiasiidi kombinatsioonis 10 mg enalapriiliga toimet elektrolüütide tasakaalule, süsivesikute, lipiidide ja puriinide metabolismile naistel, kellel on menopausijärgsel perioodil kontrollimatu hüpertensioon. 24 nädala pärast täheldati kaaliumi ja magneesiumi taseme olulist langust. ravi hüdroklorotiasiidiga vastavalt 11 ja 24% (lk<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.

Seetõttu on torasemiid annustes kuni 5 mg / päevas, mida kasutatakse hüpertensiooni raviks, oma antihüpertensiivse toime poolest võrreldav tiasiiddiureetikumidega (hüdroklorotiasiid, kloortalidoon ja indapamiid), kuid põhjustab hüpokaleemiat palju harvemini. Erinevalt teistest lingudiureetikumidest ja tiasiiddiureetikumidest ei nõua pikaajaline ravi torasemiidiga elektrolüütide, kusihappe, glükoosi ja kolesterooli sisalduse jälgimist. Seega on torasemiid väikestes annustes tõhus antihüpertensiivne ravim, mis manustades 1 r./päevas põhjustab vererõhu pikaajalist ja ühtlast langust kogu päeva jooksul. Erinevalt kõigist teistest lingudiureetikumidest ja tiasiiddiureetikumidest põhjustab torasemiid harva hüpokaleemiat ja avaldab vähest mõju puriinide, süsivesikute ja lipiidide metabolismile. Torasemiidiga ravimisel on harvem vaja biokeemiliste parameetrite korduvat laboratoorset jälgimist, mis vähendab hüpertensiooni ravi üldkulusid.

Tavapärase torasemiidi ja ravimi toimeainet prolongeeritult vabastava vormi kliiniliste toimete võrdlus näitas, et viimasel ei olnud DBP vähendamisel vähem mõju ning mõlema ravimi SBP vähenemise aste oli samuti sarnane.

Torasemiidi kasutamise skeem hüpertensiooni raviks. Ravimit soovitatakse algannusena 5 mg 1 r./päevas. Kui siht-BP (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с soovitusi arst võib annust suurendada 10 mg-ni 1 kord päevas või lisada raviskeemi mõne teise rühma antihüpertensiivse ravimi, eelistatavalt ravimite rühmast, mis blokeerivad RAS-i (AKE inhibiitorid või ARB-d) või CCB-sid. Toimeainet prolongeeritult vabastavaid tablette manustatakse suu kaudu 1 p. / päevas, tavaliselt hommikul, olenemata söögist.

Hüpertensiooniga patsientidega läbi viidud uuringutes vähendas pikatoimeline torasemiid 12 nädala pärast veidi kaaliumisisaldust. ravi. Ravim praktiliselt ei mõjutanud biokeemilisi parameetreid nagu uurea, kreatiniin ja kusihape ning podagra esinemissagedus oli platseeborühmas sarnane. Pikaajalistes uuringutes ei põhjustanud pikatoimelise torasemiidi manustamine annustes 5 ja 20 mg aastaringselt olulisi muutusi vere lipiidide tasemes võrreldes algväärtustega.

Järeldus

Torasemiid on lingudiureetikum, mida soovitatakse südamepuudulikkuse ja hüpertensiooniga patsientidele. CHF-ga patsientide ravis ei ole ravim diureetilise toime poolest halvem kui furosemiidil, lisaks on sellel antialdosterooni ja antifibrootiline toime. Ravimit saab edukalt kasutada neerufunktsiooni häirete ja furosemiidi imendumise halvenemise korral raske südamepuudulikkusega patsientidel. Hüpertensiooniga vähendab torasemiid vererõhku, kui seda kasutatakse 1 p. / päevas annuses 5-10 mg 4 nädala jooksul; vajadusel võib seda kasutada koos RAS-i blokeerivate ravimitega. On tõendeid selle kohta, et menopausijärgsel perioodil hüpertensiooniga naiste ravi on efektiivne kombinatsioonis AKE inhibiitoriga. Ravi torasemiidiga on hästi talutav ja põhjustab harva metaboolseid ja elektrolüütide tasakaaluhäireid.

Kirjandus

1. Arteriaalse hüpertensiooni juhtimise 2013. aasta juhised: Euroopa Hüpertensiooniühingu (ESH) ja Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) arteriaalse hüpertensiooni juhtimise töörühm // J. Hypertens. 2013. Kd. 31 lõige 7. Lk 1281-1357.

2. Metelitsa V.I. Kardiovaskulaarsete ravimite kliinilise farmakoloogia käsiraamat, 3. väljaanne. M. 2005. 1527 lk.

3. ESC Ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimise ja ravi juhend 2012 // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. Lk 1787-1847.

4. Vend D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. Torasemiidi, uue silmusdiureetikumi kliiniline farmakoloogia // Clin. Pharmacol. Seal. 1987 kd. 42. Lk 187-192.

5. Britomar. Monograafia. Ferrer International, 2011. 26 lk.

7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. et al. Silmusdiureetikumide mõju müokardi fibroosile ja I tüüpi kollaaži käibele kroonilise südamepuudulikkuse korral // J. Am. Coll. kardiool. 2004 kd. 43 (11). Lk 2028-2035.

8. Ageev F.T. Zhubrina E.S. Giljarevski S.R. Torasemiidi pikaajalise kasutamise võrdlev efektiivsus ja ohutus kompenseeritud südamepuudulikkusega patsientidel. Mõju müokardi fibroosi markeritele // Südamepuudulikkus. 2013. nr 14 lõige 2. lk 55-62.

9. Cosin J. Diez J. TORIC uurijad. Torasemiid kroonilise südamepuudulikkuse korral: TORIC-uuringu tulemused // Eur. J. Südamepuudulikkus. 2002 kd. 4 lõige 4. Lk 507-513.

10. Mareev V.Yu. Vygodin V.A. Belenkov Yu.N. Diureetiline ravi Suukaudsete diureetikumide torasemiidi (Diuver) ja furosemiidi efektiivsed annused ägenemisega patsientide ravis Krooniline Südamepuudulikkus (DUEL-CHF) // Südamepuudulikkus. 2011. nr 12 lõige 3. lk 3-10.

11. Žirov I.V. Goryunova T.V. Osmolovskaja Yu.F. Torasemiidi toimeainet prolongeeritult vabastava koht CHF ravis // BC. 2013. aasta.

12. Mine A.S. Bauman M.A. Sallyann M. et al. AHA/ACC/CDC teaduslik nõuanne – tõhus lähenemine kõrge vererõhu kontrollile // Hüpertensioon. nov 2013 21.

13. Achhammer I. Metz P. Madala annusega lingudiureetikumid essentsiaalse hüpertensiooni korral. Torasemiidi kasutamise kogemus // Narkootikumid. 1991 kd. 41 (lisa 3). Lk 80-91.

14. Baumgart P. Torasemiid võrreldes tiasiididega hüpertensiooni ravis // Cardiovasc. Narkootikumid Ther. 1993 kd. 7 (lisa 1). Lk 63-68.

15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Võrdlev uuring torasemiidi ja indapamiidi hüpertensiivse efektiivsuse kohta essentsiaalse hüpertensiooniga patsientidel // Ravim. Res. 1988 kd. 38 lõige 1. Lk 190-193.

16. Achhammer I. Eberhard R. Seerumi kaaliumitasemete võrdlus hüpertensiooniga patsientide pikaajalisel ravil 2,5 mg torasemiidiga o.d. või 50 mg triamtereeni/25 mg hüdroklorotiasiidi o.d.// Prog. Pharmacol. Clin. Pharmacol. 1990 kd. 8. Lk 211-220.

17. Tkatševa O.N. Šaraškina N.V. Novikova I.M. jt. Silmusdiureetikumi torasemiidi kasutamine menopausijärgses eas naiste hüpertensiooni kombineeritud ravis // Consilium Medicum. 2011.V.13 (10). lk 54-59.

Rahvusvahelises Kliinilise Keemia Föderatsioonis:

ägedate koronaarsündroomide biokeemiliste markerite määramise analüütilised probleemid

„See dokument on tõlgitud USA Washingtoni riikliku kliinilise biokeemia akadeemia loal.

NACB ei vastuta tõlke täpsuse eest. Esitatud seisukohad on autorite ja mitte tingimata NACB omad. Autoriõigus © 2008 American Association for Clinical Chemistry ja Terra Medica

W. G. Wilson Tang, Gary S. Francis, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Storrow, Robert G. Christenson

NAKB komitee liikmed

esimees. Robert G. Christenson

Fred S. Apple, Christopher P. Cannon ja Gary Francis, Robert L. Jess, David A. Morrow, L. Christine Newby, Ian Rawkild, Alan B. Storrow, W. G. Wilson Tang, Alan H. B. Wu

Kõik komitee liikmete suhted tööstusega leiate aadressilt http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/LMPG/OnlineGuide/PublishedGuidelines/ACSHeart/heartpdf.htm. Selle väljaande sisu väljendab autorite ja komitee liikmete seisukohti ega esinda National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) ametlikku seisukohta. National Academy of Clinical Biochemistry on Ameerika Kliinilise Keemia Assotsiatsiooni akadeemia.

A. Südamepuudulikkuse markerite määramise tingimused.

B. Taust ja mõistete määratlus.

B. Ajutüüpi natriureetilise peptiidi (NPMT) ja ajutüüpi natriureetilise peptiidi (pro-NPMT) aminoterminaalse prekursori muundamine ja tuvastamine.

II. LABORIMÄRKIDE KASUTAMINE

SÜDAMEpuudulikkuse ESMAALSEKS HINDAMISEKS

A. Südamepuudulikkuse diagnoosimine.

1. NPMT või pro-NPMT ägeda dekompenseeritud südamepuudulikkuse diagnoosimisel.

III. LABORATOORILISTE MÄRKIDE KASUTAMINE SÜDAME DÜSTUNKTSIOONI SÕELINGUL

A. NPMT või pro-NPMT südamepuudulikkuse ja südame düsfunktsiooni sõeluuringus.

B. Lähenemisviisid südame talitlushäirete sõeluuringule.

IV. LABORAToorsete markerite KASUTAMINE SÜDAMEpuudulikkuse RAVI JÄRELEVAL

A. Terapeutiline jälgimine NPMT või pro-NPMT määramise tulemuste kontrolli all.

Kirjandus

I. Üldine ülevaade analüütilistest probleemidest südamepuudulikkuse laboratoorsete markerite määramisel

A. Südamepuudulikkuse laboratoorsete markerite määramise tingimused

Viimasel kümnendil on toimunud revolutsioon mitmete laboratoorsete markerite ning südamepuudulikkuse diagnoosimise ja ravi lähenemisviiside määratlemises. Meditsiiniringkond loodab, et märkimisväärsed edusammud praegu saadaolevate südamemarkerite mõistmisel parandavad südamepuudulikkuse võimaluste tuvastamist ja nende seisundite ravi individualiseerimist ja palju muud. Kuid nagu enamiku uute diagnostiliste meetodite puhul, on hoolimata peamiste uuringute paljutõotavatest tulemustest kliinilises keskkonnas palju probleeme.

Selles juhendis käsitletud materjal on seotud NPMT, pro-NPMT ja südame troponiini määratlusega seoses südamepuudulikkuse tuvastamise, riskide kihistumise ja juhtimisega, sealhulgas täiskasvanud (üle 18-aastaste) patsientide ravinäidustuste kohta. Koos saatedokumendiga " Riikliku Kliinilise Biokeemia Akadeemia ja Rahvusvahelise Kliinilise Keemia Föderatsiooni südamekahjustuse markerite standardimise komitee praktilised juhised: analüütilised probleemid biokeemilise südamepuudulikkuse määramisel " nende soovituste eesmärk on nende uuringute tulemuste õige kasutamine arstide ja laboritöötajate poolt. Komitee usub, et nende suuniste levitamine arstidele ja laboritöötajatele peaks parandama nende vastastikust mõistmist ning lõppkokkuvõttes parandama patsientide ravi ja südamepuudulikkuse tulemusi. Kuigi sellises olukorras on raske olla konkreetne, on juhend mõeldud kokkuvõtlikuks juhendiks, mis võib konkreetsetes olukordades kasulik olla. Komitee leiab, et natriureetiliste peptiidide määramise kohta teadmiste omandamine ja levitamine on selliste analüüside tulemuste rakendamisel suur väljakutse. Sel põhjusel on kavas neid soovitusi laialdaselt levitada. Komitee usub, et see aitab kasutajaid harida NPMT ja pro-BTNP määratluste eeliste ja puuduste kohta. Näiteks kuludes on NPMT või pro-BTNP analüüsi otsene maksumus ligikaudu 50 USA dollarit (2007. aasta vahetuskursside järgi). On tõendeid, kuigi mõnevõrra vastuolulisi, selle kohta, et NPMT määratluse kasutamine vähendab üldiselt südamepuudulikkuse ravikulusid, suurendamata patsiendi riski. Komitee võttis soovituste väljatöötamisel kulusid arvesse, kuid neid peeti südamepuudulikkuse ravi kogumaksumusega võrreldes mõõdukaks ning see seisukoht on dokumenteeritud.

Oluline on rõhutada, et analüüsi tulemuste väärtus seisneb selles, et need täiendavad kliinilisi vaatlusi haiguse kulgu kohta. Seega ei ole biokeemiliste markerite (nagu NPMT või pro-NPMT) määratlus iseenesest oluline ning seda tuleks kasutada ja tõlgendada laiemas kliinilises kontekstis, võttes arvesse kaasnevaid tegureid. Õige kasutamise korral kaalub testimisest saadav kasu tervisele tunduvalt üles kõrvalmõjud ja riskid, mis on seotud teabe hankimisega NPMT ja pro-NPMT taseme kohta. Samuti käsitletakse südame troponiini tulemuste kasutamist seoses südamepuudulikkuse populatsioonipõhiste uuringutega, peamiselt seoses nende rolliga riskide kihistumises.

B. Taust ja mõistete määratlus

Südamepuudulikkus on keeruline kliiniline sündroom, mis võib tuleneda südame mis tahes struktuursetest või funktsionaalsetest häiretest, mille tulemuseks on vatsakeste võime halveneda verega täitumisel või verd väljutamisel. Selle probleemi tähtsus, mis mõjutab 2–3% USA elanikkonnast, kasvab pidevalt koos sellega seotud kuludega. Mõnede autorite sõnul elab ainult 50% sellistest patsientidest kauem kui 4 aastat. Südamepuudulikkuse levimuse suurenemine on tingitud elanikkonna vananemisest, aga ka müokardiinfarkti üle elanud inimeste arvu märgatavast kasvust. Kõige konservatiivsemate hinnangute kohaselt on 50% südamepuudulikkuse juhtudest isheemilise päritoluga, 75% juhtudest on peamiseks etioloogiliseks teguriks hüpertensioon. Südamepuudulikkusega seotud kulud Euroopas ja USA-s on hinnanguliselt 100 miljardit dollarit, kusjuures 70% USA kuludest moodustavad haiglaravi.

Südamepuudulikkuse diagnoosimine voodi kõrval põhineb kliinilistel nähtudel ja sümptomitel, mitte testitulemustel. Märkimisväärne osa patsientidest pöördub aga kardioloogi poole pärast seda, kui üldarst pani eksikombel diagnoosi peale südamepuudulikkuse. Sellega seoses on südamepuudulikkuse biomarkerite määratlemisel kolm olulist eesmärki: 1) selgitada välja südamepuudulikkuse võimalikud (ja tõenäoliselt pöörduvad) põhjused; 2) südamepuudulikkuse sündroomi olemasolu või puudumise kinnitamiseks ja 3) südamepuudulikkuse raskusastme ja selle progresseerumisriski hindamiseks.

Viimase kümne aasta jooksul on tõestatud, et natriureetilised peptiidid, eriti NPMT ja selle aminoterminaalne propeptiid pro-NPMT, on väga informatiivsed südamepuudulikkuse diagnoosi kinnitamisel või ümberlükkamisel, samuti hilinenud riski määramisel. Lisaks on kirjanduses hakatud mainima mitmeid uusi südame-, põletiku- ja metaboolseid biomarkereid, nagu natriureetiline peptiid C-tüüpi, endoteliin-1, C-reaktiivne valk, südame troponiin, apeliin, müotropiin, urotensiin-II, adrenomedulliin, ja proadrenomedulliini keskmine fragment, kardiotropiin-1, urokortiin, lahustuv ST2 retseptor, müeloperoksidaas (MPO), kopeptiin, kasvu diferentseerumisfaktor-15 (GDF-15), lümfotsüütilised G-valguga seotud retseptorkinaasid (GRK-2), galektiin-3, keskmine fragment ja muud A-tüüpi natriureetilise propeptiidi ja paljud teised ringlevad vormid. Nende kliiniline tähtsus tuleb veel kindlaks teha ja kinnitada (tabel 3.1).

Tabel 3.1. Mõned laboratoorsed markerid, mis on teada või mida praegu uuritakse südamepuudulikkuse kliiniliseks diagnoosimiseks, raviks ja riskide kihistamiseks

Standardsed laborimarkerid

3,1,1 Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide ravi põhieesmärgid.

Iga CHF-iga patsiendi ravis on oluline saavutada mitte ainult südamepuudulikkuse sümptomite (õhupuudus, turse jne;) kõrvaldamine, vaid ka haiglaravide arvu vähenemine ja prognoosi paranemine. Suremuse vähenemine ja hospitaliseerimiste arv on terapeutiliste sekkumiste tõhususe peamised kriteeriumid. Reeglina kaasneb sellega LV remodelleerumise taastumine ja natriureetiliste peptiidide (NUP) kontsentratsiooni langus.
Iga patsiendi jaoks on ülimalt oluline ka see, et käimasolev ravi võimaldaks kõrvaldada haiguse sümptomid, parandada elukvaliteeti ja suurendada oma funktsionaalsust, millega aga ei kaasne alati patsiendi prognoosi paranemine. CHF-iga. Kaasaegse efektiivse farmakoteraapia tunnuseks on aga kõigi määratud ravieesmärkide saavutamine.

3,1,2 Soovitatav ravi kõigile patsientidele, kellel on sümptomaatiline südamepuudulikkus ja vasaku vatsakese väljutusfraktsioon.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKE inhibiitorid), beetablokaatorid (β-blokaatorid) ja aldosterooni antagonistid (mineralokortikoidi retseptori antagonistid, MCR) on soovitatavad kõigi sümptomaatilise südamepuudulikkuse (FC II-IV) ja vähenenud LV väljutusvõimega patsientide raviks. murdosa.

Kaks suurt randomiseeritud uuringut (CONSENSUS ja SOLVD-Treatment Branch) ning väiksemate uuringute metaanalüüs tõestasid veenvalt, et AKE inhibiitorid suurendavad elulemust, vähendavad hospitaliseerimiste arvu, parandavad südamepuudulikkusega patsientide FC-d ja elukvaliteeti, olenemata sellest, et haiguse kliiniliste ilmingute tõsidusest. Kolme teise suure randomiseeritud uuringu (SAVE, AIRE, TRACE) tulemused näitasid AKE-inhibiitorite täiendavat efektiivsust ja suremuse vähenemist LV süstoolse düsfunktsiooni/CHF-i sümptomitega patsientidel pärast ägedat müokardiinfarkti (AMI). ATLAS-uuring näitas omakorda, et AKE inhibiitorite suurte annustega patsientide ravil on eelis madala annusega ravi ees ja see vähendab kroonilise südamepuudulikkusega patsientide pikaajalisel kasutamisel surma/haiglaravi riski. Lisaks on SOLVD-profülaktiline uuring näidanud, et AKE inhibiitorid võivad asümptomaatilise LV düsfunktsiooniga patsientidel CHF-i sümptomite tekkimist edasi lükata või ära hoida.
Kõigil sümptomaatilise südamepuudulikkuse ja vähenenud LV väljutusfraktsiooniga patsientidel on soovitatav lisaks β-blokaatoritele kasutada AKE inhibiitoreid, et vähendada südamepuudulikkuse ja surma tõttu hospitaliseerimise riski.
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
AKE inhibiitoreid soovitatakse kasutada asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooniga ja müokardiinfarkti anamneesis patsientidel, et vältida südamepuudulikkuse sümptomite teket.
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Südamepuudulikkuse sümptomite tekke vältimiseks soovitatakse AKE inhibiitoreid kasutada asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel, kellel pole anamneesis müokardiinfarkti.

Venemaal on kasutamiseks registreeritud järgmised AKE inhibiitorid: zofenopriil, kaptopriil**, kvinapriil, lisinopriil**, perindopriil**, ramipriil, spirapriil, trandolapriil, fosinopriil, tsilasapriil, enalapriil**.
Soovitatav kasutada AKE inhibiitoreid, millel on kõige olulisem tõendusbaas CHF kohta.
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Kommentaarid. Tabelis 9 on näidatud AKE inhibiitorite annused, millel on kõige olulisem tõendusbaas CHF puhul.
Tabel 9 Soovitatavad ravimid ja annused.
AKE inhibiitorite kasutamise praktilisi aspekte CHF-HFrEF-iga patsientidel on kirjeldatud lisas D1.
Mitmete suurte randomiseeritud kontrollitud uuringute (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) tulemused tõestasid veenvalt, et beetablokaatorid suurendavad elulemust, vähendavad hospitaliseerimiste arvu, parandavad CHF funktsionaalset klassi ja elukvaliteeti, kui neid lisada standardravile. (diureetikumid, digoksiin** ja AKE inhibiitorid) stabiilse kerge kuni mõõduka südamepuudulikkusega patsientidel, samuti raske südamepuudulikkusega patsientidel. Uuringus SENIORS, mis erines ülesehituselt oluliselt ülaltoodud uuringutest (eakad patsiendid, mõnel neist oli säilinud vasaku vatsakese süstoolne funktsioon, pikem jälgimisperiood), oli nebivolooli toime mõnevõrra vähem väljendunud kui varasemates protokollides, kuid on võimatu neid otseselt võrrelda. Teine suur kliiniline uuring COMET näitas karvedilooli** olulist eelist võrreldes lühitoimelise metoprolooltartraadiga**, vähendades CHF-iga patsientide surmaohtu (pikatoimeline metoproloolsuktsinaat** koos ravimi püsiva vabanemisega. kasutatud MERIT-HF uuringus ).
Kõigil stabiilse sümptomaatilise südamepuudulikkuse ja vähenenud LV väljutusfraktsiooniga patsientidel soovitatakse lisaks AKE inhibiitoritele kasutada beetablokaatoreid, et vähendada südamepuudulikkuse ja surma tõttu hospitaliseerimise riski.
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Kommentaarid. Tänapäeval on üldtunnustatud seisukoht, et AKE-inhibiitorid ja β-blokaatorid täiendavad oma toimemehhanismi tõttu teineteise toimeid ning CHF-i ja vähenenud LV EF-ga patsientidel tuleb ravi nende ravimirühmadega alustada võimalikult varakult. Täiendavad AKE-inhibiitorite positiivset mõju, avaldavad β-blokaatorid LV remodelleerumisele ja LV EF-ile palju tugevamat mõju. β-AB-del on ka anti-isheemiline toime, nad vähendavad tõhusamalt äkksurma riski ja nende kasutamine viib CHF-iga patsientide suremuse kiire vähenemiseni mis tahes põhjusel.
β-blokaatoreid soovitatakse patsientidele pärast müokardiinfarkti ja LV süstoolse düsfunktsiooni esinemist, et vähendada surmaohtu ja vältida südamepuudulikkuse sümptomite teket.
Soovituse tase I (tõendite tase B).
β-AB määramine ei ole soovitatav dekompensatsiooni sümptomite esinemisel (vedeliku stagnatsiooni tunnuste säilimine, suurenenud rõhk kägiveenis, astsiit, perifeerne turse). Kui β-blokaatorid on juba välja kirjutatud enne dekompensatsiooni sümptomite ilmnemist, soovitatakse vajadusel ravi jätkata vähendatud annusega.
IIA soovituste tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. Raske hüpoperfusiooni sümptomite ilmnemisel on võimalik β-AB-ravi täielikult katkestada, millele järgneb selle kohustuslik taasalustamine, kui seisund stabiliseerub enne haiglast väljakirjutamist.
CHF jaoks soovitatavad beetablokaatorid ja nende annused on toodud tabelis 10.
Tabel 10 Ravimid ja annused.
Beetablokaatorite kasutamise praktilisi aspekte CHF-HFrEF-iga patsientidel on kirjeldatud lisas D2.
RALES-uuring näitas, et spironolaktooni** kasutamine lisaks standardravile (AKE inhibiitorid, β-AB-d, diureetikumid, digoksiin**) vähendab hospitaliseerimiste arvu ja parandab CHF-iga (III-IV FC) patsientide kliinilist seisundit. , 2010. aastal näitasid EMPHASIS-HF uuringu tulemused veenvalt, et eplerenooni lisamine II ja kõrgema südamepuudulikkusega patsientide standardravile vähendab hospitaliseerimiste arvu, vähendab üldist suremust ja suremust südamepuudulikkuse tõttu. Varem kinnitasid nende kliiniliste uuringute andmeid EPHESUS-uuringu (eplerenoon) tulemused AMI-ga patsientidel, mida komplitseeris CHF ja LV süstoolse düsfunktsiooni areng.
AMCR-i soovitatakse kõigile patsientidele, kellel on HF II-IV FC ja LV EF ≤ 35%, kellel on südamepuudulikkuse sümptomid vaatamata ravile AKE inhibiitorite ja beetablokaatoritega, et vähendada HF-i ja surma tõttu hospitaliseerimise riski.
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A) .
Kommentaarid. Kui ACR-i kasutatakse kombinatsioonis AKE inhibiitorite / ARB-de ja beetablokaatoritega, on kõige ohtlikum raske hüperkaleemia tekkimine ≥ 6,0 mmol / l, mis esineb igapäevaelus. kliiniline praktika palju sagedamini kui varasemates uuringutes.
AMCR-i tuleks manustada nii statsionaarse ravi ajal kui ka ambulatoorselt, kui see pole varem välja kirjutatud.
Soovitatavad annused:
Algannus Sihtannus.
Spironolaktoon** 25 mg üks kord 25-50 mg üks kord.
Eplerenoon 25 mg üks kord 50 mg üks kord.
AMCR-i kasutamise praktilisi aspekte CHF-HFrEF-iga patsientidel on kirjeldatud lisas D3.

3,1,3 Soovitatav ravi teatud patsientide rühmadele, kellel on sümptomaatiline südamepuudulikkus ja vasaku vatsakese väljutusfraktsioon.

Erinevalt teistest ravimeetoditest ei ole pikaajalistes uuringutes uuritud diureetikumide mõju kroonilise südamepuudulikkusega patsientide haigestumusele ja suremusele. Diureetikumide kasutamine leevendab siiski vedelikupeetusega seotud sümptomeid (perifeerne turse, õhupuudus, kopsukinnisus), mis õigustab nende kasutamist südamepuudulikkusega patsientidel, sõltumata LV EF-st.
Vedelikupeetuse nähtudega patsientidel on soovitatav kasutada diureetikume südamepuudulikkuse sümptomite leevendamiseks ja kehalise aktiivsuse suurendamiseks.

Vedelikupeetuse sümptomitega patsientidel on südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi riski vähendamiseks soovitatav kasutada diureetikume.

Kommentaarid. Erinevalt teistest CHF-ravidest põhjustavad diureetikumid CHF-i sümptomite kiiret paranemist.
Ainult diureetikumid suudavad CHF-iga patsientide veeseisundit piisavalt kontrollida. Kontrolli adekvaatsus (patsiendi optimaalne "kuiv" kaal – euvoleemiline seisund) tagab suures osas β-blokaatorite, AKE inhibiitorite/ARB-de ja AMCR-ravi õnnestumise/ebaõnnestumise. Suhtelise hüpovoleemia korral suureneb oluliselt risk südame väljundi vähenemise, hüpotensiooni ja neerufunktsiooni halvenemise tekkeks.
Diureetikumi optimaalseks annuseks peetakse väikseimat annust, mis hoiab patsiendi euvoleemia jne seisundis; kui diureetikumi igapäevane tarbimine tagab tasakaalustatud diureesi ja püsiva kehakaalu.
CHF-iga patsientidel tohib diureetikume kasutada ainult koos β-blokaatorite, AKE inhibiitorite/ARB-de ja MCR-iga.
CHF-i raviks soovitatavad diureetikumid on toodud tabelis 11.
Tabel 11 Diureetikumide annused, mida kõige sagedamini kasutatakse südamepuudulikkusega patsientide ravis.

diureetikum	Esialgne annus		Tavaline päevane annus
Loop-diureetikumid
Furosemiid**	20-40 mg		40-240 mg
Torasemiid	5-10 mg		10-20 mg
bumetaniid*	0,5-1 mg		1-5 mg
Etakrüünhape	25-50 mg		50-250 mg
Tiasiiddiureetikumid
Bendroflumetiasiid*	2,5 mg		2,5-10 mg
Hüdroklorotiasiid**	12,5-25 mg		12,5-100 mg
Metolazon*	2,5 mg		2,5-10 mg
Indapamiid**	2,5 mg		2,5-5 mg
kaaliumi säilitavad diureetikumid
	+ AKE inhibiitor/ARB	- AKE inhibiitor/ARB	+ AKE inhibiitor/ARB	- AKE inhibiitor/ARB
amiloriid*	2,5 mg	5 mg	5-10 mg	10-20 mg
Triamtereen ^	25 mg	50 mg	100 mg	200 mg

Märkus: * - ravim ei ole registreeritud ja seda ei kasutata Vene Föderatsioonis; ^ - kasutatakse ainult kombinatsioonis 12,5 mg hüdroklorotiasiidiga.
Diureetikumide kasutamise praktilisi aspekte CHF-HFrEF-iga patsientidel on kirjeldatud lisas D4.
Uus terapeutiliste ainete klass, mis mõjutab samaaegselt nii RAAS-i kui ka natriureetilise peptiidi süsteemi (NUP) aktiivsust. Selle klassi esimene ravim oli LCZ696, milles oli võimalik ühendada 2 alaühikut, mis koosnesid valsartaani (angiotensiini retseptori blokaator) ja sacubitriili (neprilüsiini inhibiitor) molekulidest. Sellest lähtuvalt vähendab angiotensiini retseptorite blokeerimine RAS-i aktiivsust ja neprilüsiini inhibeerimine viib NUP ja bradükiniini lagunemise aeglustumiseni. Selle kahesuguse toimemehhanismi tulemusena väheneb süsteemne vasokonstriktsioon, väheneb südame ja veresoonte fibroos ja hüpertroofia, suureneb diurees ja natriurees ning vasodilatoorsed toimed prevaleerivad maladaptiivse LV remodelleerumise tekkega.
Praeguseks on läbi viidud üks suur randomiseeritud uuring (PARADIGM-HF), milles hinnatakse sakubitriili/valsartaani ja AKE inhibiitori enalapriili** pikaajalist mõju haigestumusele ja suremusele sümptomaatilise HF (FC II-IV) ja vähenenud LVEF-iga ambulatoorsetel patsientidel. ≤ 40% (uuring korrigeeritud väärtusele ≤35%), kellel oli aasta jooksul kõrgenenud NUP kontsentratsioon ja kes viibisid haiglaravil südamepuudulikkuse tõttu. Uuringusse kaasamise oluliseks kriteeriumiks oli sissetöötamisperiood, mille käigus testiti patsientide võimet taluda uuringuravimite vajalikke annuseid (enalapriil** 10 mg 2 korda päevas, LCZ696 200 mg 2 korda päevas). Uuring lõpetati varakult (keskmine jälgimisperiood 27 kuud) ja südamepuudulikkuse tõttu (uuringu esmane tulemusnäitaja) vähenes SV-surma/haiglasse sattumise risk 20% sakubitriili/valsartaani (97/103 mg kaks korda päevas) rühmas. . päevas) võrreldes enalapriiliga** (10 mg 2 korda päevas), mis võimaldas lisada selle ravimirühma kehtivatesse soovitustesse südamepuudulikkusega patsientide raviks, kellel on vähenenud LVEF.
Valsartaan + Sacubitril on soovitatav AKE inhibiitori asemel ambulatoorsetel patsientidel, kellel on vähenenud LVEF ja püsivad südamepuudulikkuse sümptomid, hoolimata optimaalsest ravist AKE inhibiitorite, beetablokaatorite ja AKE inhibiitoritega, et vähendada südamepuudulikkuse haiglaravi ja surma riski.
Soovitus I tase (tõendite tase B).
Kommentaarid. Vaatamata sakubitriili/valsartaani paremusele enalapriilist** PARADIGM-HF uuringus on endiselt küsimusi uue ravimiklassi ohutusprofiili kohta, mis on eriti olulised nende kliinilises praktikas kasutamiseks. Üks olulisemaid on hüpotensiooni risk ravi alguses, eriti eakatel üle 75-aastastel patsientidel (18% hüpotensioon sakubitriili/valsartaani rühmas versus 12% enalapriili rühmas**), kuigi see ei olnud kaasa tuua uuringute kasvu. Angioödeemi teke oli haruldane (vastavalt 0,4% ja 0,2%), mis võis osaliselt olla tingitud sissejuhatava perioodi olemasolust. Samuti ei ole täielikult lahendatud Valsartan + Sacubitril'i mõju beeta-amüloidi lagunemisele, mis nõuab jätkuvat jälgimist ja ohutuse hindamist pikas perspektiivis.
Valsartan + Sacubitril'i soovitatav algannus on 49/51 mg kaks korda päevas, sihtannus on 97/103 mg kaks korda päevas.
Praeguseks on ARB-de kasutamine südamepuudulikkusega patsientidel, kelle LVEF on ≤ 40%, soovitatav kasutada ainult AKE inhibiitorite (CHARM-Alternative, VAL-HeFT ja VALIANT) talumatuse korral.
Soovituse tase I (tõendite tase B).
Vaatamata ravile AKE inhibiitorite ja β-blokaatoritega ei soovitata ARB-sid patsientidele, kellel on südamepuudulikkuse (FC II-IV) sümptomid.

Kommentaarid. Sel juhul on soovitatav lisaks AKE inhibiitoritele ja β-blokaatoritele lisada MKR antagonisti eplerenooni või spironolaktooni. See väljakirjutamise muster on ajendatud kliinilise uuringu EMPHASIS-HF tulemustest, mis näitasid eplerenooni haigestumuse/suremuse palju suuremat vähenemist võrreldes ARB-de sama toimega Val-HeFT ja CHARM-Added uuringutes, samuti RALES ja EMPHASIS-HF protokollid. , milles mõlemad AMPR-id suutsid erinevalt ARB-dest (uuringud, milles ARB-de lisamine AKE-inhibiitoritele ja β-AB-dele) vähendasid CHF-iga patsientide suremust mis tahes põhjusel. ARB-de täiendav väljakirjutamine on võimalik ainult juhul, kui CHF-iga patsiendil on mingil põhjusel MCR-i talumatus ja südamepuudulikkuse sümptomid püsivad valitud ravi taustal AKE inhibiitorite ja β-blokaatoritega, mis nõuab järgnevat ranget kliinilist ja laboratoorset uurimist. jälgimine.
ARB-sid soovitatakse HF-i haiglaravi ja CV-surma riski vähendamiseks HF-i sümptomitega patsientidel, kes ei talu AKE-inhibiitoreid (patsiendid peaksid võtma ka beetablokaatoreid ja MCR-e).
Soovituse tase I (tõendite tase B).
Kommentaarid. AKE inhibiitorite "talumatuse" all tuleks mõista - individuaalse talumatuse (allergia) olemasolu, angioödeemi teke, köha. Neerufunktsiooni kahjustus, hüperkaleemia ja hüpotensiooni tekkimine AKE inhibiitorite ravis ei kuulu "talumatuse" mõiste alla ja seda võib CHF-ga patsientidel täheldada sama sagedusega kui AKE inhibiitorite ja ARB-de kasutamisel.
ARB-sid soovitatakse valitud sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientidele, kes võtavad beetablokaatoreid ja kes ei talu AMCR-i.
IIb soovituse tugevus (tõendite tase C).
RAAS-i "kolmekordne" blokaadi (AKE inhibiitori + MKR antagonisti + ARB kombinatsioon) ei soovitata kasutada CHF-ga patsientidel, kuna on kõrge hüperkaleemia, neerufunktsiooni halvenemise ja hüpotensiooni oht.

CHF-iga patsientidele soovitatavad ARB-d on esitatud tabelis. 12.
Tabel 12 Angiotensiini retseptori blokaatorid:
ARB-de kasutamise praktilised aspektid CHF-HFrEF-iga patsientidel on toodud lisas D5.
Ivabradiini** kasutamine on soovitatav ainult patsientidele, kellel on siinusrütm, EF ≤ 35%, CHF II-IV FC sümptomid ja südame löögisagedus ≥ 70 1 minuti jooksul. , kes saavad tingimata valitud ravi β-AB, AKE inhibiitorite/ARB-de ja MCR antagonistide soovitatavate (või maksimaalsete talutavate) annustega.
IIa soovituse tugevus (tõendite tase B).
Kommentaarid. Ivabradiini** toimemehhanism on vähendada südame löögisagedust ioonvoolu selektiivse inhibeerimise tõttu siinussõlme If-kanalites, ilma et see mõjutaks südame inotroopset funktsiooni. Ravim toimib ainult siinusrütmiga patsientidel. Näidati, et siinusrütmiga patsientidel EF ≤ 35%, CHF II-IV FC sümptomid ja südame löögisagedus ≥ 70 1 minuti jooksul. Vaatamata ravile soovitatavate (või maksimaalsete talutavate) β-blokaatorite, AKE inhibiitorite/ARB-de ja MCR antagonistide annustega, vähendab ivabradiini** lisamine ravile hospitaliseerimiste arvu ja CHF-i tõttu suremust. Lisaks vähendab ivabradiini ** kasutamine standardravis β-AB talumatuse korral samas patsientide kategoorias CHF-i tõttu hospitaliseerimise riski.
Ivabradiini** soovitatakse kasutada südamepuudulikkuse hospitaliseerimise ja südamepuudulikkuse suremuse vähendamiseks patsientidel, kellel on sümptomaatiline südamepuudulikkus ja LVEF ≤35%, siinusrütm, südame löögisagedus puhkeolekus ≥ 70 lööki/min, keda ravitakse AKE inhibiitorite (ARB) ja AMCR-ga ja kes ei saa seda ravida. taluma beetablokaatoreid või neil on neile vastunäidustusi 120].
IIa soovituse tugevus (tõendite tase C).
Kommentaarid. Ivabradiini** soovitatav algannus on 5 mg x 2 korda päevas, millele järgneb 2 nädala pärast suurendamine 7,5 mg-ni x 2 korda päevas. Eakatel patsientidel võib olla võimalik ivabradiini ** annust kohandada selle vähendamise suunas.
Siiani on südameglükosiidide (CG) kasutamine südamepuudulikkusega patsientidel piiratud. Olemasolevatest ravimitest soovitatakse digoksiini**, teiste CG-de (nt digitoksiin**) efektiivsust ja ohutust CHF-i puhul ei ole piisavalt uuritud. Digoksiini** manustamine südamepuudulikkusega patsientidele ei paranda nende prognoosi, kuid vähendab CHF-i tõttu hospitaliseerimiste arvu, parandab südamepuudulikkuse sümptomeid ja elukvaliteeti [121–126]. Digoksiini** kasutamine võib mõnel juhul täiendada ravi β-blokaatorite, AKE inhibiitorite/ARB-de, MCR antagonistide ja diureetikumidega.
Digoksiini** soovitatakse kasutada patsientide raviks, kellel on HF II-IV FC ja siinusrütmis vähenenud LV EF ≤ 40% (DIG uuring, metaanalüüsi andmed), kellel on HF-i sümptomid püsivad vaatamata ravile AKE inhibiitorite ja beetablokaatoritega. ja AMCR, et vähendada CH tõttu ja mis tahes põhjusel hospitaliseerimise riski.

Kommentaarid. Sellistel patsientidel tuleb selle määramisel järgida tasakaalustatud lähenemisviisi ja eelistatav on seda kasutada, kui patsiendil on raske III-IVFC südamepuudulikkus, madal LV EF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Digoksiini** kasutamine südame löögisageduse kontrolli all hoidmiseks patsientidel, kellel on südamepuudulikkuse sümptomid ja tahhüformne kodade virvendusarütmia (AF) (vt ptk 3, 1, 7).
Oomega-3 PUFA estrite kasutamine on soovitatav valitud patsientidel, kellel on HF II-IV FC, LV EF ≤ 40%, kes saavad standardravi β-blokaatorite, AKE inhibiitorite/ARB-de, MCR antagonistide ja diureetikumidega, et vähendada riski surm ja haiglaravi kardiovaskulaarsetel põhjustel.
IIb soovituse tugevus (tõendite tase B).
Kommentaarid. CHF-i tõendusbaas ei ole oluline. On näidatud, et oomega-3 polüküllastumata rasvhapete (PUFA) preparaatide väike täiendav toime vähendab kardiovaskulaarsete (CV) põhjuste tõttu surma ja haiglaravi riski patsientidel, kellel on CHF II-IV FC, LV EF ≤ 40%, kes on ravitud. standardravi β-blokaatorite, AKE inhibiitorite/ARB-de, MCR antagonistide ja diureetikumidega GISSI-HF uuringus. CHF tõttu haiglaravile mõju ei olnud. Mõju kinnitasid GISSI-Prevenzione protokolli tulemused müokardiinfarktijärgsetel patsientidel, kuid mitte OMEGA kliinilise uuringu andmed.
Tõendusbaasi puudumise tõttu ei ole perifeersed vasodilataatorid praegu CHF-iga patsientide raviks näidustatud. Erandiks on nitraadi ja hüdralasiini kombinatsioon, mis võib prognoosi parandada, kuid ainult afroameeriklastel (uuringud V-HeFT-I, V-HeFT-II ja A-HeFT).
Ravi hüdralasiini ja isosorbiiddinitraadiga on soovitatav, et vähendada südamepuudulikkuse tõttu surma ja haiglaravi riski Aafrika-Ameerika patsientidel, kelle LV EF ≤35% või LVEF ≤45% laienenud LV ja FC III-IV HF juuresolekul, hoolimata ravist AKE inhibiitorid, beetablokaatorid ja AMCR.
IIa soovituse tugevus (tõendite tase B).
Ravi hüdralasiini ja isosorbiiddinitraadiga on harvadel juhtudel soovitatav, et vähendada surmaohtu sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on vähenenud LVEF ja kes ei talu AKE inhibiitoreid ega ARB-sid (või on vastunäidustatud).
IIb soovituse tugevus (tõendite tase B).

3,1,4 Ravi ei ole soovitatav (ei ole osutunud kasulikuks) sümptomaatilise südamepuudulikkuse ja vähenenud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga patsientidel.

Statiinravi ei soovitata kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele.

Kommentaarid. Statiinide kasutamise kasulikkus südamepuudulikkusega patsientidel ei ole tõestatud. CORONA ja GISSI-HF uuringud, milles osalesid isheemilise ja mitteisheemilise etioloogiaga CHF II-IV FC patsiendid, kelle LV EF oli ≤ 40%, kes said standardravi β-blokaatorite, AKE inhibiitorite/ARB-dega ja MCR antagonistid ei näidanud rosuvastatiini täiendavat mõju prognoosile. Samal ajal oli CHF-iga patsientide ravi rosuvastatiiniga suhteliselt ohutu. Seetõttu võib statiinravi jätkata juhul, kui koronaararterite haigusega patsiendile määrati statiinravi enne CHF-i sümptomite tekkimist.
Kaudsete antikoagulantide kasutamine ei ole soovitatav südamepuudulikkuse ja siinusrütmiga patsientidel.

Kommentaarid. WARCEF-uuringu tulemuste kohaselt ei mõjuta kaudsete antikoagulantide kasutamine siinusrütmiga südamepuudulikkusega patsientide prognoosi ega haigestumust võrreldes platseebo ja aspiriiniga, erinevalt AF-ga patsientidest.
Otsesed reniini inhibiitorid (lisaravina AKE inhibiitoritele/ARB-dele, β-blokaatoritele ja MCR antagonistidele) ei ole soovitatavad ühegi CHF-iga patsientide rühma raviks.
III soovituse tase (tõendite tase B).
Kommentaarid. Aliskireeniga läbiviidud uuringute tulemused (ASTRONAUT - patsiendid pärast südamepuudulikkuse dekompensatsiooni, kõrge risk; ALTITUDE - suhkurtõvega patsiendid, lõpetati enne tähtaega) näitavad, et otseste reniini inhibiitorite täiendava positiivse mõju puudumine patsientide prognoosile ja haiglaravile CHF-iga, samuti hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerufunktsiooni kahjustuse riski suurenemine, eriti suhkurtõvega patsientidel.

3,1,5 Ravi, mille kasutamine võib olla ohtlik ja ei ole soovitatav II-IV funktsionaalse klassi kroonilise südamepuudulikkusega ja vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni vähenemisega patsientidele.

Tiasolidiindioonid (glitasoonid ei ole soovitatavad südamepuudulikkusega patsientidele), kuna need põhjustavad vedelikupeetust ja suurendavad seetõttu dekompensatsiooni tekkeriski.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).
Enamikku BMCC-sid (dilitiaseem, verapamiil**, lühitoimelised dihüdropüridiinid) ei soovitata kasutada südamepuudulikkuse korral, kuna neil on negatiivne inotroopne toime, mis aitab kaasa südamepuudulikkusega patsientidel dekompensatsiooni tekkele.
III soovituse tase (tõendite tase C).
Kommentaarid. Erandiks on felodipiin ja amlodipiin**, mis ei mõjuta kroonilise südamepuudulikkusega patsientide prognoosi (PRAISE I ja II uuringud; V-HeFT III).
MSPVA-de ja COX-2 inhibiitorite kasutamine CHF-i korral ei ole soovitatav, kuna MSPVA-d ja COX-2 inhibiitorid provotseerivad naatriumi- ja vedelikupeetust, mis suurendab südamepuudulikkusega patsientidel dekompensatsiooni riski.
III soovituse tase (tõendite tase B).
"Kolmekordne" RAAS-i blokaad mis tahes kombinatsioonis: AKE inhibiitor + AMCR + ARB (või otsene reniini inhibiitor) ei ole soovitatav CHF-iga patsientide raviks kõrge hüperkaleemia, neerufunktsiooni halvenemise ja hüpotensiooni riski tõttu.
III soovituse tase (tõendite tase C).
I klassi antiarütmikumid ei ole soovitatavad südamepuudulikkusega patsientidele, kuna need suurendavad LV süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel äkksurma riski.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).

3,1,6 Kroonilise südamepuudulikkuse ja ventrikulaarsete arütmiatega patsientide ravi tunnused.

Soovitatav on korrigeerida vatsakeste arütmiaid provotseerivaid tegureid (elektrolüütide häirete korrigeerimine, ventrikulaarseid arütmiaid provotseerivate ravimite ärajätmine, isheemiast põhjustatud ventrikulaarse tahhükardia revaskulariseerimine).

CHF-HFrEF-iga patsientidel on soovitatav optimeerida AKE inhibiitorite (või ARB-de), beetablokaatorite, MCR-de ja valsartaani + sakubitriili annust.

Teatud CHF-HFrEF-iga patsientide rühmale on soovitatav implanteerida ICD (implanteeritav kardioverterdefibrillaator) või CRT-D (südame resünkroniseerimisteraapia – defibrillaator) (vt 6. peatükk).
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Korduvate VA episoodide ravi üle otsustamiseks ICD-ga patsientidel (või neil, kellel ICD implantatsioon ei ole võimalik), on soovitatav kaaluda mitmeid võimalikke valikuid, sealhulgas riskifaktorite korrigeerimine, südamepuudulikkuse ravi optimeerimine, amiodaroon. **, kateetri ablatsioon ja CRT (südame resünkroniseerimisravi) .
IIa soovituse tugevus (tõendite tase C).
Turvakaalutlustel (sümptomaatilise südamepuudulikkuse dekompensatsioon, proarütmiline toime või surm) ei soovitata antiarütmiliste ravimite rutiinset kasutamist südamepuudulikkusega ja asümptomaatilise VA-ga patsientidel.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).
Süstoolse südamepuudulikkusega patsientidel ei soovitata ventrikulaarse tahhükardia ennetamiseks kasutada IA, IC klassi antiarütmikume ja dronedarooni.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. Amiodarooni** (tavaliselt kombinatsioonis beetablokaatoritega) saab kasutada sümptomaatilise VA ennetamiseks, kuid tuleb meeles pidada, et sellisel ravil võib olla prognoosile vastupidine mõju, eriti rasketel CHF-HFrEF-ga patsientidel.

3,1,7 Kroonilise südamepuudulikkuse ja kodade virvendusarütmiaga patsientide ravi tunnused.

Sõltumata LV EF-st peavad kõik südamepuudulikkuse ja kodade virvendusarütmiaga patsiendid, eriti äsja registreeritud AF-episoodi või paroksüsmaalse AF-i korral, tegema:
tuvastada potentsiaalselt parandatavad põhjused (hüpo- või hüpertüreoidism, elektrolüütide tasakaaluhäired, kontrollimatu hüpertensioon, väärarengud mitraalklapp) ja provotseerivad tegurid (operatsioon, hingamisteede infektsioon, astma ägenemine / krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, äge müokardi isheemia, alkoholi kuritarvitamine), mis määravad patsiendi ravimise põhitaktika;
hinnata insuldi riski ja antikoagulantravi vajadust;
hinnata vatsakeste kontraktsioonide sagedust ja nende kontrollimise vajadust;
hinnata AF ja CHF sümptomeid.
Üksikasjalikuma teabe saamiseks vaadake juhiseid AF-ga patsientide ravimiseks.
Praegune ravi AKE inhibiitorite, ARB-de, beetablokaatorite ja MCR-i antagonistidega võib erinevalt ivabradiinist** vähendada AF-i esinemissagedust. CRT-l ei ole AF-i esinemissagedusele olulist mõju.
Amiodaroon** vähendab AF-i esinemissagedust, seda kasutatakse farmakoloogiliseks kardioversiooniks, enamikul patsientidest säilib siinusrütm pärast kardioversiooni ja seda saab kasutada sümptomite kontrolli all hoidmiseks paroksüsmaalse AF-ga patsientidel, kui beetablokaatorravi ebaõnnestub.
Soovitused kroonilise südamepuudulikkuse ja kõrge ventrikulaarse sagedusega kodade virvendusarütmiaga patsientide esmaseks raviks ägedas või kroonilises olukorras.
Erakorraline elektriline kardioversioon on soovitatav, kui AF on põhjustanud hemodünaamilise ebastabiilsuse, et parandada patsiendi kliinilist seisundit.
Soovituse tugevustase I (tõendustase C).
IV klassi südamepuudulikkusega patsientidel soovitatakse enamikul patsientidest ventrikulaarse sageduse (VR) vähendamiseks lisaks AHF-i ravile manustada intravenoosset boolusena amiodarooni** või digoksiini**.

HF FC I-III FC patsientidele on beetablokaatorite suukaudne manustamine ohutu ja soovitatav kui esimene ravimeetod südame löögisageduse kontrollimiseks, eeldusel, et patsient on euvoleemias.
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
CHF I-III FC-klassi patsientidele soovitatakse digoksiini** kõrge pulsisageduse korral, hoolimata beetablokaatorite kasutamisest või juhul, kui beetablokaatorite määramine ei ole võimalik või vastunäidustatud.
IIa soovituse tugevus (tõendite tase B).
AV-sõlme kateeterablatsiooni soovitatakse valitud juhtudel kiiruse kontrollimiseks ja sümptomite parandamiseks patsientidel, kes ei allu intensiivsele rütmi- või sagedusravile või ei allu sellele intensiivsele farmakoloogilisele ravile, arvestades, et need patsiendid muutuvad südamestimulaatorist sõltuvaks.

Ravi dronedarooniga südame löögisageduse kontrollimiseks südamepuudulikkusega patsientidel ei ole soovitatav. III soovituse tugevus (tõendite tase A).
Elektrilist kardioversiooni või meditsiinilist kardioversiooni amiodarooniga** soovitatakse patsientidel, kellel on püsivad südamepuudulikkuse sümptomid vaatamata optimaalsele ravile ja piisavale kiiruse kontrollile, et parandada patsiendi sümptomeid/kliinilist seisundit.
IIb soovituse tugevus (tõendite tase B).
AF-i raadiosageduslik ablatsioon on soovitatav siinusrütmi taastamiseks ja sümptomite parandamiseks patsientidel, kellel on püsivad sümptomid ja/või südamepuudulikkuse nähud, hoolimata optimaalsest ravist ja piisavast kiiruse kontrollist, et parandada sümptomeid/kliinilist seisundit.
IIb soovituse tugevus (tõendite tase B).
Amiodarooni** soovitatakse kasutada enne (ja pärast) edukat elektrilist kardioversiooni, et säilitada siinusrütm.
IIb soovituse tugevus (tõendite tase B).
Dronedarooni ei soovitata kasutada rütmikontrolliks, kuna see suurendab FC III-IV patsientide kardiovaskulaarsete haiglaravi ja surma riski.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).
I klassi antiarütmikumid ei ole soovitatavad südamepuudulikkusega patsientidele, kuna need suurendavad surmaohtu.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).

3,1,8 Trombembooliliste tüsistuste ennetamise ja ravi tunnused südamepuudulikkusega patsientidel.

Kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi läbivaatus peaks hõlmama meetmeid trombembooliliste komplikatsioonide (TEO) tekke võimalike allikate ja riskitegurite tuvastamiseks. Samuti on kohustuslik hinnata neerufunktsiooni (kreatiniini kliirens või glomerulaarfiltratsiooni kiirus), mille rikkumine on tasuvusuuringu täiendav riskitegur ja nõuab mitmete antitrombootiliste ravimite annuse kohandamist.
Venoosse TEC-i ennetamine on soovitatav patsientidele, kes on hospitaliseeritud ägeda südamepuudulikkuse või raske dekompenseeritud CHF-iga (FC III või IV), samuti juhul, kui CHF-i kombineeritakse täiendavate riskiteguritega (vt tabel 13), kes ei saa muude näidustuste korral antikoagulante.
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Kommentaarid. Vastunäidustuste puudumisel on valik vahenditeks antikoagulantide subkutaanne manustamine - fraktsioneerimata hepariin (5000 RÜ 2-3 korda päevas; APTT kontroll pole vajalik), enoksapariin (40 mg 1 kord päevas).
Venoosse TEC-i ravimite profülaktika kestus peaks olema 6 kuni 21 päeva (kuni täieliku motoorse aktiivsuse taastumiseni või tühjenemiseni, olenevalt sellest, kumb saabub varem). Verejooksuga patsientidel kõrge riskiga verejooksu või muude antikoagulantide kasutamise vastunäidustuste korral tuleks kasutada venoosse TEC ennetamise mehaanilisi meetodeid (kompressioonkudum või alajäsemete vahelduv pneumaatiline kompressioon). Süvaveenide tromboosi diagnoosimise objektiivsete meetodite (alajäsemete ja teiste veenide kompressioon-ultraheli) laialdane kasutamine patsientidel, kellel puuduvad venoosse TEC sümptomid, ei ole soovitatav.
Tabel 13 Riski hindamine ja näidustuste määramine venoosse teostatavusuuringute ennetamiseks hospitaliseeritud mittekirurgilistel patsientidel – profülaktika on asjakohane, kui skoor on ≥4.

riskifaktor	skoor
Aktiivne vähk (metastaasid ja/või keemiaravi või kiiritusravi)< 6 месяцев назад)	3
Anamneesis veenide teostatavusuuringud (välja arvatud pindmiste veenide tromboos)	3
Piiratud liikuvus (voodireis koos tualettruumi juurdepääsuga ≥3 päeva) patsiendi piirangute tõttu või arsti juhiste tõttu	3
Teadaolev trombofiilia (antitrombiini, valgu C või S defektid, V Leideni faktor, protrombiini G20210A mutatsioon, antifosfolipiidide sündroom)	3
Vigastus ja/või operatsioon ≤1 kuu tagasi	2
Vanus ≥70 aastat	1
Südame- ja/või hingamispuudulikkus	1
Müokardiinfarkt või isheemiline insult	1
Äge infektsioon ja/või reumaatiline haigus	1
Rasvumine (KMI ≥30 kg/m2)	1
Hormoonasendusravi või suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise jätkamine	1

KMI- kehamassiindeks.
Südameklapi proteesid.
Mehaanilise südameklapi proteesi olemasolul südamepuudulikkusega patsiendil on soovitatav kasutada K-vitamiini antagonisti rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) kontrolli all, monoteraapiana või kombinatsioonis atsetüülsalitsüülhappe väikeste annustega. ** (75-100 mg / päevas) tähtajatult (eluaegselt) .
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Kommentaarid. Siht-INR sõltub proteesi tüübist, selle asukohast, tasuvusuuringu täiendavate riskitegurite olemasolust ja atsetüülsalitsüülhappe samaaegsest kasutamisest. K-vitamiini antagonisti määramatu (eluaegne) kasutamine INR-i kontrolli all on näidustatud ka bioloogilise südameklapi proteesi korral patsientidel, kellel on vähenenud LV EF (.
Uute suukaudsete antikoagulantide (apiksabaan, rivaroksabaan**, dabigatraan**, edoksabaan (ravim ei ole registreeritud ja seda ei kasutata Vene Föderatsioonis)) kasutamine ei ole soovitatav.

Südame defektid.
Patsientidel, kellel on hemodünaamiliselt oluline mitraalklapi haigus ja tromb vasakpoolses aatriumis, varasemad arterite teostatavusuuringud või kodade virvendusarütmia, soovitatakse määrata K-vitamiini antagonisti sihtväärtusega INR 2–3 määramata aja jooksul (eluaegselt).
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Kommentaarid. Sarnast lähenemist saab kasutada ka vasaku aatriumi läbimõõdu märgatava suurenemisega (55 mm).
Kodade virvendus.
Reumaatilise südameklapihaigusega (eriti mitraalstenoosiga) kodade virvendusarütmiaga patsientidel soovitatakse määrata K-vitamiini antagonisti sihtväärtusega INR 2–3 määramata aja jooksul (eluaegselt).
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Uute suukaudsete antikoagulantide (apiksabaan, rivaroksabaan **, dabigatraan **, edoksabaan (ravim ei ole registreeritud ega kasutata Vene Föderatsioonis)) kasutamine vähemalt mõõduka mitraalklapi stenoosiga patsientidel ei ole soovitatav.
II I soovituse tugevus (tõendite tase B).
Trombembooliliste tüsistuste riski ja hemorraagiliste tüsistuste tekkeriski määramiseks on soovitatav kasutada vastavalt CHA2DS2-VASc ja HAS-BLED skaalasid.
Soovituse tugevustase I (tõendite tase B).
Kommentaarid. Insuldi ennetamise ja arterite teostatavusuuringute vajadus mittevalvulaarse kodade virvendusarütmia korral määratakse CHA2DS2-VASc skaala punktide summaga.
Skaala CH A 2 DS 2. VASc - kongestiivne südamepuudulikkus (krooniline südamepuudulikkus), hüpertensioon (arteriaalne hüpertensioon), vanus (vanus - üle 75 aasta), suhkurtõbi (suhkurtõbi), insult (insult / TIA / süsteemne emboolia ajaloos), vaskulaarne haigus (veresoonkonna haigus) ), Vanus (vanus 65–74), Sugukategooria – (naine).
HAS skaala. BLED – hüpertensioon (arteriaalne hüpertensioon), ebanormaalne neeru- ja maksafunktsioon (neeru- ja/või maksafunktsiooni kahjustus), insult (varem insult), verejooksu ajalugu või eelsoodumus (ajalugu verejooks või eelsoodumus), labiilne rahvusvaheline normaliseeritud suhe (labiilne INR tase) , Eakad (65-aastased) (üle 65-aastased), Uimastite või alkoholi samaaegne kasutamine (teatud ravimite või alkoholi tarvitamine).
Ravi suukaudsete antikoagulantidega trombembooliliste tüsistuste ennetamiseks on vastunäidustuste puudumisel ja sõltumata patsiendi valitud ravist soovitatav kõigile paroksüsmaalse või püsiva/püsiva AF vormiga patsientidele, kellel on 2 või enam punkti CHA2DS2-VASc skaalal. strateegia (sageduse kontroll ja rütmikontroll).
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Kommentaarid. Samal ajal, sõltuvalt konkreetse patsiendi omadustest, saadavusest, saab valida K-vitamiini antagoniste siht-INR-iga ning mittevalvulaarse kodade virvenduse, raske neerupuudulikkuse puudumise ja muude vastunäidustuste korral uued suukaudsed antikoagulandid. - apiksabaan annuses 5 mg 2 korda päevas (kui on olemas vähemalt kaks kolmest tegurist - vanus 80 ≥ aastat, kehakaal ≤ 60 kg, kreatiniin ≥ 133 μmol / l, kreatiniini kliirens 15-29 ml / min - annust tuleks vähendada 2,5 mg-ni 2 korda päevas); dabigatraaneteksilaat** [199] annuses 110 või 150 mg 2 korda päevas (ettevaatusega kreatiniini kliirensiga 30-49 ml/min, vastunäidustatud kreatiniini kliirensi korral alla 30 ml/min), vanus ≥80 aastat, mõõdukas langus neerufunktsiooni (CC 30-50 ml / min) korral võib P-glükoproteiini inhibiitorite samaaegne kasutamine või seedetrakti verejooksu esinemine anamneesis suurendada verejooksu riski, mistõttu patsientidel, kellel on üks või mitu nimetatud riskitegurit, arsti äranägemisel võib ööpäevast annust vähendada kuni 110 mg 2 korda päevas; rivaroksabaan** [200] annuses 20 mg 1 kord päevas (kreatiniini kliirensiga< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
Kroonilise südamepuudulikkuse ja mittevalvulaarse AF-ga patsientidele, kellel on CHA2DS2-VASc skaala alusel antikoagulantravi näidustused, on soovitatav määrata uued suukaudsed antikoagulandid, kuid mitte varfariin, kuna insuldi, hemorraagiliste intrakraniaalsete tüsistuste ja surma risk on väiksem, vaatamata suuremale seedetrakti verejooksu tekkeriskile.
Soovituse tugevus I Ia (tõendite tase B).

3,1,9 Kroonilise südamepuudulikkuse ja kaasuvate haigustega patsientide ravi.

Kaasnevate haiguste esinemine CHF-iga patsiendil võib mõjutada tema ravi iseärasusi. See on tingitud mitmest põhjusest. Esiteks võib CHF-iga patsiendi muude organite kahjustus olla oluline ebasoodne prognostiline tegur. Teiseks võib vajalik ravimteraapia ebasoodsalt mõjutada südamepuudulikkuse kulgu või kaasuvaid haigusi. Lõpuks võib mitme ravimirühma koos võtmisel tuvastada ravimite vahelisi tõsiseid koostoimeid. Tõsine argument on ka asjaolu, et väga sageli ei uuritud randomiseeritud kliinilistes uuringutes konkreetselt CHF ja teiste organite ja süsteemide haiguste kombinatsiooni. See toob kaasa tõenduspõhise teabe puudumise selliste patsientide ravi kohta ja väga sageli põhinevad ravialgoritmid ainult ekspertide arvamustel selles küsimuses. Tuleb märkida, et selliste patsiendirühmade ravis rakendatakse kõiki diagnoosimise ja ravi üldisi lähenemisviise, välja arvatud allpool kirjeldatud eriolukorrad.
arteriaalne hüpertensioon.
Arteriaalne hüpertensioon on praegu CHF üks peamisi etioloogilisi tegureid. On tõestatud, et antihüpertensiivne ravi parandab oluliselt CHF-i tulemusi ja sümptomeid.
AKE inhibiitoreid (talumatuse korral ARB-d), beetablokaatoreid või AMCR-e (või nende kombinatsioone) soovitatakse vastavalt esimese, teise ja kolmanda rea ​​BP-d langetavate ainetena, kuna need on tõestatud efektiivsusega patsientidel, kellel on vähenenud LVEF (vähendab surmaoht ja haiglaravi).
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. See ravi on ohutu ka kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on säilinud LVEF.
Tiasiiddiureetikume (või lingudiureetikume, kui patsient juba kasutab tiasiiddiureetikume) soovitatakse antihüpertensiivse ravi tõhustamiseks AKE inhibiitorite (ARB-d AKE inhibiitorite asemel, kuid mitte koos!), beetablokaatorite ja AMCR-i ebapiisava antihüpertensiivse efektiivsusega patsientidel. CHF.
Soovituse tugevustase I (tõendustase C).
Amlodipiini ** määramine on soovitatav tugevdada antihüpertensiivset ravi AKE inhibiitorite (ARB-d AKE inhibiitorite asemel, kuid mitte koos!), beetablokaatorite, AMCR-i ja diureetikumide ebapiisava antihüpertensiivse efektiivsusega südamepuudulikkusega patsientidel.
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Felodipiini määramine on soovitatav tugevdada antihüpertensiivset ravi AKE inhibiitorite (ARB-d AKE inhibiitorite asemel, kuid mitte koos!), beetablokaatorite, AMCR-i ja diureetikumide kasutamise ebapiisava antihüpertensiivse efektiivsusega CHF-ga patsientidel.
IIa soovituse tugevus (tõendite tase B).
Enamikku BMC-sid (dilitiaseem, verapamiil**, lühitoimelised dihüdropüridiinid) ei soovitata kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele.
III soovituse tase (tõendite tase C).
Kommentaarid. BMKK-l on negatiivne inotroopne toime, mis aitab kaasa CHF dekompensatsiooni tekkele.
Moksonidiini ei soovitata kasutada südamepuudulikkusega patsientidel.
III soovituse tase (tõendite tase B).

Uus artikkel on avaldatud ajakirjades European Heart Journal ja European Journal of Heart Failure ning seda esitleti 2016. aasta Euroopa südamepuudulikkuse kongressil ja 3. ülemaailmsel ägeda südamepuudulikkuse kongressil.

Ligikaudu 1-2% arenenud riikide täiskasvanud elanikkonnast põeb südamepuudulikkust.

Viimase kohta ütlevad dokumendi autorid, et see on suur samm edasi mitmete traditsiooniliste diabeediravimite taustal, mida seostatakse suurenenud südamepuudulikkuse ägenemise riskiga. Vastupidi, see SGLT2 inhibiitor vähendab suure riskiga patsientide südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise riski, kuigi ausalt öeldes tuleb märkida, et veel ei ole tehtud uuringuid, mis uuriksid SGLT2 inhibiitoreid juba diagnoositud südamepuudulikkusega patsientidel.

Professor Ponikovski lõpetas pressiteate järgmise järeldusega: „Südamepuudulikkusest on saamas ennetatav ja ravitav haigus.

ärakiri

3 Definitsioon HF on kliiniline sündroom, mis on põhjustatud südame struktuursest ja/või funktsionaalsest kõrvalekaldest, mille tulemuseks on südame väljundi vähenemine ja/või südamesisese rõhu tõus puhkeolekus või treeningu ajal ning mida iseloomustavad tüüpilised sümptomid (hingeldus, perifeerne turse ja väsimus) ja millega kaasnevad iseloomulikud nähud (kõrgenenud rõhk kägiveenis, kopsude müra, perifeerne turse).

4 Kriteeriumide klassifikatsioon Vähenenud EF-ga HF-i tüüp 1 Sümptomid ja nähud Mõõdukalt vähenenud EF-ga Sümptomid ja tunnused Säilinud EF-ga Sümptomid ja tunnused 2 LVEF<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP >35 pg/ml; NTproBNP>125 pg/ml 2. Vähemalt üks täiendav kriteeriumid: a. Oluline struktuurne patoloogia (LVH ja/või DLP) b. diastoolne düsfunktsioon 1. BNP > 35 pg/ml; NTproBNP>125 pg/ml 2. Vähemalt üks täiendav kriteeriumid: a. Oluline struktuurne patoloogia (LVH ja/või DLP) b. diastoolne düsfunktsioon

5 Soovitused südamepuudulikkuse tekke või progresseerumise ennetamiseks enne sümptomite tekkimist Soovitused Grade Level Hüpertensiooni ravi HF-i tekke ennetamiseks või edasilükkamiseks ja eluea pikendamiseks Statiinid südamepuudulikkuse või kõrge riski korral, olenemata süstoolse düsfunktsiooni olemasolust, et vältida või edasi lükata arengut HF-i ja oodatava eluea pikenemist Suitsetamisest loobumine ja alkoholitarbimise vähendamine I C Muude riskitegurite (rasvumine, düsglükeemia) korrigeerimine IIa C I I A A Empagliflosiini kasutamist II tüüpi DM-i korral tuleks kaaluda HF-i ennetamiseks või edasilükkamiseks ja eluea pikendamiseks IIa B

6 Diabeet ja südamepuudulikkus Südamepuudulikkus: alarühma analüüs Zinman B et al New England Journal of Medicine, september 2015, DOI: /NEJMoa

7 CKD või CHF viib nõiaringi, milles osalevad mõlemad organid 1 Tsirkuleeriva veremahu suurenemine Südame väljundi suurenemine Kompensatsioonimehhanismide aktiveerumine Perifeerse resistentsuse tõus vererõhu tõus Natriureesi aeglustumine CKD Lämmastikoksiidi ja aatomhapniku aktiveerumine. sümpaatiline närvisüsteem RAAS-i põletiku aktiveerimine Südamepuudulikkus 1 Bongartz et al. Eur Heart J 2005;26:11. Kardiovaskulaarsed kahjustused

8 Südamepuudulikkusega või südamepuudulikkuseta patsientide hospitaliseerimine südamepuudulikkuse või CV surma tõttu Südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseeritud või südamepuudulikkuse tõttu surnud patsiendid (%) RR 0,63 (95% CI 0,51, 0,78) 7, 1 4,5 RR 0,72 (95% CI 0,50, 1,04) 20,1 Platseebo 16,2 Empagliflosiin 0 Patsiendid, kellel ei esinenud südamepuudulikkust Algtaseme südamepuudulikkusega patsiendid Coxi regressioonianalüüs. SS, kardiovaskulaarne; RR, riskisuhe; CI, usaldusvahemik. Zinman B jt New England Journal of Medicine, september 2015, DOI: /NEJMoa

9 Südamepuudulikkuse või CV surma tõttu haiglaravi: alarühma analüüs Sündmustega/analüüsitud patsiendid Empagliflozin Platseebo RR (95% CI) Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse või südamepuudulikkuse surma tõttu Kõik patsiendid 265/ /2333 0,66 (0,55, 0,79 ) Algväärtus HF: nr 1990/ /208 0,63 (0,51, 0,78) Algtaseme HF: jah 75/462 49/244 0,72 (0,50, 1,04) Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu Kõik patsiendid 126/ /2333 0,65 (0,50, 0,85) Algtase HF /.0, 8 (9,0) 0,82) Algtaseme HF: jah 48/462 30/244 0,75 ( 0,48, 1,19) CV surm Kõik patsiendid 172/ /2333 0,62 (0,49, 0,77) Algtaseme HF: puudub 134/ / /20890.7.7) HF60890.7.7. 38/462 27/244 0,71 (0,43, 1,16) Kogusuremus Kõik patsiendid 269/ /2333 0,68 (0,57, 0,82) Esialgne HF: Ei 213/ /2089 0, 66 (0,54, jah 5/84:6) jah 5/84: 0. /244 0,79 (0,52, 1,20) Coxi regressioonianalüüs. HF, südamepuudulikkus; SS, kardiovaskulaarne; RR, riskisuhe; CI, usaldusvahemik. Zinman B jt New England Journal of Medicine, september 2015, DOI: /NEJMoa eelistab empagliflosiini, eelistab platseebot 0,25 0,50 1,00 2,00 4,00

10 Sündmustega patsiendid (%) 10 CV surm 38% riski vähenemine RR 0,62 (95% CI 0,49, 0,77) p< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102

11 Südamepuudulikkusega patsiente (%) 11 Südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi – riski vähenemine 35% RR 0,65 (95% CI 0,50, 0,85) p= (48 kuu vanuselt) Platseebo 35% p= -2 päeva Kuud RR, riskisuhe Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa

12 Sagedus (%) CV tulemuste märkimisväärne paranemine empagliflosiini kasutamisel RR: 0,86 (0,74-0,99) RR: 0,68 (0,57-0,82) RR: 0,62 (0,49-0,99) 0,77 RR: 0,65 (0,60:0,5) 0,55-0,79) -1,6% (lk<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa

13 Jardines uus näidustus Näidustatud II tüüpi diabeediga kõrge CV riskiga patsientidele* kombinatsioonis standardse CV-raviga, et vähendada: igasugust suremust, vähendades CV-suremust; kardiovaskulaarne surm või haiglaravi südamepuudulikkuse tõttu. Kõrge kardiovaskulaarne risk on defineeritud kui vähemalt üks järgmistest haigustest ja/või seisunditest: südame isheemiatõbi (anamneesis müokardiinfarkt, koronaararterite šunteerimine, isheemiline südamehaigus ühe koronaarsoonkonna kahjustusega, isheemiline südamehaigus kahjustusega mitmele koronaarsoonele); anamneesis isheemiline või hemorraagiline insult; perifeersete arterite haigus (sümptomitega või ilma). JARDINSi juhised ravimi meditsiiniliseks kasutamiseks Registreerimistunnistus: LP

14 Euroopa Kardioloogide Seltsi juhised südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks, 2016 „Selle rühma teiste ravimite uuringute andmete puudumisel ei saa empagliflosiiniga saadud tulemusi pidada klassiefektiks“ (seoses CV sündmustega).

15 Euroopa Kardioloogide Seltsi juhised ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks, 2016 Rubriigis "Diabetes mellitus" on esmakordselt mainitud SGLT2 inhibiitorit ja selle klassi ainsat liiget empagliflosiini. Soovitatav on "SGLT2 inhibiitori varajane kasutamine II tüüpi diabeedi ja südame-veresoonkonna haigustega patsientidel" (soovitus IIa aste ja tõendite tase B)

16 Soovitused südamepuudulikkuse tekke või progresseerumise ennetamiseks enne sümptomite tekkimist. Soovitused AKE inhibiitori klass asümptomaatilises süsteemis. LV düsfunktsioon pärast müokardiinfarkti, et vältida või edasi lükata südamepuudulikkuse teket ja pikendada asümptomaatilise süsteemiga AKE inhibiitorite eeldatavat eluiga. LV düsfunktsioon ilma anamneesis MI-ta, et vältida või edasi lükata HF AKE inhibiitorite tekkimist chr. IHD ilma süsteemita. LV düsfunktsioon südamepuudulikkuse β-blokaatorite ennetamiseks või edasilükkamiseks asümptomaatilises süsteemis. LV düsfunktsioon pärast MI I B I I IIa A B A ICD asümptomaatilise süst. LV düsfunktsioon (EF<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B

17 Diureetikumid ummistuse sümptomite ja nähtude leevendamiseks ICD ravi EF 35% korral vaatamata OMT, VF/VT CHF vähenenud EF-ga Ravi AKE inhibiitorite ja β-blokaatoritega Sümptomite püsivus ja EF 35% Jah Lisa AMP Ei Resistentsus AKE inhibiitoritele/ARB-dele Sümptomite ja EF-i püsivus 35% Jah Siinusrütm QRS-iga 130 ms Ei Siinusrütm HR-iga 70 bpm AKE inhibiitori asemel AJU Resünkroniseerimisravi Ivabradiin Jah Digoksiin või G+nitraadid, operatsioon Sümptomite püsivus Ei Täiendavat ravi ei toimu. Diureetikumide annuse vähendamine?

18 FC II-IV ja vähendatud EF-i täiendav ravi If-kanali inhibiitorid Ivabradiini kasutamist tuleks kaaluda sümptomaatilise südamepuudulikkuse korral, mille EF on 35% HR-i ja HR-ga 70 lööki minutis, hoolimata ravist β-blokaatorite ja OMT-ga. Ivabradiini kasutamist tuleks kaaluda HF EF-ga 35% HR-iga ja HR 70/min β-blokaatorite talumatuse või vastunäidustuste korral lisaks muule ravile IIa IIa B B

19 FC II-IV ja vähendatud EF täiendav ravi Angiotensiini retseptori blokaatorid, neprelisin Sakubitriil/valsartaan AKE inhibiitorite asendamiseks, kui sümptomid püsivad vaatamata OMT I B-le

20 Soovitusi resünkroniseerimisteraapiaks Soovitused PCT astme tase on näidustatud sümptomaatilise siinuse HF korral, mille PBLBBB ja QRS kestus on üle 150 ms EF korral 35% PCT tuleks kaaluda sümptomaatilise siinuse HF ja QRS kestusega üle 150 ms ilma EF PBL35BB tunnusteta % PCT on näidustatud HF sümptomite korral siinusrütmis PBLBB ja QRS kestusega ms EF 35% PCT võib kaaluda siinusrütmis esineva HF sümptomite korral ja QRS kestuse korral ilma PBLBBB tunnusteta EF 35% juures I IIa I IIb A B B B

21 Soovitused resünkroniseerimisraviks Soovitused FC III-IV CHF-i puhul tuleks arvestada PCT-klassi tasemega AF-i ja QRS-i kestusega 130 ms koos EF-ga 35% PCT-d võib kaaluda implanteeritud seadmete ja pika RV-stimulatsiooniajaga patsientidel. Välja arvatud stabiilse CHF-iga patsiendid. PCT on vastunäidustatud QRS-i kestusega alla 130 ms IIa IIb III B B A

22 SCD ennetamine Soovitused Klass ACD tase sekundaarseks ennetuseks soodsa prognoosiga 1 aasta jooksul CDI esmaseks ennetuseks CHF II-III FC korral, EF 35% vaatamata 3 kuule. OMT, mille prognoos on soodne 1 aasta jooksul, on ICD vastunäidustatud esimese 40 päeva jooksul pärast MI III C-d. ICD on vastunäidustatud FC IV kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel (NYHA) III B ICD võib kaaluda lühiajaliselt kõrge SCD riskiga või ravi ajal. ettevalmistav etapp enne operatsiooni I I IIb A A/B C

23 Säilinud või mõõdukalt vähenenud EF-ga patsientide ravi SOOVITUSED Grade Level Patsientide hindamine ja sellega seotud kardiovaskulaarsete ja muude patoloogiate ravi. Nebivalool eakatele? Diureetikumid ülekoormuse korral sümptomite ja nähtude leevendamiseks I I C B

24 Tänan tähelepanu eest!

GBOU VPO "RNIMU neid. N.I. Pirogov” Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi arstiteaduskonna polikliinikuteraapia osakonna juhataja. osakond prof. I.I. Tšukajeva 2016. aasta EUROOPA KARDIOLOOGIA ÜHINGU (ESC) SOOVITUSED DIAGNOOSISEKS

Plokk "Ateroskleroos, hüpertensioon, MS" 4. õppetund: riiklikud juhised hüpertensiooni diagnoosimiseks ja raviks 2010: neljanda versiooni tunnused www.infarkt.ru/d/38025/d/gb_nac_rekomendacii-2010.pdf V. D. Shurygina

PUMPAN Mõõduka KROONILISE SÜDAMERIKKUSE JA stenokardiaga PATSIENTIDE RAVIKS Yu.N. Belenkov, O. Yu. Narusov "Atmosfäär. Kardioloogia" 3, 2002, lk 35-38 Andmed Ameerikast ja Euroopast

EKG QRS-KOMPLEKSI KESTUSE OLULISUS PÜSIVA KODADE FIBRILLATSIOONI KONTROLLIL Rybalchenko I.Yu. Harkivi riiklik ülikool. V.N. Karazini arstiteaduskonna siseosakonna osakond

Praktiline sessioon 25 teemal: "KLIINILISED JA FARMAKOLOOGILISED LÄHENDID KROONILISE SÜDAMERIKKUSE RAVIMI VALIKUL JA KASUTAMISEKS" ÜLESANDED ENESEKOHTAMISEKS I. Küsimused enesetreeninguks

Emotsionaalne heaolu kui need, mis mõjutavad kehalist talitlust, ja vereringeelundite haigustega patsientide elukvaliteet sõltub rohkem füüsilist funktsioneerimist mõjutavatest teguritest,

Südame isheemiatõvega patsientide diagnoosimine, ravi, riskihindamine ja tulemused reaalses ambulatoorses praktikas (REQUAZA registri järgi) Lukyanov M.M., Yakushin S.S., Martsevich S.Yu.,

Beljalov F.I. Uued lähenemisviisid kodade virvendusarütmia ravis Arutati uusi soovitusi. Uued ravimid. Optimaalne ravi. AF-i patsiendi S., 36-aastane diagnoos. Ebaregulaarse südametegevuse rünnakud

Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi föderaalne riigieelarveline asutus "Riiklik Ennetava Meditsiini Uurimiskeskus" Kodade virvendusarütmiaga patsientide tunnused kombinatsioonis arteriaalsega

GAU DPO "Institute for Postgraduate Medical Education" of the Ministry of Health of Chuvashia DISPENSARY CARE FOOKUSES SÜDAMEpuudulikkusele V. Yu. Malenkova Kirov 2018 Hiina India 2 "Seega ajalooline valikuhind

Piirkonnaarsti roll südame-veresoonkonna haiguste ennetamisel Vabakutseline peaspetsialist - Udmurdi Vabariigi tervishoiuministeeriumi kardioloogiaekspert Timonin Dmitri Viktorovitš

Sektsioon: Kardioloogia KAPSULTANOVA DINA AMANGELDINOVNA Meditsiiniteaduste kandidaat, Kasahstani riikliku meditsiiniülikooli S. D. Asfendiyarov Almatõ, Kasahstan, internatuuri ja residentuuri osakonna dotsent.

ATLAS ACS 2 TIMI 51 uuring Randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrolliga, mitmekeskuseline, III faasi uuring efektiivsuse hindamiseks määratud kliiniliste sündmuste arvuga

TORASEMIDI KOHT ÄGEDA DEKOMPENSEERITUD SÜDAMERIKKUMISE RAVIS BATUSHKIN V.V. Kiiev 18.04.2019 ESIMENE AVATUD UURING ÄGEDA DEKOMPENSATSIOONILISE SÜDAMEpuudulikkuse sündroomi ja sellega seotud sündroomi kohta

Südame isheemiatõvega patsientide diagnoosimine, ravi ja tulemused reaalses ambulatoorses praktikas (REQUAZA registri järgi) Lukyanov M.M. Venemaa tervishoiuministeeriumi riiklik ennetava meditsiini uurimiskeskus

Uued võimalused hüpertensiivse kriisi raviks Teterina M.A., Meray I.A. GBUZ "GKB im. V.V. Vinogradov" DZM 2017 Probleemi asjakohasus Arteriaalne hüpertensioon on oluline meditsiiniline ja sotsiaalne probleem

ZU_CH_1_2015.qxd 15.04.2015 15:34 Page 40 Dabigatraani efektiivsus võrreldes varfariiniga kodade virvendusarütmia ja sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientidel: uuringu alamanalüüs

Krooniline südamepuudulikkus: ravi taktika, patsientide dispanservaatlus Maksimova Zh.V., Ph.D. FPC ja PP USMU teraapia osakonna dotsent CHF kliinilised ja patogeneetilised variandid Halli probleem

Sümpatoadrenaalse süsteemi roll kroonilise südamepuudulikkuse patogeneesis Bardyukova T.V. veterinaarkliinik "Keskus", MGAVMiB neid. K.I. Scriabina Bazhibina E.B. veterinaarkliinik "Keskus" Komolov A.G. veterinaarkliinik

Südamepuudulikkuse elupäästva ravi suuniste soovituste järgimise kvaliteet: rahvusvaheline register

ALDOSTEROONI ANTAGONISTIDE EFEKTIIVSUS RESISTENTSE ARTERIAALSE HÜPERTENSIOONIGA PATSIENTIDE KOMPLEKSSES RAVIS Shevelek A.N., Degtyareva A.E. Donetski Riiklik Meditsiiniülikool. M. Gorki

Eplerenooni kliiniline efektiivsus süstoolse südamepuudulikkuse ja kergete sümptomitega patsientidel, kui seda manustati vahetult pärast haiglast lahkumist: Nicolas Girerdi EMPHASIS-HF uuringu analüüs,

Professor Yu.A. Karpov, Ph.D. E.V. Sorokini Kardioloogia Instituut. A.L. Myasnikova RKNPK RF tervishoiuministeerium, Moskva Insult tekib kas ajuveresoonte rebenemise tagajärjel (ajuverejooks,

Harkivi riiklik ülikool. V.N. Karazin Arstiteaduskond Sisehaiguste osakond arteriaalse hüpertensiooni staadiumid ja HEMODÜNAAMILISTE PARAMEETRITE MUUTUSED IMPLANTAATUD PATSIENTidel

Haige siinuse sündroom II OSA: IMPLANTATSIOONI NÄIDUSTUSED JA PÜSIVÄLJA SÜDAMEKIRJA MUDELI VALIK SVH PATSIENTIDEL

Teema: “Arteriaalne hüpertensioon. Kaasaegsed hüpertensiooni ravi põhimõtted» AH SÜDAME-VERESKONNASUREMUSE PEAMISED RISKITEGURID Hüpertensiooni tüsistused põhjustavad 9,4 miljonit surmajuhtumit aastas

KROONILINE SÜDAMERIKE: UUE PARADIGMA OMAVALITSEMINE N.I. Yabluchansky, L.A. Martimyanova, O.Yu. Bychkova, N.V. Lõssenko, N.V. Makienko Harkovi arstiteaduskonna sisehaiguste osakond

Teaduslik-praktiline konverents "KAASAEGSED LÄHENEMINED 2. TÜÜPI DIABEEDI PATSIENTIDE RAVIMISEKS TÕENDPÕHISE MEDITSIINI POSITSIOONIST". 27. veebruar 2017, Moskva Autorite meeskond, 2017 PROGRAMMATERJALID

9. jaotis: Meditsiiniteadused ALMUKHAMBETOVA ROUSE KADYROVNA Meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, Kasahstani riikliku meditsiiniülikooli 2. sisehaiguste osakonna professor ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Ph.D.

Kaasaegsed vaated südame löögisageduse reguleerimise strateegiale kodade virvendusarütmia korral Slastnikova ID, Roitberg G.E. Venemaa riikliku uurimistöö doktorite täiendusteaduskond

Dispanservaatlus üldarsti praktikas Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "NMIC PM" direktor, Venemaa Teaduste Akadeemia korrespondentliige, meditsiiniteaduste doktor, professor, ministeeriumi vabakutseline peaterapeut Venemaa Tervishoid Drapkina

ARTERIAALSE RÕHU ORTOSTAATILISTE REAKTSIOONIDE LIIGID JA vatsakeste löögisageduse JUHTIMINE PÜSIVA KODADE VIBRILLATSIOONIGA PATSIENTidel Chernaya Yu.A. Teadusnõustaja: d.med.s., professor

Südame-veresoonkonna haigustega patsientide ambulatoorse uurimise ja ravi tegelik praktika, kvaliteedi hindamise võimalus (REQUAZA registri järgi) Lukyanov M.M. Riiklik Ennetusuuringute Keskus

Harkivi riiklik ülikool. V.N. Karazin Arstiteaduskond Sisehaiguste kontrolli osakond arteriaalne hüpertensioon implanteeritud südamestimulaatoriga patsientidel

Südame-veresoonkonna HAIGUSTE C RISK vastavalt Euroopa Kardioloogide Seltsi, Euroopa Ateroskleroosi Uurimise Ühingu ja Riikliku Ateroskleroosi Uurimise Ühingu soovitustele, jaotus

Kaasnev haigus kardioloogias Vene Föderatsiooni austatud teadustöötaja prof, V.S. Zadionchenko MGMSU neid. AI Evdokimova 13. november 2014 KOK JA SÜDAME-VERESKONNA HAIGUSED: XX Sajandi vaadete evolutsioon. 50-60ndad CHNZL

QRS-I JA QT KESTUSE OLULISUS KODADE VIBRILLATSIOONI RAVIS Yabluchanskiy N.I. Martimyanova L.A., Makienko N.V., Burda I.Yu., Kulik V.L. Harkivi riiklik ülikool. V.N. Karazin 14

Bioloogiliste regulaatorite kasutamine paroksüsmaalse kodade virvendusarütmiaga (kodade virvendusarütmia) patsientidel. Gorbunov Aleksei Eduardovitš meditsiiniteaduste doktor, peadirektori asetäitja professor

Svištšenko E.P., Bezrodnaja L.V. Angiotensiin II RETSEPTORI BLOKKERID arteriaalse hüpertensiooni ravis Donetsk Kirjastus Zaslavsky A.Yu. 2012 UDK 616.12-008.331.1-08 LBC 54.10 S24 S24 Svištšenko E.P., Bezrodnaja

NOVOSIBIRSKI RIIKLIK MEDITSIINIÜLIKOOL FGBOU VO NSMU Venemaa Tervishoiuministeeriumi linna kliiniline haigla 2, Novosibirsk Uued võimalused parema vatsakese puudulikkuse raviks trombemboolia korral

Arstiabi kvaliteedi uurimine Shatilov A.P. Šatilov A.P. föderaalseadus

Minu isiklik südamepuudulikkuse päevik Nimi Sünniaeg Aadress Meditsiinikeskuse telefoninumber Teie kardioloogi Teie perearst

X Rahvuslik PCI terapeutide kongress koronaararterite kohta Ajalugu ja kaasaegsed soovitused L. L. Klykov Moskva 2014 Taust 1977 ndreas Gruentzig 1986 Ulrich Sigwart Taust Metodoloogia

Kas südame löögisagedus IHD ja CHF puhul on banaalne riskitegur või prognostiline näitaja? Fomin I.V. * Nižni Novgorodi Riiklik Meditsiiniakadeemia, Nižni Novgorod kliiniline ja epidemioloogiline

KROONILINE SÜDAMEpuudulikkus (CHF) (etioloogia, patogenees, kliinik, diagnostika) Dotsent S.N. KOLOMIETS SÜDAMEpuudulikkus SÜDAME VERESKONNA ÄGE SÜDAM (parem vatsakese, vasak vatsakese)

Iga aasta 31. mail tähistab Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) ülemaailmset tubakavaba päeva, juhtides tähelepanu tubakatarbimisega seotud terviseriskidele ja kutsudes üles

Venemaa Kardioloogide Seltsi Irkutski filiaal Irkutski linna kardioloogiateenistuse arendamise programmi Irkutski filiaal 2016 Vereringesüsteemi haigused (SVH) moodustavad peaaegu poole (48%) esialgsest.

vatsakeste SAGEDUSE ORTOSTAATILISED REAKTSIOONID JA NENDE KONTROLLIKLASS BEETA-ADRENOBLOKKAERITEGA RAVI AJAL PÜSIVA KODADE virvendusarütmiaga patsientidel Fomich Harkivi rahvuslik

Milline on kahekordse trombotsüütidevastase ravi optimaalne kestus ACS-i üleelanud patsientidel Dr. med. ON. Yavelovi kliinilise kardioloogia laboratoorium Föderaalne riigieelarveline teadusasutus Venemaa Föderaalse Meditsiini- ja Bioloogiaagentuuri Füüsikalise ja Keemilise Meditsiini Uurimisinstituut September September

Venemaa riiklik kardioloogiakongress Kaasan, 25. september 2014 Arterite jäikuse ja koronaararterite šunteerimise tulemuste vaheline seos IHD-ga patsientidel Sumin A.N. Kompleksi uurimisinstituut

Kardiovaskulaarne risk ja krooniline neeruhaigus: kardio-nefroprotektsiooni strateegiad Interdistsiplinaarsete soovituste ülevaade Kobalava Žanna Davidovna 12. november 2014 2008 NEERE FUNKTSIONAALNE SEISUND

Föderaalne riigieelarveline asutus Loode-Lääne föderaalne meditsiiniuuringute keskus, mis sai nime V.A. Revaskularisatsiooni kasvutrendid

Harkivi riiklik ülikool. V.N. Karazin Arstiteaduskond Sisehaiguste osakond ARTERIAALSE HÜPERTENSIOONIGA PATSIENTIDE JA IMPLANTATSEERITUD SÜDAMEKIRJAGA PATSIENTIDE RAVIMPREPARAADI OMADUSED

UDC 616.12-008.46 BBK 51.1(2)2 Juhised Hantõ-Mansiiski autonoomse Okrugi-Yugra meditsiiniorganisatsioonide arstidele RAVI- JA DIAGNOSTIKAMEETMED PATSIENTIDE POLÜKLIINIASTAAPIS

Profülaktilisest läbivaatusest kuni ambulatoorse vaatluseni S.A. Boitsov. Riiklik ennetava meditsiini uurimiskeskus, Moskva suremus Venemaal, USA-s, Prantsusmaal ja Saksamaal 17 15 15.3

Arteriaalse hüpertensiooni ravi tunnused eakatel ja seniilses eas Vene Teaduste Akadeemia akadeemik Martynov A.I. Piirkondadevaheline teaduslik ja praktiline konverents RNMOT, 29. mai 2014, Saransk Sistolicheskoe.) Tabel

LIPIIDIAINEVAHETUSHÄIRETE DIAGNOSTIKA JA KORREKTSIOON: MIS ON UUDIST? E. N. Zavodchikova, N. V. Rakova

Nikorandiili ja isosorbiid-5-mononitraadi pikaajalise kasutamise kliinilise efektiivsuse võrdlus stabiilse koronaararterite haigusega patsientidel Bulakhova E. Yu., Korennova O. Yu BUZOO "KKD" (Omsk) Riiklikud kliinilised juhised

Düslipideemia diagnoosimine ja ravi südame-veresoonkonna haigustega patsientidel reaalses ambulatoorses praktikas (REQUAZA registri andmetel) Lukyanov M.M. Riiklik Ennetava Meditsiini Uurimiskeskus

Riski kihistumine ja ravi Tarlovskaya E.I. Haiglateraapia osakonna professor, KSMA Acute MI VT ja VF arenevad kõige sagedamini haigestumise esimesel 6-12 tunnil. Nende tõenäosus ei sõltu MI suurusest.Need

3. Riski hindamine hüpertensiooniga patsiendil Riski mõiste definitsioon Risk on teatud sündmuse toimumise tõenäosuse määr. Eristage suhtelist ja absoluutset riski. Suhteline risk kardioloogias võib olla

9. jaotis: Meditsiiniteadused ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, sisehaiguste osakonna professor 2, ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA Ph.D., dotsent, Sisehaiguste osakonna professor, ZVAHANGEAS 2,

Aidake oma südant! (Kardiovaskulaarsed riskitegurid ja nende korrigeerimise meetodid) Iga patsiendi teadlikkus oma riskiteguritest on vajalik mitte ainult prognoosi määramiseks.

F.I. Beljalov Kardiovaskulaarse suremuse probleem Irkutskis Kogusuremus 100 000 elaniku kohta 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 15051 515 315 341

UURINGU KAART Uuringu pealkiri: Südamepuudulikkuse juhtimise optimeerimise programm: vaade idast Kaasamise kriteeriumid: Mõlemad soo esindajad vanuses 18–85 aastat dekompenseeritud sümptomitega

Krooniline neeruhaigus Professor Khamitov R.F. Sisehaiguste osakonna juhataja 2 KSMU Kroonilise neeruhaiguse diagnoosimise algoritm 2 Glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) Kreatiniini kliirens (CC) on näitaja, mis võimaldab

Tabel 1 Trombembooliliste tüsistuste riski hindamise skaala CHADS * kodade virvendusarütmiaga patsientidel Riskifaktor Punktid Südame paispuudulikkus 1 Arteriaalne hüpertensioon 1 Vanus 75 aastat

IX Rahvuslik Terapeutide Kongress PCIENTIDE RATSIOONILINE FARMAKOTERAPIA PÄRAST PCI I.G. Gordejevi linna kliiniline haigla 15 im. O.M. Filatov RNIMU neid. N.I. Pirogova Moskva, ESC 2014 soovitused - ESC 2014 soovitused -

Kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimine ja ravi (vastavalt Euroopa Kardioloogide Seltsi soovitustele ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks 2016)

^ V.N. Larina, I.I. Tšukajev

Polikliinilise teraapia osakond, arstiteaduskond, Pirogov, Venemaa Riiklik Teaduslik Meditsiiniülikool, Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeerium, Moskva

Artikkel on pühendatud kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimise ja ravi küsimustele, tuginedes Euroopa Kardioloogide Seltsi 2016. aasta soovitustele ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks.

Märksõnad: krooniline südamepuudulikkus, vasaku vatsakese väljutusfraktsioon, süstoolne düsfunktsioon, diastoolne düsfunktsioon, BNP, NT-proBNP.

Kõige olulisemate meditsiiniliste probleemide hulgas on südamepuudulikkus (HF) oma suure levimuse ja halva prognoosi tõttu juhtival kohal. Kroonilist südamepuudulikkust (CHF) avastatakse 2% (1-3%) arenenud riikide elanikkonnast, ulatudes üle 70-aastaste inimeste seas 10% või rohkem. Igal 6. üle 65-aastasel patsiendil, kes pöördub esmatasandi arsti poole pingutusel tekkinud hingelduse tõttu, on diagnoosimata südamepuudulikkus, enamasti säilinud vasaku vatsakese väljutusfraktsioon (EF). HF sündroomi võib võrrelda jäämäega. Jäämäe nähtav osa on tuvastatud südamepuudulikkuse juhtumid: enamikku neist patsientidest jälgivad ja ravivad ambulatoorselt üldarstid ja kardioloogid. Jäämäe tohutu nähtamatu osa on avastamata südamepuudulikkuse juhtumid, enamikul neist patsientidest on asümptomaatiline LV düsfunktsioon.

Iga 3. multidistsiplinaarse haigla raviosakonnas hospitaliseeritud patsient märgib

Kontaktandmed: Larina Vera Nikolaevna, [e-postiga kaitstud]

Erinevate funktsionaalsete klasside Xia CHF. Märkimisväärsel osal juhtudest on haiglaravi põhjuseks südamepuudulikkuse progresseerumine, mis on tingitud vähesest ravisoostumusest, kontrollimatu arteriaalse hüpertensiooni (AH), juhtivuse ja südame rütmihäirete, kopsuinfektsioonide jms tõttu. CHF-iga patsientide seas on 5-aastane elulemus ligikaudu 50% ja 10-aastane elulemus ligikaudu 10%. Kuni 70% patsientidest sureb 5 aasta jooksul pärast nende esmakordset hospitaliseerimist südamepuudulikkuse tõttu ja LV düsfunktsiooni esinemine on seotud suurenenud äkksurma riskiga.

Praeguseks on jäänud mitmed probleemid, mis nõuavad mitmepoolset analüüsi, hoolimata mõningatest edusammudest epidemioloogia ja patogeneesi, meditsiinilise ja kirurgilise ravi ning südamepuudulikkuse ennetamise uuringutes. Sellega seoses on ekspertide rühma välja pakutud ESC (Euroopa Kardioloogide Selts – Euroopa Kardioloogide Selts) ja HFA (Südamepuudulikkuse Ühing – Südamepuudulikkuse Ühing) soovituste ajakohastatud versioon ägeda südamepuudulikkuse ja südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks. mais 2016 pakub suurt praktilist huvi...

Kasutatav klassi määratluse avaldus

I Tõendid ja/või üldine kokkulepe, et konkreetne ravi või protseduur on kasulik, tõhus, kasulik Soovitatav/näidustatud (tuleb määrata)

II Vastuolulised tõendid ja/või lahkarvamused konkreetse ravi või protseduuri kasulikkuse/tõhususe kohta

IIa Enamik tõendeid/arvamusi viitab kasulikkusele/tõhususele, kuid vaja on rohkem uuringuid. Peaks kaaluma kasutamist (kasutamine asjakohane)

IIb Tõendid/arvamused ei ole kasulikkuse/tõhususe osas nii tugevad. Retsepti väljakirjutamise otstarbekuse selgitamiseks on vaja täiendavaid uuringuid. Võib kaaluda kasutamist (võib välja kirjutada)

III Tõendid ja/või üldine kokkulepe, et konkreetne ravi või protseduur ei ole kasulik või tõhus ning mõnel juhul võib olla kahjulik Ei soovita (ei tohiks määrata)

Tabel 2. Usaldustasemed

Usalduse tase Andmeallikas

A Andmed, mis on saadud mitme keskusega randomiseeritud kliinilistest uuringutest või metaanalüüsidest

B Andmed, mis on saadud üksikutest randomiseeritud kliinilistest uuringutest või mitmest suurest mitterandomiseeritud uuringust

C Ekspertide üldarvamus ja/või väikeuuringud, retrospektiivsed uuringud, registriandmed

Kliinilised juhised kajastavad südamepuudulikkuse etioloogia, klassifikatsiooni, diagnoosimise, ravi ja ennetamisega seotud aktuaalseid küsimusi, mis põhinevad tõendite standardastmel (tabelid 1, 2), mis aitavad praktikutel ja teistel tervishoiutöötajatel valida õigeid ravitaktikaid. HF-ga patsiendid.

1) võeti kasutusele termin "HF, mille LVEF on veidi langenud" (40-49%);

3) esitatakse mitteägeda HF diagnoosimise algoritm;

4) on välja töötatud algoritm, mis ühendab ägeda HF diagnoosi ja ravi, lähtudes kongesiooni/hüpoperfusiooni olemasolust/puudumisest;

5) on üle vaadatud andmed südamepuudulikkuse progresseerumise ennetamise ja patsientide eluea pikendamise kohta;

6) määrati näidustused neprilüsiini inhibiitorit sakubitriili ja angiotensiin II retseptori inhibiitorit valsartaani (angiotensiini retseptori-neprilüsiini inhibiitor - ARNI) sisaldava kombineeritud ravimi väljakirjutamiseks;

7) muudetud on südame resünkroniseerimisravi näidustused HF-i korral;

8) pakkus välja varajase ravi kontseptsiooni samaaegselt ägeda südamepuudulikkuse diagnoosimisega, sarnaselt ägeda koronaarsündroomi olemasolevale kontseptsioonile.

Soovitused koosnevad 12 osast, mis sisaldavad südamepuudulikkuse definitsiooni, epidemioloogiat, ennetamist, prognoosi ja diagnoosimist, vähenenud ja säilinud LVEF-iga südamepuudulikkuse farmakoloogilist ravi, vähenenud LVEF-iga südamepuudulikkuse mittekirurgilisi sekkumisi, kaasuvaid haigusi.

Krooniline südamepuudulikkus

MV kriteeriumide tüüp

Vähenenud sümptomid ± märgid*

EF EF LV<40%

Kergete sümptomitega ± märgid* EF LV EF vähenemine 40-49%

NLP taseme tõstmine**

b) diastoolne düsfunktsioon säilinud sümptomitega ± tunnused*

EF LV EF >50%

NLP taseme tõstmine**

Vähemalt üks lisakriteerium:

a) struktuurne südamehaigus: vasaku vatsakese hüpertroofia ja/või vasaku koja laienemine;

b) diastoolne düsfunktsioon

* Sümptomid võivad puududa südamepuudulikkuse algstaadiumis ja diureetilise ravi korral. ** BNP (aju natriureetiline peptiid -

aju NUP) >35 pg/ml ja/või NT-proBNP (NUP prekursori N-terminaalne fragment) >125 pg/ml. Nimetused: NUP – natriureetiline peptiid.

südamepuudulikkuse, ägeda südamepuudulikkuse ravi, südamesiirdamine, südamepuudulikkusega patsientide multidistsiplinaarne ravi, sealhulgas palliatiivne ravi. Soovitused on täismahus kättesaadavad ESC veebisaidil.

CH määratlus

Südamepuudulikkus on tüüpiliste sümptomitega (õhupuudus, pahkluude turse, väsimus) kliiniline sündroom, millega võivad kaasneda südame struktuursetest ja/või funktsionaalsetest muutustest tulenevad nähud (rõhu tõus kägiveenides, vilistav hingamine südames kopsud, perifeerne turse), mis põhjustab südamefunktsiooni halvenemist ja/või südamesisese rõhu suurenemist puhkeolekus või treeningu ajal.

Kõnealuse südamepuudulikkuse määratlus keskendub arsti tähelepanu vajadusele ja tähtsusele avastada südamepuudulikkust just prekliinilises staadiumis – südame asümptomaatiliste struktuursete ja/või funktsionaalsete muutuste staadiumis (süstoolne või diastoolne LV düsfunktsioon), mida peetakse südamepuudulikkuse eelkäijateks. .

Vajadus avastada südamepuudulikkust prekliinilises staadiumis on tingitud olemasolevatest tõenditest südamepuudulikkuse prekursorite seose kohta halva prognoosi ja vähenenud suremusega, eriti

asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooniga patsientide seas õigeaegse raviga.

SN terminoloogia ja klassifikatsioon

HFA eksperdid tegid ettepaneku kaaluda südamepuudulikkust sõltuvalt LV EF väärtusest järgmiselt (tabel 3):

HF säilinud LV EF-ga (>50%);

HF koos LVEF-i kerge langusega (40-49%);

juhiste kohaselt kaasati patsiendid, kelle LV EF on 40–49%, niinimetatud "halli tsooni" ja praeguses versioonis tehakse ettepanek käsitleda neid südamepuudulikkusega patsientidena, kellel on "keskmine" LV EF: "Keskmine laps südamepuudulikkusega perekonnas: HF, mille EF on 40–49%..." . Eksperdid usuvad, et LVEF-i kerge langusega patsientide jaotamine eraldi rühma on stiimuliks kliinilise pildi, hemodünaamilise ja neurohumoraalse seisundi omaduste ning ravi üksikasjalikuks uurimiseks.

Mõistet "südamepuudulikkus" kasutatakse praegustes juhistes, kui esinevad kliinilised sümptomid vastavalt NYHA klassifikatsioonile (New York Heart Association – New York Heart Association), isegi kui patsiendil on - General Medicine 3.201b | 1

Tabel 4. HF-i kliinilised sümptomid ja tunnused

Sümptomid Märgid

Tüüpiline Täpsemalt

Õhupuudus Suurenenud rõhk kägiveenides

Orthopnea Hepatojugulaarne refluks

Paroksüsmaalne öine düspnoe III südameheli (galopi rütm)

Vähenenud koormustaluvus Tipulöögi nihkumine vasakule

Väsimus, väsimus, aja pikenemine Süstoolne müra

taastumine pärast treeningut

Pahkluude turse

Vähem tüüpiline Vähem spetsiifiline

Öine köha Kaalutõus (>2 kg nädalas)

Vilistav hingamine Kaalulangus (koos progresseeruva HF-iga)

Kõhupuhituse tunne Südame kahin

Kaalutõus (>2 kg/nädalas) Perifeerne turse

Depressioon Vilistav hingamine kopsudes

Segadus (eriti eakatel) Alumiste kopsude tuimus

Söögiisu kaotus (pleuraefusioon)

Minestus (eriti eakatel) Tahhükardia

Pearinglus Tahhüpnoe

Südamepekslemine Ebaregulaarne pulss

Bendopnea* Cheyne-Stokesi hingamine

Hepatomegaalia

kahheksia

Oliguuria

Külmad jäsemed

Madal pulsirõhk

* Bendopnoe (õhupuudus ette kummardamisel) on uus südamepuudulikkuse sümptom, mida kirjeldab T. thyloeau e! a1. aastal 2014 . Märge. Paks kirjas tähistab 2016. aasta täiendusi, kaldkiri tähistab sümptomeid, mida praegustes soovitustes võrreldes 2012. aasta versiooniga ei esine.

efektiivse ravi korral sümptomid puuduvad. Kui südamepuudulikkuse sümptomid või tunnused puuduvad, sealhulgas anamneesis, kuid vähenenud LVEF-iga, loetakse patsiendil asümptomaatiline LV süstoolne düsfunktsioon.

Patsiente, kellel on teatud aja jooksul olnud südamepuudulikkus, loetakse CHF-iks. Kui sümptomaatilise südamepuudulikkuse ravi tulemusena püsib patsiendi seisund stabiilne vähemalt 1 kuu, loetakse tal stabiilne südamepuudulikkus. Seoses südamepuudulikkuse ägenemisega peaksime rääkima südamepuudulikkuse dekompensatsioonist, mis võib tekkida nii ootamatult kui ka järk-järgult, põhjustades sageli haiglaravi. Uus (de novo) HF võib avalduda ägedalt või järk-järgult. Terminit "kongestiivne HF" on pakutud kirjeldama ägedat HF-i või CHF-i koos mahu ülekoormuse tunnustega. Näidatud olekud

enamikul juhtudel võivad need esineda samal patsiendil erinevatel perioodidel, olenevalt HF kulgemisest.

Südamepuudulikkuse diagnoosimine

Eksperdid juhivad tähelepanu vajadusele selgitada välja kardiaalse päritolu põhjus, mis on südamepuudulikkuse diagnoosimisel ja optimaalse ravi valikul ülioluline.

Reeglina on müokardi kahjustus vatsakeste süstoolse ja/või diastoolse funktsiooni kahjustuse peamine põhjus. Kõnealuse südamepuudulikkuse tekkele aitavad kaasa ka klapiaparaadi patoloogia, südamepauna, juhtivuse ja rütmihäired, hüpertensioon ja muud põhjused (tavaliselt on põhjuseid mitu). Soovituste viimases versioonis on südamepuudulikkuse etioloogiat kirjeldatud piisavalt üksikasjalikult ning see hõlmab müokardihaiguste, mahu ülekoormuse ja arütmiate tagajärgi.

Krooniline südamepuudulikkus

Diagnoosimiseks on vaja südamepuudulikkusele tüüpiliste sümptomite ja kliiniliste tunnuste olemasolu. ESC eksperdid on täiendanud südamepuudulikkuse diagnoosimiseks vajalike sümptomite ja tunnuste loetelu, et hõlbustada arsti tööd igapäevases praktikas. Kõnealusele südamepuudulikkusele iseloomulikud kliinilised sümptomid ja nähud on toodud tabelis. 4.

Soovitused pakuvad lihtsat ja üksikasjalikku algoritmi HF diagnoosimiseks. Kui kahtlustatakse südamepuudulikkust, tuleb hinnata haiguse ajalugu, kliinilisi sümptomeid, füüsilise läbivaatuse andmeid ja elektrokardiograafiat (EKG). Südamepuudulikkus on ebatõenäoline, kui puuduvad asjakohased südamepuudulikkuse anamneesid, sümptomid ja tunnused, samuti praktiliselt muutumatu EKG korral. EKG kõrvalekalded suurendavad südamepuudulikkuse tõenäosust, kuid on madala spetsiifilisusega, mistõttu on soovitatav kasutada EKG andmeid pigem südamepuudulikkuse välistamiseks kui selle kinnitamiseks. Vähemalt ühe ülaltoodud parameetri olemasolul (ajalugu, sümptomid, EKG muutused) on soovitatav määrata natriureetiliste peptiidide (NUP) kontsentratsioon, eriti CHF puhul.

Patsiendid, kelle NLP väärtused on soovitatust madalamad, ei vaja ehhokardiograafiat (EchoCG), et välistada võimalikud kardiovaskulaarsed haigused. Kõrgendatud NUP tase aitab panna paika esialgse töödiagnoosi, tuvastada edasisi uuringuid vajavaid patsiente.

Kui normaalsed NLP väärtused on ületatud (BNP (aju natriureetiline peptiid)> 35 pg/ml; NT-proBNP (NNP prekursori N-terminaalne fragment)> 125 pg/ml), on näidustatud ehhokardiograafia, mis aitab arstil välja töötada südamepuudulikkusega patsiendi edasise raviplaani, jälgida selle efektiivsust, hinnata eluea prognoosi. Kui elukestva õppe programmi pole tavapraktikas võimalik kindlaks teha, kinnitada

Tabel 5. Elukestva õppe õppe taseme tõstmise põhjused

Päritolu Põhjused

Südame HF

Äge koronaarsündroom

Kopsuharu emboolia

Müokardiit

LV hüpertroofia

Hüpertroofiline või

piirav kardiomüopaatia

Südameklappide patoloogia

kaasasündinud südamerikked

kodade ja vatsakeste

tahhüarütmia

Südame muljumine

kardioversioon

Kirurgilised manipulatsioonid

kaasates südant

Pulmonaalne hüpertensioon

mittekardiaalne vanem vanus

Isheemiline insult

Subarahnoidaalne

hemorraagia

neerupuudulikkus

Maksafunktsiooni kahjustus

(peamiselt tsirroos

maks koos astsiidiga)

paraneoplastiline sündroom

Krooniline obstruktiivne

kopsuhaigus

Raske infektsioon, sealhulgas

kopsupõletik ja sepsis

Rasked põletused

Väljendunud metaboolne

ja hormonaalsed häired

(nt türeotoksikoos,

diabeetiline ketoatsidoos jne)

NLP väärtuste tõlgendamisel tuleb meeles pidada muid põhjuseid, mis põhjustavad selle taseme tõusu (tabel 5).

Vähendatud ja säilinud LV EF-ga südamepuudulikkuse diagnoosimise algoritm on sama. Säilinud LVEF-iga südamepuudulikkuse korral on seerumi NUP-i tase keskmiselt madalam kui vähenenud LVEF-iga südamepuudulikkuse korral. Nii järkjärgulise kui ka ägeda algusega HF negatiivne ennustusväärtus on sama ja on 0,94–0,98. Elukestva õppe taseme positiivne ennustusväärtus on aga madalam nagu järkjärgulise puhul

Kui südamepuudulikkuse diagnoos leiab kinnitust (kõigi olemasolevate andmete põhjal): määrake etioloogia ja alustage ravi

Riis. 1. CHF diagnoosimise algoritm. * HF tüüpilised sümptomid. ** Vatsakeste ja kodade normaalne funktsioon ja mahud; tuleks eeldada muid NLP taseme tõusu põhjuseid. südame-veresoonkonna haigus - isheemiline haigus südamed; MI - müokardiinfarkt.

HF tunnused (±sümptomid).

Riis. 2. Säilinud LV EF-ga südamepuudulikkuse diagnoosimise algoritm. LVMI - indekseeritud LV müokardi mass; IOLP - vasaku aatriumi indekseeritud maht; m - mehed; g - naised; E on transmissioonivoolu vasaku vatsakese varajase diastoolse täitumise määr, Eav on mitraalklapi rõnga külgmiste ja vaheseina segmentide varase diastoolse nihke keskmine kiirus koe müokardi Doppleri sonograafia järgi.

HF säilinud LV EF-ga (>50%) HF vähese LV EF-iga (40-49%)

Struktuursed muudatused:

>115 g/m2 (m) >95 g/m2 (w)

Funktsionaalsed muudatused:

E"<9 см/с

Krooniline südamepuudulikkus

Kardioverter-defibrillaatori paigaldamine on soovitatav äkksurma vältimiseks ja eluea pikendamiseks patsientidel: a) asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooniga (EF)<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B

HF IIa C tekke ärahoidmiseks on soovitatav ravida muid südamepuudulikkuse riskifaktoreid (rasvumine, glükoositaluvuse häire).

Nimetused: AKE inhibiitorid – angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid; IHD - isheemiline südamehaigus.

(0,44-0,57) ja ägeda (0,66-0,67) HF-i algusega. Sellega seoses rõhutavad eksperdid, et elukestva õppe definitsioon on vajalik mitte niivõrd kinnitamiseks, kuivõrd SN-i välistamiseks.

Seega soovitasid eksperdid südamepuudulikkuse diagnoosimisel esialgsete diagnostiliste uuringutena määrata NUP kontsentratsiooni, teha EKG ja EchoCG, erinevalt varasematest soovitustest, kus EchoCG oli esikohal, EKG teisel kohal ning laboratoorsed näitajad olid kolmandal kohal.

CHF diagnoosimise algoritm on näidatud joonisel fig. 1.

Säilinud LV EF-iga ja selle kerge langusega CHF diagnoosimisel tehakse ettepanek võtta arvesse järgmist 4 kriteeriumi:

1) südamepuudulikkuse kliinilised sümptomid ja/või tunnused;

2) säilinud LV EF (>50%), LV EF kerge langus (40-49%);

3) BNP taseme tõus >35 pg/ml, NT-proBNP >125 pg/ml;

4) objektiivsed tõendid südame funktsionaalsete ja/või struktuursete muutuste kohta ehhokardiograafia järgi (joonis 2).

HF ennetamine

Praegused juhised keskenduvad sümptomaatilise HF-i tekke ja progresseerumise ennetamisele. Tänaseks on tõestatud, et südamepuudulikkuse esinemist ja ka selle progresseerumist on võimalik ära hoida, kasutades meetmete komplekti, mille eesmärk on muuta patsiendi elustiili kui juhtivat tegurit, mis määrab tema tervisliku seisundi ja riskitegurid südamepuudulikkuse tekkeks. (Tabel 6).

Riis. 3. Algoritm CHF-i raviks vähenenud LV EF-ga. CRT - südame resünkroniseerimisravi; HR - pulss. Siin ja joonisel fig. 4: MKR - mineralokortikoidi retseptori antagonistid; ARA - angiotensiin II retseptori antagonistid; BAB - P-blokaatorid; AKE inhibiitorid – angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid.

Südamepuudulikkuse ennetamisel ja eluea pikendamisel on eriti oluline asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooni õigeaegne ja tõenditel põhinev ravi, kõrge ja väga kõrge südame isheemiatõve (CHD) tekkeriskiga patsientidele statiinide määramine, regulaarne füüsiline aktiivsus ja suitsetamisest loobumine. patsiendid.

HF ravi

Patogeneetiliselt põhjendatud farmakoloogiline ravi on juhtiv

lähenemine südamepuudulikkusega patsientide ravile ning selle eesmärk on parandada kliinilist seisundit ja funktsionaalset aktiivsust, elukvaliteeti, ennetada haiglaravi ja vähendada suremust. Vähenenud LV EF-ga südamepuudulikkuse korral soovitatud ravitaktika ja farmakoloogiliste ravimite rühmad on näidatud joonisel fig. 3 ja 4.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKE inhibiitorid), mineralokortikoidi retseptori antagonistid (MCA-d) ja β-blokaatorid (BAB) (I klass, tase A) on endiselt kõigi südamepuudulikkusega patsientide ravi esimene valik.

Riis. 4. Vähenenud LVEF-iga CHF-i farmakoloogiline ravi (ESC 2016). BMKK - aeglaste kaltsiumikanalite blokaatorid; MSPVA-d on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid.

kuna on olulisi tõendeid nende soodsa mõju kohta prognoosile. AKE inhibiitorite ja β-blokaatorite ühisel määramisel on neil ravi alguses täiendav toime vähenenud LVEF-iga (I klass, A tase) CHF-iga patsientidel. Diureetikumid on näidustatud HF-ga patsientidele turse sündroomi esinemisel, et vähendada kliiniliste sümptomite ja nähtude raskust (klass I, tase B), samas kui ravimi ja selle annuse määrab raviarst (tabel 7).

Diureetilise ravi eesmärk on saavutada ja säilitada euvoleemiline seisund, kasutades väikseimat saadaolevat diureetikumi annust, mis valitakse järk-järgult vastavalt patsiendi individuaalsetele omadustele. Diureetikume tuleb alati manustada kombinatsioonis AKE inhibiitoriga (või antagonistiga).

angiotensiin II retseptorid (ARA), β-blokaatorid ja AMPK patsientidel, kellel on vähenenud LVEF vedeliku stagnatsiooni nähtude korral. Mõnel asümptomaatilisel euvoleemia/hüpovoleemiaga patsiendil võib diureetikumravi (ajutiselt) katkestada. Patsiendid saavad diureetikumi annuseid ise reguleerida, jälgides ummiku sümptomeid/nähte ja igapäevast kaalumist.

Angiotensiin II retseptori antagoniste määratakse kõigile püsivate sümptomitega (P-GU ATNA funktsionaalklass) ja LV EF patsientidele.<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.

Kui südamepuudulikkuse ja LV EF kliinilised sümptomid püsivad<35% у амбулаторных

Tabel 7. Südamepuudulikkusega patsientidel kasutatavad diureetikumid (mg).

Diureetikumid Algannus Päevane annus

lingudiureetikumid*

Furosemiid 20- -40 40-240

Bumetaniid 0,5-1,0 1-5

Torasemiid 5- -10 10-20

Tiasiiddiureetikumid**

Bendroflumetiasiid 2,5 2,5-10,0

Hüdroklorotiasiid 25,0 12,5-100,0

Metolason 2,5 2,5-10,0

Indapamiid 2,5 2,5-5,0

Kaaliumisäästvad diureetikumid***

Spironolaktoon/eplerenoon 25,0 50 50 200

Amiloriid 2,5 5 10 20

Triamtereen 25,0 50 100 200

* Suukaudselt või intravenoosselt, annuseid tuleb kohandada vastavalt mahu ülekoormusele/kehakaalule, suured annused võivad põhjustada neerufunktsiooni häireid ja ototoksilisust. ** Tiasiiddiureetikume ei määrata glomerulaarfiltratsiooni kiiruse määramiseks<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.

patsientidel, kes kasutavad ACEI/ARA + BAB + AMCR optimaalset annust, on soovitatav ACEI asendada sakubitriili/valsartaaniga, et vähendada südamepuudulikkuse ja surma tõttu hospitaliseerimise riski (I klass, tase B).

See 2016. aasta soovituste täiendus põhineb PARADIGM-HF uuringu tulemustel, mis hõlmas 8442 südamepuudulikkusega patsienti. Sakubitriili/valsartaani võtmisel vähenes statistiliselt oluliselt kardiovaskulaarse puudulikkuse või südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi tõttu suremise risk, samuti paranes üldine elulemus võrreldes enalapriili võtmisega. Sakubitriil/valsartaan kuulub ravimite rühma, millel on samaaegne neprilüsiini (neutraalne endopeptidaas) ja angiotensiin II AT1 retseptorite blokeerimine, mis suurendab selle antiproliferatiivset toimet kardiovaskulaarsüsteemile.

haiglaravid südamepuudulikkuse ja kardiovaskulaarse surma tõttu (I klass, B tase).

Ivabradiini peetakse eelistatud ravimiks LV EF-ga südamepuudulikkusega patsientidel<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 1 minuti jooksul ning viimase aasta jooksul HF-i dekompensatsiooni tõttu hospitaliseerimiste esinemine, et vähendada südamepuudulikkuse tõttu suremust ja hospitaliseerimiste sagedust (klass IIa, tase B). Euroopa Ravimiamet on heaks kiitnud ivabradiini kasutamiseks Euroopa riikides südamepuudulikkuse ja LV EF-ga patsientidel<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 1 minuti jooksul, kuna selle positiivne mõju selle patsientide kategooria prognoosile on tõestatud.

Hüdralasiini ja isosorbiiddinitraati võib soovitada südamepuudulikkusega patsientidele, kellel on vähenenud LVEF-ga patsientidel, kes ei talu AKE inhibiitoreid või ARB-sid (või on neile vastunäidustatud), et vähendada surmaohtu (IIb klass, tase B).

Krooniline südamepuudulikkus

domizirovannyh kliinilised uuringud on esitatud tabelis. 8.

Südameglükosiidid, eriti digoksiin, on näidustatud südamepuudulikkuse kliiniliste sümptomite ja siinusrütmi püsimiseks vaatamata ravile AKE inhibiitorite/ARA-de, beetablokaatorite ja MCA-dega, et vähendada haiglaravi riski nii südamepuudulikkuse kui ka muude põhjuste tõttu (klass IIb, Tase IN). Digoksiini võib soovitada ka patsientidele, kellel on südamepuudulikkus ja vähenenud LV EF koos kodade virvendusarütmiaga, et vähendada vatsakeste sagedust, kui muid ravimeetodeid ei ole võimalik kasutada.

Sümptomaatilise südamepuudulikkuse korral võib lisaks tavaravile kaaluda o3-polüküllastumata rasvhapete preparaate, et vähendada haiglaravi ja kardiovaskulaarsete põhjuste tõttu surma (klass IIb, tase B).

Statiinravi ei ole soovitatav alustada enamikul südamepuudulikkusega patsientidel, kuna nende soodsat mõju südamepuudulikkuse ja vähenenud LVEF-iga patsientide prognoosile ei ole kindlaks tehtud. Kui patsient juba kasutab statiine CAD ja/või hüperlipideemia raviks, on näidustatud selle ravi jätkamine.

Suukaudseid antikoagulante ei soovitata kasutada, kuna puuduvad tõendid nende mõju kohta kodade virvenduseta südamepuudulikkusega patsientide haigestumusele/suremusele. Kui patsient võtab kodade virvendusarütmia või kõrge venoosse tromboosi riski tõttu antikoagulante, on soovitatav nende ravimite kasutamist jätkata.

Trombotsüütidevastaseid ravimeid, sealhulgas atsetüülsalitsüülhapet, ei soovitata kasutada südamepuudulikkusega patsientidel ilma samaaegse CAD-ita, kuna puuduvad kindlad tõendid positiivse mõju kohta prognoosile.

Tiasolidiine (III klass, A tase) ja mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (III klass, B tase) ei soovitata.

Tabel 8. Ravimiannused (mg) vähenenud LVEF-ga patsientidel

Ravimid Algannus Sihtannus

Captoril1 6,25*** 50***

Enalapriil 2,5** 20**

Lisinopriil2 2,5-5,0* 20-35*

Ramipriil 2,5* 10*

Trandolapriil1 0,5* 4*

Bisoprolool 1,25* 10*

Karvedilool 3,125** 25**, 4

Metoproloolsuktsinaat 12,5-25* 200*

Nebivolool 1,25* 10*

Candesartan 4-8* 32*

Valsartaan 40** 160**

Losartaan 2, 3 50* 150*

Eplerenoon 25* 50*

Spironolaktoon 25* 50*

Sakubitriil/valsartaan 49/51** 97/103**

Siinussõlme If-kanalite inhibiitorid

Ivabradiin 5** 7,5**

* 1 päevas. ** 2 korda päevas. *** 3 korda päevas. 1 Näidustatud on müokardiinfarktiga patsientide uuringutes saadud terapeutilised sihtannused. 2 Loetletud on ravimid, mille puhul suuremad annused olid suremuse/haigestumuse vähendamisel paremad kui väiksemad, kuid sõltumatutel randomiseeritud platseebokontrollitud uuringutel puuduvad selged andmed ravimi optimaalse annuse kohta. 3 Selle ravi mõju südame-veresoonkonna haigustele ega muule suremusele südamepuudulikkusega patsientidel ei täheldatud. Üle 85 kg kaaluvatele patsientidele soovitatakse 4 50 mg 2 korda päevas.

vannid kasutamiseks südamepuudulikkuse progresseerumise ja haiglaravi suurenenud riski tõttu.

Säilinud LV EF-ga südamepuudulikkusega patsientide ravi taktika valimisel pööratakse suurt tähelepanu õigeaegsele sõeluuringule.

ja kaasuvate haiguste, nii kardiovaskulaarsete kui ka mittekardiovaskulaarsete (I klass, C tase), ravi, kuna praegu puudub lõplik ravimteraapia, mis võiks mõjutada nii haigestumust kui ka suremust seda tüüpi HF-i puhul. Selliste patsientide ravi peamine eesmärk on parandada kliinilist seisundit ja elukvaliteeti, kuna enamasti kuuluvad sellesse patsientide kategooriasse vanema vanuserühma inimesed.

Kaasuva patoloogia esinemise asjakohasus on väljaspool kahtlust, kuna kaasuv haigus võib raskendada südamepuudulikkuse diagnoosimist, halvendada selle kulgu ja vähendada patsientide elukvaliteeti, muuta ravimite toimet ja vähendada patsientide ravisoostumust. Sellega seoses pööratakse soovitustes tõsist tähelepanu kaasuvate haiguste varajasele avastamisele ja võetakse arvesse mõningaid koronaararterite haiguse, kahheksia ja sarkopeenia, vähi, depressiooni, insuldi, suhkurtõve, erektsioonihäirete, podagra, südamepatoloogiaga patsientide ravi iseärasusi. lihasluukonna, hüpo- ja hüperkaleemia, hüpertensioon, aneemia, neeru-, maksa-, kopsuhaigused, rasvumine, hingamishäired obstruktiivse une ajal.

Soovitustes käsitletakse HF-iga patsientidele tervikliku multidistsiplinaarse lähenemise korraldamist, sealhulgas patsiendi haiglast väljakirjutamise plaani pärast südamepuudulikkuse dekompenseerimist raviarsti täiendava järelevalve all, soovitusi elustiili muutmiseks, kehaliseks ettevalmistuseks jm.

Eksperdid soovitavad tungivalt tuvastada geriaatriliste haigustega, eriti nõrkuse sündroomiga patsiendid, et pakkuda patsiendile ja tema lähiringkonnale õigeaegset meditsiinilist ja psühhosotsiaalset tuge. Seniilne asteenia on seotud vanusega ning on seotud paljude kehasüsteemide füsioloogilise reservi ja funktsioonide vähenemisega, mis võib põhjustada puude ja kehva eluprognoosi.

Praegused soovitused keskenduvad palliatiivsele ravile. Traditsiooniliselt on viimase eluperioodi palliatiivset abi osutatud peamiselt vähihaigetele, kuid nüüdseks on seda tüüpi abi osutamise põhimõtted hakatud laienema ka teistele pikaajaliselt progresseeruvatele haigustele. Palliatiivne ravi põhineb interdistsiplinaarsel lähenemisel ning abi osutamise protsessi on kaasatud patsient ise, tema perekond ja ühiskond.

Palliatiivse ravi põhikontseptsioon on patsiendi vajaduste rahuldamine, olenemata sellest, kus ta sellist abi saab, kodus või haiglas. Pidevalt progresseeruv füüsiliste ja kognitiivsete funktsioonide langus, sõltuvus välisest abist igapäevaelus, sagedased haiglaravid, halb elukvaliteet, kahheksia, surmalähedane kliiniline seisund on esmatähtsad näidustused palliatiivse ravi osutamisel südamepuudulikkusega patsientidele.

Viidete loendi leiate meie veebisaidilt www.atmosphere-ph.ru

Kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimine ja ravi

(2016. aasta ESC ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimise ja ravi juhendi alusel) V.N. Larina ja I.I. Tšukajeva

Artiklis käsitletakse kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimist ja ravi, tuginedes 2016. aasta ESC juhistele ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks.

Märksõnad: krooniline südamepuudulikkus, vasaku vatsakese väljutusfraktsioon, süstoolne düsfunktsioon, diastoolne düsfunktsioon, BNP, NT-proBNP.