Varjatud oht: nakkuslik bakteriaalne endokardiit. Salakavala haiguse peamised põhjused ja sümptomid

Infektsioosne endokardiit (IE, bakteriaalne endokardiit) on südameklappide raske põletikuline haigus, mis on halva prognoosiga ja püsivate tüsistuste tekkega, mis mõjutavad patsiendi elukvaliteeti tulevikus. Südame kudesid mõjutavad patogeensed mikroobid.

Erinevalt teistest endokardiitidest on see iseseisev haigus, mis areneb teiste haiguste ilminguna või tüsistusena. Peamine oht on puudumine iseloomulikud sümptomid. Kaugelearenenud staadiumis on surmajuhtumite protsent kõrge. Kuidas haigust õigeaegselt ära tunda? Millised ravimeetodid on saadaval?

Bakterite, seente või viiruste põhjustatud infektsioosse endokardiidi korral mõjutavad bakterid või muud mikroorganismid südamemembraani sisemist kihti – endokardit ja südameklappe.

Bakterid või seened tungivad südamekudedesse ja moodustavad nende kolooniad. Selle tulemusena tekivad verehüübed, tekivad põletikukolded, südamekuded hävivad.. Mõnikord viiakse mikroorganismid koos verega elunditesse, häirides nende verevoolu.

Kui haigust õigel ajal ei avastata ja õigeaegset arstiabi ei osutata, on surmaoht väga suur.

Bakterite või seente kogunemine südames häirib selle olulise organi tööd. Patsienti tuleb ravida arsti järelevalve all.

ICD-10 kood

RHK-10 järgi on bakteriaalse infektsioosse endokardiidi patoloogial kood I33.0, olenemata sellest, kas tegemist on alaägeda või ägeda vormiga. Kui on vaja tuvastada nakkustekitaja, kohaldatakse lisakoode (B95-B98), kus:

• B95 - stafülokokid ja streptokokid.
• B96 - muud määratletud bakteriaalsed ained.
• B97 - viiruslikud ained endokardiidis.
• B98 - muud määratletud nakkusetekitajad.

Statistika bakteriaalse patoloogia levimuse kohta

Viimase 40–50 aasta jooksul on bakteriaalse infektsioosse endokardiidiga patsientide arv hüppeliselt kasvanud. See on seotud süstide ja kirurgiliste sekkumiste arvu suurenemisega kehas, mis loob täiendavaid viise infektsioonide ja bakterite tungimiseks.

Erinevates riikides haigus esineb 3-10 inimesel 100 tuhandest, ja üle 70-aastaste inimeste puhul on see näitaja 14,5 100 tuhande kohta.

Kõige sagedamini haigestuvad inimesed, kellel on südame sees tehisseadmed (stimulaatorid, proteesid) ja südameprobleemid.

Esinemissagedus on kõrgem arenenud riikides. Mehed kannatavad selle haiguse all 2 korda sagedamini.

Etioloogia: haiguse põhjused

IE tekitajateks on mikroobid, seened, viirused, sagedamini bakterid(selle tõttu nimetatakse nakkuslikku endokardiiti ka bakteriaalseks):

• Streptokokid (peamiselt rohelised) ja stafülokokid - kuni 80% juhtudest.
• Gramnegatiivsed bakterid Haemophilus liigid, Actinobacillus actinimycetecomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae. Nimede suurtähtedega on need ühendatud termini "HACEK" alla.
• Seened Aspergillus, Candida, Chlamydia, Rickettsia jne.
• Viirused.

Nakkusliku endokardiidi tekkele eelneb alati sekkumine või manipuleerimine, mis võib viia mikroorganismide vereringesse sattumiseni. See tähendab, et tekib mööduv baktereemia.

Bakteriaalne või seenhaigus võib areneda isegi lihtsa hambapesu korral, millega kaasneb verejooks, hamba väljatõmbamine, muud hambaravi sekkumised. Põhjuseks võivad olla ka operatsioonid urogenitaalpiirkonnas, sapiteedes, ENT organites ja seedetraktis. Samuti on põhjused järgmised:

• ravimite intravenoosne joa- ja tilkmanustamine;
• igasugune kirurgiline sekkumine;
• meditsiinilised manipulatsioonid, mille käigus saab mikroobe sisse viia: bronhoskoopia (uuring hingamisteed), tsüstoskoopia (uuring Põis), kusiti kateteriseerimine, abort jne;
• süstitavate ravimite kasutamine.

Klassifikatsioon

Patogenees: ägedate ja alaägedate vormide arengu tunnused

Haigus areneb baktereemia tõttu, s.o. patogeenide sisenemine süsteemsesse vereringesse.

Vastuseks patogeeni antigeenidele vereringes tekivad antikehad, mille tulemusena satuvad vereringesse toksilised immuunkompleksid. Nende mõju kutsub esile ülitundlikkusreaktsioonid. Seega Haiguse arenguks on vajalik kahe teguri kombinatsioon:

• baktereemia - levib nakkustekitaja veres;
• autoimmuunprotsess - organismi sensibiliseerimine patogeeni suhtes.

Baktereemia tagajärjel jõuavad patogeenid südameklappidesse ja võivad kinnituda endoteeli külge., eriti kui on tekkinud südameklappide kahjustus või trombootilised ülekatted, millest saab suurepärane hüppelaud mikroobide ladestumisel. Kinnituskohas tekib nakkuslik fookus, mille tagajärjeks on ventiili hävimine ja selle haavandid.

Nakkusliku bakteriaalse, seen- või viirusliku endokardiidi arengus on kolm etappi:

• Nakkuslik-toksiline. Seda eristab mööduv baktereemia koos bakterite kogunemisega kahjustatud endokardile, moodustuvad mikroobsed taimed.
• Immuunpõletik. Märgitakse üksikasjalik pilt elundikahjustusest.
• Düstroofiline. Sepsise ja südamepuudulikkuse progresseerumise tõttu tekivad tõsised ja pöördumatud muutused elundites.

Kuna mikroorganismid mõjutavad kõige sagedamini mõne haiguse poolt juba kahjustatud südameklappe, on võimalik eristada Bakteriaalse endokardiidi arengut soodustavad tegurid:

• Südameklappide armistumine pärast palavikku;
• Kaasasündinud südamerikked: jne;
• Omandatud kruustangid: või;
• Selle tagajärjel klapi lupjumine;
• kardiomüopaatia;
• kunstlik südameklapp;
• Prolaps mitraalklapp;
• Marfani sündroom (pärilik autosoomne haigus);
• Endokardiidi ajalugu.

Kliinik: sümptomid ja nähud täiskasvanutel

Infektsioonist tingitud üldised sümptomid, nende raskusaste sõltub patogeeni tüübist:

• palavik: temperatuur 38,5 - 39,5 ºC. Oluline on teada nakkusliku endokardiidi tunnuseid ja temperatuuri püsimist. Erineb kahe tipu poolest päeva jooksul;
• külmavärinad, tugev higistamine, eriti öösel;
• tahhükardia, mis on seotud nii palaviku kui ka südamepuudulikkusega;
• hingeldus;
• alaägeda infektsioosse endokardiidi korral on naha värvus kahvatu, rasketel juhtudel võib see olla kahvatuhall, ikterilise varjundiga (piimakohvi värvus);
• nõrkus, väsimus, pidev väsimustunne;
• isutus, kaalulangus;
• valu liigestes ja lihastes;
• hemorraagilised lööbed limaskestadel ja nahal.

Äge infektsioosne endokardiit avaldub järgmiste sümptomitega::

• Kehatemperatuur tõuseb järsult. Hüppa kuni 40°.
• Patsiendil on palavik, higistamine suureneb.
• Keha üldise mürgistuse sümptomid on väljendunud. Näiteks maksa suurenemine, tugev peavalu, hemorraagia nahal ja limaskestadel, reaktsioonide kiiruse vähenemine.
• Võib-olla väikeste valulike moodustiste ilmumine peopesadele, jalgadele - Osleri sõlmed.
• Nakkuse kohtades on iseloomulik abstsesside teke.

Arteri seinte põletiku korral on selle rebenemise tõenäosus suur, mis on täis sisemisi hemorraagiaid. See on eriti ohtlik, kui anum on südames või ajus.

Subakuutne infektsioosne endokardiit areneb vähem kiiresti. Patsient võib kõndida kuid, kuni saabub kriitiline seisund, mis võimaldab probleemi tuvastada.

Sümptomid, millele tähelepanu pöörata:

• Kehatemperatuuri ebamõistlik tõus 1-2 kraadi võrra. Külmavärinad.
• Kiire väsitavus.
• Kaalukaotus. Söögiisu vähenemine või puudumine.
• Tugev higistamine.
• Aneemia teke on punaste vereliblede arvu vähenemine veres.
• Südamehäält kuulates on võimalik eristada uut müra või müra olemuse muutust.
• Nahale, silmavalkudele, küüneplaatide alla tekivad väikesed tedretähnide sarnased laigud. Need on väikeste hemorraagiate tagajärjed, mis on tekkinud emboolia väikesesse anumasse viskamise tagajärjel - bakteriosakesed, mäda, verehüübed.
• Võimalik jäsemete arterite ummistus, südameatakk või insult.
• Ilmuvad ägeda südamepuudulikkuse sümptomid.

Samuti võib eristada nakkusliku bakteriaalse endokardiidi iseloomulikke perifeerseid tunnuseid:

• Lukin-Libmani laigud - petehhiaalsed lööbed suu limaskestadel, sidekesta ja silmalaugude voldid;
• Osleri sõlmed - kirsipunane paksenemine kätel ja jalgadel;
• Trummisõrmed - sõrmede terminali falangid on trummipulkade kujul, naelad - kellaklaasid;
• Janeway laigud - verejooksud nahas ja nahaaluses rasvkoes, kalduvus haavanduma;
• Rothi laigud on võrkkesta hemorraagia, mille keskel on kahvatu laik.

Kõiki neid märke ei saa patsiendil tuvastada, kuid isegi ühe neist on tõsine põhjus kahtlustada bakteriaalset endokardiiti.

Emboolia võib põhjustada valu rind kopsuinfarkti või müokardiidi tõttu, neerukahjustus hematuria, glomerulonefriidi jne kujul, valu üla- ja alajäsemed ja halvatus, äkiline nägemise kaotus, ajuisheemiast tingitud tserebrovaskulaarne õnnetus, peavalu, kõhuvalu, müokardiinfarkt, neeru-, põrna-, kopsu- jne.

Palpatsioonil esineb sageli põrna (splenomegaalia) ja maksa (hepatomegaalia) suurenemist.

Bakteriaalse, seen- või viirusliku endokardiidiga patsiendi auskultatsiooni ajal on trombootiliste ülekatete tõttu kuulda tugevat südamekahinat. Hiljem ilmnevad südamepuudulikkuse nähud haiguse käigus tekkinud klapidefektide ilmingutena.

Südame parema poole kahjustusega, lisaks tavalised sümptomid täheldatud:

• valu rinnus;
• hemoptüüs;
• kopsuinfarktid.

Trombemboolne sündroom parempoolse BE korral on haruldane.

Lisateavet haiguse põhjuste ja sümptomite kohta leiate sellest videost:

Kas haiguse areng lastel on võimalik?

Nakkuslikku bakteriaalset endokardiiti peetakse ohtlikuks ja raskesti diagnoositavaks haiguseks, mis sageli põhjustab lastel surma. See patoloogia on eriti ohtlik laste veresoonte ja südameoperatsioonide arvu suurenemise tõttu.. Haigus ähvardab lapsi pika veenide kateteriseerimisega, kellel on immuunsusprobleemid.

IE on võimeline arenema tervetel südameklappidel, kuid sagedamini kaetakse see olemasolevate probleemide ja defektidega (90%). Statistika kohaselt haigestuvad poisid 2-3 korda sagedamini kui tüdrukud. Haiguse täpne esinemissagedus lastel ei ole teada, kuid haigete laste arv kasvab järk-järgult, ulatudes 0,55-ni 1000 haiglaravil viibinu kohta.

Lastel esinev nakkav endokardiit võib olla kaasasündinud või omandatud. Kaasasündinud areneb, kui emal on infektsioonid, toimides ühe sepsise vormina. Omandatud vorm leitakse sageli alla 2-aastastel lastel tervetel klappidel ja vanematel lastel haigetel, defektidega.

Diagnostika

iseloomulik kliiniline pilt- kui leitakse mitu bakteriaalse endokardiidi tunnust, ei ole diagnoosimine tavaliselt keeruline. Näiteks palavik, suurenenud põrn, naha hemorraagilised lööbed, hematuuria koos südamekahinaga viitavad selles toimuvale nakkusprotsessile. Kaaluge meetodeid diferentsiaaldiagnostika nakkav endokardiit.

Laboratoorsed meetodid

Nakkusliku bakteriaalse endokardiidi vereanalüüs määrab:

• Mõõdukas normokroomne aneemia (sageli koos alaägeda IE-ga).
• Suurenenud ESR (erütrotsüütide settimise määr), sageli kuni 70-80 mm / h. Siin on vaja vastata küsimusele, kui kaua ESR pärast endokardiiti väheneb: hoolimata ravist püsib selle indikaatori tõus 3-6 kuud. Samal ajal ei välista ESR-i normaalse taseme olemasolu probleemi.
• Leukotsütoos, mille puhul leukotsüütide valem nihkub vasakule ("noorte" neutrofiilide arvu suurenemine).
• Düsproteineemia koos gammaglobuliinide taseme tõusuga, alfa-2 globuliinid suurenevad harva.
• Ringlevad immuunkompleksid.
• C-reaktiivne valk.
• Reumatoidfaktor (35-50% alaägeda vormiga patsientidest ja ägeda vormi korral jääb see sageli negatiivseks).
• Sialhapete kontsentratsiooni suurendamine.

Kas olete tellinud lipiidide vereanalüüsi? Uurige, mida selline analüüs näitab ja kuidas selle tulemust dešifreerida,.

Alaägeda IE korral on baktereemia püsiv. Bakterite arv veeniveres ulatub 1-200/ml-ni. Baktereemia tuvastamiseks on vaja kolm korda veenivere proove võtta. 16-20 ml 1-tunnise intervalliga esimese ja viimase vahel. Patogeeni määramisel selgub selle tundlikkus antibiootikumide ja antimükootikumide suhtes.

Muutused uriinianalüüsides: mikrohematuuria - veri uriinis, proteinuuria - valk uriinis, hoolimata neerude rikkumise kliiniliste ilmingute puudumisest. Kui tekib glomerunefriit, on tõsine hematuuria ja proteinuuria.

Instrumentaalne

Elektrokardiograafia läbiviimisel võib 4–16% patsientidest tuvastada juhtivuse häireid (sinotriaalne, AV-blokaad), mis tekivad fokaalse müokardiidi, müokardi abstsessi tõttu bakteriaalse endokardiidi taustal. Arterite emboolsete kahjustuste korral võib tuvastada infarkti EKG muutusi..

Ehhokardiograafia määrab taimestikud (need tuvastatakse vähemalt 4-5 mm suuruses). Tundlikum viis taimestiku määramiseks on transösofageaalne ehhokardiograafia. Lisaks taimestikule võib seda meetodit kasutades märgata abstsesse, ventiilide perforatsiooni, Valsalva siinuse rebendeid. Meetodit kasutatakse ravi dünaamika ja efektiivsuse jälgimiseks.

Samuti tehakse magnetresonantstomograafia ja kompuutertomograafia (MRI ja CT).

Kõik need meetodid võimaldavad tuvastada konkreetseid südameklappide kahjustusi ja nende raskusastet.

Diagnostilised kriteeriumid

Nakkusliku bakteriaalse endokardiidi diagnoosimiseks on peamised ja väiksemad kriteeriumid, mille on välja töötanud Duke'i ülikooli endokardiiditeenistus.

Suur

Nende hulgas on vaja esile tõsta:

1. IE-le tüüpiliste mikroobide eraldamine– S. bovi, HACEK, viridestsentne streptokokk, Staphylococcus aureus või Enterococcus kahes eraldi võetud vereproovis. Mikroobid eraldatakse ka 12-tunnise intervalliga võetud vereproovides või positiivne tulemus saadi 3 proovis, mis võeti esimese ja viimase vahelise vähemalt tunnise pausiga.
2. Endokardi haaratuse tunnused ehhokardiograafia ajal. Need sisaldavad:
   • intrakardiaalsete masside kõikumine klappidel, nendega külgnevatel aladel või siirdatud materjalidel, sealhulgas regurgiteeriva verevoolu vool;
   • kiulise ringi abstsess;
   • uus regurgitatsioon.

Väike

Need kriteeriumid hõlmavad järgmist:

Infektsioosse endokardiidi diagnoosi täpne formuleerimine on võimalik kahe suurema või ühe suurema ja kolme väiksema kriteeriumi või viie väiksema kriteeriumi olemasolul.

Tõenäoline infektsioosne endokardiit on tunnus, mis ei sobi kategooriasse "kindel", kuid ei sobi ka kategooriasse "välistatud".

Välistatud on, kui sümptomid kaovad pärast 4-päevast antibiootikumravi, operatsioonil puuduvad IE tunnused või lahkamisel saadud teabe kohaselt.

Ravi viiakse läbi ainult ööpäevaringselt avatud haiglas.

Etiotroopne

Bakteriaalse endokardiidi raviskeemi aluseks on antibiootikumravi.. Antibiootikumid antakse esmalt diagnoosimise ajal. lai valik Pärast patogeeni määramist verekultuuri analüüsides kohandatakse ravi kõige tundlikuma ravimi määramisega. Kui patogeeni ei tuvastata, viiakse läbi kliinilise olukorra analüüs koos kõige tõenäolisema patogeeni tuvastamise ja uuesti külvamisega.

Bakteriaalse infektsioosse endokardiidi raviks on vajalik pikaajaline suurte antibiootikumide annuste manustamine, kuna. südameklappide nakkusprotsesse on raske ravida.

Bakterite põhjustatud infektsioosse endokardiidi farmakoteraapia hõlmab järgmisi valitud ravimeid:

• penitsilliini antibiootikumid;
• tsefalosporiinid;
• fluorokinoloonid;
• vankomütsiin;
• daptomütsiin.

Kui infektsioosse endokardiidi põhjustajatel on seenhaigus, määratakse seenevastased ravimid. Antibiootikumide pikaajalisel kasutamisel võib tekkida kandidoos, mis nõuab ka seenevastase ravi määramist. See sisaldab:

• liposomaalne amfoteritsiin B (või muud lipiidipreparaadid) koos flutsütosiini või ehhinokandiiniga/ilma Candida IE jaoks;
• Aspergilluse puhul soovitatakse ka vorikonasooli (valikravim), amfoteritsiini B ja ehhinokandiini.

Mõnikord soovitatakse patsiendile kogu eluks pärssivat ravi (flukonasool või vorikonasool) seeninfektsiooni raviks, kuna seenhaiguse endokardiit on raskem kui muud tüüpi infektsioosne endokardiit. Sagedamini on seente IE ravi aluseks ikkagi kahjustatud klappide kirurgiline ekstsisioon.

Kasutatakse ka glükokortikoide. See hormonaalsed preparaadid, mis on sarnane inimese hormoonidega, mida toodavad neerupealised. Neid kasutatakse nõrgenenud immuunsuse, endokardiidi viirusliku etioloogia kahtluse ja neerufunktsiooniga seotud tüsistuste tekke korral. Lisaks võib haiguse viirusliku olemusega põletikulise protsessi pärssimiseks välja kirjutada antibiootikume.

Negatiivse verekultuuriga infektsioosse endokardiidi korral kasutatakse järgmisi ravimeid::

• doksütsükliin koos kotrimoksasooli ja rifampitsiiniga;
• doksütsükliin hüdroksüklorokviiniga;
• doksütsükliin koos gentamütsiiniga;
• levofloksatsiin või klaritromütsiin.

Ja verehüüvete tekke vältimiseks on ette nähtud ravimid, mis vähendavad vere hüübimist - trombotsüütide vastased ained.

sümptomaatiline

• Hüpokoagulatsioon: hepariini manustamine kombinatsioonis plasmaga.
• Immunomoduleeriv ravi: kasutatakse hüperimmuunplasma, inimese immunoglobuliini.
• Proteolüütiliste ensüümide inhibeerimine.
• Detoksikatsiooniteraapia. Näiteks plasmaforees. Mille käigus eemaldatakse vereplasmast bakterite jääkproduktid. Keha toksilisuse vähenemine. Seda kasutatakse koos meditsiinilise või kirurgilise raviga.

Kirurgiline

Vaatamata õigele ja adekvaatsele ravile on 1/3 patsientidest vajadus kirurgilise sekkumise järele, olenemata infektsiooni aktiivsusest.

Absoluutsed näidustused selleks on:

• südamepuudulikkuse sagenemine, sümptomite püsiv püsimine vaatamata ravile;
• vastupidavus antibakteriaalsele ravile 21 päeva;
• müokardi abstsessid, kiuline klapirõngas;
• kunstlik klapi endokardiit;
• seeninfektsioonid.

Suhtelised näidustused on:

• korduvad embolisatsioonid taimestiku hävimise tõttu;
• palaviku püsimine vaatamata ravile;
• taimestiku suuruse suurenemine ravi käigus.

Seente endokardiit on kõige raskem, sest. ta ei sobi hästi konservatiivne ravi . Tema ravi aluseks on operatsioon koos seenevastase antibiootikumi paralleelse manustamisega.

Tagajärjed ja tüsistused

Bakteriaalne või viiruslik nakkav endokardiit on üsna ohtlik haigus, õigeaegse kvalifitseeritud ravi puudumisel võib ülekantud patoloogia esile kutsuda tõsiseid tüsistusi ja tagajärgi paljude elundite ja süsteemide jaoks:

See pole kaugeltki täielik nimekiri. võimalikud tüsistused, kõik need on väga rasked ja võivad oluliselt mõjutada patsiendi elukvaliteeti. Sellepärast on suure tähtsusega varajane diagnoosimine ja kohest ravi antibakteriaalsed ravimid.

Prognoosid

Bakteriaalse endokardiidi prognoos on tinglikult ebasoodne. Enne laia toimespektriga antibakteriaalsete ravimite kasutuselevõttu lõppes haigus enamikul juhtudel surmaga.

Tänaseks tänu tõhus ravi letaalsus vähenes 30%-ni. Surm võib tekkida südamehaiguste tagajärjel, neerupuudulikkus, trombemboolia või muud rasked tüsistused.

Soodne tulemus on võimalik varajase võimsa antibiootikumiraviga koos kompleksse sümptomaatilise raviga. Sel juhul suurenevad taastumise võimalused märkimisväärselt (erineva raskusastmega ventiilide sklerootiliste jääkmuutuste tekkega).

Töövõime taastub pärast haigust väga aeglaselt, sageli tekivad patsiendil pöördumatud muutused südame klapiaparaadis.

Võimalik haiguse kordumine antibiootikumravi ebapiisava või ebapiisava raviga. Sel juhul näidatakse seda kirurgia tüsistuste vältimiseks. Bakteriaalse endokardiidi sümptomite ilmnemine 6 nädalat pärast ravi näitab uue nakkusprotsessi algust.

Teraapia puudumisel lõpeb haiguse äge vorm surmaga 4-6 nädala jooksul. Alaäge - 6 kuu jooksul. Ebasoodsad märgid on järgmised:

• südamepuudulikkus;
• mitte-streptokoki etioloogia;
• proteesklapi infektsioon;
• aordiklapi kaasamine;
• patsiendi kõrge vanus;
• müokardi abstsess;
• rõnga kaasamine.

Ennetusmeetmed

Seoses profülaktilise antibiootikumraviga kasutatakse selliseid ravimeid:

1. Nina, suuõõne, keskkõrvaga manipuleerimisel, millega kaasneb verejooks, on soovitatav vältida viridestseeruva streptokoki hematogeenset levikut. Selleks kasutatakse amoksitsilliini suukaudselt 3 g koguses 60 minutit enne sekkumist ja 1,5 g 6 tundi pärast sekkumist.
2. Kui on allergia penitsilliinide suhtes, siis 120 minutit enne protseduuri kasutatakse 800 mg erütromütsiini või 300 mg klindamütsiini ning 6 tundi pärast protseduuri on vajalik 50% algannusest.
3. Uroloogiliste ja sekkumistega ning seedetraktis välditakse enterokokkinfektsiooni. Selleks määratakse ampitsilliin 2 g intramuskulaarselt või intravenoosselt kombinatsioonis gentamütsiiniga koguses 1,5 mg / kg intramuskulaarselt või intravenoosselt ja amoksitsilliin määratakse suu kaudu koguses 1,5 g.

Bakteriaalne endokardiit - raske ohtlik haigus nagu enamik südamepatoloogiaid. Seetõttu on kõigi tagajärgede ja tüsistuste vältimiseks parem ennetustööga aktiivselt tegeleda, pöörduda õigeaegselt kvalifitseeritud spetsialisti poole. arstiabi ja ärge ise ravige. Hoolitse enda ja oma südame eest!

Lisateavet bakteriaalse infektsioosse endokardiidi kohta leiate sellest videost:

Infektsioosne endokardiit (IE) on endokardi nakkav polüpoos-haavandiline põletik, millega kaasneb taimestiku moodustumine klappidele või subvalvulaarsetele struktuuridele, nende hävimine, talitlushäired ja klapipuudulikkuse teke. Kõige sagedamini mõjutavad patogeensed mikroorganismid või seened varem muutunud klappe ja subvalvulaarseid struktuure, sealhulgas patsientidel, kellel on reumaatiline südamehaigus, degeneratiivsed muutused ventiilides, MVP, tehisklapid jne. See on niinimetatud sekundaarne infektsioosne endokardiit. Muudel juhtudel areneb endokardi nakkuslik kahjustus muutumatute ventiilide taustal (primaarne nakkav endokardiit). Viimastel aastatel on esmase infektsioosse endokardiidi esinemissagedus kasvanud 41-54%-ni kõigist haigusjuhtudest. Samuti on äge ja alaäge nakkuslik endokardiit. Varem piisavalt levinud endokardiidi pikaajaline kulg on nüüd haruldane. Kõige sagedamini on kahjustatud mitraal- ja aordiklapid, harvem kolmik- ja kopsuklapp. Parema südame endokardi kahjustus on kõige tüüpilisem süstitavatele narkomaanidele. Nakkusliku endokardiidi aastane esinemissagedus on 38 juhtu 100 tuhande elaniku kohta (MA Gurevich, 2001), sagedamini haigestuvad tööealised (20–50-aastased) inimesed. Viimastel aastatel on kõikjal täheldatud infektsioosse endokardiidi esinemissageduse tõusu, mis on seotud invasiivsete instrumentaalseadmete laialdase kasutamisega, sagedasemate südameoperatsioonide, uimastisõltuvuse ja immuunpuudulikkusega inimeste arvu suurenemisega. . Infektsioosse endokardiidi suremus jääb endiselt 24–30% tasemele, ulatudes eakatel ja seniilsetel patsientidel 34–44% -ni (O.M. Butkevich, T.L. Vinogradova, 1993). Need andmed näitavad selle haiguse õigeaegse diagnoosimise ja ravi keerukust.

Etioloogia

Nakkusliku endokardiidi kulgu iseloomustab äärmiselt suur hulk haigust põhjustavaid patogeene. Need on bakterid, seened, viirused, riketsia, klamüüdia, mükoplasma jne. Kõige sagedasemad haiguse põhjustajad on streptokokid, mis moodustavad kuni 60-80% kõigist nakkusliku endokardiidi juhtudest. Veelgi enam, kõige levinum patogeen sellest mikroobirühmast (30–40%) on roheline streptokokk (Streptococcus viridans), mida tavaliselt seostatakse haiguse alaägeda käiguga. Oluline on meeles pidada, et selle aktiveerumist soodustavad tegurid on manipulatsioonid suuõõnes, kirurgilised sekkumised, tonsilliit, farüngiit, sinusiit ja nn "suu sepsis", mis tekib pärast hamba väljatõmbamist.

Haiguse tekitajad - Streptococcus: Streptococcus viridans (roheline) Enterococcus, Staphylococcus: St. aureus (kuldne), gramnegatiivne aeroobne batsill, anaeroobid, seened, polümikroobne infektsioon.

Enterokoki nakkuslikku endokardiiti, mille esinemissagedus on viimase 20 aasta jooksul oluliselt suurenenud, iseloomustab pahaloomuline kulg ja resistentsus enamkasutatavate antibiootikumide suhtes. Enterokoki endokardiit tekib patsientidel, kes on läbinud kõhuõõneoperatsiooni kõhuõõnde või günekoloogiline kirurgia. Nakkusliku endokardiidi etioloogias tähtsuselt teisel kohal (10–27%) on Staphylococcus aureus (St. aureus), mille invasioon leiab aset kirurgilise ja südamekirurgia taustal, sh ajal. invasiivsed meetodid südame-veresoonkonna süsteemi, samuti osteomüeliidi, abstsesside uuringud erinev lokaliseerimine, sõltuvus. Staphylococcus aureus'e põhjustatud infektsioosset endokardiiti iseloomustab haiguse äge kulg ja tervete klappide sagedane kahjustus. Viimastel aastatel on sagenenud gramnegatiivse mikrofloora (Escherichia, Pseudomonas aeruginosa, NASEC mikroorganismid) põhjustatud infektsioosse endokardiidi esinemissagedus. Selle põhjuseks on eelkõige süstivate narkomaanide, kroonilise alkoholismi ja vaimuhaiguste all kannatavate patsientide arvu kasv. Nendel juhtudel kulgeb haigus reeglina tõsiste endokardi kahjustustega, mida ei saa antibiootikumidega ravida, samuti sagedase arteriaalse trombembooliaga. Seoses ravimite sageneva kasutamisega, immunosupressiivsete seisundite, sh pikaajalisest tsütostaatikumide kasutamisest tingitud seisundite esinemissagedusega, suureneb infektsioosse endokardiidi polümikroobse etioloogia tähtsus. Nendel juhtudel iseloomustab haigust kiire algus, multivalvulaarne südamehaigus, müokardi sagedane kaasamine patoloogilisesse protsessi ja südamepuudulikkuse kiire areng. Teatud etioloogiline roll on määratud ka seentele, riketsiale, klamüüdiale, viirustele, mükoplasmale ja teistele patogeenidele. Kahjuks päriselt kliiniline praktika nakkusliku endokardiidi põhjustajat pole kaugeltki alati võimalik verest eraldada, mis on seotud peamiselt antibiootikumide määramisega enne vere steriilsuse kontrollimist ja ebatundlike toitainete kasutamisega laborites (E. E. Gogin, V. P. Tyurin). Seetõttu jääb umbes 20–40% patsientidest haiguse etioloogia teadmata.

Patogenees

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt areneb nakkav endokardiit kolme peamise teguri kompleksse koostoime tulemusena: baktereemia; endoteeli kahjustus; organismi vastupanuvõime nõrgenemine. Baktereemia on teatud nakkusetekitajate ringlemine vereringes. Baktereemia allikaks võivad olla: mitmesugused kroonilise infektsiooni kolded organismis (tonsilliit, sinusiit, kaariesed hambad, keskkõrvapõletik, osteomüeliit, furunkuloos, proktiit jne); mis tahes kirurgilised sekkumised kõhuõõne organitesse, kuseteede organid, süda, veresooned ja isegi hammaste eemaldamine; siseorganite invasiivsed uuringud, sealhulgas põie kateteriseerimine, bronhoskoopia, gastroduodenoskoopia, kolonoskoopia, mis tahes manipulatsioonid suuõõnes, baariumklistiir jne; steriilsuse mittejärgimine parenteraalsete süstide ajal (näiteks narkomaanidel). Tuleb meeles pidada, et isegi tavaline igapäevane suuõõne tualett võib põhjustada lühiajalist baktereemiat. Seega on baktereemia üsna tavaline nähtus, mis esineb iga inimese elus. Ent selleks, et ringlevad nakkustekitajad põhjustaksid infektsioosset endokardiiti, peavad olema täidetud veel kaks eeltingimust.

Endoteeli kahjustus. Sekundaarse infektsioosse endokardiidi korral, mis areneb juba moodustunud omandatud või kaasasündinud südamehaiguse, mitraal- või trikuspidaalklapi prolapsi ja muude klapiaparaadi haiguste taustal, esineb peaaegu alati enam-vähem väljendunud endoteeli kahjustus. Klapipatoloogia esinemise korral ulatub baktereemia muutumise risk infektsioosseks endokardiidiks 90% -ni (MA Gurevich et al., 2001). Esialgu muutumatute klappide (primaarne infektsioosne endokardiit) esinemisel muutuvad endoteelikahjustuse korral oluliseks hemodünaamilised ja ainevahetushäired, mis on tüüpilised näiteks hüpertensiooni, koronaararterite haiguse, HCM-ga patsientidele ning eakatele ja seniilsetele inimestele. See on oluline näiteks kiire ja turbulentse verevoolu muutumatute ventiilide pikaajalisel mõjul endokardile. Pole ime, et kõige sagedamini areneb nakkav endokardiit aordiklapi lehtedel, mis puutuvad kokku kiire verevooluga. Igasugune muutus endokardi pinnas viib trombotsüütide adhesioonini (adhesioonini), nende agregatsioonini ja käivitab lokaalse hüübimisprotsessi ning põhjustab trombotsüütide parietaalsete mikrotrombide moodustumist kahjustatud endoteeli pinnal. Tekib nn mittebakteriaalne endokardiit. Kui samal ajal esineb baktereemiat, kleepuvad vereringest pärit mikroorganismid ja koloniseerivad tekkinud mikrotrombid. Ülevalt on need kaetud uue osaga trombotsüütidest ja fibriinist, mis justkui kaitsevad mikroorganisme fagotsüütide ja muude organismi nakkusvastase kaitse tegurite toime eest. Selle tulemusena moodustuvad pinnale suured moodustised, mis sarnanevad polüüpidega ja koosnevad trombotsüütidest, mikroobidest ja fibriinist, mida nimetatakse taimestikuks. Sellistes taimestikus olevad mikroorganismid saavad ideaalsed tingimused nende paljunemiseks ja elutegevuseks. Organismi vastupanuvõime nõrgenemine on teine vajalik tingimus infektsioosse fookuse tekkimine südames baktereemia taustal. Muutused keha reaktsioonivõimes tekivad ületöötamise, hüpotermia, pikaajaliste siseorganite haiguste ja muude ebasoodsate keskkonnategurite mõjul. Sel juhul on määrava tähtsusega muutused immuunseisundis Infektsioonikollete olemasoluga südames kaasnevad mitmed olulised tagajärjed:
1. Klapi voldikute ja subvalvulaarsete struktuuride hävimine, kõõluste filamentide eraldumine, klapilehtede perforatsioon, mis loomulikult viib klapi puudulikkuse tekkeni.
2. Immunoloogilised muutused rakulise ja humoraalse immuunsuse ja mittespetsiifilise kaitsesüsteemi häirete näol (M.A. Gurevich et al.): Lümfotsüütide T-süsteemi pärssimine ja B-süsteemi hüperaktivatsioon (IgM ja IgG kõrged tiitrid); autoantikehade kõrged tiitrid (krüoglobuliinid, reumatoidfaktor, müokardivastased antikehad jne); Komplemendi sisalduse vähenemine Tsirkuleerivate immuunkomplekside (CIC) moodustumine.
3. Arvukad immunopatoloogilised reaktsioonid siseorganites, mis on seotud eelkõige immunoglobuliinide ja CEC ladestumisega basaalmembraanidele ning järgmiste haiguste tekkega: · glomerulonefriit; müokardiit; Artriit vaskuliit jne.
4. Trombemboolia esinemine kopsude, aju, soolte, põrna ja teiste organite arteriaalses veresoontes. Nende kombinatsioon patoloogilised muutused määrab nakkusliku endokardiidi kliinilise pildi.

Peamised patoloogilised protsessid, mis määravad nakkusliku endokardiidi kliinilise pildi, on:
1. Taimkatte moodustumine klapikorkidele ja subvalvulaarsetele struktuuridele, mis viib nende hävimiseni ja klapipuudulikkuse tekkeni.
2. Immunopatoloogilised reaktsioonid, mis on seotud kõrgete autoantikehade tiitrite, tsirkuleerivate immuunkomplekside ja muude häiretega, millega võib kaasneda müokardiidi, glomerulonefriidi, artriidi, vaskuliidi jne teke.
3. Rakulise, humoraalse immuunsuse ja keha mittespetsiifilise kaitse kõigi linkide rikkumine, järsult vähendades selle vastupanuvõimet.
4. Trombemboolilised tüsistused.

Kliiniline pilt

Infektsioosse endokardiidi kaasaegset kliinilist kulgu iseloomustavad: endokardiidi alaägedate vormide märkimisväärne ülekaal; Haiguse kulgu ebatüüpiliste variantide arvu suurenemine koos ähmastunud kliiniliste sümptomitega; Immunopatoloogiliste ilmingute (vaskuliit, müokardiit, glomerulonefriit) ülekaal, mis mõnikord tulevad haiguse kliinilises pildis esile. Enamik teadlasi eitab infektsioosse endokardiidi erilise kroonilise (korduva) vormi olemasolu, kuna haiguse retsidiivid on tavaliselt ainult alaägeda nakkusliku endokardiidiga patsientide ebapiisava ravi tagajärg. Nakkusliku endokardiidi kliinilist pilti iseloomustavad väga erinevad sümptomid. Lisaks tüüpilistele kliinilistele ilmingutele võib endokardiit tekkida ka ebatüüpiliselt, teiste haiguste varjus, mis on põhjustatud elundite immunopatoloogilisest kahjustusest või trombemboolilistest tüsistustest: glomerulonefriit, neeruinfarkt, hemorraagiline vaskuliit, stenokardia või müokardiinfarkt, kopsuinfarkt, äge tserebrovaskulaarne õnnetus, müokardiit, südamepuudulikkus jne d.

Kaebused

Palavik ja mürgistus on kõige varem ja püsivad sümptomid nakkav endokardiit, mida täheldatakse peaaegu kõigil patsientidel. Kehatemperatuuri tõusu iseloom võib olla väga mitmekesine. Alaägeda endokardiidiga algab haigus sageli justkui järk-järgult, subfebriili temperatuuri, halb enesetunne, peavalud, üldine nõrkus, väsimus, isutus ja kehakaalu langus. Subfebriili temperatuuriga kaasneb külmavärinad ja higistamine. Sel perioodil südameprobleemid tavaliselt puuduvad, välja arvatud püsiv siinustahhükardia, mida sageli seostatakse valesti kõrgendatud temperatuur keha. Palavikku ennast ja sellega kaasnevaid joobeseisundi sümptomeid peetakse sageli tuberkuloosse mürgistuse, kroonilise tonsilliidi, kroonilise bronhiidi ilminguks, viirusnakkus ja nii edasi. Mõne nädala pärast (kuni 4–8 nädalat) moodustub enam-vähem tüüpiline kliiniline pilt. Tuvastatakse ebanormaalne ägenevat tüüpi palavik (harva hektiline või püsiv). Kehatemperatuur tõuseb tavaliselt 38-39°C-ni ja sellega kaasnevad tugevad külmavärinad. Mõnikord asendatakse temperatuuri tõus lühikeste perioodidega, mil see langeb subfebriili või normaalsete arvudeni. Samas külluslikult kleepuv higi ebameeldiva lõhnaga. Südame sümptomid ilmnevad tavaliselt hiljem, aordi- või mitraalsüdamehaiguse ja/ja müokardiidi tekkega. Suureneva joobeseisundi ja palaviku taustal võivad ilmneda ja järk-järgult progresseeruda järgmised sümptomid: õhupuudus vähese füüsilise koormuse korral või puhkeasendis; Valu südame piirkonnas, sageli pikaajaline, mõõduka intensiivsusega; enamas harvad juhud valu muutub ägedaks ja sarnaneb stenokardia rünnakuga; Püsiv siinustahhükardia, mis ei sõltu palaviku astmest. Hiljem võib ilmneda vasaku vatsakese puudulikkuse üksikasjalik kliiniline pilt.

Muud kaebused. Tuleb meeles pidada, et nakkuslik endokardiit, mis on mitme organi haigus, võib avalduda sümptomitega, mis on põhjustatud mitte ainult südame, vaid ka teiste organite ja süsteemide kahjustusest. Sellega seoses võivad esile tõusta järgmised sümptomid: turse silmade all, veri uriinis, peavalud, valu nimmepiirkonnas, urineerimishäired (glomerulonefriidi või neeruinfarkti sümptomid); Tugevad peavalud, pearinglus, iiveldus, oksendamine, aju- ja fokaalsed neuroloogilised sümptomid (tserebrovaskuliit või aju trombemboolia koos isheemilise insuldi tekkega); Teravad valud vasakpoolses hüpohondriumis (põrnainfarkt); hemorraagilise vaskuliidi tüüpi nahalööbed; infarkti kopsupõletiku kliinilised ilmingud; äkiline nägemise kaotus liigesevalu jne.

Füüsiline läbivaatus

Ülevaatus
Infektsioosse endokardiidi tüüpilise klassikalise kulgemise korral avastab üldine uuring mitmeid mittespetsiifilisi sümptomeid:
1. Naha kahvatus hallikaskollase varjundiga (värv “piimakohv”). Naha kahvatus on peamiselt tingitud infektsioossele endokardiidile iseloomulikust aneemiast ja naha ikteriline varjund maksa patoloogilises protsessis ja erütrotsüütide hemolüüsis osalemisest.
2. Kaalulangus on väga tüüpiline nakkusliku endokardiidiga patsientidele. Mõnikord areneb see väga kiiresti, mõne nädala jooksul.
3. Muutused sõrmede terminaalsetes falangides "trummipulkade" ja "kellaklaasi" tüüpi küünte kujul, mis mõnikord ilmnevad suhteliselt pika haiguse käiguga (umbes 2-3 kuud).
4. Vaskuliidist või embooliast tingitud perifeersed sümptomid: nahale võivad ilmuda petehhiaalsed hemorraagilised lööbed. Need on väikese suurusega, vajutamisel ei muutu kahvatuks, palpatsioonil valutu. Sageli paiknevad petehhiad rindkere eesmisel ülemisel pinnal, jalgadel. Aja jooksul muutuvad petehhiad pruuniks ja kaovad. Mõnikord paiknevad petehhiaalsed hemorraagid alumise silmalau konjunktiivi üleminekuvoldil - Lukini täppidel või suuõõne limaskestadel. Konjunktiivi ja limaskestade väikeste hemorraagiate keskel on iseloomulik blanšeerimise tsoon. Rothi laigud - sarnased Lukini täppidega, silma võrkkesta väikesed hemorraagiad, mille keskel on ka pleegitamise tsoon, mis avastatakse silmapõhja eriuuringul. Lineaarsed hemorraagiad küünte all. · Osleri sõlmed – valulikud punakad pinges hernesuurused moodustised, mis paiknevad nahas ja nahaaluses koes peopesadel, sõrmedel, taldadel. Osleri sõlmed on väikesed põletikulised infiltraadid, mis on põhjustatud väikeste veresoonte trombovaskuliidist või embooliast. Nahasse või nahaaluskoesse ilmudes kaovad nad kiiresti. · Positiivne Rumpel-Leede-Konchalovsky test, mis näitab mikroveresoonte suurenenud haprust, mida võib sageli seostada vaskuliidi ja/või trombotsütopaatia (trombotsüütide funktsiooni langus) vaskulaarseina sekundaarse kahjustusega. Uuring viiakse läbi järgmiselt: õlale asetatakse mansett vererõhu mõõtmiseks, selles luuakse konstantne rõhk 100 mm Hg. Art. 5 minuti pärast hinnake proovi tulemusi. Veresoonte-trombotsüütide hemostaasi häirete puudumisel ilmub manseti alla ainult väike kogus petehhiaalseid (täpsemaid) hemorraagiaid (vähem kui 10 petehhiat piirkonnas, mis on piiratud 5 cm läbimõõduga ringiga). Veresoonte läbilaskvuse või trombotsütopeenia suurenemise korral ületab petehhiate arv selles tsoonis 10 (positiivne test). Tuleb meeles pidada, et kõiki neid nakkusliku endokardiidi perifeerseid sümptomeid on viimastel aastatel avastatud üsna harva.
5. Südamepuudulikkuse nähud, mis tekivad aordi-, mitraal- või trikuspidaalse puudulikkuse ja müokardiidi tekke tagajärjel (vt ptk 2, 8 ja 11): ortopnea, tsüanoos, niisked kongestiivsed räiged kopsudes, tursed jalgades, tursed emakakaela veenide, hepatomegaalia jne. 6. Haiguse muud välised ilmingud, mis on tingitud siseorganite immuunkahjustusest, trombembooliast, samuti septiliste koldete tekkest siseorganites, näiteks: teadvusehäired, halvatus, parees jm. tserebraalsed ja fokaalsed neuroloogilised sümptomid, mis on aju tüsistuste tunnused (ajuinfarkt, mis areneb ajuveresoonte trombemboolia tagajärjel, intratserebraalsed hematoomid, ajuabstsess, meningiit jne); Kopsuemboolia (TELA) nähud, mida sageli tuvastatakse trikuspidaalklapi kahjustusega (eriti sageli narkomaanidel) - õhupuudus, hingeldus, valu rinnus, tsüanoos jne; trombemboolia ja põrna septiliste kahjustuste nähud - splenomegaalia, valu vasakpoolses hüpohondriumis; Käte ja jalgade väikeste liigeste ägeda asümmeetrilise artriidi objektiivsed tunnused.

Südame palpatsioon ja löökpillid
Infektsioosse endokardiidi kliinilises pildis juhtivad koos palaviku ja joobeseisundi sümptomitega on haiguse kardiaalsed ilmingud, mis on tingitud südamehaiguste tekkest, müokardiidist ja (mõnikord) pärgarterite kahjustustest (emboolia, vaskuliit). Infektsioosse endokardiidi ägedas käigus tekib mitraal- või trikuspidaalklappide kõõluste niitide äkiline rebend, äge vasaku vatsakese või parema vatsakese puudulikkus, mille tunnuseid kirjeldatakse üksikasjalikult peatükkides 6 ja 13. Aordiklapi kahjustus on rohkem sage (55–65% patsientidest), mitraalklapi puudulikkus on harvem (15–40% patsientidest). Aordi- ja mitraalklappide kombineeritud kahjustus tuvastatakse 13% juhtudest (MA Gurevich et al., 2001). Trikuspidaalklapi isoleeritud puudulikkus tervikuna ei ole nii tavaline (1–5% juhtudest), kuigi narkosõltlastel (45–50% patsientidest) domineerib see kahjustuse lokaliseerimine. Südame palpatsiooni ja löökpillide andmed määravad nakkusliku kahjustuse lokaliseerimine (aordi-, mitraal-, trikuspidaalklapid), samuti kaasuva patoloogia olemasolu, mille vastu arenes infektsioosne endokardiit. Enamikul juhtudel on LV laienemise ja selle hüpertroofia tunnused: tipu löögi nihe vasakule ja südame suhtelise tuhmumise vasakpoolne piir, hajus ja tugevnenud tipu löök.

Südame auskultatsioon
Tekkiva südamehaiguse auskultatiivsed nähud hakkavad ilmnema tavaliselt 2-3 kuu möödudes palavikuperioodist. Aordiklapi kahjustusega hakkavad I ja II südamehelid järk-järgult nõrgenema. Rinnast paremal asuvas II roietevahelises ruumis, samuti Botkini punktis, tekib vaikne diastoolne nurin, mis algab kohe pärast II tooni. Nurinal on decrescendo iseloom ja see kandub südame tippu. Mitraalklapi kahjustusega nõrgeneb järk-järgult esimene südameheli ja tipus ilmub jäme süstoolne müra, mis viiakse läbi vasakusse aksillaarsesse piirkonda. Lüüasaamist trikuspidaalklapi iseloomustab välimuse süstoolse müra trikuspidaalpuudulikkuse, mille maksimum on lokaliseeritud 5. roietevahelises ruumis vasakul rinnaku. Üsna sageli leitakse Rivero-Korvallo sümptom (vt ptk 8). Arteriaalne pulss ja vererõhk Oluline on alati võrrelda auskultatoorseid andmeid arteriaalse pulsi omaduste ja vererõhu muutuste uurimisega. Aordipuudulikkuse tekkimisel on diastoolse kamina ilmnemine tavaliselt seotud pulsi muutustega nagu pulsus celer, altus et magnus, samuti diastoolse vererõhu languse ja kalduvusega süstoolsele vererõhule tõusta. Mitraalpuudulikkuse korral on kerge kalduvus süstoolse ja pulssvererõhu langusele. Kõhuõõne organid Splenomegaalia on üks levinumaid infektsioosse endokardiidi tunnuseid, mis avastatakse kõigil haigusjuhtudel. Splenomegaalia on seotud üldise infektsiooni, abstsesside ja põrna infarktidega.

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud

Üldised ja biokeemilised vereanalüüsid
Haiguse tüüpilistel juhtudel leitakse vereanalüüsides iseloomulik sümptomite kolmik: aneemia, leukotsütoos ja ESR-i tõus. · Aneemiat, sagedamini normokroomset tüüpi, avastatakse ligikaudu patsientidel, eriti primaarse infektsioosse endokardiidiga. Aneemia on peamiselt tingitud luuüdi supressioonist. Peaaegu kõigil infektsioosse endokardiidiga patsientidel on ESR-i tõus, mõnel juhul ulatudes 50–70 mm/h. Nakkuslikule endokardiidile on väga iseloomulik ka leukotsütoos koos leukotsüütide verevalemi nihkega vasakule. Raske hüperleukotsütoos viitab tavaliselt mäda-septiliste komplikatsioonide lisandumisele. Samal ajal võib mõnel patsiendil leukotsüütide arv olla normaalne ja harvadel juhtudel on võimalik leukopeenia.

Biokeemilises vereanalüüsis määratakse reeglina raske düsproteineemia, mis on tingitud albumiini vähenemisest ja g-globuliinide ja osaliselt a2-globuliinide sisalduse suurenemisest. Iseloomulikud on ka C-reaktiivse valgu ilmumine, fibrinogeeni, seromukoidi sisalduse suurenemine, positiivsed settetestid (formool, sublimaat). Pooltel alaägeda infektsioosse endokardiidiga patsientidest tuvastatakse reumatoidfaktor, 70–75% -l patsientidest - kõrgenenud CEC tiitrid, kõrge C3 ja C4 komplemendi komponentide tase.

Verekultuurid steriilsuse tagamiseks
Mikrobioloogilise vereanalüüsi tulemused on määravad infektsioosse endokardiidi diagnoosi kinnitamisel ja adekvaatse antibiootikumravi valikul. Usaldusväärsete tulemuste saamiseks on kõigepealt vajalik õige vereproovide võtmine, mis eeldab järgmiste põhimõtete järgimist: vereproovid tuleb võtta enne antibiootikumravi algust või (kui patsiendi seisund seda võimaldab) pärast ravi lühiajalist katkestamist. antibiootikumid; Vereproovide võtmine toimub vastavalt aseptika ja antisepsise reeglitele ainult veeni või arteri punktsiooniga ja spetsiaalsete süsteemide abil; · Saadud vereproov tuleb viivitamatult laborisse toimetada. Vereproovide võtmise tehnika. Mikrobioloogiliseks uuringuks vereproovide võtmisel tuleks ennekõike vältida saastumist normaalse nahaflooraga. Sel eesmärgil: anuma punktsiooni piirkonnas töödeldakse põldu kaks korda antiseptilise (2%) joodi, 70% alkoholi või muu antiseptikumi lahusega; naha töötlemine toimub ringjate liigutustega keskelt perifeeriasse; veeni palpeerimine punktsioonikohas peaks toimuma ainult steriilsete kinnastega; on vaja vältida naha uuesti puudutamist nõelaga; Vereproovide võtmiseks kasutatakse steriilseid süstlaid mahuga 10-20 ml või spetsiaalseid seadmeid (vaakumpudelid); Veenist võetakse 5-10 ml veeniverd 2 viaali toitekeskkonnaga ja saadetakse kohe laborisse. Ägeda infektsioosse endokardiidi korral, kui antibiootikumravi tuleb kohe alustada, võetakse verd kolm korda 30-minutilise intervalliga. Alaägeda infektsioosse endokardiidi korral võetakse kolm korda 24 tunni jooksul vereproovi, kui 48–72 tunni jooksul taimestiku kasvu ei toimu, on soovitatav pookida veel 2–3 korda.

Elektrokardiograafia

EKG muutused infektsioosse endokardiidi korral on mittespetsiifilised. Müokardiidi (difuusne või fokaalne) ilmnemisel võib tuvastada AV-blokaadi märke, T-laine sujuvust või ümberpööramist, RS-T segmendi depressiooni. Koronaararterite trombembooliaga kaasnevad iseloomulikud MI EKG tunnused (patoloogiline Q-laine, muutused RS-T segmendis jne).

ehhokardiograafia

Nakkusliku endokardiidi klapiaparaadi ehhokardiograafiline uuring on väga praktilise tähtsusega, kuna paljudel juhtudel võimaldab see tuvastada selle haiguse otseseid tunnuseid - klappidel taimestikku, kui nende mõõtmed ületavad 2–3 mm. Sel juhul on M-modaalne uuring informatiivsem (umbes 70–80%). Suurema eraldusvõimega suudab see tuvastada madala amplituudiga kõrge sagedusega süstoolseid vibratsioone, mis on seotud klapi infolehe kahjustusega. Taimestik leitakse paljude täiendavate kajasignaalide kujul, mis justkui "hägustavad" liikuvate klapilehtede kujutist ("karjuvad" lehekesed) Liikuvad taimestikud on tavaliselt mõnevõrra pikliku kujuga. Ühe otsaga on need kinnitatud klappide külge ja teine ​​ots liigub vabalt koos verevooluga, justkui sõltumatult klappide liikumisest. Näiteks kui trikuspidaalklapp on kahjustatud, ujub taimestik kas parema vatsakese õõnsuses (süstolis) või ilmub kõhunäärme õõnsusse (diastoli korral). Fikseeritud taimestik on väikesed paksenemised klapilehtedel, mis on nendega suhteliselt kindlalt seotud ja kordavad täielikult voldikute liigutusi. Infektsioosse endokardiidi üks rasketest tüsistustest on mitraalklapi kõõluste filamentide rebend, mis põhjustab vastava infolehe patoloogilist liikumist. Tagumise või eesmise voldiku akordide rebendiga kaasneb voldikute kaootiline suure amplituudiga võnkumine ja nende süstoolne prolaps LA õõnsusse. Kahemõõtmelise ehhokardiograafia abil on mõnikord võimalik vahetult visualiseerida LV õõnes vabalt liikuvaid rebenenud akorde.

Nakkusliku endokardiidi diagnoosimise kriteeriumid

Nakkusliku endokardiidi diagnoos põhineb mitmete juhtivate tunnuste tuvastamisel: palavik üle 38°C; Suhteliselt kiire aordi-, mitraal- või trikuspidaalklappide puudulikkuse teke; Samaaegsete immuunkahjustuste olemasolu (glomerulonefriit, müokardiit, Osleri sõlmed, hemorraagia, Lukini laigud jne); Taimkatte ehhokardiograafiline tuvastamine klapilehtedel või "uue" südamehaiguse tunnused; verekultuuride positiivsed tulemused steriilsuse tagamiseks; aneemia, leukotsütoos koos neutrofiiliaga, suurenenud ESR; põrna suurenemine jne Iga loetletud tunnuse diagnostiline väärtus ei ole sama. Seetõttu on nakkusliku endokardiidi õigeks ja õigeaegseks diagnoosimiseks vaja analüüsida kogu haiguse kliinilist pilti, anamneesiandmeid ning laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite tulemusi. Varem olid nakkusliku endokardiidi klassikalised tunnused sümptomite kolmik: palavik, aneemia ja müra. Praegu on kliinilises praktikas kõige laialdasemalt kasutusel nn Duke'i kriteeriumid infektsioosse endokardiidi diagnoosimisel, mis peegeldavad tänapäevaseid võimalusi selle haiguse diagnoosimiseks.

Duke'i kriteeriumid nakkusliku endokardiidi diagnoosimiseks (muudetud)

Suured kriteeriumid
1. Positiivsed verekultuurid A. Ühe tüüpilise infektsioosse endokardiidi tekitaja olemasolu kahes eraldi vereproovis: S. viridans S. bovis HACEK rühmad S. aureus Enterokokid B. Püsiv baktereemia (olenemata tuvastatud patogeenist), määratud poolt: või kahes või enamas vereproovis, mis on võetud 12-tunnise intervalliga, või kolmes või enamas vereproovis, mis on võetud vähemalt 1-tunnise intervalliga esimese ja viimase proovi võtmise vahel
2. Endokardi kahjustuse ehhokardiograafilised tunnused A. Nakkuslikule endokardiidile iseloomulikud ehhokardiograafilised muutused: kiulise rõnga liikuvad taimestikud mädanik uus kunstklapi kahjustus B. Klapi puudulikkuse areng (ehhokardiograafia järgi)

Väikesed kriteeriumid
1. Südamehaiguse esinemine, mis soodustab infektsioosset endokardiiti või intravenoosset uimastitarbimist
2. Palavik üle 38°C
3. Vaskulaarsed tüsistused (suurte arterite emboolia, septiline kopsuinfarkt, mükootilised aneurüsmid, koljusisene hemorraagia, hemorraagia konjunktiivis)
4. Immuunsuse ilmingud (glomerulonefriit, Osleri sõlmed, Rothi laigud, reumatoidfaktor)
5. Mikrobioloogilised leiud (positiivsed verekultuurid, mis ei vasta esmastele kriteeriumidele, või seroloogilised tõendid aktiivse infektsiooni kohta mikroorganismiga, mis võib põhjustada infektsioosset endokardiiti)
6. Ehhokardiograafilised leiud (vastab infektsioosse endokardiidi diagnoosile, kuid ei vasta põhikriteeriumile) Infektsioosse endokardiidi diagnoos loetakse tuvastatuks, kui on olemas: 2 peamist kriteeriumi või 1 põhikriteeriumit ja 3 väiksemat kriteeriumi või 5 väiksemat kriteeriumi.

Ravi

Nakkusliku endokardiidiga patsientide ravi toimub haiglas, järgides järgmisi põhiprintsiipe (M.A. Gurevich et al.):
1. Ravi peaks olema etiotroopne, st. suunatud konkreetsele patogeenile.
2. Raviks tuleks kasutada ainult antibakteriaalseid ravimeid, millel on bakteritsiidne toime.
3. Infektsioosse endokardiidi ravi peab olema pidev ja pikaajaline: streptokokkinfektsiooni korral - vähemalt 4 nädalat; stafülokoki infektsiooniga - vähemalt 6 nädalat; Gramnegatiivse taimestikuga - vähemalt 8 nädalat.
4. Ravi peaks hõlmama antibiootikumide kõrge kontsentratsiooni loomist veresoontes ja taimestikus (eelistatavalt intravenoosselt tilgutades antibiootikume).
5. Antibiootikumravi katkestamise kriteeriume tuleks käsitleda mitme toime kombinatsioonina: kehatemperatuuri täielik normaliseerumine; Laboratoorsete parameetrite normaliseerimine (leukotsütoosi, neutrofiilia, aneemia kadumine, ESR-i vähenemise selge suundumus); negatiivsed tulemused bakterite uurimine veri; Haiguse aktiivsuse kliiniliste ilmingute kadumine.
6. Immunopatoloogiliste reaktsioonide (glomerulonefriit, artriit, müokardiit, vaskuliit) nähtude suurenemisel on soovitatav kasutada: glükokortikoide (prednisoloon mitte rohkem kui 15–20 mg päevas); trombotsüütide vastased ained; hüperimmuunne plasma; inimese immunoglobuliin; Plasmaferees jne.
7. Kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne 4 nädala jooksul ja/või on muid näidustusi (vt allpool), on näidustatud kirurgiline ravi.

Antibakteriaalne ravi
Vaatamata viimaste aastate loomingule suur hulk väga tõhusad antibiootikumid ja keemiaravi ravimid, on nakkusliku endokardiidi ravi endiselt äärmiselt keeruline ülesanne. Selle põhjuseks on antibiootikumravi suhtes resistentsete väga virulentsete patogeenide tüvede (staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, NASEC-rühma gramnegatiivsed mikroorganismid) külvamise sagenemine, enamiku patsientide immunoloogilise resistentsuse vähenemine, eakate ja seniilsete patsientide arv ning muud põhjused. Lisaks määrab antibiootikumravi mõju suuresti see, kuivõrd veres tekkivate antibiootikumide kontsentratsioon on piisav, et mõjuda patogeenile, mis paikneb põletikukolde sügavustes (taimestikud) ja on ümbritsetud trombiin-fibriiniga. "kaitsev" tromb. Kõige sagedamini kasutatavad bakteritsiidse toimega antibiootikumid infektsioosse endokardiidi raviks on järgmised: bakteriraku seina sünteesi inhibiitorid - b-laktaamid (penitsilliinid, tsefalosporiinid, karbopeneemid); Valgu sünteesi inhibiitorid (aminoglükosiidid, rifampitsiin); Nukleiinhapete sünteesi inhibiitorid (fluorokinoloonid).

Antibiootikumravi skeemid nakkusliku endokardiidiga patsientidel

(Antibiootikumid, Annused ja manustamissagedus, Ravi kestus)

Penitsilliinitundlikud streptokokid (S. viridans, S. bovis, S. pneumoniae, S. pyogenes jt) 1. Bensüülpenitsilliin 2–4 miljonit ühikut iga 4 tunni järel 4 nädala jooksul 2. Tseftriaksoon 2 g intravenoosselt üks kord päevas 4 nädala jooksul 3. Bensüülpenitsilliin + + Gentamütsiin 2–4 miljonit ühikut iga 4 tunni järel 1 mg/kg iga 12 tunni järel 2 nädala jooksul 4. Tseftriaksoon + + Gentamütsiin 2 g intravenoosselt üks kord päevas 1 mg/kg iga 12 tunni järel 2 nädala jooksul 5. Vankomütsiin 15 mg/kg iga 12 h 4 nädala järel

Suhteliselt penitsilliiniresistentsed streptokokid 1. Bensüülpenitsilliin + + Gentamütsiin 4 miljonit ühikut iga 4 tunni järel 1 mg/kg iga 12 tunni järel 4–6 nädalat 2. Tseftriaksoon + + Gentamütsiin 2 g intravenoosselt üks kord päevas 1 mg/kg iga 12 tunni järel 4–6 nädalat 3. Vankomütsiin 15 mg/kg iga 12 tunni järel 4–6 nädala jooksul

Enterokokid (E. fecalis, E. faecium jt) ja penitsilliiniresistentsed streptokokid 1. Bensüülpenitsilliin+ + Gentamütsiin 2–4 miljonit ühikut iga 4 tunni järel 1 mg/kg iga 8 tunni järel 4–6 nädalat 2. Ampitsilliin + + Gentamütsiin 2 g iga 4 tunni järel 1 mg/kg iga 8 tunni järel 4-6 nädalat 3. Vankomütsiin + + Gentamütsiin 15 mg/kg iga 12 tunni järel 1 mg/kg iga 8 tunni järel 4-6 nädalat

Stafülokokid (S. aureus, S. epidermidis jt) 1. Oksatsilliin + + Gentamütsiin 2 g iga 4 tunni järel 1 mg/kg iga 8 tunni järel 4–6 nädalat 10–14 päeva 2. Tsefasoliin + + Gentamütsiin 2 g iga 8 tunni järel 1 mg/kg iga 8 tunni järel 4–6 nädalat 10–14 päeva 3. Vankomütsiin 15 mg/kg iga 12 tunni järel 4–6 nädalat

Gramnegatiivsed bakterid (E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.) 1. Tsefepiim + + Gentamütsiin 2 g iga 12 tunni järel 1 mg/kg iga 8 tunni järel 4 nädalat 10 –14 päeva 2. Tsefepiim + + Amikatsiin 2 g iga 12 tunni järel 1 mg/kg iga 8 tunni järel 4 nädala jooksul. 10–14 päeva 3. Imipeneem 0,5 g iga 6 tunni järel 4 nädala jooksul

Seened Candida spp., Aspergillus spp. Amfoteritsiin B + + flukonasool 1 mg/kg üks kord päevas 400 mg üks kord päevas 4-6 nädalat 4-6 nädalat

Kirurgia

Nakkusliku endokardiidi kirurgilise sekkumise olemus on südamekambrite taastusravi ja intrakardiaalse hemodünaamika radikaalne korrigeerimine (Yu.L. Shevchenko, 1995). Sel eesmärgil viiakse läbi nakatunud kudede mehaaniline eemaldamine, millele järgneb ratsionaalne antibiootikumravi. Vajadusel teostage kahjustatud klapi proteesimine. Parimaid tulemusi täheldatakse patsientidel, keda opereeritakse infektsioosse endokardiidi varases staadiumis säilinud müokardi reserviga (MA Gurevich). Kirurgilise ravi peamised näidustused on:
1. Klapi voldikute perforatsioon või avulsioon ägeda südamepuudulikkuse tekkega.
2. Arteriaalne trombemboolia. Operatsioon on näidustatud pärast esimest trombemboolia episoodi, kuna korduva trombemboolia risk on üsna kõrge (umbes 54%).
3. Müokardi abstsessid, klapi kiuline ring, kuna edasi konservatiivne ravi lootusetu ja vältimatu surm.
4. Seente endokardiit, mis 100% juhtudest viib surma, kui õigeaegset kirurgilist sekkumist ei teostata.
5. Eriti virulentsest taimestikust põhjustatud klapiproteesi infektsioosne endokardiit. Suremus konservatiivse ravi jätkamisel ulatub 35-55% -ni.
6. Etiotroopse ravi ebaefektiivsus 3-4 nädala jooksul (palaviku säilimine, ventiili progresseeruv hävimine jne).

Ärahoidmine

Nakkusliku endokardiidi ennetamine peaks toimuma eelkõige inimestel, kellel on suurenenud risk haigestuda. Haigestumise riski suurendavad hamba väljatõmbamine, ketendus, tonsillektoomia, bronhoskoopia, tsüstoskoopia, adenomektoomia, sapiteede ja soolte operatsioon. Endokardiidi tekkeriski suurendavad haigused - Aordi südamehaigus, asümmeetriline HCM (subaordi stenoos), aordi koarktatsioon, aordi skleroos koos lupjumisega, mitraalpuudulikkus, mitraalklapi prolaps koos regurgitatsiooniga, avatud arterioosjuha, anamneesis infektsioosne endokardiit, tehisklapi väärarengud trikuspidaalklapp, IVS defekt, kopsuklapi defektid, Marfani sündroom, intrakardiaalsed mitteklapiproteesid, mitraalstenoos, tromboendokardiit, infarktijärgne aneurüsm, implanteeritud südamestimulaatorid.

Loetletud patoloogiliste seisunditega patsientidel esineva bakterieemiaga kaasneb eriti sageli endokardi nakkusliku põletiku teke. Endokardiidi profülaktikana kasutatakse lühikesi antibiootikumravi kuure:

Suuõõs, söögitoru, hingamisteed Standardrežiim Amoksitsilliin (2 g suukaudselt) 1 tund enne protseduuri Ei tohi võtta suukaudselt Ampitsilliini (2 g IV või IM) 30 minutit enne protseduuri Allergia penitsilliinide suhtes Klidomütsiin (600 mg) või tsefaleksiin/tsefadroksiil ( 2 g) või asotromütsiini/klaritromütsiini (500 mg) suu kaudu 1 tund enne protseduuri Seedetrakti või urogenitaaltrakti rühm kõrge riskiga Ampitsilliin (2 g IV või IM) kombinatsioonis gentamütsiiniga (1,5 mg/kg, kuid mitte üle 120 mg, IV või IM) 30 minutit enne protseduuri. 6 tundi hiljem ampitsilliin (1 g IV või IM) või amoksitsilliin (1 g suukaudselt) Kõrge riskiga rühm penitsilliiniallergiaga Vankomütsiin (1 g IV 1–2 tunni jooksul) pluss gentamütsiin (1,5 mg / kg, kuid mitte rohkem kui 120 mg, intravenoosselt või intramuskulaarselt); lõpetage manustamine 30 minutit enne protseduuri Mõõduka riskiga rühm Amoksitsilliin (2 g suukaudselt) 1 tund enne protseduuri või ampitsilliin (2 g IV või IM) 30 minutit enne protseduuri Mõõduka riskiga rühm penitsilliinide suhtes allergiline Vankomütsiin (1 g in/in) 1-2 tundi); sissejuhatus Ennetav kasutamine Nende skeemide kohaselt võivad antibiootikumid ilmselt ära hoida mitmeid nakkusliku endokardiidi juhtumeid. Siiski tuleb meeles pidada, et endokardiit esineb sageli inimestel, kes ei kuulu kõrge riskiga rühmadesse, samuti baktereemia korral, mis ei ole seotud loetletud meditsiiniliste protseduuridega.

Nakkuslik endokardiit on üks tõsisemaid kardiovaskulaarsüsteemi haigusi. Ilma ravita on nakkusliku endokardiidi äge vorm surmav 4-6 nädala jooksul, alaäge - 4-6 kuu jooksul. Adekvaatse antibiootikumravi taustal ulatub suremus keskmiselt 30% -ni ja nakatunud klapiproteesidega patsientidel - 50%.

Endokardiit

Üldine informatsioon

Endokardiit- südame õõnsusi ja klappe vooderdava sidekoe (sise-) kesta põletik, sageli nakkusliku iseloomuga. Avaldub kõrge temperatuur keha, nõrkus, külmavärinad, õhupuudus, köha, valu rinnus, küünefalangide paksenemine nagu "trummipulgad". Sageli põhjustab südameklappide (tavaliselt aordi- või mitraalklappide) kahjustusi, südamedefektide ja südamepuudulikkuse arengut. Võimalikud on retsidiivid, suremus endokardiidisse ulatub 30% -ni.

Nakkuslik endokardiit tekib siis, kui esinevad järgmised seisundid: mööduv baktereemia, endokardi ja veresoonte endoteeli kahjustused, muutused hemostaasis ja hemodünaamikas, nõrgenenud immuunsus. Baktereemia võib areneda olemasolevate kroonilise infektsiooni kolde või invasiivsete meditsiiniliste manipulatsioonide korral.

Alaägeda infektsioosse endokardiidi väljakujunemisel on juhtiv roll rohelisel streptokokil, ägedatel juhtudel (näiteks pärast avatud südameoperatsiooni) - Staphylococcus aureus, harvem Enterococcus, pneumokokk, E. coli. Viimastel aastatel on endokardiidi nakkusetekitajate koostis muutunud: suurenenud on stafülokoki iseloomuga primaarse ägeda endokardiidi arv. Baktereemiaga Staphylococcus aureus areneb peaaegu 100% juhtudest nakkav endokardiit.

Gramnegatiivsete ja anaeroobsete mikroorganismide ning seeninfektsiooni põhjustatud endokardiit on raskekujuline ega allu antibiootikumravile hästi. Seente endokardiit tekib sagedamini pikaajalise antibiootikumravi korral operatsioonijärgne periood, kaua seisnud veenikateetritega.

Mikroorganismide adhesiooni (kleepumist) endokardi külge soodustavad teatud üldised ja lokaalsed tegurid. Ühised tegurid hõlmavad väljendunud rikkumised immunosupressiivset ravi saavatel patsientidel, alkohoolikutel, narkomaanidel, eakatel täheldatud immuunsus. Kohalikud hõlmavad kaasasündinud ja omandatud südameklappide anatoomilisi kahjustusi, südamesiseseid hemodünaamilisi häireid, mis tekivad südamedefektidega.

Enamik alaägedast nakkuslikust endokardiidist areneb kaasasündinud südamehaiguse või südameklappide reumaatiliste kahjustustega. Südame defektidest põhjustatud hemodünaamilised häired soodustavad klapi mikrotrauma (peamiselt mitraal- ja aordikahjustus), muutusi endokardis. Südame klappidel tekivad iseloomulikud haavandilised-tüügaslised muutused, mis näevad välja nagu lillkapsas (trombootiliste masside polüpoossed katted haavandite pinnal). Mikroobikolooniad aitavad kaasa ventiilide kiirele hävimisele, võivad tekkida nende skleroos, deformatsioon ja rebend. Kahjustatud klapp ei saa normaalselt toimida – tekib südamepuudulikkus, mis areneb väga kiiresti. Naha ja limaskestade väikeste veresoonte endoteeli immuunkahjustus, mis põhjustab vaskuliidi (trombovaskuliit, hemorraagiline kapillaartoksikoos) arengut. Iseloomustab seinte läbilaskvuse rikkumine veresooned ja väikeste hemorraagiate ilmnemine. Sageli on kahjustused suuremates arterites: koronaar- ja neeruarterid. Sageli areneb infektsioon proteesklapil, mille põhjustajaks on enamasti streptokokk.

Nakkusliku endokardiidi teket soodustavad tegurid, mis nõrgendavad organismi immunoloogilist reaktiivsust. Nakkusliku endokardiidi esinemissagedus kasvab kogu maailmas pidevalt. Riskirühma kuuluvad inimesed, kellel on südameklappide aterosklerootiline, traumaatiline ja reumaatiline kahjustus. Patsientidel, kellel on ventrikulaarne vaheseina defekt, aordi koarktatsioon, on suur risk nakkusliku endokardiidi tekkeks. Praegu on suurenenud patsientide arv, kellel on klapiproteesid (mehaanilised või bioloogilised), kunstlikud südamestimulaatorid (stimulaatorid). Infektsioosse endokardiidi juhtude arv suureneb pikaajaliste ja sagedaste intravenoossete infusioonide kasutamise tõttu. Narkomaanid kannatavad sageli nakkusliku endokardiidi all.

Nakkusliku endokardiidi klassifikatsioon

Päritolu järgi eristatakse primaarset ja sekundaarset infektsioosset endokardiiti. Esmane esineb tavaliselt mitmesuguste etioloogiate septilistes tingimustes muutumatute südameklappide taustal. Sekundaarne - areneb juba olemasoleva veresoonte või ventiilide patoloogia taustal koos kaasasündinud väärarengute, reuma, süüfilisega, pärast klapi asendusoperatsiooni või kommissurotoomiat.

Vastavalt kliinilisele kulgemisele eristatakse järgmisi nakkusliku endokardiidi vorme:

• äge - kestus kuni 2 kuud, areneb ägeda septilise seisundi, raskete vigastuste või meditsiiniliste manipulatsioonide komplikatsioonina veresoontes, südameõõntes: nosokomiaalne (nosokomiaalne) angiogeenne (kateetri) sepsis. Seda iseloomustab kõrge patogeensusega patogeen, rasked septilised sümptomid.
• alaäge - kestab üle 2 kuu, areneb ägeda nakkusliku endokardiidi või selle aluseks oleva haiguse ebapiisava ravi korral.
• pikaleveninud.

Narkomaanidel on infektsioosse endokardiidi kliinilisteks tunnusteks noor vanus, parema vatsakese puudulikkuse kiire progresseerumine ja üldine mürgistus, infiltratiivne ja destruktiivne kopsukahjustus.

Eakatel patsientidel on infektsioosse endokardiiti põhjuseks kroonilised seedesüsteemi haigused, krooniliste nakkuskollete esinemine ja südameklappide kahjustus. On aktiivne ja inaktiivne (paranenud) nakkuslik endokardiit. Vastavalt kahjustuse astmele tekib endokardiit südameklappide voldikute piiratud kahjustusega või kahjustusega, mis ulatub klapist kaugemale.

Eristatakse järgmisi nakkusliku endokardiidi vorme:

• nakkav-toksiline - iseloomustab mööduv baktereemia, patogeeni adhesioon muutunud endokardiga, mikroobse taimestiku moodustumine;
• nakkus-allergiline või immuunpõletikuline - iseloomulikud on siseorganite kahjustuse kliinilised tunnused: müokardiit, hepatiit, nefriit, splenomegaalia;
• düstroofne - areneb septilise protsessi ja südamepuudulikkuse progresseerumisega. Siseorganite raskete ja pöördumatute kahjustuste areng on iseloomulik, eriti müokardi toksiline degeneratsioon koos arvukate nekroosidega. Pikaajalise infektsioosse endokardiidi korral esineb müokardi kahjustus 92% juhtudest.

Nakkusliku endokardiidi sümptomid

Infektsioosse endokardiidi kulg võib sõltuda haiguse kestusest, patsiendi vanusest, patogeeni tüübist ja ka varasemast antibiootikumravist. Kõrge patogeensusega patogeeni (Staphylococcus aureus, gramnegatiivne mikrofloora) korral täheldatakse tavaliselt ägedat infektsioosse endokardiidi vormi ja hulgiorgani puudulikkuse varajast arengut ning seetõttu iseloomustab kliinilist pilti polümorfism.

Nakkusliku endokardiidi kliinilised ilmingud on peamiselt tingitud baktereemiast ja toksikeemiast. Patsiendid kurdavad üldist nõrkust, õhupuudust, väsimust, isutust, kehakaalu langust. Nakkusliku endokardiidi iseloomulik sümptom on palavik – temperatuuri tõus subfebriililt hektiliseks (kurnavaks), millega kaasneb külmavärinad ja tugev higistamine (mõnikord ka paduhigistamine). Tekib aneemia, mis väljendub naha ja limaskestade kahvatuses, omandades mõnikord "muldse", kollakashalli värvi. Vere haprusest tulenevad väikesed hemorraagiad (petehhiad) nahal, suuõõne limaskestal, suulael, silma sidekesel ja silmalaugude voldid, küünealuse põhjas, rangluu piirkonnas. laevad. Kapillaaride kahjustus tuvastatakse naha kerge vigastusega (pigistuse sümptom). Sõrmed on trummipulgad ja küüned - kellaklaasid.

Enamikul infektsioosse endokardiidiga patsientidel on südamelihase kahjustus (müokardiit), aneemiaga seotud funktsionaalsed kahinad ja klapikahjustused. Mitraal- ja aordiklappide voldikute kahjustusega tekivad nende puudulikkuse tunnused. Mõnikord esineb stenokardiat, mõnikord esineb perikardi hõõrdumist. Omandatud klapihaigus ja müokardi kahjustus põhjustavad südamepuudulikkust.

Nakkusliku endokardiidi alaägeda vormi korral tekib aju, neerude ja põrna veresoonte emboolia koos trombootiliste ladestustega, mis on maha tulnud südameklappide otstest, millega kaasneb südameatakkide teke kahjustatud elundites. Neerude poolt leitakse hepato- ja splenomegaalia - difuusse ja ekstrakapillaarse glomerulonefriidi areng, harvemini - fokaalne nefriit, artralgia ja polüartriit.

Nakkusliku endokardiidi tüsistused

Infektsioosse endokardiidi surmavad tüsistused on septiline šokk, emboolia ajus, südames, respiratoorse distressi sündroom, äge südamepuudulikkus, hulgiorgani puudulikkus.

Nakkusliku endokardiidiga täheldatakse sageli siseorganite tüsistusi: neerud (nefrootiline sündroom, südameatakk, neerupuudulikkus, difuusne glomerulonefriit), süda (südameklapihaigus, müokardiit, perikardiit), kopsud (südameatakk, kopsupõletik, pulmonaalne hüpertensioon, abstsess ), maks (abstsess, hepatiit, tsirroos); põrn (südameatakk, abstsess, splenomegaalia, rebend), närvisüsteem(insult, hemipleegia, meningoentsefaliit, aju abstsess), veresooned (aneurüsmid, hemorraagiline vaskuliit, tromboos, trombemboolia, tromboflebiit).

Nakkusliku endokardiidi diagnoosimine

Anamneesi kogumisel selgitab patsient välja krooniliste infektsioonide ja varasemate meditsiiniliste sekkumiste olemasolu. Nakkusliku endokardiidi lõplikku diagnoosi kinnitavad instrumentaalsed ja laboriuuringud. IN kliiniline analüüs veres ilmnes suur leukotsütoos ja ESR-i järsk tõus. Mitmel verekultuuril infektsiooni tekitaja tuvastamiseks on oluline diagnostiline väärtus. Bakterioloogilise külvi jaoks on soovitatav võtta vereproovid palaviku kõrgpunktis.

Andmed biokeemiline analüüs veri võib konkreetse elundi patoloogia puhul varieeruda laias vahemikus. Nakkusliku endokardiidiga on muutused vere valguspektris: (suurenevad α-1 ja α-2-globuliinid, hiljem - γ-globuliinid), immuunseisundis (CEC, immunoglobuliin M suureneb, hemolüütiline koguaktiivsus Komplemendi kontsentratsioon väheneb, koevastaste antikehade tase tõuseb).

Väärtuslik infektsioosse endokardiidi instrumentaalne uuring on EchoCG, mis võimaldab tuvastada südameklappidel taimestikku (suurused üle 5 mm), mis on otsene märk infektsioossest endokardiidist. Täpsem diagnoos tehakse MRI ja südame MSCT abil.

Nakkusliku endokardiidi ravi

Nakkusliku endokardiidi korral on ravi tingimata statsionaarne, kuni patsiendi üldise seisundi paranemiseni määratakse voodirežiim ja dieet. Infektsioosse endokardiidi ravis on peamine roll ravimteraapia, peamiselt antibakteriaalne, millega alustatakse kohe pärast vere külvamist. Antibiootikumi valiku määrab patogeeni tundlikkus selle suhtes, eelistatavalt määratakse laia toimespektriga antibiootikumid.

Nakkusliku endokardiidi ravis on hea toime penitsilliini antibiootikumidel kombinatsioonis aminoglükosiididega. Seente endokardiiti on raske ravida, seetõttu määratakse amfoteritsiin B pikka aega (mitu nädalat või kuud). Kasutatakse ka teisi antimikroobse toimega aineid (dioksidiin, antistafülokoki globuliin jne) ja mitteravimite meetodid ravi - autotransfusioon ultraviolettkiirgusega kiiritatud verega.

Samaaegsete haigustega (müokardiit, polüartriit, nefriit) lisatakse ravile mittehormonaalsed põletikuvastased ravimid: diklofenak, indometatsiin. Ilma mõjuta alates uimastiravi operatsioon on näidustatud. Südameklappide proteesimine toimub kahjustatud piirkondade väljalõikamisega (pärast protsessi raskuse taandumist). Kirurgilisi sekkumisi peaks läbi viima südamekirurg ainult vastavalt näidustustele ja koos antibiootikumidega.

Nakkusliku endokardiidi prognoos

Nakkuslik endokardiit on üks raskemaid südame-veresoonkonna haigusi. Infektsioosse endokardiidi prognoos sõltub paljudest teguritest: olemasolevad klapikahjustused, ravi õigeaegsus ja piisavus jne. Infektsioosse endokardiidi äge vorm ilma ravita lõpeb surmaga 1–1,5 kuu pärast, alaäge vorm 4–6 kuu pärast. Adekvaatse antibiootikumravi korral on suremus 30%, klappide proteeside nakatumisega - 50%. Vanematel patsientidel on infektsioosne endokardiit kergem, sageli ei diagnoosita seda kohe ja selle prognoos on halvem. 10-15% patsientidest täheldatakse haiguse üleminekut krooniliseks vormiks koos ägenemise ägenemistega.

Nakkusliku endokardiidi ennetamine

Infektsioosse endokardiidi tekke riskiga isikud alluvad vajalikule jälgimisele ja kontrollile. See kehtib ennekõike südameklappide proteesidega, kaasasündinud või omandatud südamedefektidega, veresoonte patoloogiaga, infektsioosse endokardiidiga, krooniliste infektsioonikolletega (kaaries, krooniline tonsilliit, krooniline püelonefriit) patsientide kohta.

Baktereemia tekkega võivad kaasneda mitmesugused meditsiinilised manipulatsioonid: kirurgilised sekkumised, uroloogilised ja günekoloogilised instrumentaalsed uuringud, endoskoopilised protseduurid, hamba väljatõmbamine jne. Nendeks sekkumisteks on ennetuslikul eesmärgil ette nähtud antibiootikumravi kuur. Samuti on vaja vältida hüpotermiat, viiruslikku ja bakteriaalsed infektsioonid(gripp, kurguvalu). Kroonilise infektsiooni koldeid on vaja läbi viia vähemalt 1 kord 3-6 kuu jooksul.

Nakkuslik endokardiit on tõsine haigus, mille puhul on kahjustatud südamekambrite (endokardi) sisemine vooder, klapid, kõõluste akordid. Nakkuse lokaliseerimise kohtades moodustub amorfne mass, mis koosneb trombotsüütidest ja fibriinist, mis sisaldab palju mikroorganisme ja mõõdukas koguses põletikulisi baktereid. Südame süvastruktuuride bakteriaalset endokardiiti iseloomustab keeruline diagnoos ja kiire kulg, mis enam kui 50% juhtudest lõpeb surmaga.

Nakkusliku endokardiidi põhjustajad

Mis tahes päritolu infektsioon võib põhjustada IE-d. Nakkusliku endokardiidi korral domineerivad kliinilises pildis perekonna Staphylococcus bakterid, valdavalt koagulaasnegatiivsed liigid: epidermidis, saprophyticus, haemolyticus, hominis. Järgmisena on kahanevas järjekorras:

• streptokokkide hemolüütilised liigid;
• D-rühma streptokokk - enterokokk,
• gramnegatiivsed bakterid;
• rühm NASEK-i tekitajaid (hemofiilne batsill, aktinobakterid, kardiobakterid, eikenella, kingella).

WHO meditsiinistatistika kohaselt on NASEK IE põhjustajateks 4-8% juhtudest. Tuleb märkida, et isegi provokaatori vormi ja tüübi põhjaliku otsimisega on 3-10% patsientidest verekultuuride tulemused negatiivsed.

Üksikute patogeenide omadused:

1. Rohelised streptokokid. Nad on ninaneelu alalised elanikud, aktiveeruvad soodsates tingimustes. Näiteks üldise kehatemperatuuri tõusuga. Äärmiselt tundlik penitsilliini suhtes, seetõttu kasutatakse roheliste streptokokkide hävitamiseks tõhusat penitsilliini ja gentamütsiini kombinatsiooni.
2. Streptococcus bovis. Nad elavad seedetraktis, põhjustades 20-40% diagnoositud südamehaiguste juhtudest infektsioosset endokardiiti. Sageli kaasneb sellega pärasooles esinevad polüübid ja pahaloomulised kasvajad, seetõttu on patogeeni tüübi määramiseks ette nähtud kolonoskoopia, kui muud testid on andnud negatiivse tulemuse. Need on jagatud nelja rühma - A, B, C ja G. Sagedamini kui teised muutuvad nad tervete südameklappide esmase haiguse põhjuseks.
3. Streptococcus pneumoniae. Pneumokokibakterid on tavalised. Selle negatiivse mõju all toimub südame tervete kudede destruktureerimine, mis põhjustab müokardi ulatuslikke ja mitut abstsessi. Raske diagnoosida. Tüsistuste kliiniline pilt ja prognoos on ebasoodne.
4. Enterokokid. Need on osa seedetrakti normaalsest taimestikust ja põhjustavad urogenitaaltrakti haigusi, mis põhjustavad 5–15% IE juhtudest. Haigus esineb sama sagedusega vanematel meestel ja naistel (sageli on sissepääsuvärav kuseteede) ja 15% juhtudest on see seotud haiglainfektsiooniga. Enterokokid nakatavad südame normaalseid, patoloogiliselt muutunud ja kunstlikke klappe. Haiguse algus on äge või alaäge. Suremus on võrreldav streptococcus viridansi põhjustatud IE suremusega.
5. Stafülokokid. Koagulaaspositiivseid stafülokokke esindab üks liik - S. aureus. Inimest koloniseerivast 13 koagulaasnegatiivse stafülokoki liigist on S. aureus muutunud oluliseks patogeeniks siirdatavate seadmete ja iatrogeense infektsiooni taustal. See mikroorganism on nakkusliku endokardiidi peamine põhjus. S. aureus’e põhjustatud IE on väga toksiline palavikuga kulgev südant mõjutav haigus, 30–50% juhtudest esineb kesknärvisüsteemi tüsistustega. IN tserebrospinaalvedelik tavaliselt leitakse neutrofiilne leukotsütoos positiivse S. aureus kultuuritestiga.
6. Koagulaasnegatiivsed stafülokokid. Mikroorganismid, eriti epidermidis, on EI peamine põhjus, eriti esimesel aastal pärast mis tahes südameklapi operatsiooni, ja haiglaravi oluline põhjus. Koagulaasnegatiivse staphylococcus aureuse põhjustatud endokardiidiga kaasnevad sageli tüsistused ja see on surmav. Ühiskonnas omandatud S. lugdunensis'e liike seostatakse südameklapi kahjustusega ja operatsiooni vajadusega.
7. Gramnegatiivsed bakterid. Need on osa ülemiste hingamisteede ja orofarünksi floorast, nakatavad muutunud südameklappe, põhjustades haiguse alaägeda vormi ning põhjustavad aasta jooksul pärast klapioperatsiooni tekkivat patoloogiat. Neil on erilised toitainete vajadused ja nad kasvavad aeglaselt ning tavaliselt leitakse neid veres pärast 5-päevast inkubatsiooni. On kindlaks tehtud bakterite seos massiivse taimestikuga ja süsteemse emboolia kõrge sagedusega.

R. aeruginosa on gramnegatiivne batsill, mis põhjustab endokardiiti. Enterobakterid muutuvad bakteriaalse endokardiidi põhjustajateks vaid mõnel juhul. Gramnegatiivsete varraste põhjustatud IE suremus, sage - 50%;

Neisseria gonorrhoeae on tänapäeval haruldane endokardiidi põhjus. Mikroorganism nakatab AK-ga noori patsiente, põhjustab selle hävimist ja südamesiseseid abstsesse. N. gonorrhoeae on tavaliselt tseftriaksooni suhtes tundlik, kuid nüüd on N. gonorrhoeae resistentsus antibiootikumide suhtes laialt levinud, seetõttu tuleks adekvaatse ravi jaoks määrata isoleeritud mikroobi tundlikkus

8. Muud mikroorganismid. Corynebacterium spp. tüved, mida nimetatakse difteroidideks, saastavad sageli verd. Need organismid on IE kõige olulisem põhjus ja põhjustavad üllatavalt sageli südame muutunud, ebanormaalsete ventiilide endokardiiti.

9. Seened. Candida albicans, mittevalge Candida, Histoplasma spp. ja Aspergillus spp. on kõige patogeensemad seened, mis on tuvastatud IE põhjustajana. Ebatavalised uut tüüpi seened ja hallitusseened põhjustavad vähemalt 15% südame endokardiidi juhtudest.

Kokkuvõtlik tabel näitab viiruspatogeenide põhjustatud haigestumiste sagedust:

Klassifikatsioon ja liigid

United rahvusvaheline klassifikatsioon Nakkuslikku endokardiiti kasutavad kardioloogid üle maailma, et isoleerida eri tüüpi haigusi, et sümptomeid täpselt koguda ja diagnoosida. See töötati välja 1975. aastal ja seda täiustatakse igal aastal. Infektsioosne endokardiit vastavalt kaasaegsele versioonile jaguneb tavaliselt järgmiselt:

1. Etioloogia - mis provotseeris haiguse kliinikut (streptokokk, stafülokokk, enterokokk jne).
2. Millised südameklapid on mõjutatud (näiteks aordi endokardiit, mitraalklapp).
3. Esmane – tekib terve südameklapi juurest. Sekundaarne, mis areneb varem modifitseeritud ventiilil.
4. Haiguse kulg on äge (kuni 2 kuud alates kliiniliste ilmingute algusest) ja alaäge (rohkem kui 2 kuud alates kliiniku algusest).
5. Nakkusliku endokardiidi spetsiifilised vormid:

• proteesid südames;
• narkomaanidel;
• nosokomiaalne (nosokomiaalne vorm);
• eakatel;
• süsteemset hemodialüüsi saavatel patsientidel.

Tuleb märkida, et need patsientide kategooriad moodustavad kõrgeima riskirühma. Arenenud riikides on 10–20% IE juhtudest tingitud proteesklapi endokardiidist. Kasvab ka keskealiste ja eakate patsientide arv, millest annab tunnistust ka tõsiasi, et patsientide keskmine vanus on 50–60 aastat.

Endokardiidi tüübid klassifikatsiooni järgi

Primaarne nakkav endokardiit

Selle patoloogiavormi juhtude arv on oluliselt suurenenud ja on praegu umbes 50%. Primaarse IE tunnused on järgmised iseloomulikud sümptomid:

1. Enamik patsiente on üle 40-aastased.
2. Äge algus, sageli teiste südames ja teistes elundites arenevate haiguste "maskide" all.
3. Haiguse kõrge resistentsus käimasoleva ravi suhtes, mis on seotud ravi hilise algusega, ja võimsate bakterite antimikroobsete ainete eest kaitsvate mehhanismide olemasolu.
4. Mõjutatud on südameklapid.
5. Kõrge suremus, mis selles IE vormis on 50–91%.

IN esialgsed etapid haigused on kliinikus haruldased kardiaalsed ilmingud. Südamekahinat enamikul patsientidest esmasel arstivisiidil ei tuvastata, seetõttu avastatakse haigus enamasti hilja, 30% juhtudest – juba pärast südamehaiguse teket. Peamised surmapõhjused primaarse endokardiidi korral on progresseeruv vereringepuudulikkus (90%) ja trombemboolia (9,5%).

Sekundaarne nakkav endokardiit

Selle vormi haigusel on järgmised variandid:

• IE reumaatilise südamehaiguse taustal. Praegu on selle IE variandi osakaal haiguse esmase vormi esinemissageduse suurenemise tõttu veidi vähenenud ja on 36-40%. Reumaatiliste klappide sekundaarne IE lokaliseerub sagedamini südame mitraalklapil. Kõige iseloomulikum alaäge algus;
• IE kaasasündinud südamedefektide taustal. See on keskmiselt 9% kõigist diagnoosiga vastuvõetutest. Kaasasündinud väärarenguid komplitseerib IE areng 5-26% juhtudest, tavaliselt vanuses 16-32 aastat ja ainult 2,6% juhtudest areneb IE välja üle 40 aasta. Selle IE vormi sümptomid on varieeruvad, kuid sagedamini iseloomustab seda ebaselge, ähmane kliiniline pilt, pikaajalised remissioonid. Avatud arterioosjuha komplitseerib IE teke 20–50% juhtudest, vatsakeste vaheseina defekt 20–40%, Falloti tetraloogia, kopsuarteri stenoos, südameaordi koarktatsioon 10–25% juhtudest. juhtudel kahepealine aordiklapp 13%;
• bakteriaalne endokardiit aterosklerootilise kardioskleroosi ja aordi sklerootiliste kahjustuste taustal. Selle vormi esinemissagedus on viimastel aastatel märkimisväärselt suurenenud ja IE üldises struktuuris on 5-7%. Sellele IE variandile on tüüpilised patsientide kõrge vanus ja ebatüüpiline kliiniline pilt, mis esineb sageli haiguse alguses iseloomulike haiguste maskide all. Nakkuslik protsess põhjustab kiiresti progresseeruva kulgu;
• bakteriaalne endokardiit südamekirurgia tüsistusena;
• Südame kunstlike ventiilidega endokardiit areneb 1,5-8% juhtudest. Kirurgiline sekkumine haiguse progresseerumise taustal - 7-21%. Endokardiidi teket kuni 60 päeva pärast südamesse implanteerimist peetakse varaseks IE-ks ja selle suremus on äärmiselt kõrge, kuni 75%. Hilises IE-s on suremus 25%. Sellised kõrged suremusmäärad on seotud selle patsientide kategooria sügava immuunpuudulikkusega;
• Bakteriaalne endokardiit pärast südame aordi- ja mitraalklappide kommissurotoomiat esineb 3-10% juhtudest, tavaliselt 5-8 kuud pärast operatsiooni. Selle endokardiidi vormi prognoos on ebasoodne.

etapid

I etapp – esialgne

Seda iseloomustab klappide makroskoopiline paksenemine ja turse ning südame endokardi aine histoloogiliselt mukoidne turse, kerge lümfotsüütiline infiltratsioon koos fibroblastide proliferatsiooniga ja mõõdukas fokaalne skleroos. Selles etapis on ravi prognoos kõige soodsam (sagedane elulemus 70%).

II etapp - tüükaline

Tüügaste ilmumine piki ventiilide sulgumisjoont ja/või südame parietaalsel endokardil. Sõltuvalt moodustumise ajast võivad klapitüükad olla õrnad, lahtised või tugevad. Histoloogiliselt muutused infektsioosse endokardiidi korral selles staadiumis sidekoe vastavalt kiudude tüübile, tursed ja südame struktuuride lagunemine, veresoonte hemorraagia, müokardiit.

III staadium - tüügas-polüpoosne

Tekivad haavandid ja bakterid kinnituvad klappidele. Makroskoopiliselt määratakse parietaalsel endokardil ja klappidel polüpoos-tüügastest moodustised, millel on iseloomulik histoloogiline pilt endokardiidi septilisele vormile. Haavandite ja püogeensete bakterite esinemine südame kudedes. Ventiilid on mõjutatud mitmekordselt, kuni täieliku sulamiseni. Kahjustus ei ole rangelt lokaliseeritud. Patoloogilises protsessis osalevad kõik südame membraanid (perikardium, müokard, endokard), aga ka veresooned, ventiilide kiulised rõngad, papillaarlihased. Müokardis võib täheldada väljendunud turset, lümfotsellulaarset infiltratsiooni, rasvade ja valkude degeneratsiooni, sinusoidsete veresoonte laienemist koos staasiga. Seal on vanad ja värsked südame sidekoe desorganiseerumise piirkonnad. Lappi iseloomustab morfoloogilise protsessi järjepidevus. Klappide ja parietaalse endokardi muutuste võrdlus näitab, et neid metamorfoose võib pidada sama protsessi järjestikusteks lülideks, südame sidekoe põletikuliseks hävinguks.

Reumaatiline endokardiit

Reumaatiline endokardiit on nakkusliku (või bakteriaalse vormi) endokardiidi klassifikatsioonis üksi ja on liigesehaiguste tüsistus. Tekib põletikuliste protsesside taustal liigeste sünoviaalkottides. Seda iseloomustab südame mitraali, aordiklapi, kõõluste akordide ja parietaalse endokardi kahjustus. Reumaatilise endokardiidi klassifikatsioon põhineb südame koestruktuuri kahjustuse olemusel ja vormil.

Reumaatilist endokardiiti on mitut tüüpi:

hajus vorm mida iseloomustavad kogu klapiaparaadi hajusad kahjustused. Klappide paksenemine ja granuloomide tekkimine põhjustavad hemodünaamilisi häireid. Õigeaegne ravi võib vältida tüsistusi. Vastasel juhul areneb difuusne vorm ulatuslikuks granulomatoosiks, mis viib ventiilide lühenemiseni ja reumaatilise südamehaiguse tekkeni.

Äge verrukoosne reumaatiline endokardiit südant iseloomustab trombotsüütide ja fibriini ladestumine kahjustatud piirkondadesse, mille tulemusena moodustuvad paljud tüükad. Kui nakkustekitaja satub südameõõnde, tekib nakkusliku endokardiidi oht. Haiguse põletikuvastane ravi takistab tõsiste häirete teket südame töös.

Korduv verrukoosne endokardiit erineb haiguse käigus ägedast vormist. Patoloogiat iseloomustab perioodiline tüügaste ilmumine südameklappidele ägenemise ajal. Diagnoosi kinnitamiseks kasutatakse südame radiograafiat ja ehhokardiograafiat.

Reumaatilise endokardiidi fibroplastiline vorm on kriitiline etapp. Selle haiguse käiguga tekivad pöördumatud muutused südameklappide süsteemis, mida ravitakse ainult operatsiooni abil, ellujäämise tõenäosus sellisel kujul ei ületa 20%.

Äge ja alaäge nakkuslik endokardiit

Kliinilisest vaatenurgast on kõige olulisem nakkusliku endokardiidi jagunemine ägedaks ja alaägedaks. Seda tehakse esiteks mitte ajaliselt piiratud protsessi põhimõttel (vähem kui 2 kuud, rohkem kui 2 kuud), vaid vastavalt haiguse tõsidusele, vormile, kiirusele, tüsistuste sagedusele ja ravile. prognoos.

Äge infektsioosne endokardiit

Äge infektsioosne endokardiit (AIE) on kliiniliselt sepsis, mille esmane infektsioon lokaliseerub südame klapiaparaadil. OIE funktsioonide hulka kuuluvad:

• väljendunud nakkus-toksiline sündroom (sageli koos nakkus-toksilise šoki tekkega);
• südameklappide kiire hävitamine koos defektide ja südamepuudulikkuse tekkega, mõnikord areneb 1-2 nädala jooksul ja nõuab viivitamatut kirurgilist korrigeerimist;
• trombembooliliste komplikatsioonide kõrge sagedus südames;
• mädaste metastaaside sagedane moodustumine erinevates elundites ja kudedes;
• kõrge letaalsus.

AIE südames on sageli esmane, põhjustajaks Staphylococcus aureus. Infektsioosse endokardiidi korral narkomaanidel ja in varajases staadiumis protees endokardiit - haiguse kulg on äge. Splenomegaalia on AIE märk ja seda tuvastatakse 85–98% surnud inimestest. Põrna infarkti ja abstsessi leitakse vastavalt 23,6% ja 10,5% juhtudest. Septilist kopsupõletikku täheldatakse 21–43% AIE-ga patsientidest, kellel on vasaku südamekambri kahjustus, ja 66,7% AIE-ga patsientidest, kellel on kahjustused paremas südamekambris.

Neerukahjustus - kliinik avaldub ägeda neerupõletikuga koos mõõduka kuseteede sündroomiga. Üsna sageli arenevad neeruinfarktid (30-60%) neeruarteri emboolia tagajärjel. Nakkusliku endokardiidiga areneb sageli toksiline hepatiit (30-40%). DIC-sündroom koos ägedate haavandite tekkega maos, kaksteistsõrmiksoole sibulas, seedetrakti verejooks esineb 45,8% juhtudest. Endokardiidi immunoloogilised tüsistused on haiguse fulminantse kulgemise tõttu haruldased.

Subäge infektsioosne endokardiit

Subakuutne infektsioosne endokardiit (PIE) on südameklapi infektsioon. PIE puhul täheldatakse harva sepsise kliinikut, iseloomulik on immunoloogiliste tüsistuste sagedane areng:

• jade;
• vaskuliit;
• sünoviit;
• polüserosiit.

See haiguse variant esineb madala virulentse patogeeniga (streptokokk, epidermaalne staphylococcus aureus). Endokardiidi bakteriaalne või reumaatiline vorm areneb reeglina varasema südamepatoloogiaga patsientidel ja seda iseloomustab soodsam prognoos.

Subägeda IE korral ilmneb kliiniline pilt järk-järgult 2–6 nädala jooksul ning seda iseloomustab peamiste sümptomite mitmekesisus ja raskusaste. Immuunkahjustuse levinumad ilmingud on vaskuliit, artralgia (artriit), müalgia, glomerulonefriit, müokardiit. Perifeerne vaskuliit avaldub petehhiate, Osleri sõlmede (mikrovaskulaarsed septilised emboolid), Rothi täppide (silmapõhja uurimisel tuvastatud võrkkesta hemorraagia) ja Geneway (1–4 mm hemorraagilised laigud peopesadel ja jalgadel). PIE puhul on sageli kahjustatud lihasluukonna süsteem, iseloomulik on kehakaalu langus.

Nakkusliku endokardiidi pikaleveninud alaäge kulg

Kliiniline pilt on väga mitmekesine ja koosneb nakkus-septilise mürgistuse, südamepuudulikkuse, vistseraalsete organite kahjustusega seotud kliiniliste sündroomide sümptomitest. Nende hulgas on juhtiv südame ja veresoonte lüüasaamine. IE alaägeda kulgemise üksikasjalikku kliinikut ei täheldata aga kohe ja esialgne sümptomite kogum on mitmekesine.

Juhtiva kliinilise sündroomi järgi eristatakse erinevaid võimalusi:

• neerud;
• trombemboolia;
• aneemiline;
• koronaarne;
• splenomegaalia;
• hepatosplenomegaalia;
• aju;
• polüartriitne;
• palavikuvaba.

IE kliiniline kulg ja haiguse prognoos on suuresti määratud patoloogilise protsessi aktiivsusega. Neid on madal, mõõdukas ja enamus kõrge aste nakkusliku endokardiidi aktiivsus.

Endokardiidi kliinilised ilmingud tabelis (juhtumite esinemissagedus protsentides):

Bakteriaalse endokardiidi sümptomid

Bakteriaalse endokardiidiga ei kaasne alati sümptomeid. Mõnel juhul võib haigus areneda ootamatult, möödudes isegi etappide läbimisest. Sageli on sümptomid sekundaarsed ega viita südameprobleemile. Kõik võib alata üsna proosaliselt. Algab nohu, vahel tekib põskkoopapõletik, nagu ka teiste haiguste puhul. Inimene ei sobi ravimiseks. Sageli lõpeb see halvasti, patsient võib oma südamele korvamatut kahju tekitada. Mis tahes kaasnevate sümptomite ignoreerimine infektsioon, jätab patsient kergekäeliselt vahele lihtsa haiguse tüsistuste ilmnemise, millest üks on bakteriaalne endokardiit.

Ravi peab olema kõikehõlmav külmetushaiguste sümptomite korral:

• iiveldus, oksendamine;
• palavik, deliirium;
• järsk temperatuuri tõus ilma nähtava põhjuseta;
• õhupuudus, õhupuuduse tunne;
• kuiv köha, paroksüsmaalne;
• valu, valutavad liigesed;
• unehäired, ärevus, nõrkus;
• külmavärinad, millele järgneb väljakannatamatu kõhukinnisus.

Näiteks stenokardia. Sellest tulenevalt on selle põhjuseks mõned nakkuslikud patogeenid. Kui neid ei ravita, hakkavad nad levima kogu kehas, võivad siseneda südamesse ja jääda klappidele, põhjustades põletikku ning kudede ja struktuurielementide kahjustusi.

Bakteriaalse endokardiidi absoluutne diagnoos on patogeeni kolmest bakterikultuurist vähemalt kahe kinnitus. Veri võetakse steriilsetes tingimustes (erinevatest veenidest) ja kui kahel juhul kolmest leiab kinnitust sama patogeeni kasv, on diagnoos suure tõenäosusega nn väikeste sümptomite kompleksi olemasolul.

Väiksemate sümptomite hulka kuuluvad bakteriaalsele endokardiidile iseloomulikud lööbed. Need ilmuvad küünealusele, suu limaskestale ja sidekestale. Kõige olulisem diagnostiline meetod on aordi, mitraalklapi kahjustuse ultraheli kinnitus südames. Kui haigus tunnistatakse nakkuslikuks, peab antibiootikumravi olema täielik ja kestma täpselt nii kaua, kui arst on määranud. Iseseisvalt või naabri soovitusel määratud kolme- või viiepäevane antibiootikumide tarbimine ei too kaasa midagi head.

Esiteks on bakteriaalse endokardiidi puhul iseloomulik tunnus aordiklapi kahjustus. Aordiklapp ja selle voldikud, mille külge on kinnitunud taimestik, ei suuda pikka aega suurt massi hoida. Ja osakesed murduvad südamest ära, neid kannab vereringe. Need on niinimetatud septilised metastaasid, mis levivad kogu kehas. Teiseks haiguse allikaks on mitraalklapp, kus laguneb ka lagunev taimestik ja kandub süsteemse vereringe abil minema. Parempoolse bakteriaalse endokardiidi korral kinnituvad nad trikuspidaalklapi külge ja kanduvad kopsuarterisse, põhjustades kopsuabstsessi.

Nakkusliku endokardiidi ravi eesmärk on eemaldada infektsioon mitte ainult südamest, vaid ka verest. Ühe kuu jooksul pärast ravi tekivad sageli endokardiidi retsidiivid. Kui sümptomid korduvad 6 nädalat pärast ravi lõppu, ei ole tegemist retsidiiviga, vaid uue infektsiooniga. Vereanalüüs tuleb võtta hommikul ja tühja kõhuga. Bakteriaalne endokardiit, kui seda ei ravita, põhjustab südameklappide hävimist ja südamepuudulikkust.

Diagnostika

Nakkuslik endokardiit hõlmab keerulisi diagnostilisi meetmeid, kuna paljudele haigustele ja paljudele provokatiivsetele mikroorganismidele iseloomulikud sümptomid on ähmased. Ilma selleta on piisava ravi määramine võimatu.

Anamneesi kogumine

Nakkusliku endokardiidi esimesed sümptomid hakkavad ilmnema 2 nädalat pärast patogeeni inkubeerimist. Kõik ebanormaalsed ilmingud muutuvad kliinilisteks tunnusteks - kustutatud sümptomitest kuni ägeda südamepuudulikkuseni raske klapipuudulikkuse taustal koos ventiilide kiire hävimisega. Algus võib olla äge (Staphylococcus aureus) või järk-järguline (roheline streptokokk).

Füüsiline läbivaatus

Infektsioosse endokardiidi tüüpilise käigu korral viiakse läbi üldine uuring, mis näitab mitmeid mittespetsiifilisi sümptomeid:

• naha kahvatus hallikaskollase varjundiga. Naha kahvatus on seletatav infektsioossele endokardiidile iseloomuliku aneemiaga ja naha ikteriline varjund muutub märgiks, et maks on seotud patoloogilise protsessiga;
• kehakaalu langus on nakkusliku endokardiidiga patsientidel tavaline sümptom. Mõnikord areneb see väga kiiresti, sagedamini mõne nädala jooksul miinus 15-20 kg;
• muutused sõrmede terminaalsetes falangites "trummipulkade" ja "kellaklaasi" tüüpi küünte kujul, mis avastatakse suhteliselt pika haiguse käigus (umbes 2–3 kuud);
• vaskuliidist või embooliast tingitud perifeersed sümptomid. Nahale ilmuvad valulikud petehhiaalsed hemorraagilised lööbed, need on väikese suurusega, ei muutu vajutamisel kahvatuks ja on palpatsioonil valutud. Sageli paiknevad petehhiad rindkere eesmisel ülemisel pinnal (kus on süda), jalgadel, muutuvad lõpuks pruuniks ja kaovad. Mõnikord paiknevad hemorraagiad alumise silmalau sidekesta üleminekuvoldil (Lukini laigud) või suuõõne limaskestadel. Rothi laigud on sarnased Lukini täppidega – silma võrkkesta väikesed hemorraagiad, mille keskel on ka pleegitamise tsoon, mis avastatakse silmapõhja eridiagnostika käigus;
• lineaarsed hemorraagiad küünte all. Osleri sõlmed on nahas ja nahaaluses koes peopesadel, sõrmedel ja jalataldadel paiknevad valulikud punakad, pinges hernetera suurused moodustised. Kuid väärib märkimist, et nakkusliku endokardiidi perifeersed sümptomid diagnoosimisel avastatakse üsna harva.

Muud haiguse välised ilmingud

Endokardiidi sümptomid on põhjustatud siseorganite immuunkahjustusest, trombembooliast ja septiliste koldete tekkest. Neuroloogilised sümptomid, mis on aju tüsistuste tunnused (ajuinfarkt, mis areneb ajuveresoonte trombemboolia tagajärjel, intratserebraalsed hematoomid, aju abstsess, meningiit ja muud haigused). Kopsuemboolia (PE) tunnused, mida sageli tuvastatakse trikuspidaalklapi kahjustuse diagnoosimisel (eriti sageli narkomaanidel) - õhupuudus, hingeldus, valu rinnus, tsüanoos.

Südame palpatsioon ja löökpillid

Soovitatav on läbi viia südame palpatsioon ja löökpillid, mis võimaldavad diagnoosida nakkusliku kahjustuse lokaliseerimist (aordi-, mitraal-, trikuspidaalklapp). Nagu ka kaasuva haiguse esinemine südames või muus, mille vastu tekkis nakkuslik endokardiit. Enamikul juhtudel on LV laienemise ja selle hüpertroofia tunnused: tipu löögi nihe vasakule ja südame suhtelise tuhmumise vasakpoolne piir, hajus ja tugevnenud tipu löök.

Südame auskultatsioon

Laboratoorsed diagnostikad

Haiguse laboratoorses diagnoosimises in üldine analüüs veres leiti leukotsütoos, normokroomne aneemia, suurenenud erütrotsüütide settimise määr. 50% patsientidest on reumatoidfaktor kõrgenenud. Märgitakse positiivset C-reaktiivset valku ja hüpergammaglobulineemiat. Uriini üldanalüüsis - mikrohematuuria koos proteinuuriaga või ilma. Vere biokeemilisel diagnoosimisel tuvastatakse hüpoalbumineemia, asoteemia ja kreatiniini taseme tõus. Koagulogrammis võib protrombiini aega veidi suurendada, Quicki järgi protrombiiniindeksit vähendada ja fibrinogeeni taset tõsta.

Instrumentaalne diagnostika

Soovitatav on pildistamine, eriti ehhokardiograafia, mis mängib võtmerolli IE-ga patsiendi diagnoosimisel ja ravimisel. Ehhokardiograafia on kasulik ka endokardiidiga patsientide prognoosi, ravi dünaamika ja operatsioonijärgsete patsientide hindamisel.

Soovitatav on ka transösofageaalne ehhokardiograafia (TEEcho-CG), mis mängib oluline roll enne operatsiooni ja selle ajal (intraoperatiivne ehhokardiograafia). Kuid IE haiguse mis tahes staadiumiga patsientide hindamine ei ole enam piiratud tavapärase ehhokardiograafiaga. See peaks hõlmama MSCT-d, MRI-d, positronemissioontomograafiat (PET) või muid funktsionaalse diagnostika meetodeid.

muud diagnostika

Röntgenikiirgus võib paljastada varju piiride laienemise südames. Kopsuinfarkti korral leitakse õhukesed kiilukujulised varjud keskmisel või madalamal väljal, sagedamini paremal. Dünaamikas kaovad muutused 7-10 päeva pärast, kuid hüpostaatiline kopsupõletik, hemorraagiline pleuriit võivad liituda. Vasaku vatsakese puudulikkusega saab tuvastada kopsuturse pildi.

Kompuutertomograafia (kontrast), magnetresonantstomograafia (veresoonte programm) või ajuveresoonte angiograafia tuleb läbi viia kõigil patsientidel, kellel on aktiivne infektsioosne vasaku südamekambri endokardiit, samuti remissiooniga patsientidel, kellel on anamneesis neuroloogilisi tüsistusi. infektsioosne endokardiit (ajuveresoonte trombemboolia, hemorraagiline insult, püsivad peavalud) südame ja teiste organite mükootiliste aneurüsmide diagnoosimiseks. Mükoossed ajuaneurüsmid esinevad ligikaudu 2%-l nakkusliku endokardiidiga patsientidest. Aneurüsmi rebendid põhjustavad surma.

Aneurüsmide kirurgilise raviga raske südamepuudulikkuse taustal kaasneb suur risk, kuid südamedefektide kirurgiline ravi võib suurendada ajusisese hemorraagia tõenäosust, mis on tingitud hepariniseerumisest kardiopulmonaalse ümbersõidu ajal. Aneurüsmide õigeaegne diagnoosimine võimaldab teil määrata kirurgilise ravi taktika. Rindkere kompuutertomograafia (sealhulgas pooluskontrastsusega) on näidustatud patsientidele kopsukahjustuse, abstsesside lokaliseerimise ja leviku, valeaordi aneurüsmide pildi selgitamiseks aordiklapi infektsioosse endokardiidi korral.

Mis on tulemus lastel

Vastavalt Ameerika Südameassotsiatsiooni Ekspertide Komitee (1997) väljatöötatud soovitustele on antibiootikumide profülaktika kõige enam näidustatud sellistel lastel ja noorukitel, kellel IE ei arene mitte ainult oluliselt sagedamini võrreldes populatsiooniandmetega (mõõdukas risk). ), kuid seda seostatakse ka kõrge suremusega (kõrge risk).

Allpool on toodud riskirühmad IE tekkeks.

Kõrge riskiga rühm:

• südame tehisklapid (sh bioproteesid ja allograftid);
• IE ajalugu;
• komplekssed "sinised" kaasasündinud südamedefektid (Falloti tetraloogia, suurte arterite transpositsioon jne);
• opereeritud süsteemsed kopsu šundid.

Mõõdukas riskirühm:

• opereerimata kaasasündinud südamerikked - avatud arterioosjuha, VSD, primaarne ASD, aordi koarktatsioon, kahekordne aordiklapp;
• omandatud südamerikked;
• hüpertroofiline kardiomüopaatia;
• MVP mitraalregurgitatsiooni ja/või südameklappide paksenemisega.

Madala riskiga rühm:

• isoleeritud sekundaarne ASD;
• opereeritud kaasasündinud südamerikked - ASD, VSD, avatud arterioosjuha;
• koronaararterite šunteerimine ajaloos;
• mitraalklapi prolaps ilma mitraalregurgitatsioonita;
• funktsionaalsed või "süütud" südamekahinad;
• Kawasaki tõve anamneesis ilma klapi düsfunktsioonita;
• reumaatiline palavik ajaloos ilma südamehaigusteta.

MVP vormi haigusi leitakse sageli lastel ja noorukitel ning need ei peegelda alati struktuurseid või funktsionaalseid klapihäireid. Kui puuduvad struktuursed muutused ventiilide infolehtedes, süstoolne müra ja ehhokardiograafia - mitraalregurgitatsiooni sümptomid (või selle minimaalse raskusastmega), ei erine MVP-ga lastel ja noorukitel IE tekke oht elanikkonnast. Nendel juhtudel on haiguse antibiootikumide profülaktika sobimatu. Kui MVP-ga kaasneb mõõdukas (seda enam väljendunud) mitraalregurgitatsioon, aitab viimane kaasa turbulentse verevoolu tekkele ja suurendab seeläbi baktereemia ajal klapiga bakterite adhesiooni tõenäosust. Seetõttu on sellistele lastele ja noorukitele näidustatud antibiootikumide profülaktika. MVP võib olla müksomatoossete klapimuutuste tagajärg, millega kaasneb lehtede paksenemine, samal ajal kui ajal on võimalik regurgitatsioon. kehaline aktiivsus. Nendel lastel ja noorukitel on ka mõõdukas risk haigestuda IE-sse.

Endokardiidi antibiootikumide profülaktika on näidustatud kõigile lastele ja noorukitele, kes kuuluvad kõrge või keskmise riski kategooriasse, kui nad teevad erinevaid hambaraviprotseduure, kirurgilisi sekkumisi ja instrumentaaldiagnostilisi manipulatsioone, millega võib kaasneda mööduv baktereemia: hamba eemaldamine, periodontaalsed manipulatsioonid, sekkumised hambajuur, adenotoomia, kurgumandlite eemaldamine, hingamisteede ja seedetrakti limaskestade biopsia, tsüstoskoopia jne. Koos sellega on äärmiselt oluline selgitada lastele, noorukitele ja vanematele hoolika suuhügieeni ning õigeaegselt arstiga ühendust võtta mis tahes vahelduva bakteriaalse infektsiooni korral.

Prognoosi määrab provokaatormikroobi tüüp, südamepatoloogia, protsessi kulgemise iseloom, tüsistuste olemasolu, ravi õigeaegsus ja adekvaatsus. Täielik paranemine on võimalik soodsa pikaajalise prognoosiga emboolia, südame- ja neerupuudulikkuse nähtude puudumisel. Vaatamata kaasaegse kliinilise meditsiini saavutustele on laste ja noorukite suremus endiselt kõrge - umbes 20%.

Tüsistused

Südamepuudulikkus

Kui südameklapid on kahjustatud, tekib nende puudulikkus. Negatiivse protsessi taustal tekkiv müokardi düsfunktsioon põhjustab omakorda müokardiiti või infarkti. Protsessis osalevad kõik südame struktuurid. Koronaararterite emboolia, pärgarteri suu võimalik ummistus taimestiku fragmendi või hävinud aordiklapi infolehe poolt viib lõpuks südamepuudulikkuseni. Sel juhul on ette nähtud konservatiivne ravi, mis võtab raviskeemis arvesse nakkuslikku endokardiiti. Kõik meditsiinilised meetmed ei ole spetsiifilised ja need viiakse läbi vastavalt tervishoiuministeeriumi soovitustele kroonilise südamepuudulikkuse raviks.

Neuroloogilised komplikatsioonid

Neuroloogilised tüsistused arenevad enam kui 40% patsientidest, kellel on diagnoositud nakkuslik (reumaatiline) endokardiit. See juhtub taimestiku fragmentide emboolia tagajärjel. Kliinilised ilmingud on laiaulatuslikud ja hõlmavad:

• isheemiline ja hemorraagiline insult;
• varjatud ajuemboolia;
• aju abstsess;
• meningiit;
• toksiline entsefalopaatia;
• apopleksia;
• sümptomaatiline või asümptomaatiline nakkuslik aneurüsm.

Nakkuslikud aneurüsmid

Erineva lokaliseerimisega nakkuslikud (seene) aneurüsmid moodustuvad septilise vasa-vasorum emboolia või infektsiooni otsese tungimise tõttu veresoone seina. Infektsioosse aneurüsmi kliinilised tunnused on mitmekesised (fokaalsed neuroloogilised sümptomid, peavalu, hemorraagiline insult), mistõttu tuleb igal neuroloogiliste sümptomitega IE korral intrakraniaalse IA määramiseks teha angiograafia. Kõrge tundlikkuse ja spetsiifilisusega kompuutertomograafia (CT) ja magnetresonantstomograafia (MRI) võimaldavad diagnoosida IA, kuid angiograafia jääb IA diagnoosimisel kullastandardiks ja seda tuleks kasutada kõigil juhtudel, kui saadud tulemustes on kahtlusi.

Rebenenud aneurüsmide prognoos on halb. Suurte, laienenud või rebenenud nakkuslike aneurüsmide korral on soovitatav neurokirurgiline või endovaskulaarne ravi. Pärast neuroloogilist tüsistust on enamikul infektsioosse endokardiidiga patsientidel siiski vähemalt üks näidustus operatsiooniks. Neuroloogilise seisundi postoperatiivse halvenemise risk on väike pärast varjatud ajuembooliat või mööduvat isheemilist rünnakut. Pärast isheemilist insulti ei ole südameoperatsioon vastunäidustuseks. Optimaalne ajavahemik insuldi ja kirurgilise ravi vahel on ebapiisavate uuringute tõttu vastuoluline küsimus.

Kui ajuverejooks on CT-ga välistatud ja neuroloogiline defitsiit ei ole tõsine, on soovitatav mitte viivitada kirurgilise raviga. Muidugi juhul, kui selleks on näidustused (südamepuudulikkus, kontrollimatu infektsioon, korduvad embooliad). Operatsioonil on suhteliselt madal neuroloogilise riski tase (3-6%). Koljusisese verejooksu korral on neuroloogiline prognoos halvem ja operatsioon tuleb edasi lükata vähemalt ühe kuu võrra. Kui kiireloomuline südameoperatsioon on vajalik, on tihe koostöö neuroloogilise meeskonnaga hädavajalik.

Äge neerupuudulikkus (ARF)

Nakkusliku endokardiidi tavaline tüsistus, mida diagnoositakse 30% kinnitatud diagnoosiga patsientidest. See on prognoosi seisukohalt äärmiselt ebasoodne.

OPN-i põhjused:

• glomerulonefriit;
• hemodünaamilised häired südamepuudulikkuse, raske sepsise korral pärast südameoperatsiooni;
• antimikroobse ravi toksilised toimed, mis on enamasti põhjustatud aminoglükosiididest, vankomütsiinist ja penitsilliini suurtest annustest;
• radiograafias kasutatavate kontrastainete nefrotoksilisus.

Mõned patsiendid võivad vajada hemodialüüsi, kuid äge neerupuudulikkus on sageli pöörduv. AKI vältimiseks tuleb antibiootikumide annuseid kohandada vastavalt kreatiniini kliirensile, jälgides hoolikalt seerumi kontsentratsiooni (aminoglükosiidid ja vankomütsiin). Halva hemodünaamika või kaasuva neerupuudulikkusega patsientidel tuleb vältida radiograafiat nefrotoksiliste kontrastainetega.

Reumaatilised tüsistused

Lihas-skeleti sümptomid (liigesevalu, müalgia, seljavalu) ei ole nakkusliku endokardiidi puhul haruldased ja võivad olla haiguse esmasteks ilminguteks. Perifeerne artriit esineb 14% ja spondüloos 3–15% juhtudest. Seljavaluga endokardiidiga patsientidel tuleb teha lülisamba CT või MRI. Vastupidi, ehhokardiograafia tuleks teha isikutel, kellel on kindlaks tehtud püogeense spondüloosi diagnoos ja kellel on nakkusliku endokardiidi riskifaktorid.

Põrna abstsess

Hoolimata põrnaemboolia levimusest on abstsess üsna haruldane IE tüsistus. See tuleb välja jätta patsientidel, kellel on püsiv palavik ja baktereemia. Diagnostilised meetodid: CT, MRI või kõhuõõne ultraheli. Ravi seisneb piisava antibiootikumravi valikus. Põrna eemaldamist võib kaaluda põrna rebenemise või suurte abstsesside korral, mis ei allu antibiootikumidele. Operatsioon tuleb teha enne klapioperatsiooni, välja arvatud juhul, kui see on kiireloomuline.

Müokardiit, perikardiit

Südamepuudulikkus võib olla müokardiidi ilming, mida sageli seostatakse abstsesside moodustumisega. Komplekssed rütmi- ja juhtivushäired on kõige sagedamini põhjustatud müokardi kahjustusest ja on ebasoodne prognostiline marker. Perikardiit võib olla seotud abstsessi, müokardiidi või baktereemiaga, sageli Staph-nakkuse tagajärjel. aureus. Mädane perikardiit on aeg-ajalt ja võib vajada kirurgilist drenaaži. Harvadel juhtudel võivad purunenud pseudoaneurüsmid või fistulid suhelda perikardiga ja lõppeda surmaga.

Relapsid ja korduv nakkuslik endokardiit

Korduva infektsioosse endokardiidi risk ellujäänute seas on vahemikus 2,7% kuni 22,5%. Kordumisi on kahte tüüpi: retsidiiv ja taasinfektsioon.

Retsidiiviks loetakse IE korduvat episoodi, mille on põhjustanud samad mikroorganismid, mis haiguse eelnev fakt. Taasinfektsiooni nimetatakse tavaliselt teiste mikroorganismide või samade bakterite põhjustatud endokardiidiks rohkem kui 6 kuud pärast esimest episoodi. Episoodide vaheline periood on retsidiivi korral tavaliselt lühem kui uuesti nakatumise korral. Üldiselt on sama liigi poolt põhjustatud IE episood, mis on varem kui 6 kuud pärast esialgset episoodi, retsidiiv ja hiljem kui 6 kuud taasinfektsioon.

Ravi

Antibakteriaalse ravi varajane alustamine, enne nakkusliku endokardiidi (või reumaatilise vormi) kliiniku ilminguid, on soodsa raviprognoosi peamine tingimus. Selleks on vaja kasutada tõhusat meditsiinilised põhimõtted Võtmesõnad: "ennetamine", "alternatiivne septiline erksus", riskipatsientide ambulatoorse registreerimine/seire.

Konservatiivse ravi skeem antibiootikumidega:

Haiguse provokaator	Soovitatav antibiootikum	Märge
Määratlemata	Oksatsilliin + tsefasoliin + amoksitsilliin + aminoglükosiidid Tsefasoliin + aminoglükosiidid Tsefuroksiim + aminoglükosiidid Tseftriaksoon + rifampitsiin Metitsilliiniresistentsed tüved Str. aureus (MRSA) Metitsilliiniresistentsed koagulaasnegatiivsed stafülokokid Vankomütsiin Linesoliid Tsiprofloksatsiin + rifampitsiin Rifampitsiin + ko-trimaksasool	Efektiivsuse korral ilma aminogliidideta on oto- ja nefrotoksilisuse tõttu parem teha ilma nendeta. Kui olete β-laktaamide suhtes allergiline, võib välja kirjutada linkomütsiini või klindamütsiini. Intravenoosseks kasutamiseks mõeldud rifampitsiini manustatakse 5% glükoosiga (vähemalt 125 ml glükoosi). Kui ravi on efektiivne ilma aminoglükosiidideta, on parem teha ilma nendeta. Efektiivsus ei ole vankomütsiini omast madalam.
rohelised streptokokid	Bensüülpenitsilliin Ampitsilliin Ampitsilliin/sulbaktaam Amoksitsilliin / klavulanaat Tseftriaksoon Vankomütsiin
Enterokokid	Ampitsilliin Ampitsilliin/sulbaktaam Amoksitsilliin/klavulanaat Vankomütsiin, linesoliid
Pseudomonas aeruginosa	Imipeneem + aminoglükosiidid Tseftasidiim + aminoglükosiidid Tsefoperasoon + aminoglükosiidid Tsiprofloksatsiin + aminoglükosiid Sulperasoon + aminoglükosiidid Tsefepiim + aminoglükosiidid
Bakterid perekonnast Enterobacteri acea	Tseftriaksoon + aminoglükosiidid Ampitsilliin/sulbaktaam + aminoglükosiidid Tsefotaksiim + aminoglükosiidid Tsiprofloksatsiin + aminoglükosiidid, Tienam, Sulperazon	Laiendatud spektriga β-laktamaasi (ESBL) tootvate enterobakterite tüvede eraldamisel on soovitatav jätkata südameravi karbapeneemide (Imipeneem) või inhibiitoritega kaitstud karboksüpenitsilliinidega.
Seened	Amfoteritsiin B Flukonasool	Seda kasutatakse raskete süsteemsete mükooside korral, väga toksiline. Seda manustatakse ainult glükoosiga.
NASEK mikroorganismide rühm	Tseftriaksoon Ampitsilliin/sulbaktaam + aminoglükosiidid

Kirurgiline sekkumine

Klassikaline lähenemine sepsise ravile sisaldab kolme peamist eesmärki:

• makroorganism;
• mikroorganismid;
• infektsiooni koht.

Infektsioosse endokardiidi korral paikneb nakkuskolde südameõõnes ja sellele ligipääs on tehniliselt keeruline operatsioon, mis on seotud suure riskiga patsiendi elule. Seetõttu peab kirurgiliseks raviks olema mõjuv põhjus. Opereerida infektsioosse endokardiidiga patsiente juhtudel, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne. Võttes kokku juhtivate kodu- ja välismaiste südamekirurgide kogemused aktiivse klapi infektsioosse endokardiidi invasiivsel ravil, saame välja tuua olulisemad märgid, millel põhinevad südameoperatsiooni näidustused. Vähemalt ühe järgmistest teguritest on vaja varakult operatsiooni. Need sisaldavad:

• progresseeruv südamepuudulikkus;
• baktereemia hoolimata piisavast antibiootikumravist nelja nädala jooksul;
• korduv emboolia;
• seenfloora põhjustatud endokardiit;
• südame rütmihäirete tekkimine atrioventrikulaarse blokaadi, perikardiidi kujul, st tüsistused, mis on põhjustatud protsessi üleminekust klapi ümbritsevatesse struktuuridesse;
• proteeside endokardiit;
• haiguse kordumine pärast piisavat kaheksanädalast ravikuuri kõige tõhusamate antibiootikumidega.

Infektsioosse päritoluga südameklapihaiguse kirurgilise ravi näidustused remissiooni perioodil on absoluutsed juhtudel, kui patsiendil on korduva emboolia tunnused või kui ehhokardiograafilise uuringu käigus ilmnevad ulatuslikud taimestikud, mis on potentsiaalsed emboolia allikad. Muudel juhtudel on operatsiooni näidustused samad, mis muu päritolu defektide korral.

Invasiivse ravi peamine vastunäidustus on patsiendi raske üldine seisund. Kirurgiline ravi on vastunäidustatud patsientidele, kellel on septiline šokk, mis ei lõpe ravimteraapia, samuti koomas viibimine pärast septilist embooliat ajuveresoontes. Kirurgiline meetod peegeldab nakkusprotsessi ja sepsise ravi põhiprintsiipi, mis seisneb infektsioonikolde eemaldamises üldise antibiootikumravi taustal. Samal ajal tekkiv hemodünaamika korrigeerimine aitab normaliseerida vereringet, kõrvaldada arteriaalse emboolia riski ja asetab seeläbi keha tingimustesse, mis hõlbustavad võitlust sellise tõsise haigusega nagu äge ja alaäge septiline endokardiit.

Infektsioosne endokardiit (IE, bakteriaalne endokardiit) on südameklappide raske põletikuline haigus, mis on halva prognoosiga ja püsivate tüsistuste tekkega, mis mõjutavad patsiendi elukvaliteeti tulevikus. Südame kudesid mõjutavad patogeensed mikroobid.

Erinevalt teistest endokardiitidest on see iseseisev haigus, mis areneb teiste haiguste ilminguna või tüsistusena. Peamine oht on iseloomulike sümptomite puudumine. Kaugelearenenud staadiumis on surmajuhtumite protsent kõrge. Kuidas haigust õigeaegselt ära tunda? Millised ravimeetodid on saadaval?

Bakterite, seente või viiruste põhjustatud infektsioosse endokardiidi korral mõjutavad bakterid või muud mikroorganismid südamemembraani sisemist kihti – endokardit ja südameklappe.

Bakterid või seened tungivad südamekudedesse ja moodustavad nende kolooniad. Selle tulemusena tekivad verehüübed, tekivad põletikukolded, südamekuded hävivad.. Mõnikord viiakse mikroorganismid koos verega elunditesse, häirides nende verevoolu.

Kui haigust õigel ajal ei avastata ja õigeaegset arstiabi ei osutata, on surmaoht väga suur.

Bakterite või seente kogunemine südames häirib selle olulise organi tööd. Patsienti tuleb ravida arsti järelevalve all.

ICD-10 kood

RHK-10 järgi on bakteriaalse infektsioosse endokardiidi patoloogial kood I33.0, olenemata sellest, kas tegemist on alaägeda või ägeda vormiga. Kui on vaja tuvastada nakkustekitaja, kohaldatakse lisakoode (B95-B98), kus:

• B95 - stafülokokid ja streptokokid.
• B96 - muud määratletud bakteriaalsed ained.
• B97 - viiruslikud ained endokardiidis.
• B98 - muud määratletud nakkusetekitajad.

Statistika bakteriaalse patoloogia levimuse kohta

Viimase 40–50 aasta jooksul on bakteriaalse infektsioosse endokardiidiga patsientide arv hüppeliselt kasvanud. See on seotud süstide ja kirurgiliste sekkumiste arvu suurenemisega kehas, mis loob täiendavaid viise infektsioonide ja bakterite tungimiseks.

Erinevates riikides haigus esineb 3-10 inimesel 100 tuhandest, ja üle 70-aastaste inimeste puhul on see näitaja 14,5 100 tuhande kohta.

Kõige sagedamini haigestuvad inimesed, kellel on südame sees tehisseadmed (stimulaatorid, proteesid) ja südameprobleemid.

Esinemissagedus on kõrgem arenenud riikides. Mehed kannatavad selle haiguse all 2 korda sagedamini.

Etioloogia: haiguse põhjused

IE tekitajateks on mikroobid, seened, viirused, sagedamini bakterid(selle tõttu nimetatakse nakkuslikku endokardiiti ka bakteriaalseks):

• Streptokokid (peamiselt rohelised) ja stafülokokid - kuni 80% juhtudest.
• Gramnegatiivsed bakterid Haemophilus liigid, Actinobacillus actinimycetecomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae. Nimede suurtähtedega on need ühendatud termini "HACEK" alla.
• Seened Aspergillus, Candida, Chlamydia, Rickettsia jne.
• Viirused.

Nakkusliku endokardiidi tekkele eelneb alati sekkumine või manipuleerimine, mis võib viia mikroorganismide vereringesse sattumiseni. See tähendab, et tekib mööduv baktereemia.

Bakteriaalne või seeninfektsioon võib areneda isegi lihtsa hambapesu korral., millega kaasneb verejooks, hamba väljatõmbamine, muud hambaravi sekkumised. Põhjuseks võivad olla ka operatsioonid urogenitaalpiirkonnas, sapiteedes, ENT organites ja seedetraktis. Samuti on põhjused järgmised:

• ravimite intravenoosne joa- ja tilkmanustamine;
• igasugune kirurgiline sekkumine;
• meditsiinilised manipulatsioonid, mille käigus saab mikroobe sisestada: bronhoskoopia (hingamisteede uurimine), tsüstoskoopia (põie uurimine), ureetra kateteriseerimine, abort jne;
• süstitavate ravimite kasutamine.

Klassifikatsioon

Patogenees: ägedate ja alaägedate vormide arengu tunnused

Haigus areneb baktereemia tõttu, s.o. patogeenide sisenemine süsteemsesse vereringesse.

Vastuseks patogeeni antigeenidele vereringes tekivad antikehad, mille tulemusena satuvad vereringesse toksilised immuunkompleksid. Nende mõju kutsub esile ülitundlikkusreaktsioonid. Seega Haiguse arenguks on vajalik kahe teguri kombinatsioon:

• baktereemia - levib nakkustekitaja veres;
• autoimmuunprotsess - organismi sensibiliseerimine patogeeni suhtes.

Baktereemia tagajärjel jõuavad patogeenid südameklappidesse ja võivad kinnituda endoteeli külge., eriti kui on tekkinud südameklappide kahjustus või trombootilised ülekatted, millest saab suurepärane hüppelaud mikroobide ladestumisel. Kinnituskohas tekib nakkuslik fookus, mille tagajärjeks on ventiili hävimine ja selle haavandid.

Nakkusliku bakteriaalse, seen- või viirusliku endokardiidi arengus on kolm etappi:

• Nakkuslik-toksiline. Seda eristab mööduv baktereemia koos bakterite kogunemisega kahjustatud endokardile, moodustuvad mikroobsed taimed.
• Immuunpõletik. Märgitakse üksikasjalik pilt elundikahjustusest.
• Düstroofiline. Sepsise ja südamepuudulikkuse progresseerumise tõttu tekivad tõsised ja pöördumatud muutused elundites.

Kuna mikroorganismid mõjutavad kõige sagedamini mõne haiguse poolt juba kahjustatud südameklappe, on võimalik eristada Bakteriaalse endokardiidi arengut soodustavad tegurid:

• Südameklappide armistumine pärast palavikku;
• Kaasasündinud südamerikked: jne;
• Omandatud kruustangid: või;
• Selle tagajärjel klapi lupjumine;
• kardiomüopaatia;
• kunstlik südameklapp;
• Mitraalklapi prolaps;
• Marfani sündroom (pärilik autosoomne haigus);
• Endokardiidi ajalugu.

Kliinik: sümptomid ja nähud täiskasvanutel

Infektsioonist tingitud üldised sümptomid, nende raskusaste sõltub patogeeni tüübist:

• palavik: temperatuur 38,5 - 39,5 ºC. Oluline on teada nakkusliku endokardiidi tunnuseid ja temperatuuri püsimist. Erineb kahe tipu poolest päeva jooksul;
• külmavärinad, tugev higistamine, eriti öösel;
• tahhükardia, mis on seotud nii palaviku kui ka südamepuudulikkusega;
• hingeldus;
• alaägeda infektsioosse endokardiidi korral on naha värvus kahvatu, rasketel juhtudel võib see olla kahvatuhall, ikterilise varjundiga (piimakohvi värvus);
• nõrkus, väsimus, pidev väsimustunne;
• isutus, kaalulangus;
• valu liigestes ja lihastes;
• hemorraagilised lööbed limaskestadel ja nahal.

Äge infektsioosne endokardiit avaldub järgmiste sümptomitega::

• Kehatemperatuur tõuseb järsult. Hüppa kuni 40°.
• Patsiendil on palavik, higistamine suureneb.
• Keha üldise mürgistuse sümptomid on väljendunud. Näiteks maksa suurenemine, tugev peavalu, hemorraagia nahal ja limaskestadel, reaktsioonide kiiruse vähenemine.
• Võib-olla väikeste valulike moodustiste ilmumine peopesadele, jalgadele - Osleri sõlmed.
• Nakkuse kohtades on iseloomulik abstsesside teke.

Arteri seinte põletiku korral on selle rebenemise tõenäosus suur, mis on täis sisemisi hemorraagiaid. See on eriti ohtlik, kui anum on südames või ajus.

Subakuutne infektsioosne endokardiit areneb vähem kiiresti. Patsient võib kõndida kuid, kuni saabub kriitiline seisund, mis võimaldab probleemi tuvastada.

Sümptomid, millele tähelepanu pöörata:

• Kehatemperatuuri ebamõistlik tõus 1-2 kraadi võrra. Külmavärinad.
• Kiire väsitavus.
• Kaalukaotus. Söögiisu vähenemine või puudumine.
• Tugev higistamine.
• Aneemia teke on punaste vereliblede arvu vähenemine veres.
• Südamehäält kuulates on võimalik eristada uut müra või müra olemuse muutust.
• Nahale, silmavalkudele, küüneplaatide alla tekivad väikesed tedretähnide sarnased laigud. Need on väikeste hemorraagiate tagajärjed, mis on tekkinud emboolia väikesesse anumasse viskamise tagajärjel - bakteriosakesed, mäda, verehüübed.
• Võimalik jäsemete arterite ummistus, südameatakk või insult.
• Ilmuvad ägeda südamepuudulikkuse sümptomid.

Samuti võib eristada nakkusliku bakteriaalse endokardiidi iseloomulikke perifeerseid tunnuseid:

• Lukin-Libmani laigud - petehhiaalsed lööbed suu limaskestadel, sidekesta ja silmalaugude voldid;
• Osleri sõlmed - kirsipunane paksenemine kätel ja jalgadel;
• Trummisõrmed - sõrmede terminali falangid on trummipulkade kujul, naelad - kellaklaasid;
• Janeway laigud - verejooksud nahas ja nahaaluses rasvkoes, kalduvus haavanduma;
• Rothi laigud on võrkkesta hemorraagia, mille keskel on kahvatu laik.

Kõiki neid märke ei saa patsiendil tuvastada, kuid isegi ühe neist on tõsine põhjus kahtlustada bakteriaalset endokardiiti.

Emboolia võib põhjustada kopsuinfarkti või müokardiidi tõttu valu rinnus, neerukahjustus hematuuria, glomerulonefriidi jms kujul, valud üla- ja alajäsemetes ning halvatus, äkiline nägemise kaotus, ajuisheemiast tingitud ajuveresoonkonna õnnetus, peavalu, kõhuvalu, müokardiinfarkt, neer, põrn, kops, jne d.

Palpatsioonil esineb sageli põrna (splenomegaalia) ja maksa (hepatomegaalia) suurenemist.

Bakteriaalse, seen- või viirusliku endokardiidiga patsiendi auskultatsiooni ajal on trombootiliste ülekatete tõttu kuulda tugevat südamekahinat. Hiljem ilmnevad südamepuudulikkuse nähud haiguse käigus tekkinud klapidefektide ilmingutena.

Parema südame kahjustuse korral on lisaks üldistele sümptomitele:

• valu rinnus;
• hemoptüüs;
• kopsuinfarktid.

Trombemboolne sündroom parempoolse BE korral on haruldane.

Lisateavet haiguse põhjuste ja sümptomite kohta leiate sellest videost:

Kas haiguse areng lastel on võimalik?

Nakkuslikku bakteriaalset endokardiiti peetakse ohtlikuks ja raskesti diagnoositavaks haiguseks, mis sageli põhjustab lastel surma. See patoloogia on eriti ohtlik laste veresoonte ja südameoperatsioonide arvu suurenemise tõttu.. Haigus ähvardab lapsi pika veenide kateteriseerimisega, kellel on immuunsusprobleemid.

IE on võimeline arenema tervetel südameklappidel, kuid sagedamini kaetakse see olemasolevate probleemide ja defektidega (90%). Statistika kohaselt haigestuvad poisid 2-3 korda sagedamini kui tüdrukud. Haiguse täpne esinemissagedus lastel ei ole teada, kuid haigete laste arv kasvab järk-järgult, ulatudes 0,55-ni 1000 haiglaravil viibinu kohta.

Lastel esinev nakkav endokardiit võib olla kaasasündinud või omandatud. Kaasasündinud areneb, kui emal on infektsioonid, toimides ühe sepsise vormina. Omandatud vorm leitakse sageli alla 2-aastastel lastel tervetel klappidel ja vanematel lastel haigetel, defektidega.

Diagnostika

Iseloomulik kliiniline pilt - kui leitakse mitu bakteriaalse endokardiidi tunnust, ei ole diagnoosimine tavaliselt keeruline. Näiteks palavik, suurenenud põrn, naha hemorraagilised lööbed, hematuuria koos südamekahinaga viitavad selles toimuvale nakkusprotsessile. Mõelge infektsioosse endokardiidi diferentsiaaldiagnostika meetoditele.

Laboratoorsed meetodid

Nakkusliku bakteriaalse endokardiidi vereanalüüs määrab:

• Mõõdukas normokroomne aneemia (sageli koos alaägeda IE-ga).
• Suurenenud ESR (erütrotsüütide settimise määr), sageli kuni 70-80 mm / h. Siin on vaja vastata küsimusele, kui kaua ESR pärast endokardiiti väheneb: hoolimata ravist püsib selle indikaatori tõus 3-6 kuud. Samal ajal ei välista ESR-i normaalse taseme olemasolu probleemi.
• Leukotsütoos, mille puhul leukotsüütide valem nihkub vasakule ("noorte" neutrofiilide arvu suurenemine).
• Düsproteineemia koos gammaglobuliinide taseme tõusuga, alfa-2 globuliinid suurenevad harva.
• Ringlevad immuunkompleksid.
• C-reaktiivne valk.
• Reumatoidfaktor (35-50% alaägeda vormiga patsientidest ja ägeda vormi korral jääb see sageli negatiivseks).
• Sialhapete kontsentratsiooni suurendamine.

Kas olete tellinud lipiidide vereanalüüsi? Uurige, mida selline analüüs näitab ja kuidas selle tulemust dešifreerida,.

Alaägeda IE korral on baktereemia püsiv. Bakterite arv veeniveres ulatub 1-200/ml-ni. Baktereemia tuvastamiseks on vaja kolm korda veenivere proove võtta. 16-20 ml 1-tunnise intervalliga esimese ja viimase vahel. Patogeeni määramisel selgub selle tundlikkus antibiootikumide ja antimükootikumide suhtes.

Muutused uriinianalüüsides: mikrohematuuria - veri uriinis, proteinuuria - valk uriinis, hoolimata neerude rikkumise kliiniliste ilmingute puudumisest. Kui tekib glomerunefriit, on tõsine hematuuria ja proteinuuria.

Instrumentaalne

Elektrokardiograafia läbiviimisel võib 4–16% patsientidest tuvastada juhtivuse häireid (sinotriaalne, AV-blokaad), mis tekivad fokaalse müokardiidi, müokardi abstsessi tõttu bakteriaalse endokardiidi taustal. Arterite emboolsete kahjustuste korral võib tuvastada infarkti EKG muutusi..

Ehhokardiograafia määrab taimestikud (need tuvastatakse vähemalt 4-5 mm suuruses). Tundlikum viis taimestiku määramiseks on transösofageaalne ehhokardiograafia. Lisaks taimestikule võib seda meetodit kasutades märgata abstsesse, ventiilide perforatsiooni, Valsalva siinuse rebendeid. Meetodit kasutatakse ravi dünaamika ja efektiivsuse jälgimiseks.

Samuti tehakse magnetresonantstomograafia ja kompuutertomograafia (MRI ja CT).

Kõik need meetodid võimaldavad tuvastada konkreetseid südameklappide kahjustusi ja nende raskusastet.

Diagnostilised kriteeriumid

Nakkusliku bakteriaalse endokardiidi diagnoosimiseks on peamised ja väiksemad kriteeriumid, mille on välja töötanud Duke'i ülikooli endokardiiditeenistus.

Suur

Nende hulgas on vaja esile tõsta:

1. IE-le tüüpiliste mikroobide eraldamine– S. bovi, HACEK, viridestsentne streptokokk, Staphylococcus aureus või Enterococcus kahes eraldi võetud vereproovis. Mikroobid eraldatakse ka 12-tunnise intervalliga võetud vereproovides või positiivne tulemus saadi 3 proovis, mis võeti esimese ja viimase vahelise vähemalt tunnise pausiga.
2. Endokardi haaratuse tunnused ehhokardiograafia ajal. Need sisaldavad:
   • intrakardiaalsete masside kõikumine klappidel, nendega külgnevatel aladel või siirdatud materjalidel, sealhulgas regurgiteeriva verevoolu vool;
   • kiulise ringi abstsess;
   • uus regurgitatsioon.

Väike

Need kriteeriumid hõlmavad järgmist:

Infektsioosse endokardiidi diagnoosi täpne formuleerimine on võimalik kahe suurema või ühe suurema ja kolme väiksema kriteeriumi või viie väiksema kriteeriumi olemasolul.

Tõenäoline infektsioosne endokardiit on tunnus, mis ei sobi kategooriasse "kindel", kuid ei sobi ka kategooriasse "välistatud".

Välistatud on, kui sümptomid kaovad pärast 4-päevast antibiootikumravi, operatsioonil puuduvad IE tunnused või lahkamisel saadud teabe kohaselt.

Ravi viiakse läbi ainult ööpäevaringselt avatud haiglas.

Etiotroopne

Bakteriaalse endokardiidi raviskeemi aluseks on antibiootikumravi.. Esiteks määratakse diagnoosi kindlaksmääramisel laia toimespektriga antibiootikumid, pärast patogeeni määramist verekultuuri analüüsides kohandatakse ravi kõige tundlikuma ravimi määramisega. Kui patogeeni ei tuvastata, viiakse läbi kliinilise olukorra analüüs koos kõige tõenäolisema patogeeni tuvastamise ja uuesti külvamisega.

Bakteriaalse infektsioosse endokardiidi raviks on vajalik pikaajaline suurte antibiootikumide annuste manustamine, kuna. südameklappide nakkusprotsesse on raske ravida.

Bakterite põhjustatud infektsioosse endokardiidi farmakoteraapia hõlmab järgmisi valitud ravimeid:

• penitsilliini antibiootikumid;
• tsefalosporiinid;
• fluorokinoloonid;
• vankomütsiin;
• daptomütsiin.

Kui infektsioosse endokardiidi põhjustajatel on seenhaigus, määratakse seenevastased ravimid. Antibiootikumide pikaajalisel kasutamisel võib tekkida kandidoos, mis nõuab ka seenevastase ravi määramist. See sisaldab:

• liposomaalne amfoteritsiin B (või muud lipiidipreparaadid) koos flutsütosiini või ehhinokandiiniga/ilma Candida IE jaoks;
• Aspergilluse puhul soovitatakse ka vorikonasooli (valikravim), amfoteritsiini B ja ehhinokandiini.

Mõnikord soovitatakse patsiendile kogu eluks pärssivat ravi (flukonasool või vorikonasool) seeninfektsiooni raviks, kuna seenhaiguse endokardiit on raskem kui muud tüüpi infektsioosne endokardiit. Sagedamini on seente IE ravi aluseks ikkagi kahjustatud klappide kirurgiline ekstsisioon.

Kasutatakse ka glükokortikoide. Need on inimese hormoonidele sarnased hormoonpreparaadid, mida toodavad neerupealised. Neid kasutatakse nõrgenenud immuunsuse, endokardiidi viirusliku etioloogia kahtluse ja neerufunktsiooniga seotud tüsistuste tekke korral. Lisaks võib haiguse viirusliku olemusega põletikulise protsessi pärssimiseks välja kirjutada antibiootikume.

Negatiivse verekultuuriga infektsioosse endokardiidi korral kasutatakse järgmisi ravimeid::

• doksütsükliin koos kotrimoksasooli ja rifampitsiiniga;
• doksütsükliin hüdroksüklorokviiniga;
• doksütsükliin koos gentamütsiiniga;
• levofloksatsiin või klaritromütsiin.

Ja verehüüvete tekke vältimiseks on ette nähtud ravimid, mis vähendavad vere hüübimist - trombotsüütide vastased ained.

sümptomaatiline

• Hüpokoagulatsioon: hepariini manustamine kombinatsioonis plasmaga.
• Immunomoduleeriv ravi: kasutatakse hüperimmuunplasma, inimese immunoglobuliini.
• Proteolüütiliste ensüümide inhibeerimine.
• Detoksikatsiooniteraapia. Näiteks plasmaforees. Mille käigus eemaldatakse vereplasmast bakterite jääkproduktid. Keha toksilisuse vähenemine. Seda kasutatakse koos meditsiinilise või kirurgilise raviga.

Kirurgiline

Vaatamata õigele ja adekvaatsele ravile on 1/3 patsientidest vajadus kirurgilise sekkumise järele, olenemata infektsiooni aktiivsusest.

Absoluutsed näidustused selleks on:

• südamepuudulikkuse sagenemine, sümptomite püsiv püsimine vaatamata ravile;
• vastupidavus antibakteriaalsele ravile 21 päeva;
• müokardi abstsessid, kiuline klapirõngas;
• kunstlik klapi endokardiit;
• seeninfektsioonid.

Suhtelised näidustused on:

• korduvad embolisatsioonid taimestiku hävimise tõttu;
• palaviku püsimine vaatamata ravile;
• taimestiku suuruse suurenemine ravi käigus.

Seente endokardiit on kõige raskem, sest. see ei allu hästi konservatiivsele ravile. Tema ravi aluseks on operatsioon koos seenevastase antibiootikumi paralleelse manustamisega.

Tagajärjed ja tüsistused

Bakteriaalne või viiruslik nakkav endokardiit on üsna ohtlik haigus, õigeaegse kvalifitseeritud ravi puudumisel võib ülekantud patoloogia esile kutsuda tõsiseid tüsistusi ja tagajärgi paljude elundite ja süsteemide jaoks:

See pole kaugeltki täielik võimalike tüsistuste loetelu, need kõik on väga rasked ja võivad oluliselt mõjutada patsiendi elukvaliteeti. Sellepärast varajane diagnoosimine ja kiire ravi on hädavajalikud antibakteriaalsed ravimid.

Prognoosid

Bakteriaalse endokardiidi prognoos on tinglikult ebasoodne. Enne laia toimespektriga antibakteriaalsete ravimite kasutuselevõttu lõppes haigus enamikul juhtudel surmaga.

Tänaseks tänu efektiivsele ravile on suremus langenud 30%-ni. Surm võib tekkida südamepuudulikkuse, neerupuudulikkuse, trombemboolia või muude raskete tüsistuste tagajärjel.

Soodne tulemus on võimalik varajase võimsa antibiootikumiraviga koos kompleksse sümptomaatilise raviga. Sel juhul suurenevad taastumise võimalused märkimisväärselt (erineva raskusastmega ventiilide sklerootiliste jääkmuutuste tekkega).

Töövõime taastub pärast haigust väga aeglaselt, sageli tekivad patsiendil pöördumatud muutused südame klapiaparaadis.

Võimalik haiguse kordumine antibiootikumravi ebapiisava või ebapiisava raviga. Sel juhul on tüsistuste vältimiseks ette nähtud kirurgiline ravi. Bakteriaalse endokardiidi sümptomite ilmnemine 6 nädalat pärast ravi näitab uue nakkusprotsessi algust.

Teraapia puudumisel lõpeb haiguse äge vorm surmaga 4-6 nädala jooksul. Alaäge - 6 kuu jooksul. Ebasoodsad märgid on järgmised:

• südamepuudulikkus;
• mitte-streptokoki etioloogia;
• proteesklapi infektsioon;
• aordiklapi kaasamine;
• patsiendi kõrge vanus;
• müokardi abstsess;
• rõnga kaasamine.

Ennetusmeetmed

Seoses profülaktilise antibiootikumraviga kasutatakse selliseid ravimeid:

1. Nina, suuõõne, keskkõrvaga manipuleerimisel, millega kaasneb verejooks, on soovitatav vältida viridestseeruva streptokoki hematogeenset levikut. Selleks kasutatakse amoksitsilliini suukaudselt 3 g koguses 60 minutit enne sekkumist ja 1,5 g 6 tundi pärast sekkumist.
2. Kui on allergia penitsilliinide suhtes, siis 120 minutit enne protseduuri kasutatakse 800 mg erütromütsiini või 300 mg klindamütsiini ning 6 tundi pärast protseduuri on vajalik 50% algannusest.
3. Uroloogiliste ja sekkumistega ning seedetraktis välditakse enterokokkinfektsiooni. Selleks määratakse ampitsilliin 2 g intramuskulaarselt või intravenoosselt kombinatsioonis gentamütsiiniga koguses 1,5 mg / kg intramuskulaarselt või intravenoosselt ja amoksitsilliin määratakse suu kaudu koguses 1,5 g.

Bakteriaalne endokardiit on tõsine ohtlik haigus, nagu enamik südamepatoloogiaid. Seetõttu on kõigi tagajärgede ja tüsistuste vältimiseks parem ennetustööga aktiivselt tegeleda, õigeaegselt otsida kvalifitseeritud meditsiinilist abi ja mitte ise ravida. Hoolitse enda ja oma südame eest!

Lisateavet bakteriaalse infektsioosse endokardiidi kohta leiate sellest videost: