Transfusioonijärgne transplantaat-peremehe vastu haigus. Siiriku-peremehe vastu haigus: üldteave Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid

Reaktsioon" transplantaat versus peremees(GVHD) või "sekundaarne haigus" areneb enamikul patsientidel pärast luuüdi siirdamist raske kombineeritud immuunpuudulikkusega. Siiriku-peremehe vastu haigus esineb luuüdi siirdamise tüsistusena aplastilise aneemia ja leukeemiaga patsientidel. Mõnikord võib see olla immuunpuudulikkusega retsipiendile vereülekande tulemus. GVHD raskem (kaasasündinud) vorm on ema lümfotsüütide ja immuunpuudulikkusega loote kudedes esinevate histo-sobivusantigeenide koostoime tulemus.

Reaktsioon areneb järgmistel tingimustel: 1. siirikul peab olema immunoloogiline aktiivsus; 2. retsipiendi koed peavad sisaldama antigeene, mis doonori kudedes puuduvad (immunoloogiliselt aktiivse doonori puhul retsipiendi antigeenne võõras); 3. Retsipiendi immunoloogiline inertsus (passiivsus), suutmatus tõrjuda siirdatud doonorrakke.

efektorrakud siiriku-peremehe vastu haiguse korral on tsütotoksilised tapja-T-rakud. Nahk on GVHD peamine sihtorgan. GVHD ja mitmed nahahaigused (erütematoosluupus, sklerodermia jne) põhinevad ühistel mehhanismidel. Immunohistokeemiliselt näitab GVHD nahas supressortsütotoksilisi T8+ lümfotsüüte, mis paiknevad keratinotsüütide ja Langerhansi rakkude seas (T-killerid on teatud tüüpi supressor-T-lümfotsüüdid). GVHD epidermise sihtrakud on keratinotsüüdid ja Langerhansi rakud.

Transplantaadi vastu peremeeshaiguse kliinilised ilmingud

Äge siiriku-peremehe vastu haigus avaldub makulopapulaarsete löövete ilmnemisel nahal, peamiselt näol, kõrvadel, torso ülaosas, peopesadel ja jalataldadel. Survekohtades võivad tekkida mullid. Sellised kahjustused on sarnased toksilise nekrolüüsiga ja põhjustavad sageli patsiendi surma.

Krooniline siiriku-peremehe vastu haigus mida iseloomustab kas üldine või lokaalne nahakahjustus ja see jaguneb vastavalt lööbe tüübile lihhenoidseks ja sklerootiliseks faasiks, mis tavaliselt järgnevad üksteisele. Lihhenoidsed paapulid on lillat värvi, meenutades tasapinnalise samblike elemente, paiknedes sageli peopesadel ja taldadel, kuid võivad olla laialt levinud ja kipuvad ühinema, millega kaasneb sügelus. Enda järel jätavad nad ebaregulaarsete piirjoontega intensiivse hüperpigmentatsiooni kolded. Hilisemas sklerootilises faasis tekivad nahale tihenduskolded, mis meenutavad sklerodermat.

Nahalisandid samal ajal nad atroofeeruvad, sageli moodustub alopeetsia. Kahjustustes olev nahk kaotab oma elastsuse, ilmneb atroofia, hüpo- ja hüperpigmentatsiooni piirkond.

Äge siiriku-peremehe vastu haigus mida iseloomustab epidermise basaalrakkude ja juuksefolliikulite epiteeli vakuolaarne degeneratsioon, mis on kombineeritud lümfotsüütide tungimisega epidermisse ja väikeste lümfotsüütide infiltraatidega pärisnahka. Sageli täheldatakse keratinotsüütide lümfiga seotud apoptoosi (sellised apoptootiliselt muudetud keratinotsüüdid asuvad kõrvuti tihedas kontaktis intraepidermaalsete lümfotsüütidega – satelliitnekroos). Vacuolaarse düstroofia suurenemisega tekib epidermise eraldumine koos villide moodustumisega. GVHD raskusaste määratakse tavaliselt epidermise kahjustuse raskusastmega: 1. astme GVHD korral tekib basaalrakkude vakuolaarne düstroofia.

II astme iseloomustab apoptoos keratinotsüüdid lümfotsüütide massilise tungimisega epidermisesse ja III astmes suureneb dermaalsete lümfotsüütide perivaskulaarne infiltratsioon. IV astme GVHD-d iseloomustab epiteelirakkude nekroos, parakeratoosi ilmnemine ja epidermise nekrolüüsi korral - pärisnaha papillide turse. GVHD nahailmingute raskusaste sõltub tavaliselt otseselt epidermisesse ja pärisnahasse infiltreeruvate lümfotsüütide arvust.

Krooniline siiriku-peremehe vastu haigus. Varase lihhenoidse kroonilise GVHD korral on histoloogilised muutused sarnased idiopaatilise lichen planuse muutustega. Märgitakse tõsist hüperkeratoosi, basaalkeratinotsüütide vakuolaarset degeneratsiooni. Epidermise all moodustub infiltraat, kuhu kuuluvad lümfotsüüdid, eosinofiilsed leukotsüüdid, teatud kogus plasmotsüüte ja pigmenti sisaldavad rakud (melanofoorid). Erinevus selle infiltraadi ja tasapinnalise sambliku infiltraadi vahel on selle väiksem tihedus ja seda moodustavate rakkude suurem mitmekesisus (samblike puhul koosneb infiltraat peamiselt lümfotsüütidest).

Hiline sklerootiline faas krooniline transplantaat-peremehe vastu haigus mida iseloomustab sklerodermiaga sarnane histoloogiline pilt: moodustub epidermise atroofia, mõnel pool püsib basaalkeratinotsüütide vakuolaarne degeneratsioon. Nahalisandid läbivad ka atroofia. Dermis suureneb melanofooride arv, täheldatakse fokaalseid perivaskulaarseid lümfotsüütilisi infiltraate, mis võivad paikneda ka naha lisandite ümber. Sklerootilised muutused haaravad peamiselt pärisnaha papillaarset kihti. See muudab kollageenikiudude koostist, suureneb I tüüpi prokollageeni sisaldus. Ilmuvad aktiivsed fibroblastid, kudede basofiilid, lümfotsüüdid, makrofaagid ja melanofoorid.

Kliinilises praktikas kompenseerimiseks kaasasündinud immunoloogiline puudulikkus või omandatud puudulikkus mõnikord sunnitud kasutama hematopoeetilise ja lümfoidkoe rakkude siirdamist. Kuna raku siirik sisaldab immunokompetentseid rakke, tekivad need rakud reeglina reaktsiooni retsipiendi antigeenidele. Reaktsiooni nimetatakse transplantaat-peremehe vastu haiguseks (GVHD).

GVHD eksperimentaalseks reprodutseerimiseks peavad olema täidetud järgmised tingimused:

1) saaja peab olema tolerantne võõrrakkude sissetoomiseks;

2) siirdatud rakud peavad olema immunoloogilise pädevusega;

3) doonori ja retsipiendi rakkude vahel peavad olema antigeensed erinevused.

Katses hinnatakse reaktsiooni kas suurenemise järgi põrn või lümfisõlmed või immunoloogiliselt inertse retsipiendi surma tõttu, kes sai lümfotsüüte geneetiliselt erinevalt doonorilt.

Üks GVHD variante on lümfisõlmede rakkude massi ja arvu suurenemine, mis on piirkondlik võõraste lümfotsüütide süstekoha suhtes. Reaktsiooni seadistamise skeem on näidatud joonisel riis. 9.5.

Hiirtele (A*B)F1 süstitakse ühe vanema (A või B) lümfotsüüte ühe käpa padjandisse. Retsipient on sisestatud rakkude suhtes immunoloogiliselt tolerantne, kuna vanemate antigeenid on hübriidis täielikult esindatud. 7 päeva pärast määratakse rakkude mass või arv popliteaalses (raku süstimiskohas) lümfisõlmes. "Eksperimentaalses" lümfisõlmes olevate rakkude arvu ja "kontrollsõlme" rakkude arvu suhe annab GVHD indeksi. Kui kogemuse ja kontrolli suhe annab indeksi üle 1,3, loetakse reaktsioon positiivseks.

Sisse viidud võõrlümfotsüüdid tunnevad ära mitteseotud retsipientantigeenid ja moodustavad antigeenispetsiifilise reaktsiooni. Äratundmisprotsessi kaasatakse kaks lümfotsüütide alampopulatsiooni: prekursorid CD8 T-rakud ja eelkäijad CD4 T-rakud. Reaktsiooni tulemuseks on küpsete CD8 T-rakkude kuhjumine.

Rakkude arv põrnas või lümfisõlmes ei suurene mitte ainult süstitud lümfotsüütide proliferatsiooni tõttu, vaid ka retsipiendi enda rakkude reaktsioonitsooni meelitamise tulemusena.

looduslikud tapjad,looduslikud tapjad(Ingliseloomulik tapja rakud(NK-rakud)) - suur teraline lümfotsüüdid tsütotoksilisusega vastu kasvaja rakud ja nakatunud rakud viirused. Praegu käsitletakse NK-rakke eraldi klassina. lümfotsüüdid. NK teostavad tsütotoksilist ja tsütokiin- tootmisfunktsioonid. NK on raku üks olulisemaid komponente kaasasündinud immuunsus. NK-d moodustuvad lümfoblastide (kõikide lümfotsüütide ühised prekursorid) diferentseerumise tulemusena. Neil ei ole T-raku retseptorid, CD3 või pinna immunoglobuliinid, kuid tavaliselt kannavad nende pinnal CD16 ja CD56 markereid või NK1.1/NK1.2 markereid mõnel hiiretüvel. Umbes 80% NK-dest kannavad CD8.

Neid rakke nimetati looduslikeks tapjarakkudeks, kuna varajaste ideede kohaselt ei vajanud need aktiveerimist, et tappa rakke, mis ei kandnud markereid. peamine histo-sobivuse kompleks ma kirjutan.

NK põhiülesanne on nende pinnal mittekandvate keharakkude hävitamine MHC 1 ja seega kättesaamatu viirusevastase immuunsuse põhikomponendi toimele - T-killerid. MHC1 koguse vähenemine rakupinnal võib olla tingitud raku muundumisest vähirakuks või viiruste, nagu papilloomiviirus ja HIV, toimest.

NK võime rakkudel "oma" ja "võõraid" ära tunda määratakse pinnaretseptoritega. NK-l on keeruline süsteem retseptorid mis tunnevad ära keha enda rakkude molekulid. Lisaks on NK-l palju retseptoreid stress-indutseeritud raku ligandid, mis viitavad rakukahjustusele. Nende retseptorite hulka kuuluvad looduslikud tsütotoksilisuse retseptorid (NCR-id), NKG2D, mis aktiveerivad NK tsütotoksilisi funktsioone.

Tsütokiini retseptorid

Tsütokiinid mängivad võtmerolli NK aktiveerimisel. Kuna rakud eritavad neid molekule viirusnakkuse ajal, on need signaaliks NK-le viiruslike patogeenide olemasolust. NK aktiveerimine hõlmab tsütokiine IL-12, IL-15, IL-18, IL-2 ja CCL5.

Fc retseptorid

NK, nagu makrofaagid,neutrofiilid Ja nuumrakud, kannavad Fc retseptoreid, mis aktiveerivad raku, kui need on seotud antikehade Fc fragmentidega. See võimaldab NK-l rünnata nakatunud rakke samaaegselt humoraalse vastusega ja lüüsida antikehast sõltuva tsütotoksilise toimega rakud.

Aktiveerivad ja inhibeerivad retseptorid

Üldskeem. NK signaalide inhibeerimine ja aktiveerimine.

Intaktsete rakkude rünnaku vältimiseks on NK pinnal regulatoorsete retseptorite süsteem (inhibeerivad NK-raku retseptorid). Need retseptorid võib jagada kahte suurde perekonda:

tapja lektiinilaadsed retseptorid ( KLR-id) - retseptorite homoloogid - lektiinid Tüübist.

tapjarakkude immunoglobuliinitaolised retseptorid ( KIR-id) – retseptorid, mis sisaldavad immunoglobuliin- nagu domeenid.

Reguleerivad retseptorid, seonduvad intaktsete molekulidega MHC I, kutsuvad esile inhibeeriva signaali, pärssides NK aktivatsiooni.

Aktiveerivate NK-retseptorite seondumine nende ligandidega (esinevad ainult kahjustatud rakkudel) aktiveerib NK tsütotoksilise funktsiooni.

Siiriku-peremehe vastu haigus on eluohtlik seisund, mis areneb pärast allogeenset luuüdi siirdamist ja võib põhjustada tõsiseid vigastusi. siseorganid. Kõige sagedamini esineb see immuunpuudulikkusega patsientidel. Retsipiendi antigeenide äratundmine doonori lümfotsüütide poolt käivitab immuunvastuse, mille käigus ründavad retsipiendi rakke doonori tsütotoksilised T-lümfotsüüdid. Transplantaadi vastu peremeeshaiguse iseloomulik ilming on raske pantsütopeenia.

A. Kliiniline pilt. Makulopapulaarne lööve on iseloomulik kõrvanibudele, kaelale, peopesadele, rindkere ülaosale ja seljale. Suu limaskestale tekivad haavandid, mis annavad sellele munakivisillutise välimuse, mõnikord ilmnevad need valge kate pitsi meenutav. Tüüpiline palavik. Peal varajased staadiumid väljendunud hüperbilirubineemia. Pantsütopeenia püsib kogu haiguse vältel. Rasketel juhtudel tekib tugev verine kõhulahtisus. Patsiendid surevad maksapuudulikkuse, dehüdratsiooni, ainevahetushäirete, malabsorptsiooni sündroomi, verekaotuse ja pantsütopeenia tõttu. Transplantaadi vastu peremeesreaktsioon areneb järgmistel juhtudel.

1. Immuunpuudulikkusega kiiritamata verekomponentide ülekandmisel, näiteks koos pahaloomulised kasvajad(eriti lümfogranulomatoos), primaarsed immuunpuudulikkused ja patsiendid pärast elundisiirdamist. HIV-nakkus ei suurenda siiriku peremehe vastu haiguse riski.

2. Kiiritamata HLA-ga ühilduvate verekomponentide ülekandmine immuunkompetentsetele patsientidele põhjustab harva transplantaat-peremehe vastu haigust. Siiski on kirjeldatud siiriku-peremehe vastu haiguse juhtumeid pärast nende laste HLA-ga ühilduva vere ülekandmist vanematele. Ilmselt on nendel juhtudel reaktsioon "transplantaadi vastu peremeesorganism" tingitud asjaolust, et vanemad on ühe HLA geeni suhtes heterosügootsed ja nende lapsed on homosügootsed.

3. Siseorganite siirdamine. Kõige sagedamini areneb siiriku-peremehe vastu haigus maksa siirdamise ajal, kuna see sisaldab palju lümfotsüüte. Transplantaadi vastu peremeeshaigus tekib tavaliselt siis, kui doonori ja retsipiendi HLA antigeenide vahel on suur sarnasus. Neeru- ja südamesiirdamise korral on transplantaat-peremehe vastu haigus haruldane.

4. Allogeenne luuüdi siirdamine. Siiriku-peremehe vastu haigus on allogeense luuüdi siirdamise tavaline tüsistus. Retsipiendi siseorganite kahjustus reaktsiooni tekkimisel on sarnane siirdatud elundite kahjustusega nende äratõukereaktsiooni ajal. Reaktsioonide vältimiseks on ette nähtud tsüklosporiin, metotreksaat ja kortikosteroidid. Hoolimata profülaktikast on kerge siiriku vastu peremeeshaiguse levimus umbes 30–40% ja mõõduka kuni raske 10–20%. Transplantaadi vastu peremeesorganismi haigusega allogeense luuüdi siirdamise korral kaasneb vereloome pärssimine harvem kui teiste elundite siirdamisel.

B. Diagnoos. Diagnoos tehakse anamneesi ja füüsilise läbivaatuse põhjal. Naha, maksa, suu limaskesta ja seedetrakti biopsia abil tuvastatakse lümfotsüütilised infiltraadid. Seedetrakti limaskestas märgitakse sageli apoptoosi pilti. Siiski ei saa biopsia andmete põhjal diagnoosida transplantaat-peremehe vastu haigust. Luuüdi uuringul tuvastatakse aplaasia (välja arvatud juhul, kui reaktsioon on põhjustatud luuüdi siirdamisest). Kui lümfotsüütilisest infiltraadist on võimalik saada piisav arv lümfotsüüte HLA antigeenide määramiseks, leitakse, et need on doonori päritolu ja sarnanevad HLA antigeenide poolest retsipiendi lümfotsüütidega. See kinnitab diagnoosi.

B. Ennetamine ja ravi. Riskifaktoriteks on pahaloomuliste kasvajate keemia- ja kiiritusravi, esmased immuunpuudulikkused, varasem elundisiirdamine, lähisugulaste verekomponentide ülekanne, verekomponentide emakasisene ülekanne. Riskifaktorite olemasolul viiakse siiriku vastu peremeeshaiguse vältimiseks üle ainult kiiritatud erütrotsüütide mass (30 Gy). Immuunpuudulikkusega patsientidel tuleb vältida õdede-vendade verekomponentide ülekandmist. Kui sellist vereülekannet ei ole võimalik vältida, kiiritatakse verekomponente. Transplantaadi vastu peremeeshaiguse ravi on ebaefektiivne, enamikul juhtudel lõpeb see surmaga: 84% patsientidest sureb haiguse esimese 3 nädala jooksul.

1. Antitümotsüüdid ja antilümfotsüütilised immunoglobuliinid on ebaefektiivsed verekomponentide ülekandest põhjustatud transplantaat-peremeeshaiguse korral.

2. Immunosupressiivse ravi läbiviimisel siseorganite siirdamisest põhjustatud transplantaat-peremeeshaiguse vältimiseks tekivad järgmised raskused.

A. Kortikosteroidide, tsütostaatikumide, antilümfotsüütide immunoglobuliini, muromonab-CD3 kasutamine doonorlümfotsüütide pärssimiseks transplantaat-peremehe vastu haigusest põhjustatud immunosupressiooni taustal suurendab oportunistlike infektsioonide riski.

B. Doonorlümfotsüütide äratõukereaktsiooniks vajalik immuunsupressiooni nõrgenemine võib põhjustada siirdatud organi äratõukereaktsiooni.

3. Siiriku-peremehe vastu haigust, mis ilmneb esimese 100 päeva jooksul pärast allogeenset luuüdi siirdamist, ravitakse suurte kortikosteroidide annustega. Kui need on ebaefektiivsed, määratakse antitümotsüütide immunoglobuliin või muromonab-CD3. Kroonilist transplantaat-peremehe vastu haigust, mis areneb mitte varem kui 100 päeva pärast siirdamist, ravitakse kortikosteroidide, asatiopriini ja tsüklosporiini kombinatsiooniga. Aja jooksul, kui retsipiendil tekib immunoloogiline tolerants doonori antigeenide suhtes, võib transplantaat peremeesorganismi vastu haigus spontaanselt lõppeda. Mõnel juhul võib see isegi kasulik olla. Seega on leukeemiaga patsientidel, kellel tekib pärast allogeenset luuüdi siirdamist transplantaat-peremehe vastu reaktsioon, retsidiivide tõenäosus väiksem.

Transplantaadi vastu peremeeshaigus on eluohtlik seisund, mis areneb pärast allogeenset luuüdi siirdamist ja võib põhjustada tõsiseid siseorganite kahjustusi. Kõige sagedamini esineb see immuunpuudulikkusega patsientidel. Retsipiendi antigeenide äratundmine doonori lümfotsüütide poolt käivitab immuunvastuse, mille käigus ründavad retsipiendi rakke doonori tsütotoksilised T-lümfotsüüdid. Transplantaadi vastu peremeeshaiguse iseloomulik ilming on raske pantsütopeenia.

A. kliiniline pilt. Makulopapulaarne lööve on iseloomulik kõrvanibudele, kaelale, peopesadele, rindkere ülaosale ja seljale. Suu limaskestale tekivad haavandid, mis annavad sellele munakivisillutise välimuse, mõnikord ilmub valge kate, mis meenutab pitsi. Tüüpiline palavik. Algstaadiumis täheldatakse hüperbilirubineemiat. Pantsütopeenia püsib kogu haiguse vältel. Rasketel juhtudel tekib tugev verine kõhulahtisus. Patsiendid surevad maksapuudulikkuse, dehüdratsiooni, ainevahetushäirete, malabsorptsiooni sündroomi, verekaotuse ja pantsütopeenia tõttu. Transplantaadi vastu peremeesreaktsioon areneb järgmistel juhtudel.

1. Immuunpuudulikkusega kiiritamata verekomponentide ülekandmisel, näiteks pahaloomuliste kasvajate (eriti lümfogranulomatoos), esmase immuunpuudulikkuse ja elundisiirdamise järgselt. HIV-nakkus ei suurenda siiriku-peremehe vastu haiguse riski.

2. Normaalse immuunsusega patsientidel esineb harva kiiritamata HLA-ga ühilduvate verekomponentide ülekannet. Siiski on kirjeldatud siiriku-peremehe vastu haiguse juhtumeid pärast nende laste HLA-ga ühilduva vere ülekandmist vanematele. Ilmselt on nendel juhtudel reaktsioon "transplantaadi vastu peremeesorganism" tingitud asjaolust, et vanemad on ühe HLA geeni suhtes heterosügootsed ja nende lapsed on homosügootsed.

B. Diagnostika. Diagnoos tehakse anamneesi ja füüsilise läbivaatuse põhjal. Naha, maksa, suu limaskesta ja seedetrakti biopsia abil tuvastatakse lümfotsüütilised infiltraadid. Seedetrakti limaskestas märgitakse sageli apoptoosi pilti. Siiski ei saa biopsia andmete põhjal diagnoosida transplantaat-peremehe vastu haigust. Luuüdi uuringul tuvastatakse aplaasia (välja arvatud juhul, kui reaktsioon on põhjustatud luuüdi siirdamisest). Kui lümfotsüütilisest infiltraadist on võimalik saada piisav arv lümfotsüüte HLA antigeenide määramiseks, leitakse, et need on doonori päritolu ja sarnanevad HLA antigeenides retsipiendi lümfotsüütidega. See kinnitab diagnoosi.

IN. Ennetamine ja ravi. Riskifaktoriteks on pahaloomuliste kasvajate keemia- ja kiiritusravi, esmased immuunpuudulikkused, varasem elundisiirdamine, lähisugulaste verekomponentide ülekanne, verekomponentide emakasisene ülekanne. Riskifaktorite olemasolul viiakse siiriku vastu peremeeshaiguse vältimiseks üle ainult kiiritatud erütrotsüütide mass (30 Gy). Immuunpuudulikkusega patsientidel tuleb vältida õdede-vendade verekomponentide ülekandmist. Kui sellist vereülekannet ei ole võimalik vältida, kiiritatakse verekomponente. Transplantaadi vastu peremeeshaiguse ravi on ebaefektiivne, enamikul juhtudel lõpeb see surmaga: 84% patsientidest sureb haiguse esimese 3 nädala jooksul.

1. Antitümotsüüt Ja antilümfotsüütilised immunoglobuliinid verekomponentide ülekandest põhjustatud transplantaat-peremees-haiguse korral on need ebaefektiivsed.

2. Immunosupressiivse ravi läbiviimisel elundisiirdamisest põhjustatud transplantaat-peremeeshaiguse vältimiseks tekivad järgmised raskused.

A. Kortikosteroidide, tsütostaatikumide, antilümfotsüütide immunoglobuliini, muromonab-CD3 kasutamine doonori lümfotsüütide pärssimiseks transplantaat-peremeesorganismi haiguse põhjustatud immunosupressiooni taustal suurendab oportunistlike infektsioonide riski.

b. Doonorlümfotsüütide äratõukereaktsiooniks vajalik immunosupressiooni nõrgenemine võib põhjustada siirdatud organi äratõukereaktsiooni.

3. Esimese 100 päeva jooksul pärast allogeenset luuüdi siirdamist esinevat siiriku-peremehe vastu haigust ravitakse suurte kortikosteroidide annustega. Kui need on ebaefektiivsed, määratakse antitümotsüütide immunoglobuliin või muromonab-CD3. Kroonilist transplantaat-peremehe vastu haigust, mis areneb mitte varem kui 100 päeva pärast siirdamist, ravitakse kortikosteroidide, asatiopriini ja tsüklosporiini kombinatsiooniga. Aja jooksul, kui retsipiendil tekib immunoloogiline tolerants doonori antigeenide suhtes, võib transplantaat peremeesorganismi vastu haigus spontaanselt lõppeda. Mõnel juhul võib see isegi kasulik olla. Seega on leukeemiaga patsientidel, kellel tekib pärast allogeenset luuüdi siirdamist transplantaat-peremehe vastu reaktsioon, retsidiivide tõenäosus väiksem.

Catad_tema Pediaatria – artiklid

Krooniline siiriku-peremehe vastu haigus lastel. Kliinilised juhised.

Krooniline siiriku-peremehe vastu haigus lastel

ICD 10: D89.8

Kinnitamise aasta (ülevaatamise sagedus): 2016 (ülevaatus iga 3 aasta järel)

ID: KR528

Erialaliidud:

Riiklik pediaatriliste hematoloogide ja onkoloogide selts

Kinnitatud

Nõus

Tervishoiuministeeriumi teadusnõukogu Venemaa Föderatsioon __ __________201_

Krooniline siiriku-peremehe vastu haigus

Lühendite loetelu

GVHD – siiriku-peremehe vastu haigus

HSCT – vereloome tüvirakkude siirdamine

IR - Karnofsky indeks

IL – Lansky indeks

BSA – keha pindala

GIT - seedetrakt

MMF - mükofenolaatmofetiil

ECP - kehaväline fotoferees

CsA – tsüklosporiin A

CNI – kaltsineuriini inhibiitorid

AST - aspartaataminotransferaas

ALT - alaniinaminotransferaas

GGTP - gamma-glutamüültranspeptidaas

EKG - elektrokardiogramm

Ultraheli - ultraheli

FVD - välise hingamise funktsioon

CT kompuutertomograafia

IVIG - intravenoossed immunoglobuliinid

Tingimused ja määratlused

Hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamine - teatud pärilike ja omandatud hematoloogiliste, onkoloogiliste ja immuunhaiguste ravimeetod, mis põhineb patsiendi enda patoloogilise vereloome asendamisel doonori normaalse vereloomega.

Hematopoeetiliste tüvirakkude allogeenne siirdamine- siirdamise liik, kui siirdamiseks kasutatakse seotud või mitteseotud doonori vereloome tüvirakke.

Kommentaar: on ka autoloogne vereloome tüvirakkude siirdamine. Erinevalt allogeensest kasutatakse seda tüüpi teraapias oma, eelnevalt ettevalmistatud vereloome tüvirakke.

Hematopoeetilised tüvirakud - Vereloome tüvirakud – vereloome tüvirakud, mis on võimelised jagunema ja diferentseeruma küpsete erütroidrakkude erinevateks populatsioonideks (leukotsüüdid, erütrotsüüdid, trombotsüüdid jne); siirdatud HSC-d suudavad taastada vereloomesüsteemi, kui see on kahjustatud haiguse või põhihaiguse keemiaravi tõttu.

Intravenoossed immunoglobuliinid - preparaadid, mis sisaldavad valdavalt normaalset inimese IgG-d. Need on valmistatud tuhandete tervete doonorite ühendatud plasmast, kasutades spetsiaalseid puhastus- ja viiruse inaktiveerimismeetodeid.

Schirmeri test- oftalmoloogias kasutatav pisaravoolu uurimise meetod

1. Lühiteave

1.1 Määratlus

Krooniline siiriku-peremehe vastu haigus on multisüsteemne allo- ja autoimmuunhaigus, mis tekib pärast vereloome tüvirakkude allogeenset siirdamist ja mida iseloomustab immuunsüsteemi düsregulatsioon, immuunpuudulikkus, erinevate organite kahjustused ja talitlushäired.

1.2 Etioloogia ja patogenees

Transplantaadi vastu peremeeshaigus (GVHD) on raske kliiniliselt oluline komplikatsioon pärast allogeenset vereloome tüvirakkude siirdamine (HSCT). Krooniline GVHD tekib tavaliselt rohkem kui 3 kuud pärast HSCT-d ja on keeruline haigus, mis hõlmab mitut elundit ja süsteemi. Sageli põhjustab see patsientidele raske puude ja on ka raskete nakkuslike tüsistuste tekke riskitegur immuunsüsteemi sügava düsregulatsiooni taustal.

Olulist rolli selle tüsistuse patogeneesis mängib immunoloogilise konflikti tekkimine doonori küpsete T-lümfotsüütide ja retsipiendi antigeeni esitlevate rakkude vahel. Kaasaegne arusaam kroonilise patogeneesist? GVHD näeb välja selline: 1) T-rakkude küpsemine doonori eellasrakkudest retsipiendi harknääres põhjustab defekti tsentraalses? negatiivne? valik; 2) mittepolümorfseid epitoope ära tundvate ja ründavate T-rakkude aktiveerimine ja ekspansioon; 3) autoreaktiivsete kloonide moodustumine alloreaktiivsuse ja immunosupressiooni taustal; 4) Pidev (krooniline) antigeenne stimulatsioon soodustab patoloogilise protsessi püsimist ja süvenemist.
B-lümfotsüüdid koos T-lümfotsüütidega annavad olulise panuse patoloogilise protsessi arengusse, kuna nad esitlevad antigeene CD4+ T-rakkudele. .

1.3 Epidemioloogia

Kroonilise GVHD esinemissagedus on esimese 2 aasta jooksul pärast HSCT-d 25–80%. Isegi HLA-ga identse õe-venna siirdamisel registreeritakse kroonilise GVHD esinemissagedus 40% juhtudest. Selle tüsistuse ulatuslike vormide 5-aastane üldine elulemus ei ületa 40%.

Lisaks HLA mittesobivusele tegurid kõrge riskiga Kroonilise GVHD tekkeks on ägeda GVHD esinemine ja patsiendi vanem vanus. Erinevalt luuüdi siirdamisest on perifeerse vere tüvirakkude siirdamisel tõestatud kroonilise GVHD suurenenud risk: vastavalt 67 vs 54%. Selle põhjuseks võib olla oluliselt suuremate küpsete immunokompetentsete T-rakkude annuste siirdamine.

Patoloogilise protsessi levinumad lokalisatsioonid on suuõõne (89%), nahk (81%), seedetrakt (48%), maks (47%), silmad (47%).

60% juhtudest ilmnevad kroonilise GVHD kliinilised ilmingud pärast "kujuteldava" heaolu perioodi ägeda GVHD remissiooni taustal. 13% patsientidest muundub krooniline GVHD ägedatest GVHD ilmingutest. 27% juhtudest esineb see de novo, st ilma eelneva ägeda GVHDta.

1.4 ICD-10 kodeering

D89.8– muud mujal klassifitseerimata spetsiifilised immuunmehhanismiga seotud häired

1.5 Klassifikatsioon

1.5.1 Kroonilise GVHD klassifikatsioon haiguse ulatuse alusel :

Lokaliseeritud vorm - nahakahjustused ja / või maksa funktsionaalsed häired.

Ulatuslik vorm - osalemine teiste organite ja süsteemide (lisaks nahale ja maksale) patoloogilises protsessis, nagu suu limaskesta, kõvakesta, lihaste, fastsia, liigeste, seedetrakti, tupe, kopsude jne.

.5.2 Kroonilise GVHD raskusastme hindamine*,** . :

Kroonilise GVHD kerget vormi iseloomustab 1–2 organi või asukoha (v.a kopsud) haaratus ilma kliiniliselt olulise funktsionaalse kahjustuseta (maksimaalselt 1 punkt kõigis kahjustatud elundites).
Mõõdukas – vähemalt ühe organi või koha haaratus kliiniliselt olulise, kuid mitte ulatusliku düsfunktsiooniga (maksimaalselt 2 punkti) või kolme või enama organi või kliinilise funktsiooni kahjustuseta (maksimaalselt 1 punkt igas organis).
Raske - oluline düsfunktsioon (igas elundis 3 punkti) või kopsukahjustus (2 punkti või rohkem).

*Üksikute elundite ja süsteemide kahjustuse raskusastet hinnatakse spetsiaalsel skaalal, mis põhineb punktisüsteemil (vt lisa B)

** Abimaterjal kroonilise GVHD raskusastme määramiseks on toodud lisas B

2. Diagnostika

Kaebused ja anamnees

Patsiendi kaebuste olemasolu, sealhulgas neid, mis ei näi olevat HSCT-ga seotud, peaksid hindama kroonilise GVHD tekke tõenäosust.

IN esialgne etapp haigusi, võib patsient kaevata naha kuivuse ja koorumise, kuivuse ja liigsete haprate juuste üle, enneaegne halliks muutumine juuksed, suukuivus, tundlikkus hapu ja vürtsika toidu suhtes. Silmakahjustustega kaasnevad kaebused kuivuse, sügeluse ja "liiva" tunde kohta silmades ning valguskartus. Kui seedetrakt on kahjustatud, kaotavad patsiendid reeglina palju kaalu, võivad kaebada anoreksia, iivelduse, oksendamise ja väljaheite häirete üle. Tüüpilised kaebused kopsukoe kahjustuse korral on väsimus, õhupuudus väikese, varem ületatud füüsilise koormuse korral. Liigeste jäikus, valud liigestes ja lihastes, võimetus liigutusi täies mahus sooritada võivad viidata luu- ja lihaskonna kahjustusele. Naised, kes on läbinud HSCT, võivad kurta tupe kuivuse ja valu üle.

Lisaks ülalkirjeldatud iseloomulikele kaebustele võib patsiendil esineda ka muid vähemspetsiifilisi, kuid samas teatud funktsionaalsetele probleemidele viitavaid kaebusi, mida ei tohiks ka siirdamisjärgsete probleemide kulgu silmas pidades tähelepanuta ja hindamiseta jätta. patsiendis.

2.2 Füüsiline läbivaatus

Füüsiline läbivaatus on oluline samm kroonilise GVHD diagnoosimisel. Juba uurimise ja füüsilise seisundi hindamise algstaadiumis võivad andmed kaalulanguse kohta olla põhjuseks patsiendi edasiseks põhjalikumaks uurimiseks.

Naha uurimisel võib tuvastada hüper- ja hüpopigmentatsiooni koldeid, naha kuivust ja koorumist. Nahakahjustuste varajases faasis võib sarnaneda lichen planus. Kahjustused võivad olla lamedad või tõusnud, ulatudes hulknurksetest papulidest kuni tüüpilisemate kahjustusteni. Hilisemas faasis täheldatakse poikiloderma arengut. Raskeid nahakahjustusi võib esindada sklerodermia, mis sageli põhjustab liigeste kontraktuuride teket ja liikumispiiranguid. Võib-olla alopeetsia areng ja küüneplaatide kadu.

Sklerootiliste nahamuutuste esinemine patsiendil võib muuta suu uurimiseks laiaks avamise võimatuks. Suuõõne uurimisel võivad ilmneda hüperkeratoidsed naastud ja lihhenoidid, samuti stomatiit või haavandilised kahjustused.

Silmauuringul võib avastada blefariiti silmalaugude erüteemi ja turse näol, aga ka keratokonjunktiviiti, mis peaks olema põhjus põhjalikumaks läbivaatuseks ja silmaarsti konsultatsiooniks, et selgitada välja kõik probleemid ja määrata spetsiifiline ravi. .

Liigeste geomeetria muutused ja liikuvuse halvenemine või liikumisulatuse piiratus võivad olla tingitud mitte ainult sklerodermiast, vaid raskematel juhtudel ka liigesekahjustusest.

Kopsukahjustuse korral võib tekkida raske hingamine ja bronhioliidi kuulmisnähud.

Kui patsiendil on polüserosiit, võib tuvastada märke, mis viitavad efusiooni esinemisele pleuraõõnes, summutatud südametoonidele koos hüdroperikardiidiga, vaba vedeliku olemasolule. kõhuõõnde.

Günekoloogilisel läbivaatusel saab tuvastada tupe limaskesta atroofiat, võimalikud on tsikatritaalsed muutused.

Raske krooniline GVHD on reeglina patoloogiline sümptomite kompleks, mis koosneb paljudest probleemidest. Siiski on võimalikud ka üksikute organite ja süsteemide isoleeritud kahjustused, millega seoses võivad kõik ülaltoodud füüsilise läbivaatuse käigus avastatud häired olla kroonilise GVHD iseseisvaks kliiniliseks ilminguks.

2 .3 Laboratoorsed diagnostikad

Maksa funktsionaalse seisundi hindamiseks on soovitatav teha biokeemiline vereanalüüs, mis põhineb üldbilirubiini ja selle fraktsioonide (otsene ja kaudne bilirubiin), aluselise fosfataasi, ALAT ja AST, GGTP taseme määramisel.

Kommentaarid: Kroonilise transplantaat-peremehe-haiguse maksakahjustuse peamised diagnostilised kriteeriumid on laboratoorsed testid, mis näitavad selle funktsionaalset seisundit. Biokeemiliste parameetrite tase on ka maksakahjustuse raskuse hindamise kriteerium, mis võib vastavalt mõjutada kroonilise GVHD raskust (vt lisa B).

Kommentaarid: see uuring peaks olema regulaarne (1 kord 14 päeva jooksul) patsientidel, kes saavad GVHD-ravi kaltsineuriini inhibiitoritega (takroliimus, tsüklosporiin A), et õigeaegselt diagnoosida toksiline nefropaatia ja võtta meetmeid GVHD-ravi algoritmi muutmiseks.

Soovitatav on mõõta kaltsineuriini inhibiitorite (takroliimus, tsüklosporiin A) kontsentratsiooni. Selle rühma ravimitega ravi saavatel patsientidel on vaja läbi viia 1 kord 2 nädala jooksul (vähemalt 1 kord 30 päeva jooksul). See uuring on vajalik annuse kohandamiseks ja ravimite terapeutilise kontsentratsiooni tagamiseks.

Soovitatav on teha üldine kliiniline vereanalüüs. Hematopoeesi seisundi hindamine on kroonilise GVHD-ga patsiendi laboratoorse diagnostika vajalik etapp. Üks selle tüsistuse ebasoodsatest teguritest on trombotsütopeenia.

Kommentaarid: Hematopoeesi seisundi hindamine on kroonilise GVHD-ga patsiendil oluline, kuid see ei ole alati määrav, kuna peaaegu 50% patsientidest kliiniline analüüs veres muutusi pole.

Vereanalüüs immunoglobuliinide G taseme määramiseks.

Kommentaarid: uuringud on vajalikud eelkõige patsientidele, kes saavad ravi GVHD väljakujunenud diagnoosiga. Intensiivne immunosupressiivne ravi on tegur, mis mõjutab negatiivselt immunoloogilist taastumist. Sellega seoses on vaja kontrollida immunoglobuliinide G taset kord kuus, et õigeaegselt diagnoosida nende arvu vähenemine alla normi, mis peaks olema intravenoossete immunoglobuliinipreparaatidega asendusravi põhjuseks.

2.4 Instrumentaalne diagnostika

Diagnoosi kinnitamiseks või diferentsiaaldiagnostika muude patoloogiliste seisundite korral on soovitatav kasutada järgmisi instrumentaaldiagnostika meetodeid:

FGDS koos mao limaskesta ja 12 kaksteistsõrmiksoole haavandi biopsiaga. Endoskoopiline uuring on oluline uuring limaskesta seisundi hindamiseks, samuti biopsia materjali põhjal seedetrakti kahjustuste diagnoosi ja raskusastme histoloogiliseks kinnitamiseks.

Kolonoskoopia koos limaskesta biopsiaga. Kell histoloogiline uuring biopsia näitas näärmete degeneratsiooni, enda plaadi, submukoosse ja seroosse fibroosi.

FVD hinnang. Kopsukahjustusega kaasneb FEV ja FZhE vähenemine, samuti keskmise väljahingamisjõu vähenemine.

CT skaneerimine. Üks iseloomulikke CT-graafilisi kopsukahjustuse tunnuseid kroonilise GVHD sümptomite kompleksis on bronhioliidi nähud. Aja jooksul võivad tekkida sekundaarsed muutused kopsufibroosi kujul.

Silmapõhja uurimine pilulambiga. Sarvkesta granulaarsus on kroonilise GVHD sümptomite kompleksi patoloogilise protsessi iseloomulik tunnus.

Schirmeri test. Silma "kuivuse" astme diagnoosimine.

Kommentaarid: Üksikute elundite ja süsteemide kahjustuste diagnoosimiseks kasutatakse kõiki järgmisi instrumentaalseid meetodeid ning sellega seoses on igaühe käigus saadud tulemused piisavad kroonilise GVHD kinnitamiseks ja patoloogilise protsessi lokaliseerimise kontrollimiseks.

3. Ravi

3.1 Konservatiivne ravi

Kroonilise GVHD ravi peamine eesmärk on selle tüsistuse ravimine.

Mõnel juhul vajavad patsiendid siiski pikaajalist (mõnikord elukestvat) ravi ja seetõttu kontrollitakse GVHD-d, kasutades võimalusel minimaalset immunosupressiivsete ravimite komplekti (valikulised), ilma glükokortikosteroide pikaajalise ravina kasutamata.

3.1.1 Kroonilise GVHD esmavaliku ravi

Esimese ravivalikuna on soovitatav kombineerida kaltsineuriini inhibiitoreid ja glükokortikosteroide (metüülprednisoloon).

Kommentaarid:

Kaltsineuriini blokaatorid (takroliimus või tsüklosporiin A).

Tsüklosporiin A (CsA). Ravimi suukaudne manustamine algab annusega 3 mg / kg 2 korda päevas (kokku päevane annus 6 mg/kg); kui on vaja kasutada ravimi intravenoosset vormi, määratakse tsüklosporiin annuses 2 mg / (kg päevas) (pikendatud igapäevane infusioon 24 tundi).

takroliimus. Ravimi suukaudne manustamine algab annusega 0,03 mg / kg 2 korda päevas (päevane koguannus 0,06 mg / kg); kui on vaja kasutada ravimi intravenoosset vormi, määratakse takroliimus annuses 0,015 mg / kg päevas (pikendatud ööpäevane infusioon 24 tundi).

Prednisoloon määratakse annuses 1 mg / kg 2 nädala jooksul, kliinilise paranemise korral katkestatakse ravi järk-järgult pärast sümptomite taandumist. Tühjenemine toimub järk-järgult 6 nädala jooksul

pärast kaltsineuriini blokaatorite määramist on vaja kontrollida ravimi kontsentratsiooni ja biokeemilisi parameetreid (uurea, kreatiniin, bilirubiin, ALT, AST), et järgida terapeutilist kontsentratsiooni ja kontrollida ravi toksilisust. Tsüklosporiini terapeutiline kontsentratsioon - 100-400 ng / ml; Takroliimuse terapeutiline kontsentratsioon on 5–15 ng/ml.

3.1.2 Kroonilise GVHD teise valiku ravi

Lai valik teise valiku ravivõimalusi on seotud vajadusega valida konkreetsele patsiendile tõhus ja ohutu ravi.

Teise valiku ravi määramise põhjused:

halvenev seisund,

uue organi kahjustuse ilmingud,

kliinilise paranemise puudumine pärast 1 kuu möödumist ravi algusest,

võimetus vähendada prednisolooni annust alla 1 mg/kg 1 kuu pärast

Teise valiku ravimid:

Kommentaarid: MMF-i väljakirjutamisel tuleb meeles pidada taasaktiveerimise suurt tõenäosust viirusnakkused(peamiselt CMV), samuti võimalus GVHD-taolise enteropaatia tekkeks, mille puhul kliinilised ja histoloogilised muutused jäljendavad, st neid võib ekslikult pidada GVHD ilminguteks.

Kommentaarid: tsütopeenia tekkega on soovitatav ravi katkestada kuni verepildi normaliseerumiseni (või algväärtuste naasmiseni).

Kroonilise GVHD korral, millel on sklerodermia kujul esinevad nahakahjustused ja tundlikkus kaltsineuriini blokaatorite suhtes, soovitatakse siroliimust välja kirjutada annuses 0,25–0,5 mg päevas.

Kommentaarid: Vorikonasooliga ravi ajal tuleb siroliimuse annust vähendada 0,1 mg-ni päevas

Kroonilise GVHD kontrolli all hoidmiseks on soovitatav ravi, mille eesmärk on B-rakkude alampopulatsiooni likvideerimine. Rituksimabi annustamisskeem on 375 mg/m2 x üks kord nädalas, kuur 4 süsti.

R Soovitatav on määrata metotreksaadi väikesed annused 5-10 mg/m2 üks kord nädalas; [ GVHD11, 23].

Kommentaarid: Kui leukotsüütide tase langeb alla 2 tuhande / μl ja trombotsüütide tase alla 50 tuhande / μl, tuleb teha paus, kuni indikaatorid normaliseeruvad. Tulevikus võib müelotoksilisuse vältimiseks metotreksaadi annust vähendada.

Bronhopulmonaarsete kahjustuste korral on soovitatav määrata etanertsept vastavalt skeemile: Annus 0,8 mg/kg x 1 kord nädalas.

3.1.3 Muu ravi

Kommentaarid: Seda ravimeetodit saab läbi viia ainult spetsialiseeritud kliinikus, millel on kogemused ja asjakohane tehniline tugi. Teraapia efektiivsust hinnatakse mitte varem kui 8 ECP protseduuri Tehnoloogia põhineb vererakkude mononukleaarse fraktsiooni kehavälisel ultraviolettkiirgusel pärast sensibiliseerimist 8-metoksüpsoraleeniga. Meetodi toimemehhanismiks on tuumarakkude apoptoosi esilekutsumine, põletikueelsete tsütokiinide tootmise pärssimine, põletikuvastaste tsütokiinide produktsiooni suurendamine, T-lümfotsüütide aktivatsiooni vähenemine ja tsütokiinide indutseerimine. lümfotsüütide prekursorite diferentseerumine T-regulatoorseteks rakkudeks.

Fastsiidi ning suu limaskesta ja söögitoru kahjustuste korral on soovitatav rindkere-abdominaalne kiiritusravi.

Kommentaarid: Seda ravimeetodit saab läbi viia ainult spetsialiseeritud kliinikus, millel on kogemused ja asjakohane tehniline tugi.

3.2 Kaasnev ravi

Soovitatav on läbi viia rutiinne kaasravi, mis on suunatud eelkõige nakkuslike tüsistuste ennetamisele, mille risk on immunosupressiivse ravi taustal äärmiselt kõrge.

Kommentaarid: ravi eesmärk on seisundi stabiliseerimine ja uute nakkusepisoodide ennetamine HSCT-ks valmistumise ajal.

Immunosupressiivse ravi olemasolu isegi infektsioonikolde puudumisel on põhjus:

Seenevastane ravi flukonasooliga annuses 4-6 mg / kg

Pneumotsüstiidi infektsiooni ennetamine kotrimoksasooli annusega 5 mg/kg

Antibakteriaalne ravi antibiootikumidega lai valik tegevused. Valitud ravim on asitromütsiin 5 mg/kg.

Intravenoossete immunoglobuliinide preparaadid seerumi immunoglobuliinide taseme langusega alla 4 g / l. Ühekordne annus - 400 mg / kg

4. Taastusravi

Krooniline GVHD põhjustab sageli patsiendi piiratud funktsiooni. Sellistel patsientidel soovitatakse piirata kehaline aktiivsus. Lubatud on läbi viia füsioteraapia harjutusi, mille eesmärk on vältida liigeste kontraktuure, hingamisharjutusi. Puhke- ja taastumisprotseduure saab läbi viia sama geograafilise piirkonna sanatooriumides, kus patsient elab. Insolatsioon, päevitamine, avatud vees ujumine on vastunäidustatud. Taastusraviarst määrab individuaalse taastusravi programmi, mis võib sisaldada: füsioteraapia, massaaž, ujumine, füsioteraapia, kinesioteraapia, psühhoteraapia, muusikateraapia ja palju muud.

Teatud patsientide rühmade puhul, näiteks neuroloogiliste ja/või kognitiivsete häiretega, määrab ravikuuri neuroloog. taastusravi. Sama kehtib südameprobleemidega (kardiotroofse ravi kuur), osteopeenia ja aseptilise nekroosiga (bisfosfonaadid, harjutusravi) patsientide kohta. Selektiivse B-rakulise immuunpuudulikkusega patsientidele on ette nähtud IVIG asendusülekanne. Mitteinfektsioossete hiliste kopsutüsistustega patsientidele on planeeritud inhalatsioonravi, harjutusravi ja drenaažimassaaži kursused.

Liikumise korrigeerimise plokk, mis on eriti oluline kroonilise GVHD-ga patsientidele, sisaldab diagnostilisi ja korrigeerivaid osi. Diagnostiline osa sisaldab:

Bruninx-Ozeretsky motoorsete oskuste test,

stabilomeetriline uuring,

Dünamomeetria.

Parandusosa sisaldab erinevaid tegevusi, mille eesmärk on:

Motoorsete oskuste motoorne korrigeerimine,

tasakaalu ja koordinatsiooni arendamine,

anaeroobse koormuse taluvuse taseme tõstmine,

Propriotseptsiooni taseme tõstmine.

See sisaldab kinesioteraapiat grupis ja individuaalselt, motoorseid treeninguid, tunde ujulas, tunde Ravivõimlemise saalis simulaatorite abil, robotmehhanoteraapiat biotagasisidega.

Kroonilise GVHD-ga patsiendi dispanser-vaatlus hõlmab arsti tööd koostöös järgmiste teenustega:

kliiniline diagnostika labor,

funktsionaalse diagnostika osakond,

spetsialistide nõustamine,

harjutusravi ja massaaži osakond,

füsioteraapia osakond,

psühholoogilise toe osakond,

Meditsiiniteenuste kasutamise algoritm - patsiendi vastuvõtmisel on esmatähtis HSCT arsti läbivaatus koos uuringute hulga muutmisega iga konkreetse patsiendi jaoks.

Kroonilise GVHD-ga patsientide kohustuslikud uuringud protsessis dispanseri vaatlus on -

täielik vereanalüüs (leukotsüütide valemiga, ESR),

kasutusele võetud biokeemiline analüüs(sealhulgas neeru- ja maksafunktsiooni näitajad, elektrolüüdid, lipiidide profiil, LDH)

üldine uriinianalüüs,

seerumi immunoglobuliinide G vereanalüüs,

koagulogramm;

EKG, kõhuõõne ja neerude ultraheliuuring, väike vaagen (tüdrukutele), kilpnäärme ultraheliuuring, hingamisfunktsioon (hingamisfunktsiooni muutustega on näidustatud kopsude CT),

Konsulteerivad spetsialistid: silmaarst, hambaarst, endokrinoloog, günekoloog, gastroenteroloog, psühholoog, taastusravi spetsialist.

Patsiendi teiste spetsialistide konsultatsiooni ja laboratoorsete diagnostikameetodite vajaduse määrab hematoloog iga patsiendi jaoks individuaalselt.

5. Ennetus ja järelmeetmed

Kroonilise GVHD-ga patsientide jaoks ei ole spetsiifilisi ennetusmeetmeid välja töötatud. Ainus ennetusvõimalus on piisava, võimalikult ohutu profiiliga ohjeldusravi valimine.

6. Täiendav teave, mis mõjutab haiguse kulgu ja tulemust

	Exodus nimed	Tulemuse tunnusjoon
	Tervise taastumine	Kõikide sümptomite täielik kadumine, kroonilise GVHD jääknähtude puudumine.
	Taastumine koos füsioloogilise protsessi või funktsiooni täieliku taastamisega	Võib tekkida kõigi sümptomite täielik kadumine, jääknähud, asteenia jne.
	Taastumine koos füsioloogilise protsessi, funktsiooni või elundi osa kadumisega	Kõik sümptomid kaovad peaaegu täielikult, kuid üksikute funktsionaalsete häirete osaliste rikkumiste kujul on ka jääknähte
	Remissioon	Kroonilise GVHD kliiniliste, laboratoorsete ja instrumentaalsete tunnuste täielik kadumine, kui on vaja säilitusravi.
	Seisundi parandamine	Sümptomite raskuse vähendamine ilma ravita, säilitades samal ajal säilitusravi vajaduse.
	Stabiliseerimine	Nii positiivse kui ka negatiivse dünaamika puudumine kroonilise haiguse käigus

Toitumisnõuded ja piirangud

Kombineeritud immunosupressiivse ravi läbiviimisel soovitatakse patsientidele madala bakterite sisaldusega dieeti.

Alatoitumuse ja alatoitluse tekkimisel soovitab toitumisspetsialist kasutada järgmisi toitumistoetuse ja toitumisseisundi korrigeerimise skeeme (vastavalt toitumisseisundi ja seedetrakti seisundi esialgsetele näitajatele):

Normaalne esialgne toitumisseisund.

Toitumistoetust ja korrigeerimist ei tehta

Toitumisalane defitsiit.

On ette nähtud hüperkalorne polümeerne ravisegu (kui see on talutav)

On ette nähtud isokaloorne polümeerne ravisegu (hüperkaloritalumatusega)

Määratakse oligomeerne ravisegu (olemasolevate seedimis- / imendumishäiretega)

Kudede tasakaalustamatus (varjatud valgu-energia defitsiit või varjatud rasvumine). Lihasmass ja somaatiline valgukogum on vähenenud võrreldes suhteliselt kõrgete keharasva väärtustega

Ülekaalulisus või rasvumine

Võimalik on välja kirjutada isokalorne või hüperkalorne (kui see on talutav) polümeeride segu

Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid

Kriteeriumid	Tähendus
Tehti biokeemiline vereanalüüs (esialgsel diagnoosimisel)	Mitte päris
Viidi läbi biokeemiline vereanalüüs üldbilirubiini ja selle fraktsioonide (otsene ja kaudne bilirubiin), aluselise fosfataasi, ALAT ja AST, GGTP (esmasel diagnoosimisel) määramiseks.	Mitte päris
Immunoglobuliini G taseme määramiseks tehti vereanalüüs	Mitte päris
Selle ravimirühmaga ravi saavatel patsientidel määrati kaltsineuriini inhibiitorite kontsentratsioon.	Mitte päris
Läbi viidud patogeneetiline ravi	Mitte päris
Kaasnev teraapia	Mitte päris
Viinud läbi rehabilitatsioonikursuse	Mitte päris

Bibliograafia

Sullivan K.M. Siiriku-peremehe vastu haigus. Väljaandes: Forman S. J. et al., toim. Luuüdi siirdamine. Boston: Blackwell Scientific Publications; 1994; 339-62. Zecca M., Prete A., Rondelli R. jt. Krooniline siiriku-peremehe vastu haigus lastel: esinemissagedus, riskitegurid ja mõju tulemusele. Veri 2002; 100(4): 1192-200

Zecca M., Prete A., Rondelli R. jt. Krooniline siiriku-peremehe vastu haigus lastel: esinemissagedus, riskitegurid ja mõju tulemusele. Veri 2002; 100(4): 1192-200

Atkinson K., Horowitz M.M., Gale R.P. et al. Kroonilise transplantaat-peremehe-haiguse riskifaktorid pärast HLA-identse luuüdi siirdamist. Veri 1990; 75:2459-64

Sullivan K.M., Agura E., Anasetti C. jt. Krooniline siiriku-peremehe vastu haigus ja muud luuüdi siirdamise hilised tüsistused. Semin Hematol 1991; 28:250-259

Shulman H.M., Sullivan K.M., Weiden P.L. Krooniline transplantaat versus peremees sündroom inimesel – pikaajaline klinopatoloogiline uuring 20 Seattle'i patsiendiga. Am J Med 1980; 69:204-217

Filipovich A, Weisdorf D, Pavletic S jt. Riiklike terviseinstituutide konsensuse arendusprojekt kroonilise siiriku ja peremeesorganismi haiguse kliiniliste uuringute kriteeriumide kohta: I. Diagnostika ja staadiumide määramise töörühma aruanne. Vere ja luuüdi siirdamise bioloogia. 2005; 11:945-955

Schubert M.M., Sullivan K.M., Morton T.H. jt. Kroonilise transplantaat-peremehe vastu haiguse suukaudsed ilmingud. Arch Intern Med 1984; 144:1591-5

Vogelsang G.B. Krooniline siiriku versus peremeeshaigus. British Journal of Hematology 2004, 125, 435-454

Akpek G., Chinratanalab W., Lee L. et al. Seedetrakti osalus kroonilises siiriku-peremehe-haiguses: klinopatoloogiline uuring. Vere ja luuüdi siirdamise bioloogia 2003; 9, 46-51

Pavletic S, Lee S, Socie G jt. Krooniline transplantaat versus peremeeshaigus: riiklike terviseinstituutide konsensuse arendusprojekti mõju kliiniliste uuringute kriteeriumidele. Bone Marrow Transplantation 2006, 38(10):645-51

Wolf D, Schleuning M, von Harsdorf S jt. Konsensuskonverents kroonilise GVHD kliinilise praktika kohta: kroonilise siiriku ja peremeesorganismi haiguse teise valiku ravi. Biol vereüdi siirdamine. 2011; 17:1-17

Tomblyn M, Chiller T, Einsele H jt. Juhised nakkuslike tüsistuste ennetamiseks vereloomerakkude siirdamise retsipientide seas: globaalne perspektiiv. Biol vereüdi siirdamine. 2009;15(10):1143-238

Rumjantsev A.G., Maschan A.A. Hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamine lastel. Juhend arstidele. M.: MIA, 2003

Lee SJ, Vogelsang G, Gilman A jt. Kroonilise GVHD diagnoosimise, juhtimise ja liigitamise uuring. Biol vereüdi siirdamine. 2002;8:32-39

Mookerjee B, Altomonte V, Vogelsang G. Refraktaarse kroonilise transplantaat-peremehe-vastase haiguse päästeteraapia mükofenolaatmofetiili ja takroliimusega. Luuüdi siirdamine. 1999;24:517-520

Mayer J, Krejci M, Doubek M jt. Impulsstsüklofosfamiid kortikosteroididele refraktaarse transplantaat-peremehe vastu haiguse jaoks. Luuüdi siirdamine. 2005;35:699-705

Jedlickova Z, Burlakova I, Cook A, Baurmann H, Schwerdtfeger R, Schleuning M. mTOR inhibiitorid sklerodermatoosse kroonilise transplantaat-peremehe-vastase haiguse raviks pärast allogeenset tüvirakkude siirdamist. Luuüdi siirdamine. 2009;43 (Supppl):123

Marty FM, Lowry CM, Cutler CS jt. Vorikonasooli ja siroliimuse koosmanustamine pärast allogeenset vereloome tüvirakkude siirdamist. Biol vereüdi siirdamine. 2006; 12:552-559

Szabolcs P, Reese M, Yancey KB, Hall RP, Kurtzberg J. Bulloosse pemfigoidi kombineeritud ravi anti-CD20 ja anti-CD25 antikehadega patsiendil, kellel on krooniline transplantaat-peremeeshaigus. Luuüdi siirdamine. 2002;30:327-329

Canninga-van Dijk MR, van der Straaten HM, Fijnheer R, Sanders CJ, van den Tweel JG, Verdonck LF. Anti-CD20 monoklonaalsete antikehade ravi 6 patsiendil, kellel on ravile allumatu krooniline transplantaat-peremehe vastu haigus. Veri. 2004; 104:2603-2606

Ratanatharathorn V, Ayash L, Reynolds C jt. Kroonilise transplantaat-peremehe-vastase haiguse ravi CD20-vastase kimäärse monoklonaalse antikehaga. Biol vereüdi siirdamine. 2003; 9:505-511

Cutler C, Miklos D, Kim HT jt. Rituksimab steroididele allumatu kroonilise siiriku-peremehe vastu haiguse raviks. Veri. 2006; 108: 756-762

de Lavallade H, Mohty M, Faucher C, Furst S, El Cheikh J, Blaise D. Madala annuse metotreksaat päästeteraapiana refraktaarse transplantaat-peremehe vastu haiguse korral pärast vähendatud intensiivsusega konditsioneeritud allogeensete tüvirakkude siirdamist. Hematoloogiline. 2006; 91:1438-1440

Busca A, Locatelli F, Marmont F, Ceretto C, Falda M. Rekombinantne inimese lahustuv tuumori nekroosifaktori retseptori liitvalk steroidide refraktaarse transplantaat-peremehe vastu haiguse raviks pärast allogeenset vereloome tüvirakkude siirdamist. Olen J Hematol. 2007;82:45-52

Apisarnthanarax N, Donato M, Korbling M jt. Kehaväline fotofereesiteraapia steroididele refraktaarse või steroidsõltuva naha kroonilise siiriku-peremehe vastu haiguse ravis pärast allogeensete tüvirakkude siirdamist: teostatavus ja tulemused. Luuüdi siirdamine. 2003;31:459-465

Bisaccia E, Palangio M, Gonzalez J, Adler KR, Rowley SD, Goldberg SL. Resistentse kroonilise siiriku-peremehe vastu haiguse ravi kehavälise fotokemoteraapiaga. Luuüdi siirdamine. 2003;31:291-294

Couriel DR, Hosing C, Saliba R jt. Kehaväline fotokemoteraapia steroidiresistentse kroonilise GVHD raviks. Veri. 2006; 107:3074-3080

Dall'Amico R, Messina C. Kehaväline fotokemoteraapia siiriku vastu peremeesorganismi haiguse raviks. Seal Apher. 2002; 6:296-304

Foss FM, DiVenuti GM, Chin K jt. Kehavälise fotofereesi perspektiivne uuring steroidiresistentse või steroidresistentse ulatusliku kroonilise transplantaat-peremehe-vastase haiguse korral: ravivastuse ja ellujäämise analüüs, mis hõlmab prognostilisi tegureid. Luuüdi siirdamine. 2005;35:1187-1193

Gorgun G, Miller KB, Foss FM. Kehavälise fotokemoteraapia immunoloogilised mehhanismid kroonilise transplantaat-peremeeshaiguse korral. Veri. 2002; 100:941-947

Greinix HT, Volc-Platzer B, Kalhs P jt. Kehaväline fotokemoteraapia raske steroidrefraktaarse ägeda siiriku-peremehe vastu haiguse ravis: pilootuuring. Veri. 2000;96:2426-2431

Bullorsky EO, Shanley CM, Stemmelin GR jt. Üldine lümfoidne kiiritus ravimiresistentse kroonilise GVHD raviks. Luuüdi siirdamine. 1993;11:75-76

Bredeson C, Rumble R.B., Varela N.P. jt. Kehaväline fotoferees transplantaat-peremeesorganismi haiguse ravis. Curr Oncol, Vol 21: e310-325

Rumjantsev A.G., Maschan A.A., Samochatova E.V. Kaasneva ravi põhjendus patsientidel pärast vereloome tüvirakkude siirdamist. Kaasnev ravi ja infektsioonide kontroll hematoloogilistes ja onkoloogilised haigused; Medpraktik, Moskva 2006, lk 109-118

Lisa A1. Töörühma koosseis

Rumjantsev Aleksander Grigorjevitš - FNCTS DGOI peadirektor. Dmitri Rogatšov; Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik, meditsiiniteaduste doktor, professor

Maschan Aleksey Aleksandrovich - peadirektori asetäitja teadusuuringute alal, hematoloogia, immunoloogia ja rakutehnoloogia instituudi (IGIKT) direktor, meditsiiniteaduste doktor, professor

Balašov Dmitri Nikolajevitš – A.I järgi nimetatud Kaug-Ida osariigi optilise instituudi föderaalse uurimis- ja kliinilise keskuse vereloome tüvirakkude siirdamise osakonna juhataja. Dmitri Rogatšova, meditsiiniteaduste doktor

Skvortsova Julija Valerievna – Kaug-Ida osariigi optilise instituudi föderaalse teadus- ja praktilise keskuse hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamise osakonna juhataja asetäitja, A.I. Dmitri Rogatšova, meditsiiniteaduste kandidaat

Huvide konflikt puudub.

Hematoloogid 14.01.21

Lastearstid 14.01.08

Perearstid 31.08.54

Terapeudid 31.08.49

Tabel P1– Tõendite tasemed

Usalduse tase	Tõendite allikas
	Tulevased randomiseeritud kontrollitud uuringud Piisav hulk piisava võimsusega uuringuid, mis hõlmavad suur hulk patsientidele ja suure hulga andmete saamine Peamised metaanalüüsid Vähemalt üks hästi kavandatud randomiseeritud kontrollitud uuring Patsientide esinduslik valim
	Prospektiivne randomiseerimisuuringuga või ilma piiratud andmetega Mitmed uuringud väikese arvu patsientidega Hästi kavandatud tulevane kohordiuuring Metaanalüüsid on piiratud, kuid toimivad hästi Tulemused ei esinda sihtrühma Hästi kavandatud juhtumikontrolli uuringud
	Mitte-randomiseeritud kontrollitud uuringud Ebapiisava kontrolliga uuringud Randomiseeritud kliinilised uuringud, milles on vähemalt 1 suurem või vähemalt 3 väiksemat metoodilist viga Retrospektiivsed või vaatlusuuringud Kliiniliste vaatluste seeria Vastuolulised andmed takistavad lõplikku soovitust
	Ekspertarvamus / andmed ekspertiisikomisjoni aruandest, katseliselt kinnitatud ja teoreetiliselt põhjendatud

Tabel P2– soovituste tugevustasemed

Veenmisvõime tase	Kirjeldus	Dekrüpteerimine
		esimese rea meetod/teraapia; või kombinatsioonis standardtehnika/teraapiaga
		Teise rea meetod / teraapia; või standardtehnika/teraapia keeldumise, vastunäidustuse või ebaefektiivsuse korral. Soovitatav on jälgida kõrvaltoimeid
	puuduvad veenvad andmed kasu või riski kohta)	Sellele meetodile/teraapiale ei ole vastuväiteid ega selle meetodi/teraapia jätkamisele vastuväiteid
	Puuduvad tugevad I, II või III astme tõendid, mis näitaksid olulist kasu riskist või tugevad I, II või III astme tõendid, mis näitaksid olulist riski võrreldes kasuga

Lisa B. Patsiendihaldusalgoritmid

Rakenduse algoritm ravimid kroonilise GVHD korral.

Kroonilise GVHD korral määratakse pärast selle õiget diagnoosimist ravi sõltuvalt kahjustuse astmest: piiratud protsessiga, ainult kohalik ravi või üks põhiravim (nt takroliimus või tsüklosporiin), kuid ulatusliku kahjustuse korral on vajalik kombineeritud immunosupressiivne ravi (IST) vastavalt allolevale plaanile:

Kaltsinureiini inhibiitorid (CsA või takroliimus) + prednisoloon annuses 1 mg/kg (mitte rohkem kui) 2 nädalat, kliinilise paranemise korral üleminek vahelduvale ravikuurile (0,5 mg/kg ülepäeviti) ja järkjärguline ärajätmine pärast paranemist sümptomitest (ärajätmise kestus – vähemalt 6 nädalat). Krooniline GVHD on tundlik steroidide väikeste annuste suhtes.

Kui haigus halveneb, ilmneb uue organi kahjustus, kliinilise paranemise puudumine pärast 1 kuu möödumist ravi algusest, võimetus vähendada prednisolooni annust alla 1 mg/kg pärast 2-kuulist ravi, mükofenolaatmofetiili kasutamine. ravi 3. komponendina annuses 40 mg/kg .

Prognoostiliselt ebasoodsate sümptomite esinemisel (üle 50% naha kahjustus, leukoplaakia esinemine, trombotsütopeenia alla 100 tuhande / μl, bilirubiini tõus üle 30 μmol / l), esialgne kolmekordne immunosupressioon (steroidid, CNI , rahaturufond) on kohustuslik.

Liigeste ja/või kopsude kahjustuse korral on paljulubav tsüklofosfamiidi kasutamine annuses 200–400 mg/m2 nädalas (annus ja sagedus varieeruvad sõltuvalt vereloomest).

Kõigil kroonilise GVHD kombineeritud ravi juhtudel peaks ravi kestus olema 3 kuni 6 kuud, immunosupressiooni vähenemine algab steroidide kasutamisest loobumisega, seejärel GVHD kordumise puudumisel tühistatakse CNI järk-järgult. läbi (10% nädalas), rahaturufond tühistatakse viimasena - negatiivse dünaamika puudumisel üks kuu pärast CNI võtmise lõppu.

Sümptomite progresseerumisel kolmekordse immunosupressiooni, tsüklosporiin A asendamise või siroliimuse lisamise taustal. Isoleeritud nahakahjustus on kehavälise EPC näidustus;

Bronhooblitereerivate kopsukahjustuste korral on otstarbekas kasutada kombineeritud immunosupressiooni, lisades etanertsepti 0,8 mg/kg nädalas või metotreksaati 10 mg/m2 nädalas. Võib-olla tsüklofosfamiidi kasutamine ja kehaväline fotoferees.

Ulatusliku kahjustuse tekkimisel on näidustatud ECF kehaväline fotokemoteraapia.

Resistentsete vormide korral on praegu vastuvõetav rituksimabi kasutamine annuses 375 mg/m2 nr 4 kord nädalas, millele järgneb üleminek igakuisele manustamisele;

Fastsiidi ja söögitoru limaskestade kahjustuste esinemine on näidustus rindkere-kõhupiirkonna kiiritamiseks (kiiritusväljad - lõuast reie keskosani) annuses 2 Gy. Pärast kiiritamist katkestatakse MMF-i kasutamine kaheks nädalaks (agranulotsütoosi oht).

Tabel P 3. Kroonilise transplantaat-peremehe-haiguse kahjustuse astme hindamise skaala

	0 punkti	1 punkt	2 punkti	3 punkti
Karnofsky indeks (IK). Lansky indeks (IL)	IR või IL = 100%	IR või IL = 80–90%	IR või IL = 60–70%	IR või IL<60%
Kaasatud nahapiirkonna protsent (BSA)	Sümptomid puuduvad	<18% BSA с признаками заболевания, но без склеротических изменений	19–50% BSA või pindmised sklerootilised muutused	>50% BSA või sügavad sklerootilised muutused või vähenenud liikuvus, haavandilised kahjustused
Suuõõs	Sümptomid puuduvad	Väiksed sümptomid, kuid suukaudse allaneelamise võimalust piiramata	Mõõdukad ilmingud koos haiguse tunnustega ja suukaudse manustamise osaline piiramine	Rasked sümptomid koos haigustunnustega ja suukaudse manustamise tõsine piiramine
	Sümptomid puuduvad	Kerge kuivus või asümptomaatiline keratokonjunktiviit sicca	Mõõdukas kuivus koos igapäevaste tegevuste osalise kahjustusega (tilkub rohkem kui 3 korda päevas), nägemiskahjustus puudub	Tõsine kuivus või töövõimetus silmade haaratuse või keratokonjunktiviidi sicca põhjustatud nägemise kaotuse tõttu
	Sümptomid puuduvad	Düsfaagia, anoreksia, iiveldus, oksendamine, kõhuvalu või kõhulahtisus ilma olulise kaalukaotuseta<5%)	Sümptomid on seotud kerge kuni mõõduka kaalukaotusega (5–15%)	Sümptomid on seotud märkimisväärse kaalukaotusega >15%.
	Tavaline	Bilirubiini, leeliselise fosfataasi, AST või ALT tõus üle kahe normi	Bilirubiin >51,3 µmol/l (3 mg/dl) või bilirubiin, ensüümid -2–5?	Bilirubiin või ensüümid> 5? normid
sunnitud väljahingamise maht 1 sekundiga hingamisfunktsioon - skaala	Sümptomid puuduvad Forsseeritud väljahingamise maht 1 sekundi jooksul >80% või hingamisfunktsioon = 1–2	Väiksed sümptomid (õhupuudus trepist ronimisel) Väljahingamise sunnitud maht 1 sekundiga 60–79% või hingamisfunktsioon=3–5	Mõõdukad sümptomid (õhupuudus lennukis kõndimisel) sunnitud väljahingamise maht 1 sekundi jooksul 40-59% või hingamisfunktsioon = 6-9	Rasked sümptomid (õhupuudus rahuolekus; hapnikuvajadus) sunnitud väljahingamise maht 1 sekundiga<39% или функция внешнего дыхания=9–12
Liigesed ja fastsia	Sümptomid puuduvad	Kerge käte või jalgade jäikus, normaalne või veidi vähenenud liikumisaktiivsus, mis ei mõjuta igapäevategevusi	Käte või jalgade jäikus või liigeste kontraktuurid, fastsiidist tingitud erüteem	Kontraktuurid, millega kaasneb liigutuste aktiivsuse märkimisväärne vähenemine ja igapäevase aktiivsuse väljendunud piiratus
Suguelundid	Sümptomid puuduvad	Väikesed leiud läbivaatusel, ei mõjuta suguühet ja minimaalne ebamugavustunne günekoloogilisel läbivaatusel	Mõõdukas esitus läbivaatusel kerge düspareunia või ebamugavustundega günekoloogilisel läbivaatusel	Rasked sümptomid (striktsioonid, labiaglutinatsioon koos haavandiliste kahjustustega) ja tugev valu vahekorra ajal või suutmatus vaginaalselt tungida

Tabel P4

Kroonilise GVHD raskusastme määramine andmete põhjal, mis on saadud skaalad kahjustuse astme hindamiseks kroonilise transplantaat-peremehe-haiguse korral (vt I lisa).

Lisa B. Teave patsientidele

Transplantaadi vastu peremeeshaigus (GVHD) on üks kliiniliselt olulisi tüsistusi pärast allogeenset vereloome tüvirakkude siirdamist (HSCT).

Kroonilise GVHD ravi on pikk protsess ja ei too alati kaasa taastumist. Sellistel juhtudel läbib patsient pikaajalist (mõnikord elukestvat) immunosupressiivset ravi pärast kõige tõhusama ravi valimist minimaalse (niipalju kui võimalik) kõrvaltoimeprofiiliga.

Lisaks immunosupressiivsele ravile viiakse läbi ka pikaajalist kaasravi, mille eesmärk on nakkuslike tüsistuste ennetamine. Täiendavad ravimeetmed võivad varieeruda sõltuvalt patsiendi probleemidest ja tulevastest ülesannetest.

Kroonilise GVHD-ga patsientidele osutatakse meditsiiniteenuseid nii ambulatoorselt kui ka statsionaarselt, olenevalt ühes või teises jälgimise/ravi etapis seatud ülesannetest.

Enamasti piisab teenuse osutamiseks ambulatoorsest jälgimisrežiimist. Mõnel juhul on haiglaravi siiski hädavajalik, eriti juhtudel, kui tehakse otsus ravi kohta, mida ei saa (või ei saa adekvaatselt) läbi viia ambulatoorselt.

Immunoloogilise tolerantsuse nähtuse avastamisega on immunoloogidele ja transplantoloogidele avanenud väga paljutõotav viis kudede sobimatuse ületamiseks. Kuid juba selle probleemiga tegelemise esimestest sammudest peale tekkis teadlastel komplikatsioon nn transplantaat-peremeesreaktsioon (GVHD).

See nähtus avastati, kui katse käigus loodi immunokompetentsete rakkude, eriti luuüdi rakkude suhtes tolerantsuse seisund. Vereloomekoe siirdamine oli tingitud puhtpraktilisest vajadusest, mis on seotud kiiritushaiguse raviga, mille puhul vereloomekude on äärmiselt sügavalt rõhutud. Luuüdi kudede siirdamise katsed ei andnud mingit tulemust ja sageli suri patsient pärast seda operatsiooni kiiresti organismi immuunkaitse kõige järsema allasurumisega.

Katse juurutada luuüdi rakke embrüonaalses perioodis, et arendada nende suhtes immunoloogilise tolerantsuse seisundit, tõi kaasa asjaolu, et enamik vastsündinud loomi suri 2–4 nädala jooksul pärast sündi koos füüsilise arengu järsu mahajäämuse sümptomitega, kõhulahtisusega, dermatiit ja hemorraagia siseorganites. Sellistel loomadel täheldati ka splenomegaaliat, st põrna suurenemist, maksa ja lümfoidkoe kahjustusi ning immunosupressiooni.

Kuna selle haiguse kõige silmatorkavam väline sümptom oli loomade kääbuskasv, kutsuti seda pingerida või haava haigus. Täiskasvanutel täheldati luuüdi siirdamisel kõiki samu sümptomeid, välja arvatud muidugi kääbuskasv, samuti lõppes haigus paratamatult organismi surmaga.

Tundus, et transplantaat muutus immunoagressiivseks ja "tõrjus" peremeesorganismi, sellest ka nimi GVHD.

Leiti, et GVHD esinemiseks peavad olema täidetud mitmed tingimused:

1. Siirdamisel peab olema immunoloogiline aktiivsus, sest GVHD on immuunagressioon. Kuna immuunsüsteemi rakud on kogu kehas väga rikkalikult hajutatud ja mõned organid on nende massiline kogunemine, osutus järgmiste kudede suhtes taluvusseisundi esilekutsumine (ja seetõttu nende siirdamine) võimatuks: luuüdi, lümfoidkoe, põrn, maks, harknääre. Sellised ranged piirangud elundite ja kudede siirdamisel ahendavad järsult siirdamise võimalusi.

2. Retsipient peab olema immunoloogiliselt aktiivse transplantaadi suhtes antigeenselt võõras, kuna antigeenne kokkusobimatus on vajalik igas immuunprotsessis. Kahjuks täheldatakse seda tingimust muidugi peaaegu iga allogeense siirdamise korral, kuna seda rikutakse ainult elundite ja kudede siirdamise korral monosügootsete kaksikute vahel ja see on äärmiselt haruldane.

3. Retsipiendil peab olema teatav immunoloogiline inertsus, see tähendab, et tema immuunkaitse peab ühel või teisel põhjusel olema alla surutud, ta ei tohi olla võimeline agressori siirdatud rakke tagasi lükkama, vastasel juhul hävivad need rakud enne, kui neil on aega agressiooni läbi viia. Teisisõnu, transplantaat-peremehe-haiguse areng peab ületama peremees-transplantaadi haiguse arengut.

Sellel peremehe immunoloogilisel inertsil on mitu vormi:

1. Retsipient on immuunsüsteemi ebaküpsuse tõttu immunoloogiliselt inertne(embrüotel või vastsündinutel tõve tekkimine). Seega on embrüogeneesi ajal immunoloogilise tolerantsuse loomine immunokompetentsete rakkude suhtes võimatu.

2. Retsipiendi immunoloogiline inertsus on põhjustatud surmavast kokkupuutest. Sellisel patsiendil juurdub siirdatud hematopoeetiline kude, avaldab mõnda aega kasulikku mõju kiiritusest mõjutatud inimesele, päästes teda kiiritushaiguse tagajärgedest ja tapab ta seejärel GVHD kaudu. Seega nõuab luuüdi siirdamine ioniseeriva kiirguse surmava annuse all kannatavatele inimestele, samuti leukeemiat põdevatele inimestele, kelle immuunsus on järsult alla surutud ja nende enda luuüdi aktiivsus on väärastunud, esiteks, et järgida mitmeid tingimusi ( leukeemia) ja teiseks on selle edu väga problemaatiline.

3. Kui embrüogeneesi ajal loomale luuüdi rakkude sissetoomisel ei arenenud ranthitõbi, kuid tekkis immunoloogilise tolerantsuse seisund, põhjustab sarnaste rakkude viimine sellisele täiskasvanud loomale kohe GVHD arengut, kuna keha on nende rakkude suhtes tolerantne ega suuda seetõttu nendega võidelda. Tekib nõiaring: tolerantsus, muutes keha antud antigeeni suhtes immunoloogiliselt inertseks, põhjustab seda antigeeni sisaldavate rakkude GVHD arengut.

Tõhusaid vahendeid GVHD vastu võitlemiseks ei ole veel leitud. Selle reaktsiooni peatamiseks on vaja tugevdada agressiivse transplantaadi äratõukereaktsiooni, st indutseerida RCPT, tühistades seega siirdamise eesmärgi.

Seega on siirdamisel ka selles vallas väga tõsised takistused.